CAPÍTULO 28

UTILIDAD DE LA ANESTESIA TÓPICA EN EL
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE OJO SECO

José María Herreras Cantalapiedra


Se denomina síndrome de ojo seco a un grupo heterogéneo de enfermedades en las que la película lagrimal, bien sea por alteraciones cualitativas o cuantitativas, no consigue mantener una adecuada homeostasis de la superficie ocular (Abelson et al 1983)).

Aunque clásicamente se ha relacionado con el síndrome de Sjögren, la mayor parte de los casos aparecen en el contexto de una patología puramente oftalmológica y de etiología múltiple y variada, como, por ejemplo, las formas idiopáticas (Lemp 1992a), las seniles (Mackor et al 1988), las secundarias a infecciones e inflamaciones crónicas de párpados y conjuntiva (Dougherty et al 1991), las secundarias a instilación prolongada de fármacos (Burstein 1985), y las derivadas del uso de lentes de contacto (Faber et al 1991). Por todo ello, hoy se reconoce como una enfermedad frecuente (Faber et al 1991) e incluso como uno de los transtornos oculares más comunes (Grene 1991), y aunque no se ha determinado con exactitud su prevalencia en la población general, parece que 1 de cada 5 pacientes que acuden a una consulta oftalmológica presenta un ojo seco (Lemp 1992).

La clasificación del síndrome de ojo seco más utilizada agrupa las distintas patologías dependiendo de la capa de la película lagrimal que esté afectada (Holly et al 1977a); y así, se puede producir por alteraciones de la capa lipídica, acuosa, mucosa, o por lesiones primarias del epitelio. No obstante, en la mayoría de los casos, al evolucionar el proceso, existe afectación de varias capas, estando tarde o temprano, afectada la porción acuosa en casi todos los pacientes. Por este motivo, la mayor parte de las pruebas diagnósticas de ojo seco estudian la secreción acuosa, y son útiles para detectar sequedad ocular inducida primariamente por alteración en otra capa.

En relación a la producción de la capa acuosa, se ha propuesto la teoría de que hay dos tipos de secreción lagrimal; una más o menos constante, que no obedece a estímulos externos y que se denomina secreción basal, y otra que responde a diversos estímulos, como los nerviosos o los endocrinos, y que se conoce como secreción refleja (Jones 1966). Algunos estudios demuestran que la glándula lagrimal principal y las accesorias son idénticas histologicamente (Dartt 1988). También se cree que ambas tienen una distribución similar de productos secretados e inmunoglobulinas. Incluso, se propone que las glándulas accesorias tienen inervación autónoma, al haberse descrito células mioepiteliales en su estructura. Todo ello, favorecería la idea de que existe una fuente común de lágrimas "estimuladas" y "no estimuladas".

Independientemente de la procedencia de la secreción refleja, y si se acepta su existencia, la toma de muestras para realizar el diagnóstico de ojo seco (prueba de Schirmer, determinación de lisozima, lactoferrina y osmolaridad lagrimal) debería realizarse en condiciones de anestesia tópica conjuntival, ya que una secreción refleja conservada, que es inducida por la propia exploración, puede enmascarar una secreción basal disminuida y, de esta forma, catalogar de normal a un sujeto patológico.

Igualmente, se sabe (Lamberts et al 1979) que algunas pruebas realizadas sin anestesia ofrecen resultados muy variables dependiendo de la edad de los sujetos, como son el descenso en el nivel de humectación del test de Schirmer y en la concentración de lisozima en mayores de 40 años, debido a una pérdida de la sensibiliad de la superficie ocular por el envejecimiento. Este inconveniente también se podría obviar realizando las pruebas en condiciones de anestesia tópica.

Nuestro grupo de trabajo realizó un estudio en el que se evaluaban las cifras del test de Schirmer, lisozima, lactoferrina y osmolaridad lagrimal, realizando la recogida de las muestras sin y con anestesia tópica conjuntival, y en pacientes con ojo seco asociado a blefaritis, (Gupo 1, 60 pacientes), al uso de medicación tópica crónica (Grupo II, 40 pacientes), al síndrome de Sjögren (Grupo III, 41 pacientes), y a la utilización de lentes de contacto (Grupo IV, 44 pacientes). Los resultados se exponen en la tabla 1, en forma de variaciones porcentuales respecto a un grupo control (Grupo C, 56 sujetos) de sujetos normales.

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Como se puede observar, salvo para el caso de la lactoferrina, en todos los grupos existe un descenso en los valores de las pruebas diagnósticas, modificaciones que se hacen mucho más evidentres tras el empleo de anestesia tópica conjuntival. De acuerdo con estos resultados, es posible, si bien sería necesario un estudio más amplio, que el uso de anestesia tópica incrementase la sensibilidad de estos métodos diagnósticos.

La técnica del test de Schirmer bajo anestesia tópica conjuntival es sencilla y apenas alarga el tiempo de la exploración. Después de instilar el anestésico sobre la superficie ocular, se esperan unos minutos, (muy variables dependiendo de cada paciente) para que ceda el lagrimeo reflejo inducido por el colirio. Posteriormente, se realiza un secado muy cuidadoso del fondo de saco conjuntival con un pañuelo de papel. Finalmente, se coloca la tira de Schirmer en el lugar habitual. Es preferible que el paciente mantenga los ojos cerrados para evitar el parpadeo, ya que el borde del párpado no está anestesiado, y el roce con la tira de papel podría estimular la secreción lagrimal. Se acepta que, en estas condiciones, debe considerarse patológico si es inferior a 5 mm en 5 minutos.