25 LENTES DE CONTACTO y CIRUGIA REFRACTIVA

 

Jose L. Güell, Ana de Muller

 

LENTES DE CONTACTO ANTES DE LA INTERVENCION

LENTES DE CONTACTO TRAS LA INTERVENCION


 

Las técnicas quirúrgicas para la corrección de las ametropías son las protagonistas principales de la oftalmología en este fín de siglo. Su irrupción ha modificado la práctica de la profesión y ha sido motivo de noticia en los medios de comunicación. Para el miope (como amétrope "por excelencia") también ha cambiado su percepción del defecto. Cuando estas técnicas no existían, las LC eran consideradas como el método más avanzado. Muchas de las molestias y problemas que ahora revelan los usuarios de LC ya existían antes, pero lo que no había eran formas alternativas de corregir la ametropía. En tal estado, el portador de LC prefería "sufrir" los inconvenientes del porte antes que la opción de las gafas. Puede decirse que un número de portadores "anónimos" se ha dado a conocer para optar a una corrección quirúrgica.

Se ha de destacar que la proporción de personas que se deciden por la cirugía refractiva corneal, lo hacen por problemas en el uso de las lentes conjuntivitis papilar, hiposecreción lagrimal, blefaritis crónica, etc. Por otro lado, muchos usuarios lo han sido durante muchos años de LC rígidas, desarrollando cambios corneales no del todo bien establecidos. Tanto las unas como las otras alteraciones pueden ser elementos que influyan en el resultado refractivo final y en la aparición de posibles complicaciones.

 

 1. LENTES DE CONTACTO ANTES DE LA INTERVENCIÓN

1.1. Influencia de las lentes de contacto sobre la curvatura corneal

El desarrollo de la topografía corneal computerizada nos ha ofrecido la posibilidad de evaluar y entender con particular detalle las características de la superficie corneal anterior. Ello ha hecho que no nos limitemos a una pequeña área de córnea central como analizan los queratómetros u oftalmómetros, y que podamos apreciar precozmente los cambios periféricos producidos o no por un porte regular de lentes de contacto (LC), características que hace diez años eran difíciles de imaginar. Conociendo mejor la superficie, entenderemos y podremos predecir los cambios inducidos en su curvatura provisionales ó permanentes y relacionarlos con la visión y con el posible efecto de los diferentes tipos de cirugía refractiva.

 

1.1.1. Deformación inducida por las lentes de contacto ("corneal warpage" o moldeamiento corneal)

Se define (1) como los cambios inducidos en la superficie corneal anterior y observables en la topografía corneal por el porte regular de LC. Se trata de cambios reversibles o permanentes y que no están asociados con edema corneal (para distinguirlos de otras patologías). Se han postulado factores mecánicos y/o metabólicos como responsables de estos cambios (2).

Se observan con más frecuencia en los portadores de LC rígidas incluso tras tan solo 3 meses de uso y especialmente ante una mala adaptación (3), mucho menos en los portadores de lentes de gas-permeables (RGP) y con una frecuencia muy baja en los portadores de LC blandas (el descentramiento es una causa importante de alteración topográfica tanto en usuarios de LC rígidas como blandas) (4,5,6).(Figuras 1, 2, 3 y 4).

Cuando cesa el uso de LC hay un progresivo aplanamiento corneal durante los tres primeros días, seguido por un encurvamiento corneal parcial quedando normalmente la córnea 0’50-0’75 D más plana se asocia con frecuencia un aumento del astigmatismo a favor de la regla (7). Una topografía normal podría no observarse hasta después de varios meses sin utilizar LC. Desde el punto de vista práctico y en relación con el momento de practicar la cirugía refractiva corneal, sería necesario esperar hasta que la curvatura corneal estuviese estabilizada, repitiendo el examen topográfico cada dos meses.

Antes de decidir una cirugía refractiva corneal (CRC) en un usuario de lentes rígidas, es necesario realizar una topografía para descartar un moldeamiento corneal.

Las LC blandas pueden inducir cambios, aunque con una frecuencia muy baja. De todos modos, en aquellos casos en que se observan, la restauración de una topografía normal acostumbra a ser rápida.

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Aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta para valorar si son candidatos o no a cirugía refractiva, deberían estar al menos 24 horas sin LC. Después de examinarlos clínica y refractivamente y antes de tomar la presión intraocular o cualquier otra exploración complementaria que requiera contacto, deberían ser sometidos a un estudio topográfico, que deberá ser contrastado con la topografía siguiente (al cabo de unas cuatro semanas sin LC).

En este segundo exámen topográfico, deberíamos clasificarlos en algunos de los siguientes grupos

1. Topografía regular y estable

2. Topografía regular y no estable

3. Topografía irregular y estable

4. Topografía irregular y no estable

5. Sospecha de queratocono

En ese momento y junto con el conocimiento de los demás parámetros necesarios, el especialista en cirugía refractiva decidirá junto con el paciente si éste es ya un buen candidato o debe esperar algún tiempo para la estabilización topográfica.

Los portadores de LC rígidas, suelen ser pacientes que llevan muchos años utilizándolas, y con frecuencia con insuficientes medidas de higiene y cuidado, alargando demasiado la vida de sus LC. Estas acostumbran a estar deformadas, ejerciendo una distribución de fuerzas variable en su superficie, que se transmite, secundariamente, sobre la curvatura corneal. Son pacientes característicamente insatisfechos con su visión con gafas y con ametropías normalmente altas. Desgraciadamente son personas que no están dispuestas a prescindir de sus LC durante varios meses antes de someterse a cirugía refractiva y con frecuencia observamos variaciones refractivas en el postoperatorio que, sin lugar a dudas están relacionadas, al menos en parte, con esta inestabilidad topográfica. De hecho esta es la principal razón por la que también nos encontramos pequeños cambios refractivos postoperatorios en estos pacientes aún habiendo sido sometidos a cirugía refractiva intraocular.

Tal y como describen Bogan y cols (8), la clasificación de topografías corneales normales es un paso fundamental para el proceso de caracterización topográfica en córneas normales y patológicas.

El sistema de clasificación cualitativa que proponen tras estudiar 399 córneas no operadas es:

• modelo redondo

• modelo oval

• modelo "en pajarita" simétrica

• modelo " en pajarita" asimétrica

• modelo irregular

Encuentran un 22’6%, 20’8%,17’5%, 32’1% y un 7’1% respectivamente, en la población estudiada.

 

1.1.2. Queratocono

La prevalencia clínica del queratocono (QC) se considera de 0’03-0’05%, pero de hecho llega a ser hasta un 6-12% de los casos que acuden al oftalmólogo para cirugía refractiva (CR) (9).

Debido a la baja satisfacción de su visión con gafas secundaria al astigmatismo corneal irregular y a la incomodidad en el porte de LC (consecuencia del grado de astigmatismo y el mal centraje, a pesar de una disminución de la sensibilidad corneal) son pacientes que se acercan con frecuencia, muchos de ellos sin diagnostico previo, a la consulta de cirugía refractiva.

Entre un 6 y un 12% de los casos que acuden al oftalmólogo para cirugía refractiva presenta un queratocono confirmado, tras el estudio topográfico.

A pesar de que el porte crónico de LC puede inducir alteraciones topográficas capaces de disminuir la mejor agudeza visual con corrección e incluso patrones topográficos sugestivos de QC, es mucho más frecuente el hecho de que el paciente con QC subclínico tenga un patrón topográfico alterado por el uso crónico de la LC y sea más difícil el diagnóstico de esa entidad clínica.

El papel de la topografía computerizada corneal (TCC) es actualmente insustituible en el diagnóstico y control de queratoconos incipientes en los que los síntomas visuales o los signos clínicos, incluidos retinoscopía y examen biomicroscópico todavía no se manifiestan. (10,11).

Los trabajos de Ravinovitz y McDonell (10), así como los de Maeda y Klyce (11) nos proponen estudiar tres parámetros muy significativos en la detección temprana del QC el poder central de la córnea (>45’7 D), la diferencia de poder corneal central entre los dos ojos de un mismo paciente y la asimetría de la curvatura de la parte inferior corneal comparada con la superior (índice inferior/superior, I/S>1’4 D). (13)

Con el estudio en detalle de estos índices y con la tecnología con la que contamos, no es difícil detectar los QC en sus fases incipientes por un oftalmólogo experto. Además contamos con la posibilidad de trabajar con un sistema informático del tipo "Neural Network", casi tan preciso como un oftalmólogo o técnico bien entrenados (14,15).

 

1.2. Complicaciones clínicas del uso de lentes de contacto relacionadas con la cirugia refractiva

El porte de LC implica unos riesgos potenciales así como unos signos y síntomas a corto plazo y largo plazo que están ampliamente descritos en otros capítulos. Se van a comentar aquí los que tienen alguna relación o que debiéramos tener en cuenta antes de considerar la cirugía refractiva corneal en nuestro paciente.

El primero en frecuencia y ya comentado anteriormente, es la inducción de cambios topográficos, al moldearse la superficie anterior corneal por el roze continuo de la LC. Estos cambios, estarán relacionados fundamentalmente con el tipo de LC, calidad de la adaptación y fuerza palpebral.

Debido a la hipoxia a la que se ha sometido a la córnea por mantener umbrales bajos de oxigenación (sobre todo los materiales de lentes blandas hidrofílicas) nos encontramos en numerosos portadores de LC unas paquimetrías ligeramente superiores a las observadas después de 15 días sin llevar LC. Ello pone de manifiesto la existencia de edema corneal moderado que, debemos recordar, puede alterar una refracción minuciosa del paciente. Paquimetría y refracción son dos datos imprescindibles y muy valiosos en la elección de la técnica quirúrgica así como en la precisión del tratamiento y el grado de satisfacción del paciente. Este edema también puede alterar las pruebas de sensibilidad al contraste, muy útiles para valorar el seguimiento de la transparencia y regularidad (esfericidad, superficie, etc.) corneal, así como para valorar también la seguridad a corto y medio plazo de un procedimiento refractivo.

Otro signo evidente de hipoxia en un portador crónico de LC al que se le debe aconsejar la disminución en el tiempo de uso de sus LC, cambiar a materiales mas porosos como los fluoropolímeros (material con los que se construyen la mayor parte de RGP) u optar por la cirugía refractiva corneal si no quiere utilizar gafas, son la aparición de neovasos periféricos (vascularización corneal periférica secundaria). Estos no solo pueden complicar la cirugía por el sangrado, impidiendo una buena visualizacion y obligando a una continua limpieza y secado que con frecuencia pueden alterar los parámetros quirúrgicos (en el caso de realizar cirugía ablacional con el Laser Excimer), sino que en algunos pacientes predisponen al deposito de lípidos en la periferia corneal media que tienen una muy baja capacidad de regresión.

La disminución en el contaje endotelial y en especial el polimegetismo y pleomorfismo de las células endoteliales son, en los portadores crónicos de LC, signos claros y evidentes de "stress", observados por numerosos investigadores. La cirugía refractiva corneal no deja de ser una agresión severa aunque corta a esas córneas más deterioradas de lo normal por su edad. Este factor, aunque no tenga una relacion directa en nuestra actuación es conveniente ponerlo de manifiesto al informar al paciente.

De hecho, con frecuencia la cirugía refractiva corneal mejorara ligeramente estos parámetros en el portador severo de LC por el cese del uso de las mismas (12). En cambio podría significar un punto de partida delicado si consideramos a nuestro paciente candidato a cirugía refractiva intraocular, cirugía con un potencial de traumatismo endotelial evidente.

La opacidad en el estroma corneal posterior asociada al uso de periodos largos de LC, es importante identificarla pues tal y como la describieron Pimenides y McGhee, puede desaparecer cesando el uso de estas. Es importante su detección preoperatoria para no confundirla después (16).

La exploración clínica del paciente antes de la cirugía refractiva ha de ser minuciosa para reconocer alteraciones primarias o secundarias al uso de LC. Este conocimiento permitirá discutir la conveniencia del procedimiento, prever ciertos efectos secundarios de la cirugía y distinguir las complicaciones de la patología previa.

Evidentemente, y por la misma razón hemos de describir preoperatoriamente todas aquellas lesiones activas o cicatriciales secundarias o no a la utilización de LC que encontramos en las córneas candidatas a cirugía refractiva. Con frecuencia acuden a nuestra consulta pacientes que presentan focos de infiltración activa periférica o leucomas residuales. Los primeros deben ser tratados específica y/o inespecíficamente y mejoraran con el cese en el uso de LC. Los últimos probablemente se mantendrán estables y no deben de ser confundidos con complicaciones per o postoperatorias.

Muchos de los pacientes que optan por la CRC son pacientes intolerantes a las LC o con cada vez mas molestias en su uso. Muchas de estas molestias son debidas a la disminución en la cantidad y/o calidad de la secreción lagrimal puesta de manifiesto con frecuencia por un pequeño menisco lagrimal. Aunque no esta probado que el porte de LC haga disminuir la lágrima, si que es verdad que numerosos portadores tienen serios problemas con la secreción lagrimal. La CRC altera también, con frecuencia, durante las primeras semanas la secreción lagrimal dejando como síntoma claro una sensación de sequedad que suele desaparecer a las 2/4 semanas. Es por ello muy conveniente que especialmente a estos pacientes se les recomiende unas semanas antes y cuatro semanas después el uso de los diferentes tipos de lubricantes oculares en relación con la severidad de cada caso.

El porte de LC durante años, tanto gas-permeables como blandas, hacen disminuir la sensibilidad corneal aunque normalmente suele ser un proceso reversible. Es importante avisar al paciente de dicha característica y hacerle saber que sus mecanismos de defensa (reflejos) estarán disminuidos y posteriormente alterados (algunos pacientes presentan hipersensibilidad al aire y al calor, varias semanas después de comenzar el no uso de LC) por algún tiempo. Así que no deberán esperar a tener un dolor intenso para acudir al control por el especialista, cualquier síntoma fuera de lo normal es suficiente para realizar un control.

La alta frecuencia de alteraciones lagrimales en estos pacientes y la reducción de la sensibilidad corneal pueden favorecer el retraso de la cicatrización de defectos epiteliales postquirúrgicos.

En cualquier caso, podríamos añadir que si no existen alteraciones corneales severas secundarias al porte de LC, no hemos observado, al igual que otros investigadores, diferencias significativas de crecimiento epitelial estudiado en queratectomía fotorefractiva (QFR), cicatrización, regresión y otras posibles reacciones tisulares a la agresión quirúrgica entre el grupo de portadores de LC y el grupo de no portadores de LC.

Por último, resumiendo desde el punto de vista práctico creemos que no debemos modificar nada de lo que no estamos convencidos de que es estable, ya que posteriormente, nos será imposible diferenciar el efecto por nosotros inducido, de una evolución intrínseca del propio paciente.

El tiempo mínimo prudencial para cualquier portador de LC con uso regular que quiera someterse a una CRC, ha de ser de tres semanas sin LC. Con ello creemos que la mayor parte de los parámetros mencionados anteriormente se habrán estabilizado. Ante la mínima duda en alguno de esos parámetros y en especial ante una inestabilidad topográfica, la solución es tan sencilla como posponer unas semanas más el tratamiento y volver a comprobarlos hasta que estemos seguros de su estabilización. La dificultad de esta medida depende del propio paciente.

 

 2. LENTES DE CONTACTO TRAS LA INTERVENCION

2.1. Lente de contacto terapéutica en el postoperatorio de cirugía refractiva corneal

El dolor en el postoperatorio inmediato de la CRC, en especial tras QFR, si bien transitorio, es un efecto colateral frecuente después de este procedimiento. El empleo de LC blandas durante este período tiene, entre otros objetivos, conseguir un alivio del dolor al cubrir las terminaciones nerviosas corneales expuestas. Constituyen una barrera de protección contra la acción abrasiva de los párpados y además favorecen una epitelización más rápida, en concreto cuando la desepitelización previa ha sido muy extensa.

En las primeras 24 horas del postoperatorio de la QFR el dolor es importante, debido fundamentalmente a la desepitelización (17) . Entre las medidas a adoptar para el manejo del dolor tenemos: medicamentos tópicos (anestésicos, corticosteroides, antinflamatorios no esteroideos, cicloplégicos), sistémicos (analgésicos, sedativos), el empleo de oclusión, LC y escudos de colágeno, utilizados independientemente o asociados (18,19,20).

La oclusión o las LC disminuyen el efecto mecánico de los párpados y consecuentemente alivian el dolor, permitiendo restringir así la medicación tópica y sistémica.

Lim y cols (21) en un estudio realizado empleando una LC terapeútica de Vifilcon A (Protek) en el postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a QFR, observa una menor necesidad en el uso de medicamentos para el dolor así como una epitelización más rápida. No obstante, entre las complicaciones que se presentaron en este grupo de pacientes señala, un caso de queratitis bacteriana, dos casos con infiltrados subepiteliales y en siete casos intolerancia severa a la lente. Estas complicaciones no se presentaron en el grupo control.

Cherry y cols (22) observa un mejor control del dolor después de la QFR en aquel grupo de pacientes donde se asociaron ametocaina/tetracaína tópica, diclofenac tópico y empleo de LC. No hubo ningún caso de queratitis infecciosa o estéril, sin embargo se presentaron dos casos de epitelización retardada (más de siete días) en el grupo ya mencionado y en aquel donde asoció las dos medicaciones tópicas sin empleo de la lente.

Otros autores prefieren el uso de la oclusión (23) hasta lograr una epitelización completa o durante 16 a 24 horas (24,25), evitando así las posibles complicaciones del empleo de la LC y permitiendo un inicio más precoz del tratamiento farmacológico.

En el postoperatorio de la queratomileusis "in situ" asistida con el laser (LASIK), la mayoría de investigadores no adaptan LC ni ocluyen el ojo, puesto que no hay desepitelización corneal o ésta es mínima en los casos de retratamiento (26,12), aunque otros prefieren realizar la oclusión durante 24 horas (27).

Entre las complicaciones que pueden presentarse con el uso de LC terapéuticas es importante mencionar la queratitis infecciosa y los infiltrados estériles.

Los infiltrados estériles no son fácilmente diferenciables de un proceso infeccioso, pero a diferencia de éste se resuelven sin dejar secuelas después de la retirada de la lente. No se conoce la causa de estos infiltrados, pero se ha relacionado su aparición tanto con el empleo de antiinflamatorios tópicos no esteroideos como el diclofenac sódico o el ketorolac, además del uso de LC (28).

La incidencia de queratitis infecciosa después de queratectomía fotorrefractiva no se conoce bien. Seiler y cols. (29) observan 6 casos, todos ellos usuarios de LC en el postoperatorio inmediato. Faschiger y cols. (30) observaron dos casos de ulceración corneal y un caso de endoftalmitis fúngicas, y sugieren que el uso de LC de porte permanente, especialmente, durante el verano puede conllevar a este tipo de infecciones en una córnea donde la barrera epitelial no está intacta.

Debemos, por último tener en cuenta que las LC terapeúticas, por ser de menor grosor, pueden producir el síndrome de lente cerrada o apretada ("tight lens"). Esto ocurre porque se deshidratan durante la noche o en climas muy cálidos, aumentando su curvatura y disminuyendo su tolerancia.

La tendencia actual es al empleo restringido de las LC terapeúticas posterior a la cirugía refractiva corneal. Sin embargo, algunos autores las emplean en las primeras 24 horas del postoperatorio de la queratectomía fotorrefractiva.

En los casos de LASIK, se pueden utilizar en aquellos pacientes que presentan una alteración de la película lagrimal con defecto epitelial persistente. Nosotros las utilizamos en algunos casos de retratamiento, con una desepitelización mayor de la usual o con un retardo en el proceso de reepitelización. En aquellos casos en los que se obtiene un lentículo libre o incompleto durante LASIK, éste puede ser recolocado en su posición original y sus bordes cuidadosamente secados con microesponjas, como en el procedimiento de rutina. Para confirmar una adecuada adhesión, se indenta la córnea periférica verificándose la aparición de unas estrías que van de la periferia hacia el centro del lentículo. No es, por tanto, necesario el empleo de LC u oclusión si se toman las precauciones ya mencionadas.

No parece justificado el uso rutinario de lentes de contacto terapéuticas en el postoperatorio inmediato de la cirugía corneal refractiva, por la innegable posibilidad de complicaciones graves.

Finalmente, queremos resaltar que si se decide el empleo de LC terapéuticas para minimizar el dolor postoperatorio, se debe tener en cuenta las posibles complicaciones que pueden presentarse, las contraindicaciones para su uso e informar adecuadamente a nuestros pacientes, para poder así optimizar nuestros resultados.

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2.2. Adaptación de lentes de contacto tras cirugía refractiva corneal

Existen pacientes que después de haber sido intervenidos con alguna de las técnicas de CRC no están satisfechos con su visión no corregida o corregida y no tienen más remedio que acudir a las LC para mejorar su visión. Se trata con frecuencia de pacientes con astigmatismo irregular inducido por la cirugía que no mejoran su visión con una corrección convencional y que por una u otra razón no se consideran candidatos a corrección de la irregularidad mediante ablaciones superficiales conectadas al topógrafo ("topo-link") que estamos investigando en algunos centros o a queratoplastia lamelar o penetrante. También pueden ser pacientes con una topografía regular pero que han quedado hipo o hipercorregidos, que se niegan a llevar de nuevo gafas y que no son candidatos a otra cirugía refractiva adicional, con frecuencia, por la incompatibilidad de sus parámetros corneales (corneas planas con un poder central menor a 33-34 D, paquimetrías reducidas por debajo de las 400 micras, errores refractivos altos,...)

El contactólogo tiene ante sí una córnea absolutamente diferente a su morfología natural tras cirugía ablacional o de queratotomía radial y en correcciones miópicas, se trata de una córnea pronunciadamente más plana en la parte central y mucho más curva en la periferia (esfericidad negativa). Ante algo así, el concepto de la adaptación clásica fracasa y hemos de buscar nuevas técnicas de adaptación y por supuesto recurrir a nuevos diseños de LC. De cualquier manera. la adaptación en estos casos es sumamente difícil. En correcciones hipermetrópicas, así como con técnicas quirúrgicas especiales, los patrones topográficos con los que nos podemos encontrar todavía son mas abigarrados (Figuras 5 y 6, Figura 7).

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Se trata este de un problema reciente que empieza a encontrar soluciones y que abre un nuevo mercado a los laboratorios especializados en LC. De hecho algunos de ellos han empezado a trabajar con nuevos diseños aunque todavía muy primerizos y con una frecuencia de fracaso todavía muy significativa.

Esta adaptación es de por si muy complicada y encuentra además un factor psicológico muy grande en su contra. La mayoría de estos pacientes que vienen a adaptarse a las LC, son pacientes que en su día recurrieron a la cirugía para olvidarse de ellas y ahora no tienen mas remedio que volver a su uso para mejorar su visión, muchos de ellos necesitan de un cuidadoso consejo para convencerlos de que la adaptación puede ser exitosa y de gran confort, pues la mayoría tienen una gran desconfianza.

En la adaptación postoperatoria de lentes de contacto, a las dificultades topográficas de las córneas intervenidas, se añade el rechazo psicológico del paciente.

Lo primero que hay que conocer es la historia del paciente relacionada con las LC . No probaremos aquellos materiales a los que se hizo intolerante y no volveremos a aquellas soluciones empleadas para la limpieza y desinfección que hubiesen podido causarle alergia o toxicidad. Todo ello enlentecería y/o complicaría el proceso de adaptación.

Se recomienda empezar la adaptación cuando por supuesto estén todos los parámetros estables y es deseable hacerlo a partir de los seis meses tras QFR y cuatro meses tras LASIK en medias y altas miopías (31). En la práctica es frecuente que exista una alteración en la película lagrimal tras CRC, con una reducción del tiempo de la ruptura lagrimal (BUT) o con una ruptura que siga un patrón anómalo, circunstancias ambas que pueden afectar en el confort en el uso de LC.

Tras cirugía queratorrefractiva para miopía, la córnea invierte su morfología la curvatura central se hace más plana que la periférica.

Existe, desde luego, una diferencia intrínseca fundamental en cuanto a la morfología corneal sobre la que se basan los parámetros de las LC actuales. Tras correcciones ablacionales miópicas o queratotomía radial, la periferia corneal es más curva que la zona central ("OBLATE" córnea frente a la fisiológica "PROLATE" córnea). Aún así, si no existe un apreciable astigmatismo corneal o una topografía irregular inducida, podemos empezar a probar con una alta probabilidad de éxito las LC de hidrogel (blandas) además de ser las que proporcionan mayor confort.

El criterio de LC blanda por el que empezaremos, en nuestra opinión, será adaptar sobre el radio mas plano queratométrico (es decir, algo más cerrado que el criterio estandar que es sumar 0’80 al radio más plano), ya que estamos moviéndonos sobre radios de curvatura de 9’00 mm y las LC actuales no nos permiten un abanico muy amplio.

Seguidamente haremos las valoraciones estandar en la adaptación de LC blandas centramiento de la LC, movimiento adecuado y posición del apoyo conjuntival. Si la LC le hace de "bóveda" sobre la ablación, aunque inicialmente la agudeza visual (AV) pueda ser buena, se ha de pensar que puede haber un estancamiento lagrimal en la zona central provocando un insuficiente intercambio lagrimal.

Por otro lado las LC gas permeables son obviamente capaces de compensar estas irregularidades, aunque es realmente difícil conseguir un buen centrado (Figura 8). Usando las técnicas de adaptación estandar produciremos una "piscina" lagrimal central que nos causara un importante poder positivo (lente lagrimal) pero que ayuda, en cierto modo, a conseguir un centrado y movimiento bastante correctos. El poder de la LC resultante será bastante parecido al preoperatorio, ya que un extra negativo será necesario para compensar esa "positiva piscina central", que disminuye en cierta medida el efecto de aplanamiento de la cirugía.

La adaptación de lentes de contacto rígidas permeables mejora la agudeza visual pero la potencia dióptrica necesaria será más elevada, por anularse el aplanamiento corneal inducido por la cirugía.

Sin embargo las LC gas permeables permiten recuperar la máxima agudeza visual preoperatoria en casos de topografía irregular, ello aporta una útil demostración para que el paciente se de cuenta de que puede recuperar de nuevo las líneas perdidas de AV.

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Algunas indicaciones especiales de LASIK en corneas previamente irregulares permiten la readaptación de LC en pacientes con dificultades previas al uso de las mismas (Figuras 9, 10 y 11).

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La pérdida de AV puede ser debida a otros factores, tales como un leucoma corneal severo ("haze" o nubécula), complicación que no es corregible con LC. Advertir de la posible perdida de AV tras CRC es muy importante ya que en numerosos casos esta complicación es muy limitante para continuar el ritmo habitual del paciente.

La forma de la córnea es también responsable de que existan zonas de presión irregular, con posibles efectos abrasivos o incluso de infección, si coincide con una zona de incisión (en queratotomía radial o en LASIK).

Actualmente los laboratorios de LC están fabricando LC rígidas con excentricidad negativa (asfericidad negativa) que siguen el aplanamiento del ápex corneal para hacer frente a las adaptaciones tras cirugía refractiva corneal para miopes.

Probablemente las técnicas de "topo-link" (ablación individualizada en cada caso y controlada mediante la topografía preoperatoria del paciente y la topografía final que deseamos obtener) son las que en un futuro próximo solucionaran la mayor parte de estas situaciones complejas, al menos hasta un punto en el que la adaptación de LC permita llegar a la máxima agudeza visual con corrección preoperatoria.

En cualquier caso y, como casi siempre, el mejor de los tratamientos seria la profilaxis, y nuestro objetivo, como especialistas en cirugía refractiva debe de ser trabajar intensamente para disminuir al máximo la posibilidad de estas complicaciones.

 

 BIBLIOGRAFIA

 1. McGhee CNJ, Weed KH. Computerized videokeratography in clinical practice. En Excimer lasers in Ophthalmology. (Ed CNJ McGhee, HR Taylor, DS Gartry, SL Trokel). Martin Dunitz, London 1997p 112.

 2. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD, et al. Topographic changes in contact lens-induced corneal warpage. Ophthalmology 199097734-744

 3. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD, et al. Rigid contact lens descentration a risk factor for corneal warpage. CLAO J 199016177-182

 4. Moegan JF. Induced corneal astigmatism and hydrophilic lenses. Can J Ophthalmol 1975 10207-213

 5. Ruiz Montenegro J, Mafra CH, Wilson SE, et al. Corneal topographic alteration in normal contact lens wearers. Ophthalmology 1993 100128-134

 6. Levenson DS, Berry CV. Findings on follow-up of corneal warpage patients. CLAO J 19839126-129

 7. Smolek MK, Klyce SD. The principles of computerized videokeratoscopy. En Excimer lasers in Ophthalmology. (EdCNJ McGhee, HR Taylor, DS Gartry, SL Trokel). Martin Dunitz, London 1997p 81

 8. Bogan SJ, Waring GO III, Ibrahim O, et al. Classification of normal corneal topography band on computer assisted videokeratography. Arch Ophthalmol 19901087-

 9. McGhee CNJ, Weed KH. Computerized videokeratography in clinical practice. En Excimer lasers in Ophthalmology. (Ed CNJ McGhee, HR Taylor, DS Gartry, SL Trokel). Martin Dunitz, London 1997p 110.

10. Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refract Corneal Surg 19895400-408.

11. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, et al. Automated Keratoconus screening with corneal topography analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994352749-2757

12. Güell JL, Muller A. Laser in situ keratomileusis (LASIK) for myopia from -7 to -18 diopters. J Refract Surg.1996;12:222-228.

13. Rabinowitz YS, Nesburn AB, McDonell PJ. Video keratography of the follow eye in unilateral keratoconus. Ophthalmology 1993 100:181-186

14. Smolek MK, Klyce SD. Current keratoconus detection methods compared with a neural metwork approach. Invest Ophthalmol Vis Sci 19973811

15. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK. Neural network classification of corneal topography. Preliminary demostration. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995367

16. Pimenides D, Steele CF, McGhee CNJ, et al. Deep corneal stromal opacities associated with long term contact lens wear. Br J Ophthalmol 1996; 80:21-24

17. Stein R, Stein H, Cheks A, et al. Photorefractive keratectomy and post-operative pain. Am J Ophthalmol. 1994;117:403-405.

18. Arshinoff S, D´Addario D, Sadler C, et al. Use of topical nonsteroidal anti-inflamatory drugs in excimer laser photorefractive keratectomy. J Refract Corneal Surg. 1994; S20:216-222.

19. Cherry PM, Tutton MK, Adhillary H, et al. The treatment ophthalmology pain following photorefractive keratectomy . J Refract Corneal Surg .1994; 10: S222-S225.

20. Verma S, Marshall J. Control ophthalmology pain after photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 1996;12:358-364.

21. Lim BS, Valluri S, Gordon ME, et al. Efficacy and safety ophthalmology the Protek (Vifilcon A) therapeutic soft contact lens after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 1998;122:169-176.

22. Cherry PM. The treatment ophthalmology pain following laser photorefractive keratectomy. Ophthalmic Surg Lasers.1996;27:S477-S480.

23. Kaskaloglu M. Results of photorefractive keratectomy for myopia with technolas keracor 116 excimer laser. J Refract Surg 1996;12: S255-S257.

24. Stepheson CG, Gartry DS, Obrat DP, et al. Ophthalmology.1998;105:273-281.

25. Gartry DS, Larkin DF, Hill AR, et al. Retreatment for significant regression after excimer laser photorefractive keratectomy . Ophthalmology. 1998;105:131-141.

26. Condon PI, Mulhern M, Fulchner T, et al. Laser intrastromal keratomileusis for high myopia and myopic astigmtism. Br J Ophthalmol.1997;81:199-206.

27. Marinho A, Pinto MC, Pinto R, et al. LASIK for high myopia:One year experience. Ophthalmic Surg Lasers.1996;27:S517-520.

28. Tecl P, Breslin C, Arshinoff S, et al. Corneal subepithelial infiltrates following excimer laser photorefractive keratectomy .J Cataract Refract Surg . 1995;40:89-117.

29. Seiler T, Mc Donnell PJ. Excimer laser photorefractive keratectomy. Surv Ophthalmol. 1995;40:89-118.

30. Faschinger C, Faulborn J, Ganser K. Infectious corneal ulcers -once with endophthalmitis- after photorefractive keratectomy with disposable contact lens. 1996;206:96-102.

31. Weed KH, McGhee CNJ. Patient assessment in photo-refractive surgery. En Excimer lasers in Ophthalmology. (Ed CNJ McGhee, HR Taylor, DS Gartry, SL Trokel). Martin Dunitz, London 1997pp 142-143.