CAPÍTULO 37

TRATAMIENTO MÉDICO ETIOLÓGICO DEL OJO SECO

Eduardo Murube


El tratamiento médico del ojo seco debe ser etiológico, sintomático, secretagogo y/o substitutivo. Cuando se conoce la causa del ojo seco, y ésta tiene tratamiento médico conocido, debe ser aplicado, sin menoscabo de que simultáneamente se sigan otros tipos de tratamiento.

 

A. ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS

En las enfermedades inmunológicas, de las que las más frecuentes son los síndromes de Sjögren, seguidos muy lejos por los síndromes bullosos y mucosinequiantes, se pueden hacer un tratamiento inmunosupresor.

Las drogas inmunosupresoras más usadas songlucocorticoides, ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina A. Así se pretende desactivar la autoagresión inmunológica.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides mostraron su efecto beneficioso, cuando se descubrió que el ACTH y la cortisona mejoraban la artritis reumatoide (Hench et al 1949) y las enfermedades sistémicas del colágeno (Elkinton et al 1949). Por ello, se aplicaron ampliamente en el síndrome de Sjögren hasta que se descubrió que la cortisona, especialmente la tópica, puede subir la presión intraocular (McLean 1950); esto limitó su uso en el ojo seco. Igual ocurrió con los numerosos efectos secundarios que pueden producir los corticosteroides sistémicos. No obstante algunos autores han ensayado su uso, viendo que mejora la secreción lacrimal cuantitativa y cualitativamente: Okawada et al 1970 trataron 20 paciente de SS con prenisolona, y en 10 semanas subieron su prueba de Schirmer de 0'9 mm a 4'3 mm y su tasa de lisozima lacrimal, de 1'21 g/l a 1'93 g/l. Este efecto beneficioso de los corticoides lo comprobaron con nuevos trabajo (Okawada et al 1979).

En los casos de ojo seco grave, como es el penfigoide ocular cicatricial, la medicación inmunosupresora, cuanto más precoz mejor, es obligada. Dosis de 100 mg/kg/día de prednisona suelen estabilizar la enfermedad.

Cuando se utilizan los corticoides sistémicos crónicamente debe llevarse un control oftalmológico (cataratas) y general, pues su uso prolongado puede provocar osteoporosis, úlceras digestivas, hipertensión, diabetes e inmunodeficiencia.

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida, a dosis de 1-2 mg/kg/día disminuye los focos de infiltración glandular, y en ocasiones ha conseguido el aumento de las secreciones lacrimal y salival. Sin embargo, hoy está en discusión si provoca linfomas en los pacientes con SS. Por ello, su uso suele reservarse para pacientes con graves infiltraciones pulmonares o renales, o para pacientes con linfoma declarado.

Azatioprina

Se da a dosis de 1-2 mg/kg/día.

Dapsona

Usada como antileproso y antimalárico que tiene además un cierto efecto inmunosupresor. Se da a dosis de 1-2 mg/kg/día durante años. Se ha empeado en los síndromes autoinmmunes que afectan al ojo (SS1, SS2, penfigoides, etc.)

Ciclosporina A

La ciclosporina A por vía oral no ha sido eficaz en el SS, según Pérez Varona et al 1989. En tratamiento tópico en colirios de fórmula magistral viene usándose desde hace 8 años, sin que hayan aparecido estudios con respaldo estadístico que lo apoyen.

Quinolín-carboxamida

La quinolina-3-carboxamida ha sido empleada experimentalmente en la universidad de Goteborg, Suecia, sobre ratones de la cepa MRL/1 con SS2. La droga no es mutagénica ni citotóxica y consigue mejorar y prolongar la vida de los animales.

 

B. ENFERMEDADES HORMONALES

Estrógenos

El síndrome de Sjögren, que hace medio siglo se creía se debía a una disminución de estrógenos en mujeres pre y menopáusicas, fue tratado eventualmente con estrógenos. Hubo comunicaciones anunciando su eficacia para mejorar la sequedad ocular (De Roetth 1950, 1953), así como indicando que los antiestrógenos, como el tamoxifen, aumentan la sequedad ocular por bloquear los receptores para estrógenos.

Sin embargo, hoy se piensa que la disminución de estrógenos no es un modulador del síndrome de Sjögren, y que el tratamiento con estrógenos no reporta beneficio.

Andrógenos

Es un hecho comprobado que en las células lacrimales secretoras hay receptores para andrógenos, y que la administración de estos fármacos estimula la secreción y tamaño de las glándulas lacrimales acuoserosas y de las lípidas. Esto se conoce ya desde antiguo: Brückner 1945 encontró en un paciente con SS que la secreción lacrimal y de otras glándulas exocrinas aumentaba al administrarle 5-10 mg orales de metil-testosterona (Perandren, de Ciba), y que la sequedad reaparecia al suprimir el tratamiento. Poco después García Miranda 1948 y Fornés Peris 1958 confirmaron el efecto beneficioso de los andrógenos en el SS. En el intento de aportar nuevas evidencias Radnót et al 1955 inyectaron testosterona a conejos hembras y conejos machos castrados, y observaron que el peso de sus glándulas lacrimales aumentó 1'5 veces y que los lacrimocitos aparecían hiperactivos y llenos de gránulos secretorios  y Calmettes et al 1956 comprobaron que la castración de cobayas machos provocaba la atrofia de sus glándulas lacrimales, lo que se corregía administrándoles andrógenos.

Los andrógenos sistémicos en modelos animales hembras con síndrome de Sjögren han mostrado que suprimen la expresión autoinmune (Sato et al 1992).

Actualmente la mesterolona (Proviron) a dosis diarias de 25 mg en varones y 5 mg diarios en mujeres se está usando para mejorar la secreción lacrimal, disminuir la involución glandular senil, y mejorar las disfunciones meibomianas y la secreción lípida.

Parotina

La parotina es una hormona producida en la glándula parótida, que actúa activando el desarrollo del mesénquima de diversas glándulas endocrinas y exocrinas (páncreas, gónadas, tiroides, timo, etc.), síntesis proteica y hematopoyesis).

Casado 1971 determinó con la prueba de Schirmer que la inyeccion a conejos de 3 mg de parotina cada 2 días aumentó el número de lacrimocitos de sus glándulas lacrimales y provocaó un aumento de la secreción lacrimal, tanto en la secreción basal como en la refleja.

Tiroxina

Nover 1954 encontró que la inyección intravenosa de tiroxina en conejos a los que se había hecho un autotransplante de glándula lacrimal activa la regeneración de la glándula transplantada. En 1955, también en conejos, observó que la administración de tiroxina tiene un efecto hipersecretor lacrimal, por lo que sugirió tratar las KCS con hormona tiroidea.

Extracto paratiroideo

De la glándula paratiroidea se extrae el micropéptido g -L-glutamil-taurina, cuya acción principal es facilitar el metabolismo de la vitamina A. Se comercializa en comprimidos de 10 m g (Litoralon, de Farm. Chinoin, Hungría). Radnót et al, 1977, trataron con este producto 126 casos de KCS y vieron que al cabo de unos meses aumentaba la secreción lacrimal en la mayoría de los casos.

 

C. ENFERMEDADES CARENCIALES

En las enfermedades carenciales debe suministrarse el principio deficitario: Vitamina A en las hipovitaminosis correspondiente, vitamina B2 en la arrivoflavinosis, complejo vitamínico B o vitamina B12 en el síndrome de Plummer-Vinson, ácidos grasos esenciales y vitamina C en la carencia de prostaglandina E1 (Horrobin 1980), etc.

Vitamina A

La vitamina A a dosis oral de 10.000-20.000 UI diarias o en aplicación tópica en colirio o pomada mejora la secreción mucínica, y en menor proporción la acuoserosa y la lípida. Para los casos de niños afectos de xeroftalmía avitaminósica A, la OMS aconseja la administración sistémica de 200.000 UI de vitamina A.

El ácido todo-trans-retinoico o ácido de la vitamina A parece ser el único derivado de la vitamina A capaz de mejorar el metabolismo epitelial corneal. Otros derivados como el ácido 13-cis-retinoico, el retinilpalmitato, el retinilacetato y el etretinato y su metabolito la acitretina parecen ser inoperantes o incluso nocivos para la secreción lacrimal.

Sobre el uso de la vitamina A se habla también en los capítulos 9, 14 y 39 de este libro.

Vitamina B1

La vitamina B1 se encuentra en el organismo humano en forma fosforilada, como cocarboxilasa o pirofosfato de tiamina. La cocarboxilasa fue inyectada por Paganoni 1961 a 6 pacientes con síndrome de Sjögren a dosis de 50 mg diarios intramusculares durante 15 días, provocando un aumento de la secreción lacrimal, medido con la prueba de Schirmer, que se prolongó durante varias semanas

Vitamina B12

La vitamina debe ser tomada con la ingesta, pues no se puede sintetizar en el cuerpo. Entre sus acciones conocidas protege de los radicales libres oxidativos y es esencial para la vida celular. Siendo su deficit productor del síndrome de Plummer-Vinson, y teniendo este síndrome analogías con el de Sjögren, su uso en el ojo seco exocrinopático fué recomendado antaño. Actualmente se usa en la farmacopea española en forma de colirio (Colirio Isopto B12) por su efecto beneficioso sobre el metabolismo epitelial corneal y conjuntival.

Carnitina

Se ha informado ocasionalmente que la carencia de L-carnitina o vitamina Bt (por tomar antidepresivos tricíclicos, por tratamiento hemodialítico, etc.) produce sequedad ocular, y que su reposición restituye la secreción lacrimal. Sobre esta base se empleó hace treinta años la carnitina por vía oral o intravenosa en casos de sequedad ocular. Hoy ya nadie lo recuerda.

Vitamina C

La vitamina C, eliminada de la dieta humana, hace que aparezcan cuadros clínicos parecidos al síndrome de Sjögren, tal vez porque esta vitamina es necesaria para convertir el ácido dihomo- b -linoleico en prostaglandina E1. Si se suministra aceite de prímula (Efamol), que contiene estas substancias, se ha observado que mejoran algunas enfermedades autoinmunes, com el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico

 

D. ADENITIS INFECCIOSAS

Las dacrioadenitis infecciosas deben tratarse con el tratamiento etiológico pertinente a base de antibióticos (rifampicina, etambutol e isoniazida en las tuberculosas, etc.) y antiinflamatorios. La vía sistémica es la eficaz.

Las conjuntivitis infecciosas productoras de ojo se tratan con colirios y pomadas oculares. Los tratamientos antibacterianos, antivíricos y antifúngicos de aplicación tópica alcanzan bien la conjuntiva. La conjuntivitis xeroftalmizante más común es el tracoma, cuyo tratamiento con vacunas es aún experimental, y cuyo tratamiento sistémico con sulfamidas, y tópico con aureomicina, y terramicina es muy eficaz.

Las blefaritis pueden tratarse con antibióticos y antiinflamatorios tópicos, pero como estos alcanzan muy mal el interior de las glándulas de Meibomio, es conveniente complementarlos con antinfecciosos y antiflogósicos sistémicos. Al tratamiento etiológico debe añadire un tratamiento higiénico por arrastre de la costra grasa y celular del margen palpebral.