LIBERACION DE FARMACOS CON LENTES DE CONTACTO
27 LENTES DE CONTACTO Y MEDICACIONES TOPICAS Y SISTEMICAS
José M.ª Herreras Cantalapiedra
LIBERACION DE FARMACOS CON LENTES DE CONTACTO
MODIFICACIONES EN EL COLOR DE LA LENTE DE CONTACTO
EFECTOS DE LAS FORMULACIONES
ALTERACIONES EN EL PARPADEO
AGENTES TERAPÉUTICOS QUE INDUCEN OJO SECO
LENTES DE CONTACTO Y COSMÉTICOS
La relación existente entre el uso de lentes de contacto y la administración de fármacos por vía tópica o por vía sistémica es muy compleja. Por un lado, la LC puede modificar los parámetros de biodisponibilidad, y en último término, la eficacia y/o toxicidad de una medicación administrada en forma de colirio. Por otra parte, los tratamientos tópicos o sistémicos pueden inducir efectos adversos sobre la cosmética de la lente, disminuir su tolerancia o incrementar sus efectos indeseables sobre la superficie ocular (1).
En este capítulo se pretende hacer una breve revisión de todos estos aspectos, así como ofrecer al oftalmólogo unas pautas para prevenir o disminuir los problemas derivados de la asociación del uso de lentes de contacto con la administración de fármacos por vía tópica o sistémica.
1. LIBERACION DE FARMACOS CON
LENTES DE CONTACTO
1.1. Lentes rígidas
El uso de lentes rígidas gas-permeables o de PMMA con medicación por vía tópica es la que presenta menos problemas clínicos, considerando que estas lentes no absorben fármacos; y de la misma forma ocurre con los elastómeros de silicona (1).
Sin embargo, si la lente es vieja, los derivados proteicos y mucosos adheridos a ella sí que pueden actuar como un pequeño reservorio de fármacos, si bien en menor medida que con lentes blandas (1).
No obstante, este tipo de lentes, por un efecto mecánico, al «almacenar» el medicamento fisicamente entre el lentículo y la superficie corneal, pueden incrementar el periodo de residencia, y por lo tanto su efecto y reacciones adversas. Además, debido a la capacidad de estas lentes de inducir edema epitelial, toxicidad epitelial e incluso disminución en la frecuencia de parpadeo, se puede facilitar la penetración corneal de los medicamentos (1). Por lo tanto, en general no es conveniente instilar colirios cuando se está portando la lente. De la misma forma, no se deben aplicar pomadas.
1.2. Lentes de hidrogel
Las lentes blandas, por el contrario, pueden absorber sustancias solubles en agua lo que las hace más susceptibles de modificarse y alterar la superficie del ojo.
La concentración del fármaco en la lente depende de múltiples factores:
• Contenido en agua (2): a más contenido en agua, mejor pueden retener sustancias hidrosolubles
• Grosor de la lente: las lentes delgadas, como la mayoría de las usadas como terapéuticas, tienen una escasa capacidad de almacenar medicación, permitiendo con facilidad el paso del fármaco a la película lagrimal subyacente (1).
• Peso molecular: en general sustancias con peso molecular inferior a 500 pueden depositarse en la lente. En este límite se incluyen casi todos los preparados que se utilizan en oftalmología (3).
• Otros factores que están en relación directa con la captación de medicación por la lentes de contacto son la concentración de fármaco y el tiempo que ambos se mantienen en contacto (2).
En definitiva, la lente actúa como un reservorio, permitiendo que el fármaco se libere de una forma lenta, protegiéndole del efecto de lavado rápido de la película lagrimal y del parpadeo, y por lo tanto, incrementando sus efectos terapéuticos y también los adversos a nivel local. Este efecto de reservorio se ha aprovechado con fines terapéuticos para la pilocarpina (4, 5), antibióticos (6, 7), acetil cisteína (8), esteroides (9) y sustancias lubricantes (10), entre otros.
En este punto, merece la pena recordar, por su importancia clínica, que en los pacientes usuarios de LC que desarrollen una conjuntivitis papilar gigante se puede asociar el porte de la lente con la administración, simultánea, de fármacos estabilizadores de membrana, como el cromoglicato disódico, el nedocromil o la lodoxamida, facilitando el uso de la lente (11). Sin embargo, los antihistamínicos tópicos es preferible no utilizarlos asociados a la lentilla pues se pueden favorecer las reacciones de hipersensibilidad al compuesto (12).
2. MODIFICACIONES EN EL COLOR DE LA
LENTE DE CONTACTO
Las lentes rígidas gas permeables no captan fármacos, por lo que no se altera su coloración cuando se asocian a medicaciones. Sin embargo, por su capacidad de absorber drogas, las lentes de hidrogel pueden teñirse después de la administración de medicación por vía tópica, e incluso por vía sistémica, ya que los compuestos pueden alcanzar concentraciones elevadas en la película lagrimal .
Así por ejemplo, la fenilefrina y la dopamina pueden inducir una coloración pardo-grisácea como resultado del acúmulo de productos de oxidación (13).
Los pacientes en tratamiento por infecciones urinarias pueden teñir las lentillas de color naranja como resultado del acúmulo en la película lagrimal de fenazopiridina o nitrofurantoína (14). Los laxantes que contienen fenolftaleína pueden teñir las lentes de hidrogel de color rosa o amarillo (1). Las tetraciclinas pueden inducir una coloración pardo-grisácea en la LC (15), debiendo tenerse en cuenta cuando se precribe de forma crónica ante una blefaritis; la rifampicina cambia la LC hacia un color anaranjado (16).
Pero el mayor riesgo en el cambio de coloración de las LC proviene del empleo de los colorantes vitales. El más frecuentemente utilizado es la fluoresceína sódica, bien en colirio o en tiras. La instilación da lugar a una rápida tinción amarillo-verdosa de la lente, tanto mayor cuanto mayor sea su contenido en agua. Hay que evitar colocar la LC inmediatamente tras la instilación de fluoresceína diagnóstica, incluso para la toma de presión intraocular. Cuando hay una lesión epitelial el colorante permanecerá más tiempo en la córnea y la eventual LC terapéutica se teñirá. Este efecto puede ser útil para localizar una LC desplazada o plegada en los fondos de saco. El colorante solo desaparece de forma muy lenta tras el aclaramiento en solución acuosa, mejor si además se aplica calor. El rosa de bengala también tiñe la LC, con el agravante del agudo dolor que provoca.
Se ha desarrollado una fluoresceína macromolecular que no es captada por la lente, que permite su uso sin necesidad de ser retirada.
3. EFECTOS DE LAS FORMULACIONES
En relación a los conservantes presentes en los colirios (cloruro de benzalconio, cetrimida, timerosal), señalar que con las posologías habituales no alcanzan una concentración suficiente en la superficie ocular como para ser absorbidas por la lente. En condiciones en las que su administración es muy frecuente (por ejemplo dosis horarias con corticoides, antibióticos o lubricantes) sí que podría incorporarse el conservante a la córnea e incrementarse su toxicidad, si bien habitualmente estas situaciones suelen condicionar, por sí mismas, que no se pueda utilizar la lente (1).
Aunque no sea una contraindicación, debe evitarse la utilización de colirios con conservantes durante el uso de L.C. cuando la aplicación es frecuente. |
Los conservantes de las medicaciones tópicas tienden a alterar el tiempo de rotura de la película lagrimal. Al basarse muchos de ellos (p.e. el cloruro de benzalconio) en una acción surfactante para romper las membranas de la pared microbiana, su acúmulo en las LC hidrogel puede alcanzar concentraciones tóxicas para el epitelio corneal. Esta concentración y el tiempo de permanencia depende, entre otros factores, de la capacidad de secreción lagrimal para lavar la lente, lo que hace imposible predecir el efecto en cada individuo. La clorhexidina, por su parte, es capaz de convertir en hidrofóbica la superficie de la LC, incrementando la adherencia de lípidos.
Algunos medicamentos presentan una hipertonicidad que induce a una sequedad relativa de la lente, dando lugar a molestias transitorias.
4. ALTERACIONES EN EL PARPADEO
Existen una serie de fármacos que administrados por vía sistémica pueden modificar el parpadeo, y consecuentemente el mecanismo de distribución de la película lagrimal. Este efecto es de particular relevancia en los portadores de lentes rígidas, ya que la correcta distribución de la película lagrimal es esencial para un adecuado intercambio de oxígeno y metabolitos con la córnea. Sin embargo, en las lentes rígidas gas permeable, el oxígeno accede a la córnea, en su mayor parte, a través de la lente, por lo que la adecuada distribución de la película lagrimal tiene menos importancia (17) .
En usuarios de LC de hidrogel no es tan importante que exista un correcto parpadeo, si bien los cierres incompletos o las frecuencia bajas pueden inducir una deshidratación de la lente con la consiguiente alteración epitelial, y un incremento en la formación de depósitos sobre la lente (1).
Las sustancias que inducen una depresión del sistema nervioso central, como el alcohol, barbitúricos, ansiolíticos, cocaína, marihuana o la heroína, pueden provocar una disminución de la frecuencia del parpadeo, de su amplitud o de ambos, ocasionando las alteraciones previamente comentadas (1).
5. AGENTES TERAPÉUTICOS QUE
INDUCEN OJO SECO
Es ya de sobra conocido que las LC pueden inducir un síndrome de ojo seco (18). Si además, tanto por vía tópica como sistémica se asocian fármacos que ocasionen una hiposecreción lagrimal, se incrementan las posibilidades de intolerancia a las LC por el desarrollo de un síndrome de ojo seco.
Y así, el uso de b-bloqueantes en pacientes hipertensos o cardiópatas puede agravar la sintomatología de ojo seco (19). Por otra parte, la administración de b-bloqueantes en el tratamiento del glaucoma puede inducir hiposecreción lagrimal (20) y síntomas de ojo seco (21).
La utilización de isotretinoina por vía oral para el tratamiento del acné induce también un ojo seco, y obliga en muchas ocasiones a que los portadores de LC abandonen su uso (22). Este fármaco reduce la secreción lipídica a cargo de las glándulas de meibomio, por lo que la capa lipídica de la película lagrimal es deficitaria y se favorece la evaporación de la acuosa.
Los fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas, como los antridepresivos tricíclicos, fenotiacinas y ansiolíticos inhiben la secreción lagrimal (23). Y por último, los diuréticos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial también reducen la secreción de la capa acuosa (24).
Un tema que todavía mantiene cierta controversia es el efecto que los fármacos anticonceptivos tienen sobre el porte de lentes de contacto, de tal forma que muchos autores encuentran una clara asociación entre la ingesta de estos medicamentos y la aparición de complicaciones con las LC (25). Este efecto podría estar relacionado con la existencia de receptores para la prolactina en la glándula lagrimal. Sin embargo, otros autores no encuentran estos efectos adversos derivados de los anovulatorios (26).
6. LENTES DE CONTACTO Y COSMÉTICOS
Si se considera como cosmético a cualquier sustancia que se espolvorea o se extiende sobre el cuerpo con la finalidad de limpieza o embellecimiento (26), es fácil comprender que prácticamente todas las personas hacemos uso de ellos, y que por lo tanto, podemos estar sometidos a sus efectos secundarios.
Dentro de la información inicial al usuario, se deberán incluir instrucciones relativas al empleo de cosméticos durante el uso de las L.C. |
Los cosméticos pueden interaccionar directamente sobre la lentilla, o inducir toxicidad sobre la superficie ocular ocasionando alteraciones en el porte de la lente. A este respecto, se calcula que en USA existen aproximadamente 3.000 ingredientes químicos diferentes en los cosméticos manofacturados, de los cuales las autoridades consideran como tóxicos 884 (26).
6.1. Síntomatología de las alteraciones derivadas de los cosméticos
A menudo, la intolerancia a un cosmético induce una clínica semejante a la de una LC muy ajustada, como sensación de pinchazos, quemazón o incluso una ligera epífora (26).
Con frecuencia, los maquillajes facilitan la aparición de orzuelo, chalazion y meibomitis ya que bloquean mecanicamente el drenaje de las glándulas palpebrales. Si a este hecho se añade el depósito de restos del producto químico en la conjuntiva, sobre todo palpebral, es fácil comprender que los pacientes presenten una importante sensación subjetiva de cuerpo extraño (26).
Por otra parte, no es infrecuente que restos de los maquillajes se extiendan sobre la lente y formen una película grasa, ocasionando visión borrosa (26).
Pero los síntomas que más preocupan a los pacientes son los derivados de procesos alérgicos, fundamentalmente el edema palpebral, la inyección conjuntival y el prurito. Hay que tener en cuenta que muchos cosméticos utilizan como conservante el timerosal o productos derivados (compuestos fenilmercuricos), y que de un 5% a un 8% de la población es alérgico a ellos (27). Habitualmente, se trata de reacciones de hipersensibilidad retardada, que ocurren después de varios meses de uso del cosmético.
Los productos «naturales» no son una buena alternativa para el tratamiento de las complicaciones alérgicas, ya que también tienen conservantes; además, muchos de ellos son más sensibilizantes que el propio timerosal, como por ejemplo la lanolina, que induce reacciones alérgicas hasta en un 40% de la población (26).
Para finalizar, señalar que los productos limpiadores de maquillaje son los que más reacciones tóxicas inducen a nivel palpebro-conjuntival ya que al emplearse en grandes cantidades acceden con facilidad a la superficie ocular (26).
6.2. Hallazgos clínicos
El hallazgo más característico es la existencia de una película grasa sobre la LC, que puede inducir al clínico a pensar que se trata de un exceso de lípidos de la película lagrimal (26). Es imprescindible explorar el borde palpebral para descartar la existencia de maquillaje.
Y otro signo característico es la existencia de depósitos bien limitados sobre las lentes, que son secundarios al uso de pulverizadores, y que se pueden confundir con acúmulos de proteínas en la lente (26).
6.3. Medidas terapéuticas
En primer lugar, y para evitar la impregnación de la lente con el cosmético, hay que resaltar al paciente, que si es portador de LC blandas debe colocárselas antes de aplicar el maquillaje, y si por el contrario las utiliza duras, éstas se colocarán después del cosmético (26). Los pulverizadores se emplearan antes de colocar cualquier tipo de lente.
Es también imprescindible realizar una adecuada higiene palpebral con los jabones específicos para este uso con el fin de permitir el libre drenaje de las glándulas palpebrales y para evitar la impregnación de la lente con residuos del maquillaje (26). En general, los maquillajes menos tóxicos son aquellos cuya base es acuosa y que, además, son más fáciles de limpiar.
Cuando se trate de un fenómeno alérgico, si se conoce el causante se eliminará del arsenal cosmético del paciente. En caso de no conocerlo, se retirarán todos los cosméticos, para posteriormente ir introduciendo uno por uno con el fin de encontrar el responsable. En general, se recomienda no utilizar productos cuyo conservante sea el timerosal o derivados.
Lentes de contacto y cosméticos
Las LC serán insertadas antes de la aplicación del maquillaje
Evitar envases antiguos pues pueden estar contaminados
Seleccionar cosméticos en formulaciones acuosas
Las sombras cremosas son preferibles a los polvos
No aplicar líneas por dentro del borde libre
Cerrar los ojos al aplicar cualquier aerosol y no abrirlos hasta que se haya disipado
Retirar las LC antes de aplicar las cremas desmaquillantes
Las lacas de uñas destruyen definitivamente las LC
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