24 LENTES DE CONTACTO TRAS TRAUMA Y QUERATOPLASTIA

 

Javier Mendicute

 

TRAUMA CORNEAL

LENTE DE CONTACTO TRAS QUERATOPLASTIA

ADAPTACION DE LENTES DE CONTACTO

EFECTOS DE LAS LENTES DE CONTACTO

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE LENTE DE CONTACTO TRAS TRAUMA

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE LENTE DE CONTACTO TRAS QUEROPLASTIA

CONCLUSIONES


 

Las lentes de contacto (LC), sean blandas (LC blandas), permeables (LC rígidas permeables) o rígidas (LC de PMMA), pueden ser de utilidad tras trauma o tras la práctica de queratoplastia penetrante. En ambas situaciones es posible diferenciar dos usos: 1) inmediatamente, bien a modo de vendaje o como coadyuvante terapéutico y, 2) de forma diferida o tardía, en general con finalidad refractiva, aunque la finalidad estética también es posible.

Tanto tras trauma como tras queratoplastia, el uso precoz de las LC presenta ciertas similitudes: estabilizar una herida, prevenir el riesgo de atalamias y prever la posibilidad de desarrollar infecciones. Las lentes adaptadas en dichas circunstancias suelen requerir habitualmente su uso prolongado y, en general, los pacientes portadores no suelen estar familiarizados con su manipulación. Además, no son infrecuentes ni el desarrollo de complicaciones ni la necesidad de utilizar medicaciones tópicas durante su porte.

Y, también en ambos casos, la adaptación diferida de LC con finalidad refractiva presenta las mismas dificultades: adaptación de lentes de contacto sobre una córnea que con frecuencia es irregular, bien en su zona central, refractiva, o en la periférica, por la cicatriz.

Sin embargo, existen situaciones que hacen que las indicaciones y la adaptación de LC sea diferente según se aborde después de un trauma o de una queratoplastia. Por ello, por la necesidad de profundizar en las diferencias existentes, se abordan por separado en lo referente a manejo precoz y de forma paralela al tratar de la adaptación de lentes de contacto con finalidad refractiva.

También se tratan los efectos de las LC sobre los procesos de reparación corneal y las complicaciones asociadas a sus uso.

 

 1. TRAUMA CORNEAL

La córnea puede comprometerse en el contexto de accidentes contusivos y en traumatismos penetrantes y perforantes. La córnea es la mayor superficie refractiva del ojo; por ello, incluso mínimos traumas pueden suponer importantes problemas visuales. Es evidente que, ante un trauma y en primer lugar, debe considerarse la posibilidad de desarrollo de una contaminación bacteriana o fúngica. Tras una valoración inicial, las LC pueden ser utilizadas con finalidad oclusiva o terapéutica.

En general, las LC blandas son más útiles en el manejo inicial de dichos traumatismos y las LC rígidas permeables o LC de PMMA en la recuperación funcional de dichos ojos cuando las alteraciones de la morfología corneal sean estables. Sin embargo, lo mencionado es relativo dado que ambos tipos de LC pueden ser utilizadas tanto en el tratamiento inicial como en la recuperación funcional.

Tras trauma, no es infrecuente que la gravedad del mismo haga imposible la recuperación funcional y que las alteraciones estructurales asociadas (aniridia traumática, catarata y leucomas, por ejemplo) obliguen a intentar una adaptación puramente cosmética.

 

1.1. Manejo precoz del trauma corneal con lentes de contacto

Como se ha mencionado, las LC blandas son más útiles en el manejo inicial de los traumas corneales y, con su uso, se espera favorecer los procesos de reparación epitelial, disminuír las molestias que acompañan a dichas situaciones clínicas y proteger la superficie ocular.

Pueden ser utilizadas en diferentes situaciones: las abrasiones epiteliales amplias pueden curar más rápidamente, en las erosiones epiteliales recurrentes o recidivantes pueden constituir una interesante alternativa, pequeñas perforaciones corneales pueden cerrarse definitivamente, en el manejo del trauma quirúrgico y en la prevención de alteraciones corneales secundarias a irregularidades palpebrales, entre otras.

 

1.2. Abrasiones epiteliales

Las abrasiones corneales pueden presentarse con dolor ocular, fotofobia y lagrimeo. Habitualmente el paciente refiere el antecedente traumático; sin embargo, debe establecerse el diagnóstico diferencial entre el trauma mecánico directo, la erosión corneal recidivante, la queratitis por ultravioletas y la infección. Aunque la mayoría de las abrasiones corneales curan en las primeras 48 horas deben conocerse todas las alternativas terapéuticas existentes, la más extendida de las cuales sigue siendo la oclusión. Las LC blandas presentan algunas ventajas teóricas sobre la oclusión con parche en el caso de abrasiones superficiales que sólo comprometan epitelio corneal. Al igual que el parche, la lente de contacto cubre y protege el epitelio permitiendo su curación y reduciendo las molestias con la ventaja añadida, dada su transparencia, de permitir la visión (1) e incluso la binocularidad (2), durante dicho proceso. Otra ventaja añadida, su mayor estética. Comparadas con el parche su tolerancia parece ser más aceptable (3)

El efecto beneficioso de la LC blandas en el manejo de las abrasiones corneales pudiera verse potenciado por el uso simultáneo de diclofenac tópico, especialmente en lo referente a disminución del dolor (2).

Las abrasiones corneales epiteliales superficiales excepcionalmente plantean problemas visuales y la restitutio ad integrum es la norma.

 

1.3. Erosión epitelial recurrente/recidivante

Entendemos por erosión corneal recurrente/recidivante el cuadro clínico caracterizado por la repetición de episodios ulcerativos corneales que afectan al epitelio. Aunque inicialmente se asoció con los traumatismos producidos por uñas, dicho cuadro clínico se ha relacionado también con traumatismos de otro origen (ramas, cepillos, papeles); globalmente, en más del 50% de los casos se evidencia el origen traumático (4,5). Algunos autores incluyen dentro de esta entidad aquellas distrofias anteriores que pueden presentar erosiones corneales en alguno de sus momentos evolutivos. Característicamente y en general, en las recidivas de la erosión corneal no existe antecedente traumático reciente. Sin embargo, es importante investigar sobre un antecedente traumático previo (especialmente arañazos), incluso lejano en el tiempo, considerando que el 7,7% de los pacientes que sufren una abrasión corneal pueden desarrollar una erosión corneal recidivante/recurrente (6). No es menos útil investigar sobre antecedentes familiares de episodios similares, antecedentes personales de episodios similares y bilaterales y sobre la existencia de signos bilaterales de distrofia de la membrana basal; en este caso es necesario pensar en una etiología distrófica con objeto de orientar el tratamiento de forma correcta.

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Sobre el epitelio corneal se observa una erosión o un defecto epitelial neto que tras tinción con fluoresceína puede presentar el siguiente patrón: zonas de tinción positiva (a nivel de las erosiones epiteliales), zonas sin tinción (en general, corresponden a las zonas de edema epitelial que rodean a la erosión) y zonas de encharcamiento de fluoresceína (en los límites de la zona de edema epitelial). La presencia de quistes epiteliales localizados y manchas no son evidencia suficiente para pensar en una distrofia y pueden ser expresión de epitelio en fase de curación. La presencia de un epitelio corneal aparentemente normal no excluye el cuadro. El paciente debe ser invitado a visitarnos rápidamente en la siguiente recidiva y debe prestarse especial atención al estudio del epitelio corneal sin tinción, con tinción y con retroiluminación tras midriasis (Figura 1).

La patofisiología de la erosión corneal recurrente solo es parcialmente entendida. Las alteraciones en la adhesión epitelial observadas en este cuadro clínico parecen relacionarse con el daño de la membrana basal epitelial y con la incapacidad para desarrollar los mecanismos adhesivos normales entre epitelio corneal y estroma. Las alteraciones de la adhesión epitelial observadas en las erosiones recurrentes pueden ser asociadas a abrasiones traumáticas previas o a distrofias corneales. En las primeras, el trauma puede dañar la membrana basal y parece existir imposibilidad para regenerar los complejos de unión. Entre las segundas, la distrofia de Cogan es la más frecuentemente implicada.

En la erosión corneal recidivante es preciso descartar una distrofia corneal anterior y una inflamación del borde libre palpebral.

En su tratamiento, el primer objetivo debe ser curar el epitelio. En los episodios agudos, en más del 95% de los casos se logra dicho objetivo en un plazo no superior a 5 días (5). Curado el epitelio, el objetivo secundario será prevenir las recurrencias. Si el tratamiento médico durante el episodio agudo (cicloplégico, antibiótico y oclusión) no fuera suficiente, o las recidivas frecuentes, podemos plantearnos las siguientes alternativas: lentes de contacto terapéuticas, punción estromal anterior o queratectomía fototerapéutica. La elección deberá tomarse en base a: localización de la alteración (axial o no), presencia de enfermedad ocular coexistente, deseos del paciente y disponibilidad de equipos terapéuticos. Cuando se acompaña de una inflamación del borde libre palpebral se hará tratamiento específico para mejorar las condiciones lagrimales.

Las LC terapéuticas pueden ser útiles en los casos postraumáticos que afecten al eje visual. Las lentes utilizadas son blandas y de gran diámetro y deben ser adaptadas lo suficientemente ajustadas como para evitar un movimiento excesivo de las mismas. El paciente debe ser instruído sobre el riesgo de infección y adiestrado tanto en la extracción de la lente como en las circunstancias que deben despertar su alarma (visión borrosa, ojo rojo, dolor). Si el paciente permanece asintomático durante 3 meses, debería plantearse suspender el porte de la LC. De fracasar las medidas mencionadas (tratamiento médico y LC terapéuticas), debe recurrirse a una de las siguientes alternativas quirúrgicas:

• Punción estromal anterior. Practicable en casos postraumáticos y que no comprometan el eje visual. Permite que el epitelio prolifere, a través de la membrana de Bowman, en el estroma anterior donde se formarán nuevos complejos de adhesión (Figura 2).

• Membranectomía. Puede ser útil en los casos en los que exista una reduplicación de la membrana basal y practicable en la lámpara de hendidura: tras extraer el epitelio se retira el material existente por delante de la membrana de Bowman, intentando preservar las células epiteliales limbares.

• Queratectomía fototerapéutica. En los casos postraumáticos y cuando la lente de contacto esté contraindicada (ojo seco, blefaritis, inflamación conjuntival, intolerancia, etc.), o su uso haya fracasado, puede plantearse una queratectomía fototerapéutica. Dicho tratamiento consigue mejorar el cuadro en más del 50% de los pacientes (4).

Nunca deberían olvidarse algunas medidas preventivas que pueden ser útiles: 1) lubrificación (lágrimas artificiales durante el día), 2) agentes hiperosmóticos (pomada de ClNa por la noche) y, 3) apertura muy lenta de los párpados por la mañana. Estas medidas, para ser eficaces, deberían mantenerse durante unos 6 meses. Los agentes hiperosmóticos parecen reducir el edema epitelial nocturno, uno de los factores implicados en la patofisiología de la entidad.

 

1.4. Perforaciones corneales

El compromiso estromal corneal puede producirse en el contexto de traumas directos o tangenciales sobre la córnea. En el primer caso, la reparación necesita ser quirúrgica en muchas ocasiones; en el segundo, en general, puede existir un colgajo corneal parcialmente adherido.

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En las abrasiones con compromiso estromal y sin colgajo corneal superficial el tratamiento inicial dependerá del tejido remanente pero, en general, las primeras medidas irán encaminadas a favorecer los procesos de reparación epitelial, bien con oclusión o con LC. Una vez producida la reparación epitelial se hace necesario evaluar el efecto refractivo del proceso de reparación corneal y puede ser el momento de plantearnos la posibilidad de: 1) corregir dicho defecto con una lente de contacto ó, 2) la necesidad de recurrir a una queratoplastia con finalidad óptica.

En las abrasiones con compromiso estromal y con colgajo corneal superficial el principal objetivo debería ser su estabilización anatómica en su mismo lecho. En esta pueden observarse irregularidades de la superficie corneal con edema local perilesional y la correcta valoración de la profundidad y del grado de afectación corneal requiere el uso de lámpara de hendidura; dicha exploración puede darnos las claves de la actitud a seguir: 1) si el colgajo es pequeño, y presenta poca distorsión, una lente de contacto blanda puede ser suficiente, 2) si el colgajo es mayor, o presenta marcada distorsión, pueden necesitarse suturas para fijar dicho colgajo. En ambos casos, estabilizado el colgajo y completada la epitelización se inician los procesos de reparación estromal que puede acabar formando una cicatriz corneal.

En las perforaciones corneales, la posibilidad de tratarlas con una LC viene condicionada por ciertas características de la herida (7-9).

Indicación de tratamiento de la perforación corneal con LC

 * Perforación de pequeño tamaño (menor de 3 mm)

* Límites corneales bien alineados

* Ausencia de pérdida de sustancia

* Ausencia de incarceración iridiana

Las ventajas de tratar dichas perforaciones con LC son el no requerir cirugía, el permitir una buena visualización de los bordes y de los procesos de reparación y curar con cicatrices mínimas, por evitar las tracciones y las huellas de la sutura (7).

Ocasionalmente, y en función del tamaño de la perforación corneal, suele ser necesaria la utilización de adhesivos tisulares (10,11). Como mencionaremos, es imprescindible asociar su uso a una LC.

La localización y entidad de las heridas corneales condicionará la actitud a seguir posteriormente; si es pequeña y alejada del eje visual puede no plantear problemas visuales y si los plantea probablemente sean superables con una lente de contacto rígida que corregirá el defecto refractivo inducido y la irregularidad corneal (aunque es posible que persista algún grado de fotofobia); si es grande y central, probablemente sea necesaria la queratoplastia refractiva.

 

1.5. Suturas expuestas y adhesivos tisulares

Si por diferentes circunstancias existieran extremos de suturas expuestos las LC blandas pueden mejorar su tolerancia. Debe intentarse el enterramiento de los nudos de todos los puntos sueltos, en general de nylon, pues con dicha maniobra disminuyen las molestias en el postoperatorio, se pueden mantener las suturas durante largos períodos, se previene el riesgo de infección y se evita la posibilidad de desarrollar neovascularización a dicho nivel. De no hacerlo, bien por omisión o por imposibilidad técnica, las LC blandas contribuyen al bienestar del paciente y, así, la retirada de suturas puede ser selectiva existiendo la posibilidad de un manejo controlado de la irregularidad corneal.

Los adhesivos tisulares plantean problemas similares a las suturas expuestas: irritación y riesgo de infección. Las LC son adaptadas sobre el adhesivo, para estabilizarlo y para mejorar su tolerancia durante el tiempo que consideremos necesario (12); habitualmente, la retirada de la LC y del adhesivo suele ser simultánea.

 

1.6. En el manejo del trauma quirúrgico

Es necesario recordar que siendo múltiples las circunstancias que pueden inducir complicaciones postquirúrgicas, sus consecuencias vienen estrechamente condicionadas por el estado del endotelio de forma previa a la cirugía; el mismo trauma quirúrgico puede inducir o no complicaciones en función de la reserva endotelial (13).

Las circunstancias más frecuentemente relacionadas con el trauma quirúrgico son: utilización de soluciones de irrigación (14), medicaciones introducidas en la cámara anterior (15) y contactos de la lente intraocular con la córnea (16).

De las múltiples consecuencias que puede tener el trauma quirúrgico, sólo consideraremos aquéllas situaciones susceptibles de ser tratadas, en algún momento, con el uso de LC. Entre ellas, el edema corneal y las filtraciones a través de los bordes de la herida son las más frecuentes (17). El edema corneal es la consecuencia clínica del fracaso endotelial; en su evolución es típico la formación de bullas epiteliales y el desarrollo de cuadros álgicos asociados a la exposición de las terminaciones nerviosas (7,18). Puede contemplarse el uso de LC de forma aislada, asociada a otras alternativas terapéuticas o cuando aquéllas fracasan. La asociación más frecuente es con agentes hiperosmóticos; el edema epitelial responde a dichos agentes y, además, las LC de hidrogel pueden contribuir a la deshidratación corneal (7,18,19). En la mayoría de los casos el uso de LC suele ser una medida transitoria durante la espera para la queratoplastia.

 

1.7. Trauma corneal por irregularidades palpebrales

No es infrecuente la presencia de alteraciones palpebrales secundarias a causticaciones y quemadura, radioterapia, problemas cicatrizales y degenerativos. La alteración de la orientación de las pestañas condiciona su roce sobre la superficie epitelial cornea, perdiéndose su integridad y aumentando las molestias oculares así como el riesgo de infección. En dichas situaciones, las LC constituyen una interesante medida a la espera de un tratamiento quirúrgico definitivo (7,20).

 

 2. QUERATOPLASTIA

En relación con la queratoplastia, las LC pueden ser utilizadas antes de la intervención, en el manejo de las complicaciones postoperatorias inmediatas, así como, de forma diferida, para mejorar la agudeza visual del paciente.

Antes de la intervención, pueden ser especialmente útiles en el tratamiento refractivo de pacientes con queratocono, siendo uno de los factores que puede condicionar la indicación de queratoplastia.

Las LC blandas pueden utilizarse a modo de vendaje durante los procesos de reparación corneal; también pueden ser útiles en el manejo de las complicaciones postoperatorias precoces (filtraciones a través de la herida y defectos epiteliales, principalmente) o tardías (problemas relacionados con la sutura, defectos epiteliales persistentes y problemas de cicatrización). También se ha sugerido su uso en el postoperatorio inmediato en un intento de moldear la córnea (21,22).

Como hemos mencionado, gran parte del poder refractivo ocular se encuentra localizado a nivel de su superficie corneal; por ello, las lentes de contacto pueden ser útiles en el manejo de córneas con superficies irregulares o con astigmatismos irregulares o elevados. Dichas circunstancias son especialmente frecuentes en pacientes a quienes seles ha practicado una queratoplastia; la adaptación de LC rígidas permeables e incluso las de tipo PMMA, pueden ser esenciales, si no imprescindibles, en la rehabilitación visual de algunos pacientes trasplantados. Tras queratoplastia, entre el 10 (23) y el 16% (24) de los mismos pueden requerir la utilización de LC con finalidad refractiva.

Es importante recordar que tras la queratoplastia existe la posibilidad de ametropía, especialmente de tipo miópico y astigmático.

Ocasionalmente, si no se logran los objetivos propuestos con la queratoplastia y se produce el fracaso, puede ser necesario plantear una adaptación puramente cosmética. La adaptación de LC tras queratoplastia puede resultar especialmente difícil no sólo en base a consideraciones técnicas derivadas de la irregularidad corneal sino debido, también, a los siguientes hechos: 1) córnea con fisiología comprometida y, 2) riesgo de rechazo corneal.

 

2.1. Manejo precoz de la queratoplastia con lentes de contacto

Aunque tras queratoplastia es más frecuente el uso de LC con finalidad refractiva son numerosos los usos que pueden plantearse precozmente. En general, la utilización de LC de forma inmediata tras la queratoplastia excepcionalmente persigue la rehabilitación visual; tal vez, el paciente monoftálmico sea la excepción. Han sido numerosos los usos propuestos con finalidad terapéutica; algunos aún hoy son útiles, otros son recuerdos históricos.

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2.2. Durante la queratoplastia

Se ha aconsejado el uso de LC blandas para mantener la cámara anterior mientras el injerto es suturado a través de una escotadura o fenestración periférica de la misma, con el fín de mejorar la aposición de los bordes (25).

 

2.3. Suturas expuestas

Si existieran extremos de suturas expuestos, y no proceda su extracción, las LC blandas pueden mejorar su tolerancia.

Pueden hacerse las mismas consideraciones que las expuestas en el apartado referente a suturas expuestas tras trauma; es decir, debe intentarse el enterramiento de los nudos de todos los puntos sueltos pues así se previene el riesgo de infección y se evita la posibilidad de desarrollar neovascularización a dicho nivel, factor que ha sido relacionado con el riesgo de rechazo.

 

2.4. Dificultades de epitelización

Pueden observarse problemas de epitelización persistentes sobre la córnea donante, especialmente cuando la queratoplastia penetrante ha sido indicada tras causticaciones y queratitis herpéticas o en el contexto de un ojo seco. Considerando que es importante asegurar una barrera epitelial corneal precozmente, una LC puede prevenir el trauma epitelial producido por el parpadeo, disminuir la descamación epitelial y contribuir a la regeneración de dicho epitelio (Figura 3).

 

2.5. Queratopatías epiteliales punteadas

El desarrollo de queratopatías epiteliales punteadas suele estar asociada a la toxicidad de la medicación tópica utilizada (26) Una LC adaptada con mínimo movimiento pueden mejorar el cuadro e, incluso, la agudeza visual (7).

 

2.6. Pacientes con patología asociada del borde palpebral

En pacientes con patología del borde palpebral es frecuente el trauma de las pestañas sobre la superficie ocular. Las LC pueden servir a modo de protección (20).

 

2.7. Dehiscencia de la interfase córnea donante-córnea receptora

Si existiera una filtración a través de la interfase córnea donante-córnea receptora, las LC provocan cierta hipoxia a su nivel, inducen un edema de los bordes y contribuyen al cierre de la herida. En estas situaciones es preferible la utilización de LC blandas de hidratación media pudiendo lograrse el cierre de la dehiscencia sin necesitar reconstrucción quirúrgica (27)

 

2.8. Moldeado corneal

Diferentes autores han sugerido que el uso precoz de LC pudiera contribuir a moldear la superficie corneal y a reducir su irregularidad (21,28).

 

 3. ADAPTACION DE LENTES DE CONTACTO

Hagamos algunas consideraciones específicas pero mencionando que la elección de la LC más apropiada vendrá condicionada por la patología corneal subyacente:

• Se deben valorar los posibles beneficios, riesgos y alternativas. En el caso de LC blandas utilizadas con finalidad terapéutica, donde el porte prolongado suele ser lo habitual, no deben subestimarse los riesgos inducidos por la hipoxia ni el riesgo de infección. En el caso de las LC (sean éstas LC blandas o LC rígidas permeables) utilizadas con finalidad refractiva no debemos obviar otras alternativas quirúrgicas y diferentes procedimientos refractivos que han demostrado su utilidad.

• Si consideramos un paciente con microirregularidades superficiales, y sólo perseguimos una protección o un alivio de síntomas, una LC blandas puede ser suficiente.

• Si pretendemos corregir un astigmatismo irregular, la opción a considerar debe ser una LC rígidas permeables.

• Si es importante preservar el metabolismo corneal (epitelial o endotelial, básicamente) con objeto de prevenir la aparición de edema o vascularización corneal, pueden utilizarse o una LC rígidas permeables de reconocida permeabilidad al oxígeno, o una LC blandas de elevada hidratación o de espesor reducido, factores que condicionan su permeabilidad.

• No es infrecuente la necesidad de adaptar LC en las siguientes situaciones: 1) persisten restos de sutura, bien tras trauma o tras queratoplastia; y 2) los pacientes continuan con su medicación habitual (antiinflamatorios y/o inmunosupresores). Ambas situaciones aumentan el riesgo de infección y pueden hacer necesario la utilización profiláctica de antibióticos.

• En todas las circunstancias, y dada la alteración corneal, es necesario esterilizar la LC rígidas permeables antes de su adaptación o descartar la LC blandas que no presente su precinto habitual. No debe desestimarse la posible utilización profiláctica de un antibiótico.

• Especialmente cierto para pacientes con queratoplastia es la denervación que presentan y la insensibilidad corneal relativa asociada mientras no se produzca la regeneración nerviosa. Dicha circunstancia puede retrasar señales de alarma, como el dolor, ante problemas asociados al uso de LC.

• Establecidas las consideraciones mencionadas, el éxito de la adaptación de una LC con finalidad refractiva en estas situaciones vendrá dada por la agudeza visual alcanzada, por la ausencia de complicaciones y por un porte confortable de la misma durante días si la finalidad es terapéutica y, al menos, 8 horas diarias si la finalidad es refractiva.

 

La adaptación de LC debe cumplir los siguientes requisitos:

1. Máximo centrado. Debe intentarse un correcto centrado de la LC aunque la tendencia al descentramiento en estos casos es frecuente debido a la presencia de cicatrices; una LC descentrada debería evitar sobrepasar de la zona limbar.

2. Movilidad. Una LC permeable debería moverse 1-2 milímetros con cada parpadeo y moverse lentamente a su posición original para facilitar el intercambio lagrimal bajo la LC. Es importante que en estos casos la lente no esté cerrada y adherida a la córnea dado que al intentar extraerla se corre el riesgo de entreabrir la herida.

3. Visión óptima. La sobrecorrección sobre la LC de prueba es necesaria para asegurar una buena adaptación. Si no se lograra una agudeza visual similar a la alcanzada con montura de pruebas y estenopeico deberíamos modificar la LC de prueba en diámetro y/o curva base

Según la finalidad perseguida, diferenciamos las siguientes situaciones:

 

3.1. Finalidad terapéutica

Las indicaciones para la adaptación de LC con finalidad terapéutica han sido mencionadas en los apartados precedentes. Es necesario conocer los tipos más frecuentes de LC utilizadas con dicha finalidad.

Será necesario seleccionar: 1) la curva base adecuada y el diámetro de la misma siguiendo las tablas de adaptación aconsejadas por el fabricante, 2) el material, elección condicionada por las necesidades de permeabilidad al oxígeno que puede presentar el paciente y, 3) la finalidad perseguida (por ejemplo, utilidad de LC de colágeno como reservorio de medicamentos) (29).

Es necesario conocer que en la adaptación de una LC blandas con finalidad terapéutica, al igual que en la adaptación de otros tipos de LC blandas, debería prestarse atención a su diámetro, curvatura, espesor y potencia. La estabilidad viene condicionada por su diámetro; a mayor diámetro, mayor adherencia y estabilidad. La curvatura de la lente también influye sobre la estabilidad; con pequeños radios de curvatura (adaptación cerrada) la lente presentará mayor adherencia y estabilidad; a mayor radio de curvatura (adaptación abierta) menor adherencia y estabilidad. Variando la relación geométrica entre lente y la córnea subyacente obtendremos diferentes efectos: la lente debe estar centrada sobre la córnea y no presentar descentramientos importantes ni con el parpadeo ni con los movimientos de rotación ocular.

La primera LC terapéutica comercializada fue la Soflens Plano-T de Bausch&Lomb, una lente ultrafina con un 38% de hidratación. Aunque todavía se comercializa, la tendencia actual es a utilizar lentes de mayor hidratación.

Dada la finalidad terapéutica perseguida suele ser interesante adaptar LC blandas e alta hidratación cuando se pretende minimizar el trauma sobre el epitelio corneal (queratopatía bullosa, queratopatía punteada superficial). En estos casos puede adaptarse una LC CooperVision Permalens (Perfilcon A; 71% de hidratación) de 9 mm de curva base y 15 mm de diámetro (las LC con otros parámetros resultan demasiado pequeñas o cerradas); si la mencionada LC presenta una mala adaptación, será necesario intentar otras LC de menor hidratación pero con mayor diversidad de parámetros como, por ejemplo, la PBH CSI (Crofilcon A; 38,6%) con la que, personalmente, tenemos buena experiencia. Hoy en dia el uso de LC desechables se presenta como un alternativa progresivamente más adecuada, por disponibilidad, precio y calidad de las mismas. La New Vues (Ciba Vision) reúne muy buenas condiciones para uso terapéutico.

En otras situaciones, fundamentalmente cuando perseguimos una función de vendaje (perforaciones corneales, dehiscencias de heridas, defectos epiteliales persistentes), lo deseable es adaptar una lente de contacto de hidratación media y que presente escaso movimiento. En estos casos, la Ciba Vision Softcon EW (Vifilcon A; 55% de hidratación), dada la variedad de curvas bases y diámetros con las que se comercializa, puede ser idónea.

Es necesario recordar que en las situaciones descritas es frecuente la necesidad de utilizar medicación tópica para tratar la patología subyacente y, dada la posibilidad potencial de sobreinfección bacteriana, para prevenir la infección.

Si la formación de lágrimas es inadecuada, deben utilizarse lágrimas artificiales; si existe patología palpebral deberá ser tratada correctamente; si se desea prevenir el riesgo de infección, deberá asociarse un antibiótico. La utilización prolongada de medicamentos puede modificar la coloración y la transparencia de la LC.

 

3.2. Finalidad refractiva

La adaptación de LC en las situaciones objeto de este capítulo (trauma y queratoplastia) viene condicionada por la necesidad de corregir elevados astigmatismos, frecuentemente irregulares, elevados defectos esféricos o anisometropías.

La primera dificultad de la adaptación de LC en estas situaciones viene dada por la manifiesta irregularidad de la superficie corneal que puede presentarse; irregularidad que, por otro lado, guarda relación con la extensión del trauma: pequeñas abrasiones corneales inducirán pequeños cambios de la morfología corneal, pero, por ejemplo, las heridas corneales pueden distorsionarla gravemente. Es un hecho conocido que dicha morfología constituirá una importante fuente de información para la elección de la curva base más adecuada de la LC a adaptar.

La irregularidad corneal, la inexistencia de dos adaptaciones idénticas tras trauma y queratoplastia, la necesidad de algunos medios diagnósticos especiales (topografía corneal), la particularidad de las LC de prueba a utilizar y la necesidad del estrecho seguimiento, durante y tras la adaptación, de estos pacientes condicionan que dicha práctica sea especialmente laboriosa exigiendo un elevado nivel de práctica al adaptador.

 

3.3. Exploración previa

No es necesario recordar la necesidad de una correcta refracción sobre montura de pruebas, prestando especial atención a la agudeza visual alcanzada con la mejor corrección, así como si resulta mejorable con estenopeico.

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También puede resultar útil registrar todos aquéllos aspectos que consideremos relevantes de la exploración con lámpara de hendidura: especialmente útil es destacar la presencia de neovasos, de restos de sutura y de irregularidades de la interfase entre córnea donante y córnea receptora. Dichas observaciones, pudiendo condicionar la adaptación, son especialmente interesantes en el control de su evolución; sus cambios deben alertarnos a tomar ciertas precauciones. No sería superfluo fotografiar la situación de partida.

La queratometría también es necesaria, tanto para cuantificar el astigmatismo como para evaluar su grado de distorsión. Los queratómetros habituales sólo permiten la lectura queratométrica de los 3 mm centrales; esta medida puede ser insuficiente: bien por la presencia de pequeñas irregularidades alejadas de la mencionada zona central o por la existencia de un astigmatismo irregular que no pueda ser valorado por dicho método. Por ello, la topografía corneal puede ser imprescindible (Figura 4).

La topografía corneal es especialmente útil para la adaptación de LC en casos de córneas irregulares, como ocurre tras queratoplastia o traumatismos

También el topógrafo corneal, mejor que el queratómetro, puede constituirse en una fuente de información insustituible para identificar las suturas que son necesarias extraer en un intento de disminuir el astigmatismo postquirúrgico (30) así como para estimar la mejor adaptación de LC en dichos pacientes (7).

Evidentemente, la córnea, tras trauma o queratoplastia, presenta una superficie que sólo excepcionalmente será regular. La topografía proporciona información cuantitativa y cualitativa de una zona más extensa que la obtenida por queratometría; ello permite una mejor estimación de la curva base de la LC a adaptar (31,32). Además, se han desarrollado diferentes programas informáticos que permiten recomendar una lente de prueba en función de la topografía y visualizar el patrón de fluoresceína simulado; esto permite la adaptación de una lente de contacto con una estimación previa de su adaptación.

Sin embargo, la topografía no sustituye la necesidad de adaptar LC de prueba, especialmente en pacientes con gran irregularidad corneal; sí reduce el tiempo de adaptación y el número de LC a probar. La congruencia entre el patrón de fluoresceína simulado y el real con la LC de prueba es, en general, superior al 90% (33).

 

3.4. Adaptación de LC tras trauma

En contra de lo que pudiera pensarse, no parece existir relación entre la localización y el tamaño de la cicatriz corneal y el éxito o fracaso en la adaptación (34). La posibilidad de éxito (porte confortable de LC durante más de 8 horas al día) de una adaptación refractiva en estos pacientes puede variar del 57% (35) al 82%, siendo más frecuente el fracaso en grupos de edad menores de 10 años (34), fracaso que puede venir condicionado por ambliopía, falta de motivación o intolerancia a las LC.

Tras la reparación de la laceración corneal la adaptación de LC puede iniciarse tan pronto no se observen signos inflamatorios. Aunque si existen suturas corneales, sabiendo que éstas pueden predisponer tanto a la infección como a la neovascularización, pudiera ser más prudente retirarlas, existen circunstancias (riesgo de ambliopía en edad pediátrica y necesidades visuales en monoftálmicos, por ejemplo) que pueden obligar a una adaptación precoz; en estos casos la educación del paciente respecto a señales de alarma y el seguimiento clínico pueden ser fundamentales.

Es importante la retirada selectiva de las suturas, preferiblemente orientados por la topografía corneal, en un intento de regularizar lo máximo la córnea de forma previa a la adaptación de LC; la máxima reducción del astigmatismo y su regularización son factores que condicionarán el éxito de la adaptación.

Sin embargo, una situación más frecuente es tener que adaptar LC a un paciente que sufrió un traumatismo corneal hace años, que intentó una adaptación de LC que fracasó (bien por deficiencias en la adaptación o en los materiales utilizados) y que en el momento actual desea intentarlo nuevamente. Nuestro reto debe ser lograrlo: han mejorado los medios diagnósticos (fundamentalmente, por la introducción del topógrafo) y, por supuesto, los materiales.

Respecto al material y en el pasado reciente, se han utilizado lentes de PMMA y lentes de baja permeabilidad al oxígeno; su escaso éxito vino condicionado por las complicaciones asociadas (edema epitelial, erosiones, molestias) (34). Aunque también se utilizaron LC blandas, y a pesar de su excelente tolerancia, no han sido suficientes para facilitar una adecuada rehabilitación visual en casos de astigmatismo irregular (36,37). Por estos motivos, las LC rígidas permeables son las más adecuadas para la rehabilitación visual en pacientes con cicatrices corneales (34), sin menospreciar la correcta adaptación de las mismas y la motivación del paciente como fundamentales para una adaptación exitosa. La LC de contacto es, en ocasiones una forma de evitar la queratoplastia (Figura 5).

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Se aconseja iniciar la adaptación con LC igual o más plana que el valor más plano de la medida queratométrica (34). En estos casos resulta especialmente difícil el dictar unas normas de adaptación pues la misma vendrá condicionada por el tamaño de la cicatriz corneal, por su localización y por su irregularidad. Son los casos que requieren una precisa valoración, disponer de múltiples LC de prueba, y cierta paciencia. Se valorará: patrón de fluoresceína, centrado, movimiento y confort del paciente.

 

3.5. Adaptación de LC tras queratoplastia

El uso de LC tras queratoplastia es más frecuente en pacientes intervenidos por queratocono que en los que la indicación quirúrgica fue hecha en base a una queratopatía bullosa o a una distrofia de Fuchs; aunque dicha diferencia parece deberse más a la edad de los pacientes y al conocimiento previo de las lentes de contacto que tienen los primeros (38). Además, no es infrecuente que muchos de los pacientes trasplantados por queratocono sean portadores de LC en el ojo contralateral (39).

En los casos de queratoplastia por queratocono parece interesante destacar algunos datos (30,35,39):

• El 31% requieren LC tras la queratoplastia

• La mayor parte se adaptan con LC rígidas permeables

• La adaptación de LC con finalidad refractiva resulta más sencilla cuando el injerto donante es ligeramente mayor (en general 0,25 mm) que el lecho receptor, pues cuando son del mismo tamaño la córnea resultante es más plana, pues dicha práctica ha sido sugerida en un intento de evitar la miopización postquirúrgica.

• La agudeza visual final esta condicionada por la agudeza visual previa, probablemente debido a que cuando peor es la previa se deba a un estadío más avanzado y necesidad de queratoplastia de mayor tamaño, con una ectasia que afecta áreas corneales más periféricas (Figura 6).

• El uso de LC tras queratocono no se asocia con un mayor riesgo de desarrollar rechazo corneal.

• Parece ser más eficaz la adaptación de lentes de contacto asféricas que las esféricas habituales, lográndose mejor agudeza visual y tolerancia subjetiva.

3.5.1. ¿Cuándo iniciar la adaptación?

Es conocido que los procesos de cicatrización corneal tras queratoplastia pueden llevar más de 12 meses; además, dichos procesos pueden ser más lentos debido al uso de corticoterapia local a la que, frecuentemente, son sometido estos pacientes incluso por largos períodos de tiempo. No es menos cierto que, en general, las suturas no son extraídas antes de los 12 meses de practicada la queratoplastia especialmente si el astigmatismo es razonable (menor de 6 dioptrías) y si no se observan signos de neovascularización en los márgenes corneales.

Con las mencionadas premisas, se acepta que la adaptación de LC debe iniciarse una vez completada la extracción de suturas. La extracción de las suturas debe ser selectiva y orientada por la utilización del topógrafo corneal; la adaptación de LC podrá iniciarse pasadas 2-4 semanas. Sin embargo, existen algunas circunstancias excepcionales (en general, pacientes monoftálmicos con elevado astigmatismo postquirúrgico y pacientes con necesidad de rehabilitación por motivos laborales) que pudieran obligar a una adaptación precoz de las mismas pero, prudentemente, esta no debiera iniciarse antes de los 5-6 meses a partir de la intervención quirúrgica y siempre que: 1) el ojo no se encuentre hiperémico, 2) la queratoplastia presente una óptima transparencia, 3) se logre una buena mejoría visual y, 4) el paciente esté dispuesto a controles frecuentes (1).

 

3.5.2. Guía de adaptación

Tras queratoplastia, la queratometría es insuficiente para evaluar, en su totalidad, los cambios de curvatura corneal. Pueden existir cambios abruptos en los márgenes donante-receptor y descentramientos de la zona apical. En estas situaciones, considerada la irregularidad corneal, lo pertinente es adaptar una LC rígidas permeables y la topografía permite la selección de la LC de prueba inicial. Se ha aconsejado utilizar el valor de la curvatura corneal de la zona superior adyacente a 1’5 mm del ápex corneal para elegir la curva base de la LC de prueba; debe lograrse una adaptación discretamente desplazada superiormente y con buen movimiento (40). Otros autores aconsejan utilizar la queratometría más plana en una zona de 5 mm (31).

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La selección de la LC de prueba inicial, y nos referiremos a LC rígidas permeables, debería tener una curva base discretamente plana basándonos, en su selección, en la topografía. Las córneas planas deberían ser adaptadas, en general, con LC grandes y las córneas curvas con LC pequeñas. Es especialmente difícil la adaptación de LC en córneas planas. Sería necesario utilizar LC con potencia esférica similar a la de la corrección de montura de pruebas, considerando que la dinámica de la LC definitiva viene condicionada también por el espesor de la misma.

Selección de LC de prueba

LC inicial

Curva base Diámetro

Queratometría (mm) (mm)

< 42 D En K plana ó 9,5-9,6

0,20 más plana

42-45 D En K plana 9,0-9,2

45,5-52 D 7,40 8,5-8,8

 Adaptado de: Lopatynsky MO, Cohen EJ. Post keratoplasty fitting for visual rehabilitation. CLAO guide to contact lens fitting.1995. Vol III, chap 5:79-90.

 

Si la LC de prueba se encuentra muy descentrada, puede adaptarse una de mayor diámetro. Si el movimiento es insuficiente, puede adaptarse una de menor diámetro o más abierta. Si el movimiento es excesivo, puede intentarse una más grande o más cerrada. Si la LC esta descentrada inferiormente puede intentarse una más pequeña o cerrada. Si la potencia es inadecuada puede sustituirse por la potencia adecuada basándonos en la sobrecorrección.

 

Criterios de modificación de LC de prueba

Situación LC de prueba Posible solución

Descentrada Probar LC de mayor diámetro

Movimiento insuficiente LC menor diámetro o más abierta

Movimiento excesivo LC mayor diámetro o más cerrada

Descentramiento inferior LC menor diámetro o más cerrada

Potencia inadecuada Ajustar potencia según sobrecorrección

 

Aunque es posible corregir elevados astigmatismos, de no lograr una buen adaptación de LC rígidas permeables puede ser necesario apoyar la adaptación con la práctica de procedimientos quirúrgicos refractivos.

El éxito de la adaptación viene condicionado por los siguientes hechos:

1. Relación córnea donante-córnea receptora. La mayor parte de los injertos son más curvos que la córnea receptora y protruyen, por ello, sobre la misma; esta protuberancia ha sido atribuida a la tendencia generalizada a utilizar córneas donantes de mayor diámetro que el lecho receptor y al efecto producido por el lecho cicatricial. También es posible que la interfase donante-receptor presente cierta protrusión de la córnea donante, como sucede en pacientes con queratocono, donde los márgenes del lecho receptor son más delgados que los de la córnea donante, o por incorrecta aposición quirúrgica; estos casos pueden producir efectos particulares y las LC pueden desplazarse por acción del párpado; es conveniente adaptar LC de gran diámetro u otras LC alternativas. Si los diámetros de la córneas donante y del lecho receptor son idénticos, la queratoplastia puede quedar hundida; estos casos son más fáciles de adaptar aunque puede ser necesario utilizar LC fenestradas debido a la tendencia que presentan a retener burbujas bajo la lente. Tampoco es infrecuente la existencia de queratoplastias desplazadas excéntricamente ni la coexistencia de las irregularidades descritas en un mismo paciente.

2. Actitud psicológica del paciente. Aunque la mayor parte de los pacientes son advertidos de la posibilidad de necesitar LC tras la queratoplastia, muchos de ellos presentan una actitud negativa ante dicha posibilidad, especialmente cuando la cirugía fue indicada ante el fracaso de otras alternativas terapéutica, pudiendo ser alguna de ellas la adaptación de lentes de contacto.

3. Disponibilidad de LC de prueba. Dada la enorme variabilidad que puede existir en la relación entre córnea donante y lecho receptor, el disponer de las LC prueba apropiadas puede ser imposible. Por ello, habitualmente, las LC de prueba deben ser fabricadas a medida siguiendo los datos aportados por el topógrafo corneal, según se ha mencionado. Con las lentes desechadas iremos formando una caja de pruebas para el futuro.

3.5.3. Seguimiento

La primera valoración de estos pacientes debe ser practicada no antes de los 30 minutos de adaptar la LC de prueba debido a la trascendencia que puedan tener las situaciones de hipoxia, raramente manifestadas en cortos intervalos de tiempo. Seleccionada la LC rígidas permeables adecuada y adiestrado el paciente, se aconseja un uso progresivo de la misma, con incrementos de una hora diaria. El paciente debería ser reevaluado con sus LC a las dos semanas, practicar las modificaciones necesarias y, posteriormente, al mes y a los tres meses; no debe abandonarse el seguimiento semestral mientras se utilice la LC.

No sólo es importante valorar el estado de la adaptación de la LC sino también la evaluación del estado de la queratoplastia.

 

3.5.4. Lentes de contacto especiales

Todas las consideraciones previas han sido hechas para la adaptación de LC rígidas permeables. Sin embargo, en ocasiones es necesario intentar otras alternativas:

• Lentes de contacto blandas Son adaptadas excepcionalmente tras queratoplastia por los siguientes motivos: 1) imposibilidad de corregir elevados astigmatismos, 2) limitaciones ante irregularidad de la superficie corneal, 3) mayor efecto oclusivo aumentando, por ello, el riesgo de edema y neovascularización y, 4) posibilidad de visión fluctuante. Su uso debe reservarse a casos de intolerancia a LC rígidas permeables o cuando se necesita una lente de contacto tintada o cosmética, pacientes afáquicos con queratoplastia y en casos de astigmatismo muy irregular o con excesiva sensibilidad donde un piggyback (combinación de una LC blandas y una LC rígida permeable) puede ser considerado y donde la LC blanda proporciona una base regular y confortable sobre la que se adaptará una LC rígida permeables para lograr una buena visión.

• Lentes esclerales: aunque son adaptadas excepcionalmente, pueden presentar ciertas ventajas; entre ellas, su facilidad de manejo, la imposibilidad de perderlas y las agudezas visuales alcanzadas. Entre sus inconvenientes, la dificultad de adaptación. La técnica de adaptación ha sido descrita en detalle por Pullum (41).

• Lentes SoftPerm En casos de queratoplastias descentradas, astigmatismos altamente irregulares, marcados descentramientos con otras lentes de prueba o en ojos muy sensibles, pueden adaptarse dichas lentes. La lente SoftPerm presenta una zona central de material gas-permeable, de 8 mm de diámetro, rodeada por un rodete de HEMA, de 14,3 mm de diámetro. Aunque proporcionan un fácil centrado, su costo y lo limitado de sus parámetros condicionan su uso.

 

 4. EFECTOS DE LAS LENTES DE CONTACTO

La utilización de LC puede producir situaciones de hipoxia, diferentes grados de trauma corneal y cambios en la distribución de la película lagrimal.

La hipoxia, no siendo significativa en adaptaciones cosméticos de LC en porte diario, sí puede serlo en los casos tratados en este capítulo (trauma y queratoplastia), especialmente en las situaciones que precisan la adaptación de una LC blandas con finalidad terapéutica en el postoperatorio inmediato tras trauma o queratoplastia, donde puede ser frecuente el porte prolongado de las mismas. Mencionar que la transmisión de oxígeno a través de la lente está relacionada con su hidratación y con su espesor, condicionados por la naturaleza del polímero utilizado (ver capítulo Tipos y propiedades de las lentes de contacto). La hipoxia puede descompensar córneas ya previamente alteradas por el trauma y por la queratoplastia; siendo graves sus consecuencias en ambas situaciones, pueden serlo especialmente tras queratoplastia pues la hipoxia puede favorecer el desarrollo de neovascularización periférica aumentando el riesgo de rechazo.

El trauma mecánico inducido por las LC se puede ver agravado por la alteración de la morfología corneal por las zonas cicatrizales y por un acabado deficiente de sus bordes. Los cambios en la película lagrimal pueden inducir una mayor evaporación de la misma, evaporación que puede ser mayor en función de la hidratación de la LC: a mayor hidratación, mayor evaporación (42). De la interacción de los mencionados hechos, pueden deducirse sus efectos secundarios.

Las alteraciones epiteliales son las manifestaciones más frecuentes y conocidas de la utilización de LC. Experimentalmente, en conejos, las LC blandas pueden retrasar los procesos de epitelización corneal frente a otras alternativas terapéuticas (43). También pueden disminuir los procesos de adhesión epitelial (44). Dichos efectos dependen de la hidratación de la LC y, también, de su espesor (45). Sin embargo, y aunque el epitelio de la córnea de pacientes portadores de LC no difiere clínicamente del epitelio normal, es frecuente que en aquéllos pueda observarse un patrón de morfología alterada con mayor frecuencia (46). La incidencia de fracaso de las células primordiales corneales, habiendo sido descrita, es infrecuente (47). Dicho cuadro puede guardar relación con las características propias de la lente, con la utilización incorrecta de las mismas y con los productos utilizados en su limpieza.

 

5. Complicaciones asociadas al uso de lentes tras trauma

Las complicaciones asociadas a la utilización de LC blandas con finalidad terapéutica no difieren de las observadas en cualquier adaptación de LC blanda y han sido tratadas extensamente en otros capítulos; sí son diferentes sus consecuencias. El mayor efecto fisiológico sobre el ojo de las LC blandas es la hipoxia inducida sobre la córnea; esta reducción de la disponibilidad de oxígeno, especialmente grave en ojos con patología subyacente, induce cambios epiteliales, generalmente subclínicos, y la posibilidad de desarrollo de un síndrome de sobreuso por la hipoxia. El edema corneal inducido puede producir cambios refractivos y, a largo plazo, traumáticos y metabólicos sobre la superficie corneal que pueden acabar favoreciendo el desarrollo de neovascularización corneal.

Las complicaciones más frecuentes de las LC terapéuticas, según una de las series más largas publicadas que incluye a 278 pacientes (48), son: pérdida de LC (12’5%), intolerancia (13’7%), formación de depósitos (6’8%), desarrollo de neovascularización (2’9%), queratitis (4%) e infecciones (1’4%). Estas complicaciones se detallan en el capítulo Complicaciones de las lentes de contacto terapéuticas.

 

 6. Complicaciones asociadas al uso de lentes tras queratoplastia

Dichas complicaciones varían desde la más banal y que, en general, no obliga a suspender el uso de la LC hasta la posibilidad de precipitar un rechazo de córnea, posibilidad que siempre debe tenerse en mente. Deben destacar

 

6.1. Rechazo inmunológico del injerto

Puede ser precipitado por múltiples circunstancias pero el roce mecánico y la hipoxia corneal son los factores más frecuentemente implicados y el riesgo aumenta con el número de trasplantes previos. En cualquier caso, el riesgo de desarrollar un rechazo en pacientes trasplantados al utilizar una LC es del 12% (49). El paciente debe ser educado en la necesidad de consultar, urgentemente, si se produjeran algunas, o varias, de las siguientes señales de alarma: 1) hiperemia, 2) pérdida de visión, 3) alteración de la transparencia corneal y, 4) dolor.

 

6.2. Neovascularización corneal.

En general, su desarrollo puede venir condicionado por la hipoxia inducida por la LC y puede obligar a suspender su porte o a probar nuevos materiales con mayor permeabilidad al oxígeno. La formación de burbujas en la interfase entre LC y córnea parece ser un factor condicionante de la neovascularización (50).

También se ha observado el desarrollo de neovascularización en pacientes trasplantados utilizando LC blandas en porte prolongado (en general, afáquicos). Por angiografía fluoresceínica se ha demostrado que dicha neovascularización pudiera ser más extensa que la sospechada clínicamente, que pudiera contribuir al desarrollo de edema corneal y aumentar el riesgo de rechazo (51).

 

6.3. Edema corneal

Al igual que la neovascularización corneal, su desarrollo puede venir condicionado por la hipoxia pero debería considerarse el estado del endotelio corneal. Si este presenta una celularidad suficiente deben probarse LC de materiales con mayor permeabilidad al oxígeno y pueden probarse soluciones hiperosmóticas, especialmente a primera y última hora del día, por si pudieran mejorar dicho edema. Es necesario recordar que ante un edema corneal debe descartarse la posibilidad de un rechazo.

 

6.4. Ulceras corneales

Aunque son posibles en cualquier tipo de adaptación (52), su aparición en un paciente con queratoplastia pudiera tener graves consecuencias (53); es necesaria la valoración urgente por el cirujano responsable de su queratoplastia. Suelen desarrollarse por impericia durante la adaptación/extracción de la lente de contacto, por la entrada de cuerpos extraños en la interfase LC-córnea o por la elevada adherencia de la LC a la córnea bien por deficiente adaptación o por marcada alteración de la superficie corneal.

 

6.5. Denervación corneal y sus consecuencias

Es evidente que la denervación corneal que se produce con la trepanación puede plantear problemas sobre la regeneración epitelial de la córnea trasplantada. No es menos cierto que estos pacientes presentan cierta hipoestesia corneal que pudiera retrasar o eliminar la señal de alarma que puede suponer el cuadro álgico ante posibles complicaciones asociadas al porte de LC, especialmente tras una queratoplastia por queratitis herpética. Aunque se estima que puede producirse regeneración nerviosa en el plazo de 6-12 meses, la hipoestesia que presentan estos pacientes debe ser considerada al iniciar la adaptación de LC.

 

6.6. Infecciones

El riesgo de desarrollar úlceras en portadores de LC aumenta con el sobreuso y el uso nocturno de las mismas (54). Los mismos factores, así como las condiciones de asepsia, condicionan la sobreinfección de las úlceras que pueden desarrollarse por diferentes motivos, uno de los cuales sería el porte de LC en trasplantados (55). Por ejemplo, el uso de LC tras queratocono se ha asociado con el riesgo de desarrollar abscesos corneales (39).

 

6.7. Alteración de la visión

No es infrecuente que a pesar de la correcta transparencia de la queratoplastia, la agudeza visual alcanzada con LC no sea óptima. Descartadas otras causas (edema macular, patología asociada de retina o nervio óptico), la inadecuada relación entre la córnea donante y el lecho receptor suele ser la causa más frecuente, bien por trepanación oval, inadecuada disposición de los puntos cardinales induciendo problemas torsionales o por tensión inducida por problemas cicatriciales asociados. En estos casos debe intentarse la adaptación de otros tipos y materiales de LC y la necesidad de recurrir a pequeños retoques quirúrgicos puede ser necesario.

 

6.8. Intolerancia

La motivación del paciente debería ser evaluada en la primera visita; también debería ser advertido de la posibilidad de requerir múltiples adaptaciones y de los problemas de intolerancia que pueden presentarse bien por su idiosincrasia o por las características de los materiales empleados. Un experto discriminará el tipo de paciente ya en una primera visita; sin embargo, el dictar normas al respecto puede ser superfluo. Sí conviene advertir que si el profesional responsable de la adaptación no cuenta con experiencia, con los conocimientos necesarios y con la caja de pruebas adecuada, el fracaso en la adaptación es muy frecuente y la insatisfacción del paciente puede ser manifiesta; en estos casos puede ser más útil remitir al paciente a un cualificado y experto profesional.

 

 7. CONCLUSIONES

Las LC deben ser consideradas en el manejo postquirúrgico de los pacientes que han precisado una reconstrucción quirúrgica corneal tras trauma o una queratoplastia. Su uso no debe ser interpretado exclusivamente con finalidad refractiva pues son múltiples sus posibles indicaciones terapéuticas en el postoperatorio inmediato.

Mientras que la adaptación de LC blandas en estas situaciones, en general con finalidad terapéutica, no plantea excesivos problemas, uno de los mayores retos es la adaptación de LC intentando la rehabilitación visual de estos pacientes. Se hace necesario el manejo de las topografía corneal, el conocimiento de las técnicas quirúrgicas básicas en el manejo del astigmatismo corneal, así como cierta experiencia en las estrategias de adaptación de LC para obtener unos resultados óptimos. Sin embargo, el continuo seguimiento y la cuidadosa monitorización de la adaptación y del estado de las LC de estos pacientes, debido a las potenciales complicaciones asociadas, puede resultar imprescindible. No es menos importante la información con estrictas instrucciones sobre los posibles síntomas, especialmente los derivados de problemas infecciosos, que les deberían hacer consultar urgentemente.

 

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