Es frecuente en la práctica clínica diaria encontrarse con el GP refractario, esto es, aquél que ha sido poliintervenido sin encontrar el adecuado nivel tensional. Generalmente ha sufrido ya varias trabeculectomías y la PIO no se controla con tratamiento médico. Actualmente existen las siguientes aproximaciones al problema:

1. Asociar antimitóticos, particularmente mitomicina C (MMC), a la trabeculectomía (1-5). Los últimos resultados publicados con esta técnica se aproximan al 60% de éxitos en el control tensional a los 3 años del postoperatorio, pero con un 17% de endoftalmitis, y un elevado riesgo de pérdida visual (6).

2. Procedimientos ciclodestructivos: La ciclocrioterapia puede alcanzar hasta un 45% de éxitos en el control tensional (7), pero el porcentaje de phthisis bulbi ha llegado hasta un 13% (8), además de presentarse otras complicaciones graves, como el desprendimiento retiniano (7). La ciclofotocoagulación transcleral parece ofrecer similares tasas de éxito (9,10), pero con menor índice de complicaciones severas, si bien la pérdida de agudeza visual es posible (10,11). La phthisis bulbi ha sido recientemente descrita con este procedimiento (12).

3. Dispositivos de derivación para el glaucoma: Nos parece la opción más atractiva en la actualidad. Molteno fue el primer autor en describir el empleo de su dispositivo en niños (13), siendo el más estudiado a lo largo de la historia (14-18). También se han empleado otros implantes no restrictivos, como el de Baerveldt (19) y el de Schocket (19,20). Recientemente ha sido introducida en el tratamiento del glaucoma refractario la válvula de Ahmed para el glaucoma (VAG). Este dispositivo parece actuar de modo restrictivo, esto es, como una auténtica válvula, permitiendo la salida de humor acuoso sólo cuando la PIO es mayor de 8 mm Hg (21). Dicha capacidad se basa en el principio físico de Bernoulli, que será explicado posteriormente. La VAG se experimentó en pacientes pediátricos con resultados iniciales prometedores (22), que posteriormente se han visto confirmados en un seguimiento de 2 años.

Nuestra experiencia con los dispositivos de derivación para el glaucoma se basa en el empleo de la VAG, cuyas indicaciones, implantación, resultados y complicaciones se describirán en este capítulo.

Se discuten en el capítulo introductorio sobre GP. En resumen, las indicaciones de la VAG en el GP pueden resumirse así:

1. Glaucoma congénito primario (GCP): Actualmente indicamos una VAG en los casos que han sido sometidos previamente a dos trabeculectomías sin éxito, independientemente del procedimiento inicial (goniotomía, trabeculotomía, trabeculectomía-trabeculotomía). Es posible que en un futuro próximo la indicación sea más precoz.

2. GP secundario: En los GP sin indicio de trabeculodisgenesia creemos indicada la VAG inicialmente, sin consideración a la edad del niño. La alternativa, como se ha discutido en capítulos precedentes, es la trabeculectomía asociada o no a MMC. Nuestra experiencia con la VAG es particularmente positiva con el síndrome de Sturge-Weber, en el que ha minimizado las complicaciones asociadas con la cirugía filtrante (23), y con el glaucoma de ángulo abierto relacionado con uveítis crónicas, en las cuales la supervivencia de la VAG parece ser especialmente prolongada (24).

Como en toda cirugía intraocular es conveniente procurar una anestesia con hipotensión del globo en la medida de lo posible, con el fin de eliminar una presión excesiva sobre los contenidos intraoculares que tienda a extruirlos.

• En la inserción de la VAG pueden tomarse las mismas precauciones que en la trabeculectomía clásica, en lo referente al control de la PIO previa a la apertura del globo ocular, con el fin de evitar una descompresión súbita. Esta descompresión podría condicionar una exudación en el espacio supracoroideo provocando un desprendimiento coroideo, hemorrágico o seroso (26), complicación típica del síndrome de Sturge-Weber. Sin embargo, es difícil que una inserción de VAG origine una hipotensión prolongada en el acto quirúrgico, por lo que estas complicaciones tienden a minimizarse. Es recomendable, no obstante, mantener en dicho síndrome un tratamiento hipotensor previo a la cirugía, utilizando manitol intravenoso a razón de 1 gr/kg de peso en infusión lenta desde 30 minutos previos a la hora prevista de la paracentesis.

• Si el niño se encuentra bajo tratamiento hipotensor éste debe interrumpirse antes de una inserción de VAG, con el fin de que la secreción de humor acuoso mantenga patente la VAG durante los primeros días postoperatorios y evitar así una cicatrización perivalvular prematura. Los beta-bloqueantes deben interrumpirse dos semanas antes de la cirugía. El resto de la medicación tiene un efecto menos prolongado, por lo que puede mantenerse hasta el día previo a la cirugía. En raras ocasiones recomendamos el empleo de acetazolamida sistémica, a dosis de 5-10 mg/kg de peso cada 6-8 horas.

El utilizado normalmente en la trabeculectomía del adulto, además de la VAG.

La VAG (21) consite en un tubo de silastic conectado a unas membranas de silicona que actúan como válvula. El conjunto se une a una plataforma de polipropileno de 185 mm2. Existe una VAG pediátrica de menor tamaño. Las membranas de silicona, de disposición paralela (figura 1), crean una cámara de tipo Venturi regida por el principio de Bernoulli (figura 2): Ya que el orificio de entrada a la cámara es mayor que el de salida, se establece un gradiente de presión. La válvula se ha diseñado para permitir el paso de acuoso cuando la PIO supera los 8 mm Hg.

 
Figura 1. Esquema de la VAG. El humor acuoso sigue la dirección de las flechas transparentes a través del tubo de silastic y las membranas de silicona. Las membranas se colocan bajo tensión en la dirección de las flechas blancas y se unen firmemente a la plataforma de polipropileno.

Empleamos la VAG tipo adulto (o convencional) en los ojos mayores de 22 mm de longitud axial, que son la inmensa mayoría. En los menores es recomendable la VAG pediátrica.

 
Figura 2. Principio de Bernoulli: El gradiente de presión entre el orificio de entrada a la cámara y el de salida es proporcional a la diferencia entre sus diámetros. Si el orificio de entrada es mayor, el gradiente será positivo, esto es, se necesitará una presión positiva para que el fluido atraviese el segundo orificio.

Se prefieren para la inserción de la VAG los cuadrantes superiores, con el fin de evitar complicaciones infecciosas, y de modo especial el cuadrante temporal superior, ya que los cuadrantes nasales están asociados a problemas de motilidad ocular (27)

1. Suturas de tracción: Actualmente preferimos una sutura de 7/0 de Vicryl® con aguja espatulada que se pasa a través de la mitad del espesor corneal en la zona yuxtalímbica, en un lugar intermedio entre el meridiano de las 12 horas y el lugar elegido para la inserción.

Alternativamente, se pueden colocar suturas de tracción en los músculos adyacentes al lugar previsto para la inserción valvular de modo similar al empleado en la cirugía del desprendimiento retiniano (figura 3).

 
Figura 3. Suturas musculares de tracción.

2. Peritomía: Aunque puede hacerse con base limbo, creemos que es mucho más útil la peritomía con base fórnix, ya que permite una mejor visualización del limbo distendido de los ojos buftálmicos, se seccionan conjuntiva y Tenon conjuntamente y es técnicamente más sencilla de realizar y de cerrar. Mide alrededor de 120° de cuerda para permitir sin dificultad el paso de la VAG. Pueden utilizarse descargas radiales en los extremos. La epiesclera es denudada hasta la región retroecuatorial, empleando disección roma pero sin profundizar «a ciegas».

3. Comprobación de la función valvular: Se introduce una cánula o aguja de 27-G en el orificio distal del tubo de silastic, para irrigar con suero fisiológico todo el mecanismo valvular. Si no existen desperfectos, la irrigación producirá la salida del suero a través del orificio valvular posterior (figura 4), el de menor calibre y el único visible en la válvula tal como se comercializa.

 
Figura 4. Comprobación del funcionamiento valvular.

4. Sutura de la VAG a la esclera: Utilizamos Dacron® de 5/0, que se pasa a través de los hápticos de la VAG sin emplear las agujas, sino los cabos distales de la sutura (figura 5). Preferimos actualmente realizar este paso antes de suturar a la esclera, aunque es posible invertir el proceso, esto es, pasar las agujas a través de la esclera y posteriormente los cabos a través de los hápticos.

 
Figura 5. Sutura de la VAG a la esclera.

• Si existen vasos epiesclerales prominentes se pueden cauterizar en la zona destinada a las suturas.

• Se recomienda la fijación a 8-10 mm del limbo (figura 6), si bien en los cuadrantes nasales parece que no es prudente superar los 9 mm por una posible compresión del nervio óptico (28).

 
Figura 6. Determinación de la correcta posición de la VAG con compás (en este caso, a 9 mm del limbo).

• La VAG del tipo pediátrico tiene dos orificios posteriores para ayudar a su anclaje en esclera (figura 7); se emplea el mismo tipo de sutura, pero la dificultad es mayor, como puede suponerse.

 
Figura 7. Sutura a la esclera de los hápticos posteriores en la VAG pediátrica.

4. Tallado del colgajo escleral (figura 8): Empleamos normalmente un colgajo de 4 ´ 4 mm y mitad de espesor escleral, preparado del modo habitual en la trabeculectomía.

 
Figura 8. Disección del colgajo escleral.

* Es posible la colocación del tubo directamente a través de una paracentesis límbica, pero esta aproximación requiere el empleo de un recubrimiento del tubo, bien con politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), bien con material homólogo (p.e. esclera).

5. Preparación del tubo: Se recorta para que penetre en cámara anterior entre 2 y 3 mm, formando un bisel que apunte hacia el endotelio corneal (figura 9).

 
Figura 9. Sección del tubo. La penetración en cámara anterior será de 2-3 mm.

6. Penetración en la cámara anterior: Se realiza con una aguja de 23-G (figura 10). Se levanta el colgajo escleral, se posiciona la punta de la aguja inmediatamente anterior a la unión esclerolimbar y se punciona el limbo siguiendo un trayecto paralelo al iris, con lentitud y controlando visualmente en la medida de lo posible el avance de la aguja (a veces es necesario realizar inserciones con edemas corneales severos). Acto seguido, se introduce el tubo en cámara anterior (figura 11).

 
Figura 10. Paracentesis con aguja de 23-G para la introducción del tubo valvular.

 
Figura 11. Introducción del tubo en la cámara anterior.

Como queda referido, es posible la colocación tubular con otros tipos de acceso:

Inserción por vía límbica, mediante paracentesis directa: Esta aproximación se realiza en los casos de grave adelgazamiento escleral, generalmente en ojos buftálmicos poliintervenidos. Es necesario proteger el tubo cerca de la paracentesis. Suele emplearse un parche de 4 ´ 4 mm de los materiales antes comentados.

Inserción a través de la pars plana: Se reserva para los ojos vitrectomizados, generalmente afáquicos. El tubo debe recubrirse también cerca del lugar de su entrada en el globo.

8. Comprobación de la posición del tubo: El tubo debe seguir una hipotética bisectriz angular, esto es, no aproximarse ni al iris ni al endotelio corneal (figura 12).

 
Figura 12. Posicionamiento correcto del tubo: debe encontrarse en la hipotética bisectriz angular.

9. Sutura del colgajo escleral: Empleamos dos puntos de nylon de 9/0 a través de las dos esquinas posteriores del colgajo escleral.

En este momento se puede reformar la cámara anterior si se ha perdido una cantidad importante de acuoso y no se recupera espontáneamente. Se realiza a través de una paracentesis con aguja de 30-G e infusión de BSS plus®.

A la par, la irrigación de la cámara anterior pondrá en funcionamiento la VAG, pudiendo comprobar el flujo a través de ella.

Es conveniente comprobar el correcto posicionamiento del tubo tras replección de la cámara anterior. Puede ser necesario recolocarlo mediante una nueva paracentesis si se aleja peligrosamente de la bisectriz angular. En gran número de casos puede modificarse el trayecto de un tubo cercano a endotelio mediante puntos de sutura esclerales yuxtalímbicos de nylon 9/0, a través del colgajo escleral. Estas suturas tienden a dirigir el tubo hacia el iris.

Diversos autores preconizan la fijación del tubo valvular en todo su trayecto, bien con suturas, bien con parches de recubrimiento (27).

10. Cierre de la peritomía: En las peritomías con base en el fórnix se desepiteliza la córnea en su proximidad al limbo y se aplican dos puntos de Vicryl® de 7/0 en los extremos, con paso de la sutura por la esclera subyacente (figura 13). Es importante recubrir la VAG con la cápsula de Tenon también, con el fin de evitar su exposición. Asimismo, se suturan las descargas radiales con puntos sueltos del mismo tipo. La peritomía con base límbica se cierra con una sutura continua, generalmente con Vicryl® de 7/0 o nylon de 9/0, preferiblemente con agujas atraumáticas (cilíndricas).

 
Figura 13. Cierre de la peritomía con base fórnix. Se aprecia también la sutura del colgajo escleral.

11. Finalización del procedimiento: La cámara anterior debe quedar reformada al final de la cirugía. Si ello no sucede espontáneamente se procederá a paracentesis con aguja de 30-G e irrigación de BSS plus®. Se aplica una pomada oftálmica con antibiótico-corticoide. El ojo es ocluido del modo habitual.

1. Medicación: Normalmente se mantiene la oclusión 24 horas.

Se pauta un colirio de antibiótico-corticoide cada 4 horas la primera semana. Posteriormente se reduce la frecuencia según esta pauta orientativa:

2.ª semana: Cada 8 horas.
3.ª semana: Cada 12 horas.
4.ª semana: Cada 24 horas.

Se emplea ciclopentolato al 1% cada 6 horas durante 3 semanas.

2. Revisiones: El niño es dado de alta hospitalaria al 4.º día postquirúrgico si no existen complicaciones aparentes, y se pautan revisiones semanales durante un mes.

Si la PIO parece controlada y la evolución satisfactoria, se revisará al mes siguiente.

Si existieran dudas acerca de la PIO y de la evolución, se planificará una revisión tonométrica bajo anestesia general al mes postoperatorio. Las revisiones en quirófano se repiten trimestralmente durante el primer año, si no es posible evitarlas mediante el examen en consulta.

Se comentan las complicaciones más relevantes por su interés clínico. En nuestra experiencia son infrecuentes y generalmente de escasa gravedad.

Son extremadamente raras. Destacarían:

A. Lesiones en cristalino, iris o córnea por inadecuado trayecto de la paracentesis.

B. Perforación escleral con el paso de una sutura de fijación: Es posible en los globos buftálmicos, con escleras sumamente adelgazadas. Es recomendable aplicar crioterapia alrededor de la perforación y recolocar la sutura cerca de la primitiva: Frecuentemente el háptico puede ocluir la perforación y actuaría como un pequeño explante escleral.

A. Hipo/atalamia: Esta complicación la hemos apreciado particularmente en el síndrome de Sturge-Weber, unida a un desprendimiento exudativo de coroides mínimo. Aparece durante el primer día postoperatorio y en nuestra experiencia ha sido más infrecuente que con la cirugía filtrante clásica. No se prolonga más de 48 horas y no deja secuelas.

B. Obstrucción tubular:

Cualquier tejido intraocular puede obstruir el tubo valvular, pero es típico que el iris se incarcere en tubos con trayecto posterior y sin bisel adecuado. Ocurre en el postoperatorio inmediato. Esta complicación se trata mediante una iridectomía con láser en los niños mayores y colaboradores, pero requiere una reintervención bajo anestesia general en los más pequeños, valorando una posible recolocación tubular.

También el vítreo puede obstruir el orificio tubular en ojos afáquicos con deficiente vitrectomía. Suele ocurrir en el postoperatorio precoz, pero puede verse pasadas unas semanas. Esta complicación requerirá una vitrectomía anterior con test intraoperatorio de la permeabilidad tubular, mediante infusión en cámara anterior de BSS plus®. Puede emplearse aire para descartar adherencias vítreas al orificio del tubo.

C. Hipertensión intraocular. Puede tener varios orígenes:

Dislocación tubular: Esta complicación puede deberse a una dislocación de toda la válvula, por deficiente anclaje escleral. Parece motivada por suturas superficiales en ojos con escleras adelgazadas. Pero es mucho más frecuente contemplar una extrusión tubular producida por tejido cicatricial epiescleral que tracciona del tubo hasta que desaparece de la cámara anterior. Generalmente esta cicatrización se aprecia sobre el resto de la válvula, comprometiendo también la filtración en el orificio de salida del acuoso.

Obstrucción tubular, que ya ha sido comentada.

Cicatrización perivalvular («am polla encapsulada»): Es, en nuestra experiencia, la mayor fuente de fracasos en el control tensional. En la cirugía de la revisión de la VAG en pacientes pediátricos es frecuente encontrar cápsulas fibrosas de un grosor superior a 3 mm sobre las válvulas. Un tratamiento posible es la decapsulación simple o unida a antimitóticos, que ofrece resultados dispares (29,30). Actualmente parece más eficaz una implantación de otra válvula (31). Una maniobra capaz de producir una cicatrización en el interior valvular es la manipulación de la válvula asiéndola de la zona donde reside su mecanismo, la cámara creada por las membranas de silicona (32), por lo que debe evitarse el contacto con dicha cámara.

D. Exposición: Se presenta con frecuencia, pero no suele tener repercusión clínica. Si existe un test de Seidel positivo o el ojo está irritado aconsejamos el cierre de la zona expuesta asociando un parche de PTFE-e con el fin de prevenir nuevas exposiciones.

E. Problemas corneales:

En nuestra experiencia la complicación más frecuente producida por la VAG es el contacto entre el tubo y endotelio. Creemos que se debe a la extremada elasticidad del tubo y al proceso de cicatrización epiescleral que tracciona el tubo de modo centrífugo. Por lo general se produce un edema circunscrito a la zona de contacto, pero hemos visto casos en los que se ha producido un englobamiento completo del tubo en el estroma corneal y su posterior extrusión a través del epitelio. El proceso cursa característicamente sin Seidel.

Existe la sospecha de que los implantes de Molteno pueden originar un fallo endotelial en el injerto corneal (27), por un mecanismo que no parece inmunológico (33). Sin embargo pueden estar implicados otros factores ajenos al implante. En la VAG no parece existir esta problemática, si bien los implantes combinados con queratoplastia en el mismo acto quirúrgico (figura 14) podrían afectar negativamente a la supervivencia del injerto, contrariamente a los implantes realizados tras la queratoplastia (34). Este tema es controvertido, y existen trabajos con otros dispositivos de derivación en los que el riesgo de descompensación del injerto es mayor si el implante se realiza tras la queratoplastia (35,36). Se ha descrito un caso de glaucoma congénito severo bilateral en el que se realizó cirugía combinada de queratoplastia e inserción de VAG: Ambos injertos han permanecido estables más de 1 año (37), a pesar de requerir múltiples cirugías para el control de su glaucoma.

 
Figura 14. Procedimiento combinado queratoplastia-VAG. a) El tubo puede recortarse tras su inserción, a través de la trepanación corneal; b) Resultado final del procedimiento combinado.

F. Cataratas: El contacto entre el tubo valvular y la cristaloides anterior produce generalmente una catarata localizada en el lugar del contacto, sin repercusión visual.

G. Diplopía: Está asociada probablemente a la cicatrización perivalvular, que puede generar adherencias entre el dispositivo y los músculos, con un transtorno restrictivo de la motilidad (38). Es una complicación más típica de los implantes de gran tamaño como el de Baerveldt de 350 mm2 (38,39), y en las colocaciones nasales (27). Se ha descrito también en la VAG (40), y en nuestra experiencia sí que existen limitaciones en la elevación de algunos ojos con implante de VAG en el sector nasal superior.

No existen criterios uniformes para valorar el éxito en el control tensional tras una implantación de este tipo de dispositivos en pacientes pediátricos, comenzando por la necesidad o no de medicación antiglaucomatosa adicional y/o de nuevos implantes. Lloyd refiere un 56% de éxitos a los 5 años, si bien a varios pacientes se les implantaron dos dispositivos de Molteno (17). Parece que una sola implantación produce un control en menos pacientes, llegando a un 34% (15). Netland alcanza un 80% de éxitos a los dos años utilizando dispositivos de Molteno y Baerveldt (41), pero con empleo de medicación antiglaucomatosa en el 75% de los casos. Las cifras de éxito más altas se han obtenido con los dispositivos de Molteno de doble anillo —Billson, 1989 (42)— y los de Baerveldt —Fellenbaum, 1995 (19)—, consiguiendo un 78% y 86% de éxitos pasado el año de evolución, respectivamente.

En lo referente a la VAG, Coleman (22) obtiene una supervivencia valvular del 60% a los dos años, asociando medicación en el 54%. Englert (23) obtiene un 58% en ese mismo lapso, con un 56% de ojos requiriendo medicación, por lo que parece que el porcentaje de éxitos se sitúa en un 60% a los dos años, con un 60% de ellos precisando medicación antiglaucomatosa. Es de esperar que el número de casos controlados se reduzca con el tiempo, tal como se ha apreciado en el síndrome de Sturge-Weber (24), con cifras del 30% de ojos controlados a los 5 años. No obstante, consideramos que estas cifras pueden mejorarse con el incremento de la experiencia quirúrgica. Los resultados son parecidos a los de la trabeculectomía con antimitóticos, tal como se veía en el capítulo precedente, pero con menor índice de complicaciones, particularmente severas (endoftalmitis).

En la actualidad parece que la VAG o dispositivos similares son la opción más recomendable en el tratamiento del glaucoma pediátrico refractario.

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