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CAPÍTULO 8 ETIOPATOGENIA
DEL SÍNDROME DE OJO SECO: Maite Sainz de la Maza |
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de las hipótesis actuales sobre la etiopatogénesis del
síndrome de ojo seco debemos destacar el papel de los
factores hormonales, en concreto de los andrógenos. La
producción sistémica de andrógenos está directamente
relacionada con la producción glandular lagrimal del
flujo acuoso. Además de participar en dicha
funcionalidad, los andrógenos también regulan la
estructura anatómica y la susceptibilidad a la
enfermedad de la glándula lagrimal. Como consecuencia,
la disminución de la producción sistémica de
andrógenos causa una regresión de la glándula lagrimal
que da lugar a una sequedad ocular secundaria a una
insuficiencia acuosa de la lágrima. Ello explica la baja
incidencia de sequedad ocular en varones (Sullivan 1990)
y que estados fisiológicos humanos tales como la
menopausia, donde la producción sistémica de
andrógenos disminuye, puedan cursar frecuentemente con
sequedad ocular. Ello también explica que la
ovariectomia de conejos hembra curse con una disminución
del flujo acuoso de la glándula lagrimal y que dicha
situación sea reversible tras la administración de
andrógenos tales como la dihidrotestosterona. La
influencia de los andrógenos sistémicos sobre la
glándula lagrimal puede aumentarse o suprimirse por
numerosos factores tales como ciertos neurotransmisores,
citoquinas, secretagogos, autacoides, y hormonas
(polipéptido intestinal vasoactivo, agonistas b
-adrenérgicos y colinérgicos, IL-l a , lL-1 b , TNF a ,
toxina colérica, prostaglandina E2, análogos AMP
cíclico, inhibidores de la fosfodiesterasa, calcio
extracelular, insulina, glucocorticoides, hormonas
tiroideas). Además de la influencia sobre la glándula lagrimal y por tanto sobre la producción acuosa de la lágrima, los andrógenos sistémicos también actúan sobre las glándulas de Meibomio (poseen receptores para andrógenos) y por tanto sobre la producción lipídica de la lágrima. Ello explica que estados que cursen con disminución de andrógenos sistémicos puedan dar lugar a una disfunción de glándulas de Meibomio responsable de una sequedad ocular secundaria a una insuficiencia lipídica de la lágrima. Existen estudios que sugieren que los andrógenos sistémicos pueden suprimir la enfermedad inmunológica de la glándula lagrimal en el síndrome de Sjögren (Vendramini et al 1991, Saito et al 1992). En la actualidad se están desarrollando nuevos ensayos clínicos sobre el tratamiento tópico o sistémico de andrógenos en los síndromes de ojo seco. Aunque no conclusivos todavía, estos estudios pueden ofrecer nuevas posibilidades para el tratamiento de la sequedad ocular. Los factores neurohumorales, al igual que los factores hormonales, también participan en la producción glandular lagrimal del flujo acuoso. Los acini, ductos y vasos sanguíneos de la glándula lagrimal reciben inervación del sistema nervioso autonómico. El polipéptido intestinal vasoactivo y el neuropéptido Y pueden estimular la secreción lagrimal del flujo acuoso a través del sistema nervioso autonómico. La inhibición de dicha inervación puede dar lugar a una estasis y posterior atrofia glandular. En este sentido, existen en la actualidad ensayos clínicos que estudian la efectividad de la administración oral de fármacos agonistas colinérgicos para los receptores muscarínicos tales como la pilocarpina oral en pacientes con síndrome de ojo seco. Aunque los resultados preliminares son muy esperanzadores, deberemos esperar a los resultados definitivos de los estudios antes de incorporar dicho tratamiento al protocolo terapeútico de la sequedad ocular. La falta de andrógenos y/o la inhibición del sistema nervioso autonómico pueden dar lugar a una superficie ocular no lubricada y por lo tanto, relativamente traumatizada. A partir de estímulos externos tales como ciertas condiciones ambientales, alergia, o infecciones virales (por ejemplo por el virus Epstein Barr) (Pflugfelder et al 1987, 1990ab y 1993, Whittingham et al 1987, Yamahoka et al 1988, Gaston et al 1990), en presencia de una superficie ocular traumatizada, podría tener lugar la expresión de las moléculas de histocompatibilidad de tipo II en las células de los acini de la glándula lagrimal, las cuales pueden actuar como células presentadoras de antígenos (autoantígenos) a los linfocitos T-helper (Pepose et al 1990). La diferenciación y proliferación de estos linfocitos además de la posterior activación de los linfocitos B da lugar a una infiltración linfocitaria T y B en la glándula lagrimal. Los linfocitos T y B producen citoquinas tales como el TGF- b 1 y b 2, IL-l a y b , TNF- a , IL-6, IL-8, e IL-l0. Esta producción de citoquinas da lugar a más fenómenos inflamatorios de la superficie ocular que pueden producir como resultado una hiperplasia celular, una metaplasia celular escamosa, y una pérdida de células caliciformes. Todo ello formaría parte de la sequedad ocular del llamado síndrome de Sjögren primario (sequedad ocular y bucal) o secundario (sequedad ocular, bucal, y enfermedad autoinmune sistémica). Además, la infiltración linfocítica de la glándula lagrimal depende de la relación entre la proliferación linfocítica y la apoptosis o muerte celular programada; existe más infiltración linfocítica cuanto menos apoptosis linfocítica y más apoptosis de las células acinares lagrimales y de las células epiteliales conjuntivales. Ello depende de factores de transcripción nuclear (bcl-2, bax, myc), del Fas, del ligando del Fas, de las citoquinas, de los neuropéptidos, y de las interacciones de la membrana celular con la matriz extracelular. En este sentido, la administración tópica (emulsión oftálmica) de ciclosporina A, conseguiría aumentar la apoptosis linfocítica y disminuir la apoptosis de las células acinares lagrimales y de las células epiteliales conjuntivales, así como evitar los efectos inflamatorios producidos por ciertas citoquinas tal como la IL-2; todo ello resultaría en una disminución de la metaplasia escamosa de las células epiteliales conjuntivales. Los estudios con emulsión oftálmica de ciclosporina A han demostrado ser efectivos en perros con síndrome de Sjögren (Kazwan et al 1988). Los ensayos clínicos en humanos, aunque algunos de ellos no han finalizado todavía, estan demostrando la efectividad, la buena tolerancia, y la ausencia de efectos secundarios sistémicos y oculares de la emulsión oftálmica de ciclosporina A (Kervick et al 1992, Laibovitz et al 1993). Otra posibilidad en el tratamiento de la sequedad ocular asociada al síndrome de Sjögren sería la administración de anticitoquinas para contrarrestar el efecto inflamatorio y destructivo de las citoquinas en la superficie ocular. De nuevo, son necesarios estudios adicionales para demostrar su efectividad en humanos. En conclusión, la profundización en la etiopatogénesis del síndrome de ojo seco contribuye en gran medida a la búsqueda de nuevas modalidades terapeúticas. Los ensayos clínicos de dichas modalidades ofrecen grandes esperanzas en el control de la sequedad ocular. |