23 lentes de contacto terapéuticas

Las propiedades de las lentes de contacto blandas las hacen muy útiles para el tratamiento de muy diversos trastornos de las córnea. Dentro de las propiedades más importantes de las lentes de contacto terapéuticas (LCT) esta el que dejan pasar la luz. Antes de la introducción de las LCT para proteger una córnea lesionada no había más remedio que poner una oclusión, practicar una tarsorrafia o en último caso realizar un colgajo conjuntival. Más recientemente se puede poner una inyección de toxina botulínica en el párpado superior, haciendo que este se cierre y protegiendo también así la córnea. Estas soluciones desde el punto de vista terapéutico son muy efectivas pero tienen el inconveniente de crear una opacidad. Y este inconveniente es doble porque, por un lado, no deja que el paciente vea y por el otro no permite al médico la exploración del ojo. Las LC han venido a solucionar este problema, pero a la vez la utilización de dichas lentes ha traído otros nuevos inconvenientes. El principal viene de la naturaleza de la propia lente colocada sobre una córnea alterada. Esta tendrá que soportar otra agresión del medio externo, teniendo una capacidad de reacción limitada; y además estamos colocando la LCT por un largo periodo de tiempo, en régimen continuo. De ahí el interés por encontrar lentes lo más inocuas posible, fisiológicamente hablando, lentes que modifiquen la superficie ocular lo menos posible. Y este concepto de inocuidad se resume en un simple objetivo dejar pasar el oxígeno. En este punto es donde esta evolucionando toda la técnica de fabricación de las LCT, habiéndose conseguido grosores de tan solo 50 mm, contenidos de agua de hasta el 79% y materiales nuevos cada vez más permeables al gas.

Por otro lado, lo más difícil de la utilización de las LCT en las enfermedades del segmento anterior es distinguir que patologías son debidas al proceso que motivó la colocación de la lente y cuales son debidas al daño que la lente esta provocando sobre la córnea. Pero aunque exista la duda diagnóstica, la manera de actuar siempre debe ser la misma. Si ante unos determinados síntomas y signos dudamos si lo que tenemos delante es una complicación de la patología preexistente, o simplemente una alteración de la fisiología corneal producida por la lente, se ha de tratar como la opción peor. Por ejemplo, siempre es mejor dar antibióticos en un infiltrado corneal aséptico, que dejar de darlos en una queratitis activa.

Entre los efectos que provocan las LTC en la córnea, tenemos unos que son positivos en casi cualquier patología que estemos tratando, como son el aislamiento del medio externo o la ayuda a la cicatrización, otros que suelen ser negativos casi siempre (como la hipoxia) y otros que resultan ser positivos o negativos dependiendo de la enfermedad para la que utilicemos la LCT como ocurre con la neovascularización, que es beneficiosa si estamos tratando una ulcera estromal y perjudicial si lo que intentamos es mejorar la agudeza visual.

Toda lente de contacto terapéutica tiene un efecto beneficioso la protección física de la córnea que permite mejorar la cicatrización y un efecto negativo la hipoxia.

De estos mecanismos el primero que tenemos que considerar es que las lentes de contacto protegen la córnea. En este sentido la lente no es más que una barrera física entre el epitelio y el exterior. Se suelen utilizar LC grandes para que cubran toda la superficie corneal, lentes de diámetros que van desde los 12’5 a los 15’5 mm. Cualquier lente puede ser suficiente para proteger la córnea, por muy fina que sea. Solo cuando la agresión del medio sea muy intensa, o la superficie ocular muy irregular, tendremos que recurrir a poner una lente mas gruesa.

Otro de los mecanismos de acción de las LCT es que ayudan a mantener el balance hídrico de la córnea. Este punto es conflictivo. Por un lado la presencia de la lente, sobre todo si esta demasiado ajustada, crea un cierto grado de edema corneal, como explicaremos al hablar de la queratopatía bullosa y de las lentes que se usan como vendaje. Por otro lado la lente altera la composición de la película lagrimal, lo cual conlleva un aumento de la evaporación de la lágrima; consecuentemente la lente se seca, y por un mecanismo osmótico deseca la córnea que esta debajo. Como actúa la lente en cada caso depende del tipo de lente y del caso en particular. En un ojo seco, una lente gruesa habrá que estar hidratándola constantemente con lágrimas artificiales para que no se seque. Una lente mas fina necesitará menor hidratación. Esta capacidad de la lente para absorber líquido es la que nos permite utilizarla para administrar fármacos sobre la córnea de manera continua, como veremos mas adelante.

En cuanto a la cicatrización del epitelio, las lentes tienen efectos positivos y negativos. El primer efecto positivo, es el mecánico, de aislamiento del epitelio. Este aislamiento permite que el epitelio regenerado se una firmemente a la membrana basal y de esta manera se haga estable. A este efecto positivo se une otro consistente en que la lente reduce el numero de células inflamatorias en el borde de la lesión. Estas células inflamatorias disminuyen la velocidad de cicatrización, por lo tanto la lente, de este modo, incrementa esta velocidad. También parece positivo el hecho de que las lentes aumenten la vascularización en las úlceras. Este aumento de la vascularización conlleva también un aumento de la velocidad de cicatrización (1). El efecto negativo es de tipo bioquímico. La hipoxia que genera la lente provoca una disminución del contenido de glucógeno de las células del epitelio y este descenso del glucógeno se ha relacionado con una disminución de la migración de dichas células y por lo tanto de la cicatrización (2). Con todo, el efecto beneficioso de la lente en estos casos es inmensamente superior al negativo (3).

El uso como vendaje viene dado por la capacidad de la lente de amoldarse a la superficie anterior de la córnea, sobre todo si la lente se adapta un poco más curva de lo debido. Otra característica de la LC que se ha usado, es que modifica el paso de la luz, lo cual puede ser muy útil para tratar la fotofobia de una aniridia por ejemplo o para impedir la visión de un ojo dominante en un niño amblíope.

Hasta ahora hemos estado hablando de mecanismos de acción de la lente que afectan a las enfermedades en su esencia, pero las LCT se pueden utilizar para un simple alivio sintomático que no intente para nada curar la enfermedad, tan solo disminuir los síntomas. Entre estos propósitos destacan dos, el primero es el de mejorar la visión. Esto se consigue porque la disminución de la agudeza visual es debida muchas veces al astigmatismo provocado por las cicatrices y las bullas. La lente proporciona una superficie corneal anterior lisa que minimiza el astigmatismo, mejorando la visión. El segundo de estos propósitos es disminuir el dolor y esto se consigue al evitar la fricción de los agentes externos con las raices nerviosas del epitelio que pueden quedar expuestas en determinadas patologías y al disminuir la ruptura epitelial que se produce en la queratopatía bullosa.

El principal problema fisiológico de las LCT es la hipoxia. La transmisión de oxígeno a la córnea puede llevarse a cabo mediante el recambio lagrimal bajo la lente como ocurre en los portadores de LC de PMMA o a través de ella como ocurre en los que llevan las lentes blandas que normalmente usamos como lentes terapéuticas. La difusión de oxígeno a través de la lente depende de dos parámetros, de la capacidad intrínseca del material para dejar pasar el gas y del grosor de la propia lente. Hay dos maneras de que el oxígeno difunda a través de un material. Por un lado puede ser un material gas permeable, como por ejemplo el que se usa para la construcción de las lentes de silicona. Por otro lado puede ser un material no gas permeable, pero hidratado, en cuyo caso el oxígeno pasa disuelto en el agua. La transmisibilidad del oxigeno a través de una lente se expresa mediante su Dk. A mayor valor de la Dk, mayor cantidad de oxígeno deja pasar. Más concretamente, a partir de una hidratación del 40%, cada vez que incrementamos en un 20% la concentración de agua de la lente, duplicamos su Dk, o lo que es lo mismo la cantidad de oxígeno que llega a la cornea. También si disminuimos a la mitad el grosor de la lente, aumentamos al doble el paso de O2 (4). La tensión parcial de oxígeno normal en la superficie ocular es de 150 mmHg. Durante la noche con el párpado cerrado cae a 55 mmHg. La presencia de la lente puede hacerla disminuir en ese momento a 15 o 20 mmHg, tensión que esta muy cercana al umbral en que la córnea entra en un metabolismo anaerobio que acaba resultando en acumulación de lactato y edema (5). Todo esto en el caso de las LCT es extremadamente importante pues se llevan durante largos periodos de tiempo que incluyen el momento del sueño. Los resultados de la hipoxia que la lente genera se manifiestan en multitud de cuadros clínicos que van desde el edema a la neovascularización pasando por los infiltrados estériles o el hipopion.

Parece generalmente aceptado que el primero que utilizó algo parecido a una lente de contacto terapéutica fue Celsus, quien aplicó unos paños bañados en miel sobre el fornix inferior para evitar un simblefaron. Ya más recientemente fue Ridley en los años cuarenta, quien utilizaba escudos de metacrilato para proteger la cornea en multitud de procesos patológicos. Definitivamente fueron Gasset y Kaufman quienes usaron las lentes de contacto blandas con indicaciones terapéuticas en los años sesenta. Desde ese momento la investigación se ha dirigido a encontrar lentes más biocompatibles o lo que es lo mismo como ya dijimos antes, con mas transmisión de oxigeno.

Las LCT se clasifican fundamentalmente en membranas ultrafinas con grosores desde 50 mm hasta 160 mm y concentraciones de agua de aproximadamente el 40% y en lentes gruesas con grosores entre 150 y 200 mm y niveles del 70 al 80% de hidratación. La lente ideal de alto contenido en agua y ultrafina no se ha podido construir porque al subir la concentración de líquido, la lente se hace mas frágil, y por lo tanto no permite hacerla demasiado delgada. Existen de todas formas lentes con grosores y niveles de hidratación intermedios.

Aparte de esta clasificación general hay otros tres grupos de lentes que merecen ser discutidos por separado. Por un lado están las lentes de silicona con una alta transmisión intrínseca de oxígeno, que son hidrófobas, con contenidos de agua de menos de un 1% y de las que hablaremos al analizar el ojo seco; además de usarlas para el ojo seco, hay autores que las utilizan para tratar corneas descompensadas o vascularizadas y también en aquellas condiciones en las que la córnea es muy plana o irregular (6). Por otro lado están los escudos de colágeno utilizados a veces para promover la epitelización y como agentes liberadores de fármacos. Estos escudos de colágeno se disuelven solos en 12 a 72 horas. Por ultimo están apareciendo trabajos que defienden la utilidad de las lentes blandas desechables como lentes terapéuticas (7-9). No han sido aprobadas por la FDA en parte por tener un poder dioptrico de -0,5 D, pero no cabe duda de que el poder reemplazar la lente cada semana sin un incremento significativo del costo del tratamiento, es una idea bastante alentadora.

En general intentaremos adaptar una lente delgada, de bajo nivel de hidratación, dado que alteran menos la superficie corneal y se desecan menos debido a su menor concentración de agua (10). Nos tenemos que alejar de esta norma general cuando estamos ante una córnea muy irregular. En estos casos solo una lente mas gruesa puede conseguir una superficie anterior regular y nos permitirá centrarla mejor. En casos de gran inflamación también es aconsejable utilizar una lente mas gruesa.

Las lentes ultrafinas permiten mejor el paso de oxígeno pero son más inestables. En córneas irregulares o inflamadas se indicarán lentes más gruesas.

En cuanto a la adaptación de la lente debemos conseguir que no se mueva mas de uno o dos mm con el parpadeo, sobre todo si lo que intentamos es que el epitelio regenere. Movimientos mayores podrían despegar un epitelio enfermo. Si el epitelio esta intacto podemos permitirnos colocar una lente mas plana pero que centre bien, lo cual nos ahorrara las complicaciones que pueden surgir con una lente demasiado ajustada.

La tabla muestra las lentes actualmente en el mercado, aprobadas para ser utilizadas con fines terapéuticos.

Cada uno de los mecanismos de acción de las LCT hace que estas estén indicadas en el tratamiento de cada uno de los siguientes procesos:

Este es un conjunto de síndromes que se pueden beneficiar del uso de una LCT a corto plazo. Estos síndromes, entre los que tenemos el penfigoide ocular cicactricial y el Stevens-Johnson, cursan con una progresiva queratinizacioón de la conjuntiva. Las zonas queratinizadas se endurecen y son las que por un simple efecto mecánico ocasionan úlceras epiteliales de la cornea, que no curan hasta que desaparece el mecanismo que las ocasiona. Además todo el ambiente de entropion, pestañas metaplásicas, lagoftalmos y sequedad lagrimal que acompaña a estos procesos, forma un conglomerado sensiblemente hostil para la córnea que ayuda a la ulceración. Hay pacientes con conjuntivitis atópica en los que también las lesiones conjuntivales acaban produciendo una epiteliopatia puntiforme y en los casos mas extremos macroerosiones y ulceración.

La lente constituye una barrera entre el párpado y la córnea que permite que el epitelio no sea agredido y de esta manera regenere. El principal problema es que el uso de LCT en estas patologías produce un riesgo de infección alto, por lo cual el seguimiento del paciente debe ser especialmente estrecho.

Antes de colocar una LC terapéutica se ha de descartar una hiposecreción lagrimal severa, por el incremento en el riesgo de complicaciones graves.

En estos procesos se puede indicar una lente de apoyo escleral, delgada, de bajo contenido en agua y de recambio frecuente. La terapia médica debe incluir los corticoides, las lágrimas artificiales, y el uso de dapsona y citotóxicos. Hay casos en los que no hay mas remedio que acudir a la cirugía.

La parálisis del quinto par cursa con anestesia o hipoestesia de la córnea. El resultado de todos los cambios tróficos que esta denervacion produce es una epiteliopatía que puede acabar en ulceración sobre todo a nivel de la zona interpalpebral. Por lo tanto es conveniente proteger el epitelio. Se podría pensar en utilizar una lente fina, pero en principio se desaconseja por el altísimo riesgo de infección. Preferimos una tarsorrafia o una inyección de toxina botulínica en el párpado superior.

La parálisis del séptimo par deja de igual forma expuesta la córnea por la imposibilidad de cerrar los párpados y ello acaba provocando una queratitis por exposición. Una lente delgada puede ser una solución temporal para este problema pero nunca permanente ni definitiva. Por ello en los casos en los que la parálisis es irreversible no tendremos más remedio que practicar una tarsorrafia y otras técnicas rehabilitadoras.

En las enfermedades de los párpados, como el entropion o el ectropion, y de las pestañas como la triquiasis, es preferible solucionar el problema quirúrgicamente. Si no fuera posible o hubiera que demorar la cirugía, se puede utilizar una lente de apoyo escleral grande para proteger la córnea de la agresión mecánica que el párpado genera mientras se espera. De hecho si un paciente necesita una LCT por cualquier causa y concomitantemente padece una triquiasis o cualquier otra anormalidad palpebral, se debería tratar esta previamente a la colocación de la lente.

Entre las principales causas de queratitis filamentosa se encuentra la queratoconjuntivitis seca, la límbica superior, el herpes zóster y el blefarospasmo esencial. En estos procesos antes de poner la lente se deberán extraer los filamentos manualmente. Además del uso de la lente y del tratamiento de las enfermedad causal, se instilarán soluciones hipo o hipertónicas sobre la córnea. También es aconsejable el uso simultáneo de acetilcisteina y no debe olvidarse lubricar el ojo con soluciones sin conservantes con bastante frecuencia.

Hay contadas ocasiones en las que la utilización de una LCT este justificada en el tratamiento de un ojo seco y siempre se hará como último recurso. La causa de ello es que todas las posibles complicaciones que aparecen con el uso de las LCT, ven aumentada su frecuencia cuando hay un ojo seco asociado. En especial aumenta la posibilidad de infección y la formación de depósitos sobre la lente (11).

En cuanto al tipo de lente a utilizar depende en gran medida del tipo de paciente. Hay pacientes en los que la instilación frecuente de lágrimas artificiales no es un inconveniente. En estos se emplearán lentes gruesas y de alto contenido en agua. El problema esta en que si se disminuye la frecuencia de las instilaciones, se deseca la lente, extrayendo el agua de la córnea por un mecanismo osmótico y desecando aún más esta. Para soslayar lo más posible este inconveniente, podemos colocar tapones puntales que mantendrán la lágrima más tiempo en la superficie ocular. De todas formas, la mayoría de los pacientes se encuentra mas cómodo con una lente mas fina y de menor contenido en agua que deben instilar con menor frecuencia. Las lentes hidrófobas de silicona, de alta transmisibilidad intrínseca de oxígeno, en teoría serían la mejor solución pero en la práctica son muy mal toleradas, además de que tienen una altísima tendencia a que se formen depósitos sobre ellas y de que es muy difícil adaptarlas porque se curvan con el tiempo.

A esta situación se llega por un déficit en la función endotelial y ello en la clínica corresponde en la inmensa mayoría de los casos a dos situaciones la distrofia de Fuchs y el edema postquirúrgico. La mayor parte de las veces que se utiliza una LCT en estas circunstancias será solo como medida transitoria en espera de realizar un transplante que por alguna razón se demora.

Los objetivos que se persiguen al colocar una lente en estos casos son principalmente dos. Por un lado disminuir el dolor que provoca la ruptura de las bullas que se producen en el epitelio y las terminaciones nerviosas libres que quedan expuestas al exterior (4,12-14) (Figura 1). En este sentido el dolor y el disconfort desaparecen en cuestión de minutos tras la colocación de la lente. Por otro lado mejora la visión, más por el astigmatismo e irregularidad que producen las bullas que por el propio edema, pues la lente lo que hace es que no permite la creación de dichas bullas (12,13). Además las lentes hidrofílicas tienen un efecto beneficioso directo sobre la córnea edematosa, ya que ayudan a eliminar agua del epitelio por un mecanismo osmótico.

Previamente a la colocación de la lente debe haberse intentado el tratamiento con agentes hipertónicos (13). La presencia de pliegues en la membrana de Descemet hacen necesario el trasplante si queremos aumentar la agudeza visual, siendo inútil cualquier otra terapia (12). La lente puede ser llevada durante años, siendo necesario extraerla para limpiarla cada mes. Este tipo de manejo es el que hace que a menudo nos encontremos con los problemas de hipoxia que la lente causa tanto al epitelio como al endotelio.

Para este tipo de objetivos se han usado tanto las lentes blandas convencionales, como los escudos de colágeno (aunque estos tienen el inconveniente de que son mas caros y reducen la visión) o las lentes blandas desechables (15). La manera de utilizar una lente como reservorio para fármacos puede hacerse o bien sumergiéndola en un baño con el medicamento de 2 a 4 horas antes de colocarla sobre la córnea, o bien, colocándola sobre la córnea y después agregando el medicamento en forma de gotas. El baño consigue mayores dosis iniciales y no es incompatible con que después se vayan añadiendo gotas para mantener la concentración. La capacidad de reservorio de la lente esta muy relacionada con su nivel de hidratacion y con el tamaño de la molécula del fármaco. Así, la gentamicina administrada con una lente bañada en ella mantiene dosis activas durante 72 horas (16), mientras que la pilocarpina tan solo durante 30 minutos (15). Los fármacos que pueden penetrar en la matriz de la lente son aquellos con un peso molecular menor de 500 (17).

La lista de fármacos que se han utilizado con esta forma de administración es muy larga, y va desde los antibióticos (gentamicina (18), tobramicina (19), polimixina B (20), vancomicina (18), anfotericina B (21), ciprofloxacino (15)) hasta la pilocarpina (15,22), esteroides (15,23), idoxouridina (15,20), fenilefrina (20), antivirales (23), cromoglicato (15), heparina (24) o ciclosporina (25).

En general se consiguen concentraciones mayores y durante más tiempo que con las instilaciones tradicionales. Esto hace que el efecto terapéutico sea mayor, pero tiene el gran inconveniente de que también aumentan los efectos secundarios tóxicos, muchas veces a niveles intolerables; y no solo hay que pensar en los efectos secundarios del fármaco en cuestión, sino también en la toxicidad de los conservantes que acompañan a la sustancia activa. Hay bastantes oftalmólogos reacios a este tipo de administración porque creen que el beneficio terapéutico obtenido no justifica el incremento de riesgo y de coste que supone la utilización de la lente. Además el paciente queda sin medicación el tiempo que la estamos bañando, a no ser que se tengan dos juegos de lentes, lo cual aumenta aún más el coste. Es aquí donde las lentes desechables pueden jugar su papel.

Son la indicación más frecuente del uso de las LCT sin lugar a dudas y dado que el trasfondo de ambas patologías es un problema de adherencia del epitelio, son los procesos en los que la relación "patología-mecanismo de acción de la lente", es más estrecha (26). La lente se limita a dejar el epitelio tranquilo durante el tiempo suficiente para que cicatrice y para que establezca uniones efectivas a la membrana basal y a la capa de Bowman, uniones que permitan que dicho epitelio no se desprenda con los traumatismos normales diarios como por ejemplo el propio parpadeo (27-29).

Se puede considerar que una úlcera tiene grandes posibilidades de hacerse crónica si en tres semanas no ha cicatrizado. Este es el momento de plantear la utilización de una LCT. Hay otras alternativas como el uso de parches, tarsorrafias, colgajos conjuntivales o membranas amnióticas, pero estas tienen el inconveniente de no permitir ver como evoluciona la úlcera ni tan poco permiten la administración de medicamentos a través de ellas. En estos casos la LCT constituye el tratamiento de elección, siempre acompañada de terapia farmacológica.

El mayor problema consiste en discernir si la úlcera no cicatriza porque esta dañada la membrana basal o bien porque continua la actividad microbiana. Esta diferencia es especialmente difícil de apreciar cuando tenemos que diferenciar las úlceras herpéticas de las úlceras metaherpéticas, es decir las úlceras con infección herpética activa de las ulceras donde el virus ya no esta pero que debido a factores tróficos como la toxicidad de los propios antivirales o la hiposensibilidad, no cicatrizan. En este sentido, la úlcera metaherpética se caracteriza por ser oval y central y por tener unos bordes suaves y redondeados, ausencia de movimiento del epitelio adyacente y adelgazamiento estromal secundario.

En cuanto al tipo de lente es importante hacer una adaptación lo más precisa posible. Lentes demasiado planas tocarán el centro de las córnea arrastrando el epitelio con el movimiento que sufren con el parpadeo, movimiento que en estas lentes demasiado planas esta aumentado. Las lentes demasiado cerradas, sobre todo en ojos secos provocarán que la lente se pegue en exceso a la córnea y tampoco permitirán cicatrizar el epitelio.

Una lente excesivamente plana sufrirá mayor desplazamiento y provocará un masaje sobre el centro de la córnea si está cerrada, la adherencia a la córnea retrasará su cicatrización.

Hay que llevar la lente 24 horas al dia, también durante el sueño. El motivo de ello es que durante la noche el ojo se seca y el párpado se pega al epitelio. Por la mañana al abrir el ojo, el párpado tira y lo despega. El tiempo mínimo que debe permanecer la lente en el ojo es de ocho a doce semanas. Si disminuimos este tiempo el porcentaje de recurrencias aumenta proporcionalmente. Para evaluar el defecto epitelial sin tener que retirar la lente, utilizamos la fluoresceina de alto peso molecular. Este tipo de fluoresceina tiene un tamaño que no permite que la molécula entre por los poros de la lente, lo cual posibilita que se tiña el defecto pero no la lente.

Estas dos circunstancias, uso continuo y uso prolongado de la lente, nos obligan a buscar la lente más fina y de mayor contenido en agua posible. Normalmente se ha de optar por una membrana ultrafina. Otro detalle importante es que debemos programar la extracción de la lente al principio de la semana, porque en caso de recurrencia es importante reemplazarla lo antes posible y por lo tanto no conviene que ello ocurra en un dia de fiesta. Para quitar la lente sin desprender el epitelio dañado deberemos previamente irrigar la córnea profusamente con suero salino. Esto facilita mucho la operación.

Si la causa de la erosión es una distrofia valoraremos la colocación bilateral de la lente. De las distrofias la más común es la "Mapa-puntos-huellas digitales", que esta detrás del 50% de las erosiones recurrentes. Le sigue la de Reis-Bucklers y de entre las estromales la de Reticular. También esta aumentada la incidencia de erosión recurrente en la diabetes particularmente si el ojo ha sufrido una vitrectomia. Las úlceras de Mooren y las producidas por la artritis reumatoide son ulceras periféricas que cursan con abundante vascularización estromal. En las úlceras producidas por estas dos últimas enfermedades, parece que las lentes disminuyen la sintomatología pero que no interrumpen el proceso (30).

En general esta indicado el uso profiláctico de antibióticos hasta que se consigue la cicatrización completa. Cuando se retira la lente hay que continuar el tratamiento con las lágrimas artificiales y los emolientes y ungüentos hipertónicos nocturnos. El uso de ciclopléjicos concomitantemente al uso de la lente puede ser beneficioso. Lo que no es aconsejable utilizar son antivirales tópicos en el caso de las ulceras metaherpéticas dado que la lente la pondremos sobre una úlcera no activa y el antiviral en si puede resultar tóxico para el epitelio y retrasar la cicatrización. Por el contrario, se puede continuar la terapia con antivirales sistémicos y con antiinflamatorios.

El que de una manera expositiva hayamos unido el manejo de las LCT en las úlceras crónicas y en las erosiones recidivantes no significa que el manejo general de ambas patologías se lleve de igual manera. Para empezar, el tipo de pacientes que acuden con una u otra patología es muy distinto. Los pacientes con úlceras crónicas, con mucha frecuencia, son personas mayores con un estado general malo y con enfermedades multisistémicas acompañantes. En estos pacientes colocamos la lente y programamos las visitas teniendo en cuenta que es un proceso crónico cuyo tratamiento puede durar mucho tiempo, incluso años. Los pacientes con erosiones recidivantes suelen ser personas jóvenes que en su gran mayoría sufren una distrofia del epitelio. En estos llevaremos a cabo o un desbridamiento mecánico del epitelio con un cuchillete, la aplicación de micropunciones o una ablación mediante queratectomia con láser excimer (31). Después de haber realizado alguna de estas maniobras es cuando colocaremos la lente, que mantendremos 8 a 12 semanas como se ha detallado previamente. Hay trabajos que indican que especialmente cuando las erosiones son debidas a distrofias del epitelio, el tratamiento que se ha demostrado mas efectivo es la realización de una fotoqueratectomia terapéutica con colocación de la lente (32).

No se suele usar una lente de contacto terapéutica de rutina en el tratamiento de estos pacientes, aunque su uso pueda ser beneficioso. Se puede colocar una lente de PMMA y también se puede tratar con una de recambio diario. Pese a todo no suelen mejorar. La terapia fundamental es a base de corticoides tópicos que no debemos abandonar aunque coloquemos la lente. Son eficaces en la supresión de la queratitis pero pueden alargar la enfermedad.

El uso temporal de las LCT en las abrasiones químicas es razonable, aunque lo más importante en estos casos es la terapia farmacológica. Habrá que añadir antibióticos profilácticos y antiinflamatorios, acompañados o no de colagenolíticos. A menudo con el uso de la lente se produce un aumento significativo de la agudeza visual. Ello es debido a que a veces la causa de este descenso no es la opacidad que la cicatriz ocasiona sino el astigmatismo que esta genera.

En niños en los que el parche no funciona, se puede indicar una lente de muy positiva en sustitución de este. Parece que el resultado terapéutico es tan bueno o mejor que el del método tradicional pero este tratamiento todavía no tiene demasiados seguidores (33).

Las lentes blandas coloreadas también se estén utilizando con objetivos cosméticos, para disimular leucomas y otras anomalías del segmento anterior. Aparte el disminuir la cantidad de luz que pasa a la retina, disminuyen la fotofobia de las patologías o malformaciones que cursan con ella. De esta forma las podemos utilizar en casos de aniridia, por ejemplo.

El mecanismo de vendaje se consigue indicando una lente más curva de la realmente necesaria porque es el edema que la lente induce el que contribuye a sellar la perforación. Este mecanismo es útil en perforaciones de menos de dos milímetros y para que sea realmente efectivo deben ser úlceras en las que los bordes coapten bien y el tiempo desde el momento de la perforación no haya superado las 72 horas (34) (Figura 2). En perforaciones mayores de 2 mm se ha de sellar primero la herida con cianoacrilato y es encima de este donde colocaremos la lente (Figura 3). Se puede usar atropina o pilocarpina tópica para liberar el iris si se ha atrapado en la herida. Simultáneamente al uso de la lente, se deben administrar antibióticos de amplio espectro (35). En perforaciones secundarias a úlceras degenerativas, como las de la artritis, los bordes están en mal estado, haciendo mucho más difícil el uso del adhesivo y de la lente. En principio tendremos que cerrar quirúrgicamente cualquier defecto de este tipo mayor de medio milímetro. En este tipo de úlceras no siempre conviene retraer el iris ya que es lo que evita la descompensación completa del globo.

También se han usado las LCT como medida temporal para tratar un descematocele y así convertir lo que sería una urgencia quirúrgica en una intervención programada. La lente puede retrasar e incluso interrumpir el adelgazamiento corneal que en el descematocele se produce (4).

La utilización de una LCT en el postoperatorio de las distintas cirugías de segmento anterior no esta estandarizada. Parece que la indicación mas aceptada es en el tratamiento postoperatorio de una queratoplastia tras queratitis por quemadura química. El objetivo de colocar la lente es mantener el epitelio donante el mayor tiempo posible. En este mismo sentido también colocamos una lente en los transplantes de limbo que se realizan en estos ojos. Se deben administrar lágrimas artificiales frecuentemente, porque este tipo de ojos presenta manifestaciones de ojo seco (36).

Otras posibles indicaciones publicadas son tras queratoplastia en niños, en el desarrollo de filamentos sobre el injerto, el deslizamiento del injerto o el corte tisular ("cheesewiring") por las suturas. También se han usado lentes de gran diámetro (20’5 mm) para el tratamiento de ampollas demasiado filtrantes tras trabeculectomia (37).

Modernamente se están usando LCT tras cirugía fotorrefractiva. En este sentido hay trabajos evaluando el dolor que sufre el paciente al dia siguiente de la cirugía cuando se trata solo con antiinflamatorios o cuando se añade una lente. Parece que hay diferencias significativas a favor del uso de la lente (38). Pese a este dato hay cirujanos que las están dejando de utilizar.

Las LCT a veces producen verdaderos problemas, por lo que no deben implantarse en los supuestos que pasamos a examinar, o se hace precisa su retirada después de haber sido colocadas. De todas formas, las contraindicaciones que enumeramos a continuación son en su mayoría contraindicaciones relativas que deben ser evaluadas en cada caso particular.

Las personas mayores que no manejen la lente, las personas que viven lejos y no se las pueden seguir y los encamados (39), constituyen un primer grupo de pacientes en los que el manejo de la lente se hace especialmente difícil. Probablemente en muchos de estos casos haya que evitar el colocarla.

En general la lente tampoco se debe poner cuando exista cualquier infección activa sobre el ojo, e incluso tampoco la deberíamos poner cuando no seamos capaces de descartar que la haya, ya que como cuerpo extraño que es la lente puede facilitar el crecimiento de los gérmenes patógenos. El padecimiento de herpes simplex activo, cualquier infección activa (40-43) e incluso cualquier uveítis contraindica el uso de la lente.

Hay casos en los que el riesgo de que surja una complicación -y de ellas la mas temible es la infección- es tan alto que contraindica el uso de la lente. Así pues no la deberemos colocar en los inmunológicamente incompetentes, o en los que padecen lagoftalmos, ojo seco severo (con una prueba de Schirmer menor de 4 mm), hipoestesia o tienen un ojo ciego.

Otro caso de contraindicación son los síndromes cicatriciales en su fase activa donde la lente no es estable y tiende a desprenderse.

La pérdida de la lente es una de las complicaciones mas comúnes, siendo bastante más frecuente que en aquellos que la usan por motivos ópticos. El motivo es que la córnea muchas veces es irregular y nos resulta difícil centrarla bien. Con todo hay patologías en las que la pérdida de la lente es mucho mas común que en el resto. En este sentido, los síndromes cicatriciales son los peores. La pérdida de la lente muchas veces no es notada inmediatamente, ya que el paciente no empieza a sentir molestias hasta que pasa un tiempo. Podemos volver a colocar otra lente en la consulta, pero hay casos donde no compensa el nuevo gasto.

Aparecen en el 20% de los pacientes con LCT. Los cuadros que cursan con ojo seco aumentan más aún dicha incidencia. La clínica cursa con irritación y congestión ocular, pudiendo llegar a desarrollarse cuadros de conjuntivitis papilar gigante. Los depósitos suelen ser lipídicos, cálcicos, proteicos o de lisozima (44). Cuando aparecen se puede intentar eliminarlos enzimáticamente. Si no da resultado habría que sustituir la lente, pero por lo general los depósitos vuelven a aparecer en la nueva.

Las lentes terapéuticas desechables permiten el recambio frecuente cuando se forman abundantes depósitos

Son cuadros frecuentes que pueden obligar a retirar la lente durante unos días. Las causas pueden ser múltiples desde cuadros tóxicos debidos a la acumulación de metabolitos anormales en la lágrima, que queda estática bajo la lente, a cuadros alérgicos o infecciosos. La clínica es la mismo que el de cualquier portador de lentes por motivos ópticos, lo que pasa es que con las LCT tiene menor importancia porque el ojo suele venir ya irritado. Tiene que estar el paciente muy molesto para obligarnos a quitar la lente.

Este cuadro clínico puede variar desde casos en los que simplemente se marca al borde de la lente en la conjuntiva perilimbar hasta casos en que hay una isquemia de todo el segmento anterior, con clínica completa de uveítis anterior, incluyendo células en acuoso e hipopion. En el examen con la lámpara de hendidura, los párpados aparecen edematosos, la lente inmóvil y hay edema epitelial e incluso estromal a veces con pliegues de la Descemet. La fluoresceina crea un patrón en el que se tiñe todo el anillo limbar y algunos puntos corneales. Es clásico que los síntomas se desarrollen por la mañana, debido a que es por la noche cuando la lente se deseca y se curva. Hay que tener en cuenta que las lentes se curvan por si solas con el tiempo y sobre todo si el ambiente lagrimal es ácido, circunstancia que concurre en la práctica totalidad de los cuadros inflamatorios. El tratamiento consiste en quitar la lente y dar cicloplégicos. Cuando se pueda volver a colocar la lente se intentara con una más plana o bien de menor diámetro.

Los ojos inflamados, por la acidez de la lágrima y la congestión conjuntival, tienen alto riesgo de presentar un cuadro de lente apretada. Se deberán emplear entonces lentes más planas y de menor diámetro.

El ojo seco es una contraindicación relativa para el uso de las LCT. Por un lado aumenta la frecuencia de infección y por el otro parece que al secarse la lente esta extrae agua de la córnea por un mecanismo osmótico. Se debería tener especial cuidado en identificar los casos límite de ojo seco, casos que nos pasan inadvertidos y en los que no consideramos un seguimiento lo suficientemente estrecho. Asimismo una condición preexistente de ojo seco se puede agravar al utilizar cierta medicación sistémica como anticolinérgicos, antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos. Habrá que tenerlo en cuenta a la hora de la anamnesis.

Puede aparecer entre tres semanas y cuatro años después del inicio del uso de una LCT (45). Se asocia menos frecuentemente con las lentes que contienen una alta proporción de agua. Parece que es debida a una reacción alérgica contra los depósitos que se desarrollan bajo la lente (46).

La clínica se manifiesta por la presencia de moco y picor. A la exploración aparece hiperemia conjuntival y papilas gigantes bajo el párpado superior (47). El tratamiento consiste en reducir los depósitos y disminuir, si se puede, el tiempo que diariamente se lleva la lente. Hay casos en los que hay que quitarla temporalmente. Como fármacos para el tratamiento de esta complicación se pueden utilizar anticolinérgicos y el cromoglicato sódico al inicio de la crisis. El uso de corticoides también resulta positivo (48) pero no siempre puede ser usado en córneas patológicas.

La LCT altera toda la fisiologia corneal y en especial la del epitelio. Las células epiteliales permanecen más tiempo en la córnea antes de desprenderse y se hacen más grandes. Aparecen gruesas capas mucosas y aumentan las vacuolas y el polimorfismo celular (49) que acaba produciéndo una cierta irregularidad de la superficie (50). Aparte de todo esto, siempre se desarrolla algún grado de edema. Este puede tener un componente estromal y/o epitelial. En el componente estromal jugaría un papel crucial la acumulación de lactato (51), que produciría a su vez una subida de la presión osmótica de la córnea y subsiguientemente una acumulación de líquido que la bomba endotelial no es capaz de sacar. El componente epitelial puede ser intra o extracelular. La acumulación extracelular de líquido siempre es por fallo endotelial. Parece que la lente no influye en el metabolismo endotelial ya que este recibe su aporte de oxígeno del humor acuoso (52,53). La acumulación intracelular de liquido si tiene que ver con la alteración de la fisiología corneal que produce la lente. La hipoxia y el déficit de nutrientes provocan una bajada de glucógeno (54) que a su vez conduce a una disminución en el rendimiento de la bomba que extrae el agua intracelular, provocándose el edema. Además parece que este descenso del glucógeno está relacionado con una menor migración de las células endoteliales y por lo tanto con una menor capacidad de cicatrización (2).

La presentación del edema puede ser aguda o algo mas crónica. La presentación aguda suele estar relacionada con una lente demasiado ajustada o de baja permeabilidad al oxígeno. Este tipo de edema suele ser epitelial. El tratamiento consiste en quitar la lente, tapar el ojo 24 a 48 horas y dar antibióticos tópicos y cicloplégicos (55). El edema crónico suele ser asintomático. Se producen estrías estromales, pliegues endoteliales y bullas en el epitelio. Puede desencadenar vascularización corneal que tiende a regresar cuando se retira la lente.

El aumento de edema en aquellas córneas que ya tienen uno preexistente, como por ejemplo sucede en el tratamiento de la queratopatia bullosa no tiene ningún significado clínico.

La queratitis infecciosa es la complicación más grave del uso de las lentes de contacto. La importancia de un diagnóstico precoz y de un tratamiento adecuado es inmensa. Ante la duda, cualquier infiltrado corneal o cualquier uveítis anterior debe tratarse como infecciosa. Brown y cols. encontraron que de 38 portadores de LCT que estudiaron se infectaron 6 (41). Nosotros hemos podido constatar que de 7 úlceras corneales en portadores de LCT, todas dieron cultivos positivos.

Los factores que aumentan la incidencia de infección en los portadores son el menor recambio de la lágrima bajo la lente, la relativa hipoxia corneal, los frecuentes depósitos de la lente y el aumento de la temperatura superficial de la córnea, todo ello sumado a que la córnea, de por si, es una estructura enferma. Hay pacientes en que aumenta aún más la posibilidad de infección. Los pacientes con blefaritis, daño del endotelio, penfigoide, lente demasiado ajustada y, sobre todo, ojo seco, pertenecen a este grupo. También sufrirán infecciones con más frecuencia los tratados previa o simultáneamente con corticoides o antibióticos.

La infección corneal es más frecuente cuando la LC se utiliza de forma terapéutica. Además, el diagnóstico y el tratamiento se hacen más complicados.

A veces los infiltrados infecciosos son difíciles de distinguir de la patología original. Suelen ser densos, tiñen con fluoresceina y se pueden acompañar de iritis e hipopion. Los debidos a Pseudomonas se muestran elevados y son de consistencia gelatinosa. Para el diagnóstico hay que tomar muestras tanto de la lente como del propio infiltrado corneal, que se sembrarán en agar sangre, agar chocolate, Sabouraud y tioglicato. En nuestra experiencia, de los 7 casos positivos, obtuvimos 3 Gram +, 3 Gram - y uno mixto. Los microorganismos mas frecuentemente hallados son P aeruginosa, S aureus, S albus, Cándida, S alfahemoliticus, Neumococo y hongos saprófitos (11,41).

El tratamiento consiste en quitar la lente y dar antibióticos. Se pueden usar de manera empírica, hasta que lleguen los resultados de los cultivos gentamicina tópica reforzada y cefazolina 33 mg/ml u otros antibióticos tópicos como las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, etc.).

Esta es una de las complicaciones frecuentes del uso de las LCT. Se han descrito frecuencias de hasta un 4% de los portadores de dichas lentes (56). Esta frecuencia sería incluso superior en aquellos que usan lentes de silicona (57) o en aquellos con determinadas patologías como por ejemplo el penfigoide.

Parece que los dos mecanismos implicados en la formación de estos infiltrados serían la hipoxia y los microtraumatismos. Así pues estarán favorecidos por el uso de lentes demasiado ajustadas, gruesas o con bajo contenido en agua . Hay estudios que explican estos infiltrados como causados por una reacción al tiomerosal (58,59).

Los pacientes pueden permanecer relativamente asintomáticos, pero a veces desarrollan un intenso cuadro de dolor, fotofobia y enrojecimiento. Los infiltrados suelen ser más bien periféricos. Aparecen días o semanas después de la colocación de la lente (57,60,61). Pueden estar localizados intraepiteliales, subepiteliales o en el estroma anterior.

Estos infiltrados desaparecen sin necesidad de tratamiento. Sin embargo y ante la dificultad del diagnóstico diferencial con los infiltrados infecciosos, merece la pena tratarlos y cultivarlos como si de ellos se tratase. Por lo tanto se deberá cubrir con antibióticos y un par de días después se añadirán corticoides. La lente puede volver a colocarse pasado un tiempo, pero con una adaptación más plana.

Esta es otra complicación relacionada con la inflamación ocular debida a la hipoxia que genera la lente. Además lentes demasiado curvas podrían incluso causar isquemia de todo el segmento anterior, inflamación e hipopion. Puede o no acompañarse de infiltrados corneales.

De nuevo la importancia de este cuadro es diferenciarlo de un cuadro infeccioso agudo. Parece que si el hipopion aparece dos o tres días después de poner la lente y no se acompaña de infiltrados corneales o estos son de larga duración se puede descartar la naturaleza infecciosa (62).El tratamiento básico es quitar la lente y administrar cicloplégicos y corticoides. Es bastante juicioso en cualquier caso dar antibiótico empírico.

Los neovasos son una complicacion relacionada con la hipoxia que causa la lente, pero hay veces que son útiles como cuando estamos tratando úlceras estromales o lesiones por álcalis (49,63,64). Hay otras veces en las que la neovascularización es un inconveniente, como cuando lo que se intenta con la lente es la cicatrización del epitelio o mejorar la visión .

Hay estudios donde la frecuencia de la vascularización varia, desde considerarse despreciable (65) hasta su desarrollo en el 20% de los portadores de lentes terapéuticas (66). Como hemos dicho la causa principal es la hipoxia que produce la lente y por lo tanto tendrán mas peligro los portadores de lentes gruesas y de bajo contenido en agua.

La vascularizacion suele venir del limbo superior aunque a veces lo hace de la región limbar mas próxima al área corneal afectada por la lesión que motivó la colocación de la lente (61,57). La presencia de vasos fantasmas previamente no detectados son la causa de neovascularización aguda. Se han observado asimismo áreas de exudados lipídicos circinados con centro en los neovasos (67).

Fundamentalmente hay dos tipos de vascularización, la superficial y la profunda o estromal. Ambos tipos regresan cuando se retira la lente. En la profunda a veces es conveniente tratar con corticoides (56,61,68,). Si la vascularización es superficial , no afecta al eje visual y la lente está cumpliendo su objetivo terapéutico, puede demorarse su retirada (69,70).

En ciertas entidades que requieren el uso de LCT, no es rara la asociación de glaucoma, como en la distrofia de Fuchs o una causticación. Por esta razón se debe medir la presión intraocular (PIO) en cada visita. El tonómetro neumático de McKay-Marg permite medirla sin retirar la lente (71,72), eso si, con lecturas algo más altas, aunque la diferencia no sea significativa. Se consideraran normales lecturas inferiores a 22 mmHg (73).

Tanto el Tonopen como el pneumotonometro se han demostrado igualmente útiles para medir la PIO a través de la lente. En trabajos realizados con estos y con tres tipos distintos de lentes terapéuticas no se observaron diferencias significativas ni entre ambos aparatos y el Goldmann, ni entre las medidas tomadas con los distintos tipos de lentes y sin ellas (72,74-76). Solo se han encontrado diferencias significativas cuando se tomaba una lectura con el Tonopen y después de quitar la lente se volvía a tomar (71); pero las diferencias en la PIO eran menores de 1 mmHg y no sabemos si serían debidas a la propia reacción del ojo al quitar la lente y no a una diferencia real en las lecturas.

Las lentes de espesor muy fino permiten la tonometría con cierta fiabilidad, e incluso mejoran las lecturas en relación a la patologías corneales que producen irregularidad de la superficie.

En principio son causadas por el tiomerosal. Lo importante es que debemos hacer un diagnóstico diferencial con las dendritas herpéticas. Ello se hace en relación a que estas últimas cursan con una disminución de la sensibilidad corneal y con fuga de colorante al estroma. De todas maneras en caso de duda se deben tratar como herpéticas.

6.14. Pliegues corneales radiales y alteraciones en la curvatura y sensibilidad

En cuanto a los pliegues corneales, el paciente las percibe con sensación de cuerpo extraño y aumento de sensibilidad a la luz. Desaparecen 48 horas después de retirar la lente. Por otro lado, con la lente, el radio corneal disminuye 0,5 a 1 D, lo que el paciente percibe como un aumento de su miopía. La pérdida de la sensibilidad es debida al trauma mecánico prolongado producido por el uso de la lente. También se recupera pasado un tiempo tras su extracción.

Hay trabajos que demuestran que los antibióticos tópicos profilácticos, 2-4 veces al día no cambian la flora de la conjuntiva (77). Cuando se detecta una conjuntivitis tenemos que retirar la lente y tratarla. Pese a lo antes dicho, el uso de antibióticos simultáneos al de la lente de contacto es una práctica frecuente entre los oftalmólogos, sobre todo en las patologías más proclives a la infección y de hecho esta práctica no parece ir contra el sentido común (17).

Parece que puede estar causada por una alergia al tiomerosal y que no tiene las mismas características que la idiopática.(78,79). De todas formas se ha propuesto el uso de las LCT en el propio tratamiento de la queratoconjuntivitis límbica superior con resultados aceptables.

En la consulta, se debe tener un régimen de seguimiento que incluye visitas programadas tras adaptar la lente a las 4-6 horas, al dia siguiente, a la semana y ya después periódicamente, dependiendo del tipo de patología. En la práctica es aconsejable poner la lente por la mañana, para poder ver al paciente por la tarde y al principio de la semana para no tener los días de fiesta por delante, aunque no siempre se puede tener esta opción. Se ha de advertir al paciente de forma explícita que acuda ante síntomas de empeoramiento. El que algún miembro de la familia conozca el manejo de las LC facilitará la reposición frecuente si eso fuera necesario.

En las distintas visitas comprobaremos la agudeza visual y la PIO, e investigaremos la visión de los cuatro cuadrantes de manera grosera. También se ha de anotar el tamaño pupilar y hacer una refracción si es posible. Una vez en la lámpara de hendidura se comprueba la colocación, movimiento y estado de la lente. No siempre es necesario quitarla para limpiarla, especialmente en las primeras visitas, si no se han desarrollado depósitos, ni se ha roto, ni se encuentran otro tipo de modificaciones. Posteriormente hay que asegurarse de que no hayan aparecido ninguna de las complicaciones expuestas previamente. A partir de ese momento se ha de pasar a comprobar la evolución de la patología que nos indujo a poner la lente. Será de ayuda la fluoresceína de alto peso molecular cuando so esté indicado extraer la lente, para evaluar los defectos epiteliales. Por ultimo se intentará incluir una evaluación del fondo de ojo en la propia lámpara o con el oftalmoscopio indirecto.

Hay que tener en cuenta que una gran proporción de los fármacos sistémicos se segregan por la lágrima y que muchas de estas secreciones colorean la lente. Por ejemplo, la epinefrina y la dopamina la vuelve grisacea. Es mejor administrar dipivalilepinefrina que no tiñe o quitar la lente durante quince minutos después de la administración. Otros fármacos que pueden teñir son la nitrofurantoina, la fenolftaleina, la tetraciclina o la rifampicina (80). También se ha de tener cuidado con los fármacos que disminuyen la secreción lacrimal como los antihistamínicos, los anticolinérgicos y los antidepresivos tricíclicos o con los que disminuyen la frecuencia del parpadeo (alcohol, barbitúricos, y drogas como la cocaína, la marihuana o la heroína).