TRANSPLANTE DE LIMBO

Juan A. Durán de la Colina

En las capas basales del epitelio límbico, existen unas células primordiales (C.P., "stem cells") cuya finalidad es la renovación del epitelio corneal. Aunque la existencia de estas células no ha podido ser demostrada, existen evidencias clínicas y experimentales que apuntan este hecho como irrefutable.

En la clínica existen algunas alteraciones de la superficie ocular que se originan por el daño o la incapacidad de las C.P. para mantener su objetivo de conservar el epitelio corneal íntegro. (Dua et al 1994, Kruse 1994) Esta insuficiencia o fracaso de las C.P. puede ser un trastorno congénito (aniridia), enfermedad intrínseca (penfigoide ocular cicatricial) o una agresión externa (toxicidad, quemadura química). Todas estas entidades tienen en común la alteración crónica epitelial, que se manifiesta con epiteliopatía punteada, defectos persistentes, neovascularización ("conjuntivalización"), etc., con grado variable de inflamación (Tseng 1989).

La queratoplastia penetrante no soluciona este problema, pues no incluye C.P. y, en el curso postoperatorio, el defecto epitelial persiste. Es necesario en estas lesiones el proporcionar a la córnea una fuente de C.P. que pueda garantizar una renovación epitelial suficiente. Esto solamente es posible con el transplante de limbo (T.L.).

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Las primeras técnicas fueron descritas por Thoft (Keratoepithelioplasty) y consistían en implantar "parches" de limbo en la superficie corneal. (Thoft 1984) Desde allí se evolucionó hacia la descripción de la técnica actual por Kenyon y Tseng (Kenyon 1989). En breve, se trata de extraer una o dos porciones de tejido límbico (aproximadamente de un cuadrante), superficial (un tercio de profundidad) e implantarlo al ojo enfermo, tras preparar un lecho similar. Se realiza sutura del injerto con nylon 10/0, recomendándose comenzar por los extremos.

Si el problema es monolateral, el injerto se tomará desde el otro ojo o incluso desde otra zona del mismo ojo en lesiones bien delimitadas (p.ej., pterygium recidivante), pero es más compleja una afectación bilateral. Es estas circunstancias, se necesitará un donante vivo o muerto. Recientemente se han descrito estas posibilidades quirúrgicas, recomendándose la primera cuando la necesidad de tejido a implantar sea limitado. Si el daño límbico es extenso (p.ej., una causticación grave), el donante muerto podrá proporcionar todo el limbo necesario (Holland 1996).

En cualquiera de los dos casos, se aconseja una compatibilidad HLA y la utilización de Ciclosporina A sistémica en el postoperatorio.

PROBLEMAS ACTUALES

Todavía no han sido aisladas las C.P. debido a las dificultades para encontrar anticuerpos monoclonales de células tan poco diferenciadas. Esto limita las posibilidades de estudios clínicos y experimentales (Kruse 1994). La cuantificación de la lesión límbica es posible en algunas causticaciones o en procesos limitados, pero en lesiones difusas (p.ej., toxicidad medicamemosa) no se puede conocer el grado de tejido funcional.

Uno de los mayores problemas es en lo relativo al tejido donante. En el caso de ser autólogo o de un donante vivo, se supone que el limbo se encuentra sano y sufre una mínima manipulación. Cuando se trata de un donante muerto, la conservación de las C.P. en los medios habituales no se encuentra definida (Tsubota 1995c, Morgan 1996), pero es posible que requieran oxígeno para garantizar su viabilidad. En el momento actual es recomendable el empleo de globos oculares íntegros con menos de 48 horas desde la extracción. Aparte de disponer (supuestamente) de unas C.P. en mejores condiciones, la manipulación y la disección del injerto serán mas sencillas.

Debido a la presencia de células de Langerhans en la perifería corneal superficial, así como a la proximidad de los vasos sanguíneos, los riesgos de rechazo son altos. Como para todo el proceso, las descripciones son limitadas y no existen estudios que puedan avalar recomendaciones acerca de la prevención de complicaciones, del pronóstico y de los resultados a medio y largo plazo (Tsubota 1995c, Morgan 1996, Tsai 1995).