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INTRODUCCIÓN A) Finalidad Como queda referido en el capítulo precedente, el glaucoma congénito primario (GCP) se caracteriza principalmente por una trabeculodisgenesia, a la que pueden unirse otras disgenesias del segmento anterior del globo ocular. Esta malformación trabecular impide la evacuación del humor acuoso a través de un canal de Schlemm en principio normal, por lo que el tratamiento etiológico más razonable consiste en la eliminación de la resistencia provocada por el trabeculum anómalo en una extensión suficiente. La trabeculotomía «ab externo» va dirigida a crear una comunicación directa entre el canal de Schlemm y la cámara anterior por medio de una sección de la pared interna del canal y el trabeculum anormal adyacente, valiéndose para ello de un instrumento introducido a través de una sección de la pared externa del canal de Schlemm (abordaje «ab externo»). Recordemos que la goniotomía persigue una finalidad similar, pero el abordaje en ella se produce a través de la cámara anterior. Nos referiremos a la técnica como trabeculotomía, simplificando la terminología.
B) Consideraciones históricas Parece que la técnica fue desarrollada independiente y simultáneamente por Smith (1) y Burian (2,3). El procedimiento contó pronto con defensores que lo consideraron más efectivo y seguro que la técnica de referencia hasta entonces, la goniotomía (4-9). Para otros autores, ambas técnicas son igualmente eficaces (10,11), aunque parece que la trabeculotomía podría ser más útil en los casos con malformación más severa (11). En los últimos años parece haber resurgido el interés por esta cirugía (12,14), incluso en el tratamiento de otras patologías (15), a veces con ciertas variantes (16). De particular interés es la combinación de esta técnica con la trabeculectomía, que parece ofrecer mejores resultados que la trabeculectomía simple en el glaucoma congénito (17), particularmente en determinados países (18,19) y en el síndrome de Sturge-Weber (20-22).
INDICACIONES A. La indicación principal de la trabeculotomía es el tratamiento del glaucoma congénito primario, como queda referido en el capítulo introductorio, siendo actualmente el tratamiento de elección en esta patología junto a la goniotomía. Sobre ésta tiene ciertas ventajas: Permite la intervención en ojos con córneas opacas. De este modo, es una técnica aplicable potencialmente en una mayor cantidad de globos afectos que la goniotomía. Ciertos autores la recomiendan como el procedimiento de elección en todos los casos de glaucoma congénito (14), particularmente en el causado por una trabeculodisgenesia aislada (23). Nosotros lo empleamos en los GCP sistemáticamente unida a trabeculectomía, si no es posible goniotomía o existe una iridotrabeculodisgenesia. B. También es recomendado por ciertos autores en el tratamiento del glaucoma precoz asociado con el síndrome de Sturge-Weber (22) y en el tratamiento del glaucoma anirídico (24).
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS 1. Exploración La exploración del glaucoma pediátrico se realiza según un protocolo pautado y ya conocido, que realizamos mayoritariamente en la consulta sin necesidad de sedación. Se valoran los siguientes parámetros: Exploración física: Presencia o no de fotofobia, epífora, blefarospasmo.
2. Anestesia La técnica se realiza bajo anestesia general en todos los casos, siendo muy frecuente emplear tiempos quirúrgicos largos por ser necesaria la intervención de ambos ojos.
3. Medicación preoperatoria No es precisa una preparación especial para realizar una trabeculotomía. Es prudente instilar pilocarpina al 2%, 1 gota cada 15 minutos en tres ocasiones, previamente a la cirugía, con el fin de minimizar en lo posible el riesgo de daño sobre el cristalino.
METODOLOGÍA A) Instrumental Se utiliza el instrumental para trabeculectomía del adulto, con el concurso imprescindible de un trabeculotomo. Existen en el mercado varios diseños que varían en el tamaño, grosor, curvatura y forma de terminación de las ramas o brazos, además de la inclinación del mango con respecto a dichas ramas. Básicamente el diseño es similar, contando con dos ramas paralelas y curvadas: La interna se introduce en el canal de Schlemm y la externa sirve de guía en el avance «a ciegas» que se realiza dentro del canal. El mango rotará las ramas para producir la trabeculotomía. Obviamente, debe disponerse siempre de dos trabeculotomos, uno para cada segmento del canal expuesto tras la incisión sobre él (con rama interna hacia la derecha y hacia la izquierda, sosteniendo el aparato por su mango y con las ramas paralelas a una circunferencia). Otro tipo de aproximación a esta técnica es el preconizado por Beck, que utiliza como trabeculotomo uno o dos hilos de polipropileno de 6/0 introducidos a lo largo de toda la longitud del canal de Schlemm, consiguiendo trabeculotomías de 360°. Este tipo de cirugía está basada en la técnica originaria descrita por Smith (1), pero no ha contado con una aceptación apreciable. En la disección escleral empleamos un cuchillete de microcirugía de 22,5°.
B) Técnica Se describe la técnica básica de la trabeculotomía, esto es, sin asociación a trabeculectomía, que será comentada en otro capítulo. 1. Suturas de tracción: Pueden utilizarse las convencionales suturas sobre el recto superior con seda de 4/0, pero actualmente nos inclinamos por una sutura de 7/0 de Vicryl® con aguja espatulada que se pasa a través de la mitad del espesor corneal en la zona superior yuxtalímbica, a las 12 horas. Permite un buen acceso a todo el limbo superior. Se prefiere el meridiano de las 12 horas o los contiguos para esta técnica quirúrgica. 2. Peritomía: Según las preferencias del cirujano, puede hacerse con base limbo o con base fórnix. Actualmente nos inclinamos por la última ya que permite una mejor visualización del limbo y es técnicamente más sencilla de realizar y de cerrar. Mide alrededor de 7 mm de cuerda. 3. Disección escleral inicial: Se realiza una incisión radial de 3 mm de longitud desde la unión corneolimbar, llegando a la mitad del espesor escleral (figura 1). Esta incisión se centra sobre la zona de la unión esclerolimbar, limbo quirúrgico o limbo posterior, que es la línea de unión entre la esclera blanca y posterior con el tejido limbar gris-azulado anterior. En la perpendicular de esta línea a través del espesor escleral se encuentra el espolón escleral. Como es sabido, el espolón escleral delimita la zona más posterior del canal de Schlemm. Por tanto, una incisión radial en esta zona encontrará el canal en la región más posterior del limbo azulado, adyacente al espolón escleral.
4. Disección hasta el canal de Schlemm: Se utiliza una gran magnificación (´15). La incisión inicial se va profundizando cuidadosamente en la región del limbo quirúrgico, continuando con el sentido radial (figura 2). La apertura de la pared externa del canal se suele manifestar por la irrupción de una gota de acuoso (figura 3) o sangre. Puede introducirse un hilo de nylon de 6/0 en el canal para comprobar si efectivamente se trata de esta estructura. El hilo debe avanzar sin dificultad.
5. Introducción del trabeculotomo (figura 4): Una vez seccionada la pared externa del canal se pueden realizar dos incisiones circunferenciales con tijera de Vannas en cada sentido con el fin de eliminar un fragmento de 1,5 mm de dicha pared y facilitar la introducción del trabeculotomo. También se puede introducir a través de la sección inicial. Normalmente el trabeculotomo se maneja mejor con una magnificación menor (´5). La introducción no debe encontrar resistencia, la cual indicaría que se está produciendo una disección lamelar en la esclera. En este caso se retira el trabeculotomo y se continúa la disección del canal.
Nota: Si existen dudas acerca de la viabilidad de la incisión porque no se encuentra el canal o porque se ha penetrado en cámara anterior de manera prematura, es prudente cerrar la incisión y practicar otra en un lugar adyacente. 6. Trabeculotomía: Se procede a la rotación del mango del trabeculotomo de modo que la rama interna aparezca visible en cámara anterior (figura 5). Cuando esta rama resulta visible en aproximadamente un 80% de su longitud, la rotación se invierte y el instrumento se retira. El procedimiento se repite en el otro lado de la incisión (figura 6). La trabeculotomía origina frecuentemente un pequeño hifema, considerado normal dada la naturaleza del procedimiento.
Si se encuentra resistencia en la rotación, el trabeculotomo no está dentro del canal sino en el estroma escleral o corneal. El intento de avance ocasionará una disección lamelar, con entrada de burbujas de aire en la córnea. Debe retirarse y continuar con el apartado 4 nuevamente. 7. Cierre de la incisión radial mediante 3 puntos de nylon de 10/0 (figura 7).
8. Cierre de la peritomía: Normalmente empleamos el Vicryl® de 7/0 en las peritomías con base en el fórnix, dando dos puntos en los extremos con paso de la sutura por la esclera adyacente. La peritomía con base límbica se cierra con una sutura continua, generalmente también de Vicryl® de 7/0. Como en esta cirugía no se espera crear ampolla de filtración, no es necesario el empleo de agujas atraumáticas. 9. Finalización del procedimiento: Si se ha perdido una importante cantidad de humor acuoso, es prudente reformar la cámara anterior del modo habitual (infusión de BSS plus® a través de una paracentesis con aguja de 30-G). Se aplica una pomada oftálmica con antibiótico-corticoide. Ciertos autores recomiendan el uso de pilocarpina al 2% con el fin de evitar sinequias iridianas a la trabeculotomía (25). Nota: La gonioscopia puede utilizarse para comprobar tanto la colocación correcta del trabeculotomo como el resultado final de la trabeculotomía. Obviamente requiere una transparencia corneal que, desgraciadamente, se encuentra en pocas ocasiones.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS 1. Medicación Se pauta un colirio de antibiótico-corticoide cada 2-4 horas durante las dos primeras semanas. Existen autores que asocian pilocarpina, como ya ha sido comentado.
2. Revisiones El niño es dado de alta hospitalaria al 2.º día postquirúrgico si no existen complicaciones aparentes, y se pautan revisiones semanales durante un mes. Si la PIO parece controlada y la evolución satisfactoria, se revisará al mes siguiente, momento en el que se podrá practicar ya una esquiascopia relativamente fiable.
COMPLICACIONES En general son mínimas, mencionándose las más relevantes: Hifema: Es prácticamente constante un pequeño hifema localizado en la zona de la trabeculotomía. Normalmente es transitorio, con duración inferior a los dos días.
RESULTADOS Se considera que la trabeculotomía posee en términos generales la misma eficacia que la goniotomía (10) en el tratamiento del glaucoma congénito primario, aunque varios autores han publicado resultados superiores con la trabeculotomía (4-8). No disponemos de estudios comparativos randomizados. Revisando los resultados de la goniotomía, la serie más comentada de la historia, la de los 287 ojos sometidos a goniotomía y seguidos por Shaffer durante varios años (26), ofrece unos resultados finales condicionados por el momento del inicio de la clínica. Si el glaucoma pediátrico primario debuta entre el mes y los 24 meses de vida, el éxito del procedimiento alcanza al 90% —glaucoma «infantil» (18)—. Si debuta antes del mes —«congénito»— o después de los 24 meses —«juvenil»—, el éxito sólo llega al 30%. En conjunto, la tasa de éxitos se sitúa en torno al 77%. Rice sobre 246 ojos ha obtenido un 86% de éxitos (27), pero Russell-Eggitt (28), que continuó el trabajo de Rice y que refiere la serie mayor hasta hoy conocida, con 339 ojos intervenidos, ha obtenido un 93% de controles tensionales. No obstante, parece que el momento de debut clínico del glaucoma sí condiciona de manera decisiva el resultado quirúrgico (29) y la posibilidad de recurrencias (28). Con respecto a la trabeculotomía, los resultados también son alentadores: un 80% de éxitos (30,31) en series de 22 y 23 niños, si bien en la trabeculodisgenesia aislada la cifra puede alcanzar el 100% (25,30). Se obtienen por lo general mejores resultados si la técnica se combina con una trabeculectomía (17,18), alcanzándose cifras cercanas al 95% de éxitos.
BIBLIOGRAFÍA
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