Introducción
30 EL FUTURO DE LAS LENTES DE CONTACTO
Juan A. Durán de la Colina
Introducción
Situación actual
La lente de contacto ideal
Competencia de la cirugía refractiva
Posibilidades técnicas
Nuevos planteamientos
1. INTRODUCCIÓN
Los planteamientos para la corrección de las ametropías han sufrido unas modificaciones que obedecen a influencias muy dispares: irrupción masiva de la cirugía refractiva, exigencia de los amétropes para mejorar su calidad visual y de vida, nuevas modalidades en el uso de las LC, entrada de muchos usuarios crónicos de LC en edad présbita, etc. Las lentes de contacto o, para ser más precisos, las empresas y sectores que intervienen en su comercialización, ven amenazado un terreno que hasta fechas recientes carecía de alternativas. Los cambios y mejoras que la contactología ha experimentado –las lentes desechables son un buen ejemplo– no son ya suficientes para mantenerse como la "mejor alternativa" para la corrección de ametropías. Se ha hecho imprescindible una renovación del sector que busque soluciones para las limitaciones actuales.
2. Situación actual
El número actual de portadores de LC en el mundo se cifra en unos 75 millones. Esta cifra, comparada con las personas que sufren miopía –más de 1.000 millones– es muy baja. Aún más, el defecto tiende a aumentar y abundan los estudios, sobre todo de países orientales, que apuntan hacia un incremento espectacular de la prevalencia en las próximas décadas.
Si bien es cierto que los condicionantes económicos pueden limitar –de hecho lo hacen– la implantación masiva de las LC, la mejoría de los métodos de producción ofrecerá más posibilidades. Este hecho, importantísimo en la estrategia de las grandes empresas, también lo ha de ser en otros profesionales del sector (contactólogos, ópticas,...). No se puede olvidar que la miopía tiende a aumentar en la población y que la proporción de usuarios de LC continúa siendo baja en nuestro entorno (Tabla 1).
Los datos actuales de la industria española señalan un incremento de venta en las unidades de LC, hecho que se acompaña de un aparentemente contradictorio descenso del valor económico. Debe considerarse que las lentes desechables están ganado terreno a las de uso convencional, tanto blandas como rígidas (Tabla 2).
Dentro de las LC desechables se ha advertido un incremento del recambio diario y del recambio mensual, en detrimento del semanal y el trimestral.
3. La lente de contacto ideal
La existencia de complicaciones y problemas en el uso regular de las lentes de contacto han propiciado nuevas formas de uso que no siempre han tenido éxito. La experiencia del porte permanente vino acompañado de inconvenientes que relegaron esta forma de porte a una minoría de usuarios (actualmente en Europa tan solo el 3% del total de usuarios). Esto ha obligado a plantear otras tácticas que, al menos por el momento parecen más exitosas, como es el reemplazo frecuente.
La búsqueda de la lente de contacto ideal ha sido el objetivo de la contactología desde los inicios de la misma. Los nuevos avances, que han sido abiertamente positivos, han venido acompañados de nuevos problemas. No se ha de olvidar que la LC ideal deberá serlo para el usuario, para el contactólogo y para la superficie ocular:
– Para el usuario: mínima manipulación –inserción, extracción, limpieza–, máxima comodidad, máximo tiempo de uso, visión óptima, económicamente asumible,..., "olvidarse de su defecto".
– Para el contactólogo: facilidad de adaptación, amplitud de parámetros, económicamente rentable, mínimas complicaciones.
– Para la superficie ocular: máxima transmisibilidad de oxígeno, ausencia de modificaciones en la película lagrimal, ausencia de depósitos, bordes atraumáticos, no deterioro del material ni de la geometría.
4. Competencia de la cirugía
refractiva
Es un hecho que en estos últimos años de la década la cirugía refractiva ha incrementado su protagonismo, no solamente dentro de la profesión, sino también en el ámbito del público general. Este último hecho coloca a esta cirugía dentro de los métodos habituales, abandonando así su situación minoritaria o marginal, e incorporándose a los métodos de corrección habitual de las ametropías. Un hecho constatable y curioso es el incremento de los casos de "intolerancia" a las LC. Probablemente quien ha sido portador "sufrido" durante años, no ha mostrado sus problemas hasta que se le planteado otra alternativa aparte de las gafas. Esta evidencia ha marcado unos cambios dentro de la oftalmología en los que no es el momento de entrar, pero también ha tenido que cambiar la mentalidad de las empresas del sector. Hasta hace poco tiempo era "deseable" lograr una LC ideal; desde la cirugía refractiva este deseo de ha convertido en una "obligación urgente".
No todos los miopes que optan por la cirugía son pérdidas de la contactología, pues ya no usaban LC por problemas previos. De hecho, se estima que un tercio de los que se deciden por la intervención lo harían a pesar de la existencia de una LC ideal.
No se deben olvidar algunas ventajas de las LC sobre la cirugía refractiva:
– Modificación de las dioptrías: aparte de los niños y personas jóvenes, el incremento del defecto miópico puede prolongarse más allá de la edad establecida como definitiva
– Posibilidad de predicción visual con lente de prueba
– Ametropías irregulares: las LC continúan siendo indicación más frecuente para queratoconos y astigmatismos irregulares
– Menos desembolso inicial
– Mejoras y posibilidades mejores en el futuro, por las innovaciones
– Método más conocido y sensación de más seguridad
– Ausencia de modificación ocular definitiva
5. Posibilidades técnicas
Como se ha podido extraer a lo largo de los capítulos previos, los problemas más frecuentes del uso de LC derivan de dos factores: la hipoxia y la formación de depósitos –estos, a su vez, en relación con disfunciones de la superficie ocular–. Lograr un material que supere estos inconvenientes es una de las aspiraciones más anheladas de la contactología. Esto posibilitaría un uso prolongado de la lente, algo muy demandado por los usuarios. Se ha estimado un Dk/L mínimo de 87 ¥ 10-9 ml O2/(seg · cm2 · mm Hg) para permitir unos niveles aceptables de oxígeno en la córnea durante el sueño. Un problema añadido a los hidrogeles de alta hidratación, es que para cumplir con su característica elevada transmisibilidad, la hidratación de la lente ha de ser máxima, hecho que no en todo momento se cumple. Más aún, la LC en el ojo presenta una resistencia añadida al paso de oxígeno que es debida a la interfase lente-lágrima.
Los nuevos polímeros bifásicos (p.e., lotrafilcon A) consisten en una asociación de hidrogel y de siloxano. El primero aporta la humectabilidad y el segundo la alta transmisibilidad que, en este tipo de lentes, alcanza unas cifras aproximadas de 170 ¥ 10-9 ml O2/(seg · m2 · mm Hg), para un grosor de 80 mm. Si estos nuevos materiales demuestran un buen comportamiento es probable que se constituyan en un método muy difundido para la corrección de las ametropías.
Otro aspecto de la LC que se intenta mejorar es el diseño. Por un lado, los bordes de la lente están siendo rediseñados con el fin de provocar menor irritación mecánica en la conjuntiva tarsal y bulbar, así como incrementar el intercambio de lágrima bajo la lente. Los nuevos diseños de lentes tóricas están mejorando el resultado visual y de tolerancia, permitiendo su mayor aplicación y más fácil adaptación.
Probablemente una de las mayores dificultades de la contactología es el lograr una lente multifocal satisfactoria. Son cada vez más los miopes que alcanzan la edad présbita y los hipermétropes que desean una corrección con LC. A pesar de los esfuerzos desde hace muchos años para alcanzar el diseño adecuado, la monovisión ("anfimetropía" en término del Prof. Murube) continúa siendo el método más empleado. Conseguir una lente multifocal adecuada sería un importante argumento en contra de la cirugía refractiva.
Otros diseños cuyo desarrollo puede ser de interés son los destinados a ojos intervenidos de cirugía refractiva: diseños más planos en el centro. Es difícil predecir la necesidad real de este tipo de demanda.
La ortoqueratología es un método que ha vuelto a recuperarse en un intento de plantar cara a la competencia de la cirugía refractiva. Este planteamiento, muy equivocado, puede contribuir a un desprestigio de la contactología, más todavía por la propaganda confusa, cuando no engañosa.
No debemos olvidar que las posibilidades tecnológicas también han permitido mejorar la producción de las LC. Además de mejorar la calidad del producto, se pueden fabricar lentes a unos costes muy bajos. Esto va a posibilitar el incremento del sistema de recambio diario a precios razonables, incluso para lentes tóricas. El coste total al usuario sería todavía inferior si la venta de las LC se hace a través de superficies comerciales, correo o Internet. Es iluso pensar que la administración (C.E., F.D.A.) ponga trabas a estas prácticas.
En el otro extremo de la producción industrial se sitúan las lentes especiales para queratocono, postraumatismos o postqueratoplastia, ojo seco, etc. La sencillez progresiva para la adaptación de la mayor parte de los casos, contrasta con la complejidad de estos otros, que requieren tiempo y experiencia. A pesar de los esfuerzos, los programas de topografía corneal destinados a facilitar la adaptación no son del todo satisfactorios y los contactólogos no se ayudan de ellos en la práctica. El mayor inconveniente que presentan es que el movimiento de la lente no está representado en el programa, que es precisamente una de las dificultades en estos casos. Nuevas geometrías y nuevos materiales podrán proporcionar mejores adaptaciones en estos casos más complejos.
6. Nuevos planteamientos
Se puede apreciar un cambio de mentalidad en algunas grandes empresas del sector, que han ampliado su oferta hacia el "cliente" miope. Muchas de ellas se han incorporado a la cirugía refractiva para no perder su presencia en este sector de población. Estas potentes empresas pueden crear, por medio de campañas publicitarias, un estado de opinión que modifique las tendencias de las personas con defecto de refracción.
En el caso de la práctica profesional, el contactólogo y el cirujano refractivo ofrecen unas técnicas de corrección específicas para problemas casi siempre comúnes. Esto hace que la elección del mejor tratamiento para el amétrope sea tendenciosa, según las posibilidades de cada uno y se crea una competencia entre ambos profesionales. Visto así, y siguiendo el ejemplo de las empresas, el planteamiento debería partir del problema –ametropía o, si se quiere, miopía– y no de la solución. Dicho de otra forma, los expertos o los grupos de trabajo deberán atender de forma integral al paciente y no ceñirse a la aplicación de una técnica "única". De esta manera, una persona que ha empleado LC y que eventualmente desarrolla algún tipo de intolerancia podrá, sin salir de la misma unidad, recibir otro tipo de solución a su problema. Además se podrán detectar y tratar otros problemas específicos de la miopía.
El cambio de actitud también ha de afectar a la relación con el portador. Al contrario de lo que ocurre en la actualidad, es indispensable que reciba una información detallada de las posibles formas de corrección: ventajas, inconvenientes y limitaciones de cada una de ellas. Una vez decidida la corrección con LC el portador ha de conocer perfectamente: el tipo de porte, las normas de mantenimiento, las precauciones a tener y los posibles riesgos.