CAPÍTULO 32

ANÁLISIS HEMATOLÓGICO EN EL OJO SECO

Juan Murube


El análisis hematológico, interesante en cualquier tipo de patología, es de especial necesidad en el diagnóstico del síndrome de Sjögren. En la sangre de los pacientes con SS definido es frecuente encontrar alteraciones celulares y séricas. La frecuencia porcentual de las alteraciones más características en el SS1 y en el SS2 se exponen en la tabla siguiente:

Tabla. Fenómenos hematológicos existentes en el SS1 y SS2, expresados en porcenteo

Fenómeno hematológico SS1 (%) SS2 (%)
Anemia 25 75
Leucopenia 25 3
(generalmente
leucocitosis)
Linfocitosis relativa 10 3 con AR
3 con LES
Eosinofilia sobre 6% 20 10 con AR
5 con LES
Trombocitosis 2 60 con AR
Trombocitopenia 2 30 con LES
Velocidad de sedimentación globular sobre 30 mm/h 80 90
Hipergammaglobulinemia (generalmente IgG y/o IgM) 70 70
Inmunocomplejos circulantes 85 5 con AR
25 con LES
Hipercreatininemia 10 40
Hiper b2-microglobulinemia 30 30
Factores reumatoides 51 80
Fenómeno células LE 10 30 con AR
90 con LES
Waaler-Rose 50 80 con AR
HLA B8 90 25 con AR
15 con LES
(HLA) DR3 70 15 con AR
(HLA) DR4 15 85
Ac anti-epitelio de los conductos salivales 25 25 con AR
70 con LES
Ac anti-nucleares (ANA) 75 95
AC anti-SS-A (anti-Ro) 70 15 con AR
Ac anti-SS-B (anti La, Ha) 70 5 con AR
10 con LES
Ac anti-SS-C (PAR) (ANAR) 10 80 con AR
3 con LES
a-fodrina 95 66

Ampliaremos algunos datos de la tabla anterior:

 

ELEMENTOS FORMES

La anemia es frecuente en el SS1 y muy frecuente en el SS2.

Por el contrario la leucopenia es poco frecuente en el SS2 y bastante frecuente en el SS1. Con o sin leucopenia a veces hay un aumento relativo de los linfocitos y de los eosinófilos, especialmente en el SS1. En la sangre circulante, los linfocitos B suelen ser cuantitativamente normales (Moutsopoulos et al 1980a, Fauci et al 1981, Montero et al 1991). Los linfocitos T mantienen también valores numéricos normales, pero con una relación Th/Ts disminuida por descenso de los T-helper y aumento de los R-supresores (Montero et al 1991). Las células nulas mantienen cifras normales (Goto et al 1981, Pedersen et al 1988)

 

ANTÍGENOS HLA

En el SS1 el antígeno HLA-B8 es positivo en el 90% de los casos y el DR3 en el 70%, mientras que en el SS2 asociado a artritis reumatoide o a lupus eritematoso estos antígenos sólo son positivos respectivamente en el 25 y 15% de los casos, respectivamente (Moutsopoulos et al 1980b).

En el SS2 el antígeno DR4 es positivo en el 85% de los pacientes, mientras que en los normales y en el SS1 este antígeno es positivo sólo en el 15% de los casos, y en la artritis reumatoide en el 50% (Powell et al 1980, Vadillo et al 1987).

El tipeo inmunológico de los antígenos mayores de histocompatibilidad no diagnostica per se un SS, pero dada la fuerte asociación del SS1 con HLA B8 y DR3 , y del SS2 con DR4, el hallazgo de este fenotipo puede reafirmar el diagnóstico clínico. Por la misma razón, su no hallazgo no significa forzosamente que no se trate de un SS.

 

ANTICUERPOS SéRICOS ORGANOESPECíFICOS

El Ac anti-conducto salival es una IgG cuyo hallazgo sérico es inversamente proporcional al grado de infiltración linfoidea del paciente; es decir, pacientes sin Ac anti-conducto salival tienden a tener mayores infiltrados linfoideos . Se encuentra este anticuerpo en el 25% de los SS1, y en el 25 y 70% de los SS2 asociado a artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico, respectivamente.

El Ac anti-membrana de hepatocito aparece en el 20% con SS (Alarcón et al 1973, Manthorpe 1979), lo que justifica la participación inflamatoria hepática que tienen muchos SS1 y SS2.

 

ANTICUERPOS SÉRICOS NO ÓRGANO-ESPECÍFICOS

Los Ac ANA (Anti-Nuclearia Anticorpora) se encuentran en el suero de diversas enfermedades autoinmunes.

Si se extraen y purifican los distintos antígenos nucleares, se aislan los llamados antígenos ENA (Extractabilia Nuclearia Antigenera; en realidad no todos los llamados ENA proceden del núcleo), que son pequeñas ribonucleoproteínas nucleares, distintas en unas y otras enfermedades autoinmunes.

En el suero de los pacientes con SS hay algunas de esta pequeñas ribonucleoproteínas, capaces de provocar autoanticuerpos, a las que se han dado distintos nombres según los autores y el método de detección seguido: Alspaugh et aldeterminaron los Ac anti-SS-A (idéntico al descrito por Mattioli et al 1973 como anti-Ro y probablemente igual al anti-SjC de Anderson et al 1961), y el Ac anti-SS-B (idéntico al descrito pot Mattioli et al 1973 como anti-La, y por Akizuki et al 1977 como anti-Ha, yprobablemente igual al anti-SjT descrito por Anderson et al 1961). Por otra parte, parecen ser los mismos el antígenos SS-C y los llamados PAR (Precipitina Arthritis Rheumatoideae) y ANAR (Antigenus Nuclei Arthritis Rheumatoideae)

El Ac anti-SS-A aparece en el 70% de los SS1 y en el 15% de los SS2 con artritis reumatoide. Sin embargo, la prevalencia de este anticuerpo ha mostrado grandes diferencias según la procedencia geográfica de los pacientes y los autores que lo determinaron. También se encuentra en el 25% de los pacientes de lupus eritematoso. En los sujetos normales no suele aparecer, dependiendo tal vez de que se trabaje con antígenos más o menos purificados.

Las madres con Ac anti-SS-A, padezcan o no SS, tienen ligera mayor facilidad para procrear hijos con determinadas malformaciones congénitas, como el lupus neonatal (que nada tiene que ver con el lupus eritematoso sistémico y que se manifiesta por sarpullido e hipoplaquetonemia) y el bloque cardíaco congénito completo (el 80% de los niños con esta enfermedad tienen una madre anti-SS-A positiva).

El Ac anti-SS-B aparece en el 70% de los SS1, pero sólo en el 5 y 10% de los SS2 asociados a artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico respectivamente. En los sujetos nomales, no suele aparecer.

Lerner et al 1981 observaron que el Ac anti-SS-B reacciona con una pequeña ribonucleoproteína del virus de Epstein-Barr, lo que hace pensar que el SS1 puede estar relacionado con una agresión viral, pero no así el SS2.

El Ac anti-SS-C aparece en sólo el 10% de los SS1, pero existe en el 80% de los SS2 con artritis reumatoide. Este anticuerpo parece estar asociado a la artritis reumatoide, pues sólo se encuentra en el 3% de los SS2 con lupus eritematoso sistémico.

Alspaugh et al 1978 encontraron que en Ac anti-ANAR (PAR) se encuentre en los linfocitos B transformados por el virus de Epstein Barr.

El Ac anti- a -fodrina se ha detectado en 41 de 43 pacientes con SS1 y en 5 de 8 SS2, y dio negativo en 21 pacientes con LES, 14 con artritis reumatoide y 15 normales (Haneji et al 1997). La a -fodrina es una proteína de 120kD. Parece ser que la expresión autoantigénica de la a -fodrina es la primera respuesta detectada en el desarrollo del SS.

Como se ve, el SS1 está claramente asociado a los anticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B. Casi todos los pacientes que desarrollan alteraciones extraglandulares (vasculitis, linfoadenopatía, anemia, leucopenia, trombocitopenia, púrpura), fenómeno de Raynaud, pseudolinfoma o linfoma, tienen anticuerpos anti-SS-A o anti-SS-B. Pero la asociación más clara y específica hasta el presente descubieta es al anticuerpo anti- a -fodrina.

Como el diagnóstico del SS se hace básicamente por el cuadro sintomático y la biopsia glándulolabial, la negatividad de las pruebas serológicas no rebate el diagnóstico clínico.