CAPÍTULO 41

TRATAMIENTO DEL OJO SECO POR OCLUSIÓN CANALICULAR

Pilar Rojo Castejón


El bloqueo del canalículo lagrimal evita el drenaje natural de las lágrimas y por tanto mejora los síntomas y los signos del ojo seco. Es el más frecuente de los tratamientos no médicos del síndrome de sequedad ocular.

 

EFECTOS DE LA OCLUSIÓN CANALICULAR

La oclusión canalicular mejora cuantitativamente y cualitativamente el componente acuoso de la lágrima. Lo primero se comprueba por el test de Schirmer o el test de Jones, y por la presencia de una mejor película lagrimal sobre la córnea. Los segundo, por una disminución de la osmolaridad.

Las células mucínicas aumentan gradualmente en densidad; este aumento no es valorable antes de seis semanas, pero resulta evidente incluso dos años después de la oclusión.

Con la oclusión canalicular mejoran los signos y los síntomas de ojo seco, tales como los tests de fluoresceína y de rosa de bengala, los filamentos corneales, las erosiones superficiales, las úlceras corneales, las blefaritis y la intolerancia a lentes de contacto. Por otra parte, se disminuye el número de veces que hay que administrar lágrimas artificiales.

Algunos pacientes pueden volver a tener síntomas porque de nuevo se abre el punto lagrimal. Por el contrario, en otros puede aparecer epifora, sobre todo en pacientes glaucomatosos.

 

CRITERIOS PARA LA OCLUSIÓN CANALICULAR

Básicamente existen cinco tipos de ojo seco:

  • Deficiencia acuosa
  • Deficiencia mucosa
  • Deficiencia lipídica
  • Epiteliopatías
  • Problemas palpebrales.

La oclusión canalicular está especialmente indicada en la deficiencia acuosa, pero cualquier tipo de ojo seco va a beneficiarse de la oclusión ya que todos los déficits acaban interrelacionándose.

Para comprender el estado y pronóstico del ojo seco debe conocerse la etiología. Se deberá reservar la oclusión canalicular para los casos moderados o severos de ojo seco; cuando un ojo seco no responde favorablemente al tratamiento habitual con lágrimas artificiales u oclusión de los puntos lagrimales probablemente no es un ojo seco por deficiencia acuosa.

Algunos autores tienen criterios específicos para la oclusión canalicular. Para Dohlman (1975, los criterios son disconfort del paciente, rosa de bengala positivo y test de Schirmer de 2ó menos. Para Tuberville et al (1982), los criterios incluyen presencia de queratitis superficial asociada o no a queratitis filamentosa o a úlceras corneales. Un criterio a tener en cuenta es la imposibilidad de usar frecuentemente las lágrimas artificiales por limitación física u ocupacional.

Antes de indicar la oclusión canalicular debe comprobarse la permeabilidad del ductus lacrimonasal de los pacientes, para evitar la dacriocistitis aguda que puede ocurrir cuando se aisla el saco lacrimal.

Puede ocluirse uno o los dos canalículos. En los estudios realizados, parece que ambos canalículos tienen una funcionalidad parecida o algo mejor la del canalículo inferior. A veces, cuando se ocluye un canalículo pueden no aparecer epífora en circunstancias normales, pero sí en situaciones de hipersecreción refleja o emocional, siendo las variaciones individuales muy numerosas. Para la mayoría de autores primero se debe ocluir el canalículo inferior y observar el resultado decidiendo o no ocluir más tarde el superior. En los casos severos de ojo seco se pueden ocluir ambos canalículos a la vez.

Algunos pacientes, especialmente los jóvenes con moderada xeroftalmía, pueden tener epifora intermitente, lo que les provoca grandes molestias.

 

ANESTESIA

El tipo de anestesia para el bloqueo canalicular depende del método de oclusión y de las características del paciente. Algunos métodos no requieren anestesia, como pueden ser la utilización de tapones de colágeno tipo Herrick, pero en general siempre debe utilizarse algún tipo de anestésico.

La anestesia local es utilizada sobre todo en los métodos quirúrgicos como la ligadura del canalículo, y en los térmicos tanto con galvanocauterio, como con diatermia y láser. Esta anestesia se hace por infiltración con lidocaína al 2 %.

La anestesia regional puede tambien ser utilizada tanto para los métodos quirúrgicos como para los térmicos, infiltrando bien la región infratroclear o el foramen intraorbitario. La anestesia regional puede complementarse con la tópica o la local. Igualmente, pueden utilizarse drogas sedantes en caso de pacientes muy nerviosos.

 

COMPROBACIÓN DE LA OCLUSIÓN CANALICULAR

En los métodos quirúrgicos se comprueba que la operación consiguió la oclusión canalicular por la simple inspección, al ver la entrada del punto cerrada. Si se duda, puede instilarse fluoresceína y observar el punto lagrimal bajo microscopia con luz azul. También puede valorarse el aumento del lago lagrimal, o intentarse la siringación a través del punto.

 

MÉTODOS DE OCLUSION

Desde 1.877 Panas, propuso la cauterización del punto lagrimal no para tratar el ojo seco, sino para aislar el ojo de las vías lacrimales en casos de dacriocistitis. La operación se hacía cauterizando con una barra de nitrato de plata y posteriormente, con aguja incandescente con electrocauterio.

En la actualidad existen varios métodos de oclusión, que podemos clasificar en:

A- Métodos quirúrgicos
B- Métodos térmicos
C- Métodos de taponamiento

 

A. MÉTODOS QUIRÚRGICOS

A.1. Dacriocistectomia y oclusión del ductus nasolagrimal

La extirpación del saco lagrimal con cirugía fue sugerida en 1935 por Beetham. Aunque no es un método canalicular, puede ser aplicado en el tratamiento de pacientes con ojo seco severo o en pacientes mayores con dacriocistitis de repetición.

 

A.2. Ligadura del canalículo

Herrick (1983) propone la ligadura del canalículo mediante suturas del punto con nylon de 10-0.

Otros autores piensan que es mejor asociar a esta ligadura el tratamiento con diatermia: introducen la aguja diatérmica en la porción vertical y horizontal de canalículo y cauterizan los tejidos; luego eliminan el epitelio del punto con bisturí, y finalmente dan un punto en U con un material reabsorbible, creando así una oclusión definitiva del canalículo.

 

A.3. Decalage canalicular

Cuando falla la cauterización canalicular se puede realizar un decalage de la porción horizontal del canalículo: Se hace una incisión vertical en el margen palpebral que secciona el canalículo, se cauterizan las dos bocas cruentas del canalículo seccionado, y sutura, de nuevo el párpado, haciendo que la boca de los canaliculos no se continúe la una con la otra, sino que queden a distinto nivel, y por tanto sin continuidad.

 

A.4. Escisión canalicular

La primera descripción de esta técnica fue hecha por Sysi. Describe la introducción de una sonda en el canalículo y la apertura de la conjuntiva a lo largo del canalículo, extirpándolo desde el principio de la porción horizontal hasta tan medialmente como sea posible; a continuación sutura la herida.

Según la técnica de Putterman se debe introducir la sonda hasta el saco, y hacer una incisión conjuntival en la pared posterior del canalículo desde el punto hasta el canto medio. Por tanto, extirpa el punto y el canalículo hasta la entrada en el saco, cerrando la conjuntiva con un material reabsorbible de seis ceros.

 

A.5. Transferencia del punto a dique seco

Consiste este método en desplazar la porción vertical de los canalículos hacia adelante, de forma que el punto lacrimal desemboque entre las pestañas, fuera del menisco lacrimal (figura 41-1). La operación se inicia colocando una pequeña sonda en L que sigue la porción vertical del canalículo y el principo de la porción horizontal, y permite identificar fácilmente la posición de la porción vertical. Se hace una incisión circular alrededor de la porción vertical del canalículo y se profundiza 1'5-2 mm, y a partir de esta incisión cilíndrica, se hace otra vertical hacia adelante, que se abre hasta la piel del párpado entre las pestañas. A continuación se rota hacia adelante la porción vertical del canalículo a lo largo de esta incisión última, y su punctum se cose a la piel entre las pestañas. Otra sutura cierra el hueco dejado por el desplazamiento de la porción vertical del canalículo. En el caso de querer revertir la operación se hace una intervención similar y se repone el punto en su posición inicial. Es la primera técnica reversible publicada (Murube1986b, 1988b, 1993ab).

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Figura 41-1. Transposición del punto lacrimal a dique seco. Esquema mostrando: a, identificación del punto. b, incisión circular alrededor de la porción vertical del punto, prolongada hacia delante hasta la cara cutánea del párpado. c, aislamiento de la porción vertical. d, rotación de la porción vertical hacia adelante y sutura de los tejidos en la nueva posición.

 

A.6. Parche punctal

Esta técnica, descrita por el profesor Murube, consiste en disecar una sección cuadrangular de 2x2 mm del epitelio que rodea al punto lagrimal. De la conjuntiva bulbar el fórnix inferior se extrae otra sección, de tamaño similar o algo más grande, colocándola en el lecho cruento creado en el párpado (figura 41-2A). Se sutura con cuatro puntos, uno en cada esquina, que son retirados a la semana (figura 41-2B).

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Figura 41-2. A, Técnica de Murube o de parcheo punctal. Se extirpa el epitelio en un área de 2x2 mm de lado sobre el punto lagrimal y la cantidad mínima del corion subyacente, para dejar una superficie cruenta. Se toma un trozo de conjuntiva bulbar subpalpebral de dimensiones ligeramente mayores. B, Se parchea con el trozo de mucosa el punto lagrimal, cosiéndolo con 4 puntos. C, conjuntiva. E, área de extirpación en el margen palpebral, profundizando epitelio y parte del corion. T, transplante de conjuntiva. V , canalículo vertical.

 

El proceso es muy simple y está indicado en casos de ojos secos leves o en aquellos pacientes que requieren lágrimas artificiales muy frecuentemente. Es una técnica quirúrgica de fácil realización, con la que se consigue una oclusión completa del punto sin alterar la estructura anatómica ni la función de bombeo del sistema canalicular. Tiene la gran ventaja de ser una técnica reversible con la retirada del colgajo conjuntival (Murube 1993, 1995; Murube et al 1995ab, 1996a).

 

B. MÉTODOS TÉRMICOS

Los métodos térmicos producen el cierre del canalículo al destruir y retraer su pared. Se pueden utilizar tres tipos:. cauterio, diatermia y láser.

 

B.1. Cauterio

Clásicamente, el cauterio consistía en un terminal que se calentaba al fuego; actualmente ha sido reemplazado por un terminal de alambre en forma de U que se calienta gracias a una corriente eléctrica continua o alterna aportada por una batería -galvanocauterio o electrocauterio-, o por un transformador.

El cauterio transmite el calor a los tejidos próximos a donde se aplica, en cantidad suficiente para producir una evaporación del agua intra y extracelular, y una retración del colágeno. El calor transmitido a los tejidos superficiales es igualmente transmitido por estos a los más profundos. Por tanto, para conseguir un efecto térmico en profundidad hay que aportar más cantidad de calor en la superficie, lo que a veces conlleva a una necrosis extensa y a una cicatrización excesiva.

Pirocauterio. Tiene poca utilidad en el tratamiento del ojo seco. Teóricamente tiene la ventaja de que afecta a los tejidos más profundos, pero el inconveniente de que la temperatura de su terminal no es constante y por tanto es imposible conocer qué cantidad de calor se aplica.

Galvanocauterio. Es una técnica muy extendida en el tratamiento del ojo seco (figura 41-3). Puede utilizarse para oclusiones temporales o permanentes. Si se quiere una oclusión temporal debe colocarse el terminal tocando ligeramente el punto lagrimal o introduciéndolo sólo 0,25 mm en la porción vertical del canalículo, manteniéndolo así un segundo hasta el blanqueo de los bordes de la superficie canalicular. Los resultados son variables e impredecibles debido a la reacción inflamatoria muy diversa. Según diferentes autores la oclusión puede durar de 6 horas a 3 días o incluso una semana. Además puede dar la falsa impresión de una oclusión anatómica del canalículo, ya que la secrección refleja de la lágrima aumenta después de este procedimiento Si se quiere una oclusión permanente debe introducirse el terminal a través del canalículo unos 6 ó 7 mm o incluso hasta la entrada del saco lagrimal. Se mantendrá 2 ó 3 segundos dentro del canalículo, y se va retirando la punta del terminal hasta el punto lagrimal, que igualmente queda ocluido por el calor del galvanocauterio.

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Figura 41-3. Cauterización del canalículo lagrimal con filamento de incandescencia en U. El paciente no forma parte del circuito eléctrico.

 

El mayor problema es el alto porcentaje de reaperturas del canalículo. Un 53 % de los fallos se observan en el primer mes cuando la cauterización ha sido muy superficial. Si se ha cauterizado 1,5 mm del canalículo sólo se produce la reapertura en un 25 % de los casos, bajando este porcentaje al 7 % cuando se ha cauterizado todo el canalículo. Por tanto si se quiere conseguir una oclusión definitiva, se debe cauterizar la mayor longitud del canalículo con una intensidad mayor.

Las quemaduras con cauterio pueden producir una distorsión del párpado pero raramente esto es estéticamente visible.

En caso de ser necesario reabrir la oclusión realizada, puede hacerse mediante la dilatación del punto del canalículo. Si esto no fuese posible, habría que realizar un orificio a nivel de la carúncula a través del cual se intentaria repermeabilizar el canalículo obstruido dejando una tutorización de silicona durante algunas semanas. Esta técnica de apertura de una ventana carúnculo-canalicular (Murube et al 1996b) puede ser utilizada en cualquier tipo de oclusión de la porción palpebral del canalículo, independientemente de cuál sea su etiología.

 

B.2. Diatermia

La diatermia consiste en el calentamiento de tejidos orgánicos hidratados al pasar una corriente eléctrica de alta frecuencia a través del cuerpo del paciente. El calor no se produce en el terminal del electrodo, sino en los propios tejidos del paciente al atraversarlos la corriente eléctrica.

Aunque la oclusión de los canalículos lacrimales por diatermia se había utilizado antes, no se difundió hasta la publicación en 1935 de Beetham. Desde entonces es usada por muchos cirujanos.

La diatermia (figura 41-4) puede utilizarse según diferentes modalidades:

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Figura 41-4. Coagulación diatérmica del canalículo lagrimal. El paciente forma parte del circuito eléctrico.

 

Coagulación . La corriente eléctrica es alterna, y discurre por los tejidos entre dos electrodos. Para el cierre canalicular se utiliza la diatermia monopolar, en la que existe un electrodo activo y otro indiferente. Es la forma de diatermia más usada.

La técnica consiste en la colocación del electrodo inactivo en contacto con el tronco o brazo del paciente si se va aplicar electrocoagulación. El electrodo activo es una aguja fina. Se introduce en el canalículo sin activar, y cuando está en el sitio se activa durante uno o más segundos hasta que los tejidos externos que rodean al canalículo empiezan a blanquear y se retraen. La intensidad y el tiempo hasta que la diatemia alcanza sus efectos dependen de la longitud del electrodo, así como del tiempo que se aplica.

Electrodesecación . Es un tipo de diatermia con corriente alterna, en la que el electrodo activo toca los tejidos que van a ser tratados, pero el inactivo ha sido eliminado, de forma que la corriente eléctrica, para completar el circuito debe pasar por la mesa de operaciones, y el suelo hasta alcanzar por la pared el tendido eléctrico general. Sólo se han descrito en tres artículos la aplicación de este tipo de diatermia.

Electrofulguración. Es un tipo de diatermia en la que el electrodo activo no llega a contactar con la superficie a tratar, sino ligeramente separado, de forma que la corriente eléctrica salta como un rayo hasta el tejido, haciendo chispas. No es utilizado actualmente.

Electrolisis. Es una diatermia monopolar en la que la corriente es continua en lugar de corriente alterna. Se añade, por lo tanto, un efecto electrolítico. Cuando el electrodo activo es electronegativo atrae cationes y la quemadura es alcalina, acuosa, blanda y extensa. Cuando el electrodo es electropositivo, atrae aniones produciendo una quemadura ácida, seca y retráctil.

Para la oclusión temporal sólo se debe aplicar diatermia en el punto lacrimal. Para que la oclusión sea permanente se debe introducir el electrodo en la porción vertical del canalículo, en la porción vertical más una longitud determinada de la horizontal o en toda la longitud del canalículo - de 10 a 12 mm.

Para mantener en lo posible la función del canalículo en caso de que se tenga que reabrir, nosotros usamos como electrodo activo una aguja rodeada de una capa aislante , que expone sólo 1de aguja en el punto donde se va a aplicar. Por lo tanto, es posible cauterizar sólo la parte lateral de la porción horizontal del canalículo, preservando anatómicamente y funcionalmente el punto, porción vertical del canalículo necesario para recoger la lágrima, la ampolla y una parte importante de la porción horizontal del canalículo, necesario para la acción de bombeo.

Existen diversas variantes de la técnica, que son utilizadas por diferentes cirujanos. Algunos cirujanos complementan la diatermia con otros procedimientos. Distorsión y fístulas se pueden producir, pero no son muy frecuentes. Los resultados de la diatermia son impredecibles. La reapertura espontánea es frecuente, ocurriendo más o menos frecuentemente, dependiendo del método utilizado. Dohlman 1978 publicó reaperturas en el 25 % de sus pacientes. Algunos autores consideran la diatermia menos eficaz que el galvanocauterio.

 

B.3 Láser

El laser de argón al ser aplicado sobre el punto lagrimal produce calor, destrucción y retracción de los tejidos. Su efecto térmico es muy superficial. La fotocoagulación con láser de argon se utilizado tanto para la apertura como para el cierre del punto lagrimal. El procedimiento requiere anestesia local o regional, aunque en algunos casos se ha hecho con anestesia tópica. Las técnicas varían entre los diferentes cirujanos. Herrick (1983) utiliza un tamaño de spot de 400-700 micras y un potencial de 2W sobre el epitelio del infundíbulo.Cuando éste se ha coagulado, lo retira y usando un tamaño de 400 micras y una potencia de 2W, aplica varios impactos a la porción vertical del canalículo. Rashid (1987ab), tiñe el punto con violeta de genciana y posteriormente aplica el tratamiento con láser, con varios impactos realizando un círculo alrededor del punto, y posteriormente otros en el mismo punto lagrimal (figura 41-5).

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Figura 41-5. Coagulación del punto lagrimal con láser de argon. Se abre con el láser una trinchera alrededor del punto, y a continuación se lasera el interior del punto.

 

La utilización del láser para conseguir el cierre del punto lagrimal tiene como ventajas su simplicidad y la localización exacta de los impactos gracias a que se realiza con una lámpara de hendidura.

Según algunos autores, los resultados son buenos, el índice de reaperturas es bajo, y sigue el cierre permanente del punto. Según otros autores, los resultados son impredecibles, produciendo oclusión dependiendo de los casos; además consideran que el procedimiento no supone ninguna ventaja sobre la diatermia o el galvanocauterio.

Cuando es necesaria la reapertura del punto, cualquiera de las técnicas de repermeabilización de los canalículos es válida. Incluso el propio láser se ha utilizado para ello. Algunos utilizan la mitomicina C como coadyudante para evitar la reoclusión cicatricial.

 

C. MÉTODOS DE TAPONAMIENTO

La oclusión canalicular con un cuerpo extraño puede disminuir la función del drenaje lagrimal. Distintos materiales se han utilizado para el taponamiento del canalículo, incluyendo implantes reabsorbibles como colirios hiperviscosos, hidroxipropilcelulosa y catgut; y no reabsorbibles como polietileno, N-butil cianoacrilato, tampones punctales y tapón canalicular de Herrick.

Se han utilizado con diferentes objetivos:

1- Tratar un ojo seco temporalmente.

2- Producir una oclusión permanente o durante un intervalo de tiempo prolongado.

3- Predecir los efectos de la oclusión -fundamentalmente la epífora- antes de realizar una oclusión permanente con cualquiera de los demás métodos descritos hasta ahora.

4- Determinar la proporción en la que el canalículo inferior o superior contribuyen al drenaje de la lágrima.

5- Mantener el punto abierto durante la fase de cicatrización de una quemadura accidental.

6- Mejorar la tolerancia de las lentes de contacto blandas.

7- Aumentar la absorción y la acción de la medicación tópica, al proporcionar un mayor tiempo de contacto.

8- Estudiar la osmolaridad de la lágrima.

 

C 1. Implantes reabsorbibles

La introducción de lubrificantes, colirios hiperviscosos y pomadas oftálmicas en el interior del canalículo reduce la evacuación de lágrima a través del sistema lagrimal y aumenta la permanencia de la lágrima en el menisco. Los implantes de hidroxipropilcelulosa, al introducirlos en el canalículo, bloquean el drenaje de la lágrima. Se dispone comercialmente de estos implantes con una longitud de 3,5 mm. Foulds introdujo los tapones intracanaliculares de gelatina y Herrick (1986, 1994), los de colágeno. El catgut es un material complejo cuyo principal componente es el colágeno.

Los tapones temporales de hidroxipropilcelulosa, gelatina, colágeno y catgut se han usado para predecir los resultados de una oclusión permanente, y decidir hacer ésta o no.

 

C 2. Implantes no reabsorbibles

Los implantes de polietileno han sido usados por Jones et al 1972 para ocluir un canalículo y valorar cuantitativamente la función del canalículo contraaltitudinal.

Patten (1976) introdujo el pegamento de N-butil cianocrilato, un adhesivo tisular, como otra modalidad de oclusión del canalículo (figura 41-6). Con anestesia tópica, tras detectar el punto y retirar el epitelio del mismo, se seca con una microsponja y se aplica el pegamento dentro del orificio del punto lagrimal. La duración del pegamento es de dos semanas y media, y nunca menos de una semana. Patten no encontró complicaciones en 15 pacientes en los que utilizó este adhesivo tisular, pero la mayoría de los autores que lo usaron después de él, lo desecharon por las muchas complicaciones que les dio (extrusiones, irritación, papilomas,etc.)

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Figura 41-6. Oclusión del canalículo lagrimal con cianoacrilato.

 

Los llamados tapones punctales tienen una porción externa más ancha que impide la migración por el canalículo y que se sitúa por fuera del orificio lagrimal (figura 41-7). También poseen una porción interna más ancha que el resto del cilindro, que impide la extrusión y que se debe posicionar en la ampolla canalicular, entre la porción vertical y horizontal del canalículo. Los modelos más conocidos son el americano de Freeman (1975) y el francés de Bernard y Fayet (Bernard et al 1989, Fayet et al 1989, 1992).

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Figura 41-7. Oclusión de la porción vertical del canalículo lacrimal con tapones. A, tapón de Freeman, de silicona, y B, su versión moderna "superplug". C, Tapón de Bernard-Fayet, de silicona, y D, su versión moderna "paraplue". E, Tapón de Hamano, de PMMA y PVP.

 

La técnica de inserción es fácil. Es preferible utilizar el microscopio para hacerlo.

Los tapones de Herrick (1992) son unos tapones de silicona que se colocan en la porción horizontal de los canalículos (figura 41-8). La colocación de estos implantes no requiere anestesia tópica ni dilatación. Se introducen con un estilete de inserción, llegando hasta la posición horizontal del canalículo. Se puede introducir incluso más allá cuando se pretende una oclusión más permanente. Generalmente el tapón es bien tolerado. Si los pacientes experimentan interacción o epifora, el tapón, al menos teóricamente, puede retirarse hacia la nariz mediante siringación del canalículo con suero fisiológico o mediante tutorización.

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Figura 41-8. Oclusión del canalículo lacrimal con tapón cónico de Herrick. A, Introducción del tapón montado en un estilete. B, Horizontalización del estilete. C, Hundimiento del estilete en la porción horizontal del canalículo, empujando el tapón. D. Retiro del estilete, dejando el tapón colocado. E, Aspecto del tapón cónico.

 

Las complicaciones de los tapones punctales son ya bien conocidas. Las de los tapones de Herrick lo son menos. Generalmente los tapones punctales producen una oclusión total del canalículo con un 20-25 % de complicaciones. Entre las complicaciones cabe destacar:

1- Dilatación excesiva y ruptura del anillo del punto lagrimal durante la dilatación.

2- Picor y disconfort en el canto medial.

3- Abrasión de la conjuntiva y de la córnea.

4- Epífora.

5- Canaliculitis supurada y granuloma piogénico.

6- Extrusión parcial del tapón, que puede ser causa de intolerancia.

7- Extrusión total, generalmente debida a la dilatación excesiva del punto.

8- Intrusión.

9- Fragmentación de la prótesis.

10- Estenosis canalicular, por irritación local

A pesar de algunas complicaciones, el tapón suele ser pasablemente tolerado en el 75-80 % de los casos. Si no se tolera, el tapón puede retirarse cogiendo con una pinza sin dientes del cuello o de la cabeza del mismo; a veces es dificil retirarlo, pues puede romperse a nivel del cuello.

Como concluyen Gilbard et al (1889), aunque los tapones son una modalidad de tratamiento usado en el ojo seco, nuevos tratamientos más eficaces deben ser desarrollados.