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Introducción A. Finalidad La finalidad de los procedimientos ciclodestructivos es conseguir una disminución de la PIO mediante el daño selectivo de los procesos ciliares, estructuras encargadas de la secrección del humor acuoso. Se han empleado, entre otros, la diatermia, la crioterapia, los láseres, los ultrasonidos y las microondas. Generalmente el procedimiento se aplica de modo transescleral, aunque ciertos láseres se pueden aplicar de manera transpupilar si existe una adecuada midriasis o incluso de modo endoocular, bien bajo visualización transpupilar, bien endoscópica. Los riesgos de estas técnicas son evidentes: Un tratamiento excesivo puede conducir a una hipotonía severa, inflamación intraocular, formación de cataratas, pérdida visual, desprendimiento retiniano y, como riesgo más temido la atrofia del globo o phitisis bulbi. La cantidad de tratamiento considerada segura es exclusivamente empírica y no se puede predecir la respuesta de cada caso aislado, por lo que el riesgo que debe asumir tanto el cirujano como el paciente es elevado. Parece que la ciclodestrucción mediante fotocoagulación reduce significativamente el número de complicaciones, a la luz de las últimas series tratadas.
B. Historia La ciclocrioterapia (CCT) fue introducida por Bietti en los años 50 (1) pero el procedimiento pasó desapercibido hasta bien entrada la década de los 60 (2). El procedimiento poseía un éxito muy variable y se unía frecuentemente a dolor severo y complicaciones importantes, por lo que se intentó mejorar con la introducción del láser (3,4). Las publicaciones que tratan sobre CCT en niños son escasas (5-9), revelan un éxito limitado y manifiestan una elevada tasa de complicaciones, al igual que en los adultos. La ciclofotocoagulación (CFC) en el glaucoma pediátrico refractario parece haber despertado el entusiasmo en los últimos años (10-15), debido aparentemente a un menor índice de complicaciones severas y un aceptable control tensional, si bien el número de reaplicaciones tiende a ser elevado (12).
Indicaciones • Consideramos indicación de procedimiento ciclodestructivo en el glaucoma pediátrico al ojo con glaucoma absoluto (sin visión, con PIOs elevadas y dolor). En estos casos preferimos inicialmente la CCT por el efecto analgésico que posee al destruir nervios corneales y ciliares. • Los glaucomas refractarios, con múltiples intervenciones y escaso control tensional deben ser tratados mientras conserven algún tipo de visión mediante dispositivos de derivación para el glaucoma (válvulas) y tratamientos médicos. Ante el fracaso repetido de las válvulas puede ofrecerse a los padres la opción de CFC transescleral (CFCTE), informando acerca de la posibilidad conocida de pérdida visual (11,12), complicaciones devastadoras (16) y la necesidad probable de varias sesiones. Debe considerarse que la inserción valvular conlleva también riesgos, si bien por lo general menores que la ciclodestrucción (17).
Consideraciones preoperatorias A) Anestesia Se emplea anestesia general en todos los casos. El anestesista considerará el empleo de una analgesia intensa y duradera dado el dolor severo posterior a la ciclodestrucción. B) Medicación prequirúrgica El paciente se encontrará bajo el tratamiento médico considerado oportuno y seguro. De manera anecdótica, conviene recordar que no es recomendable la utilización de mióticos previos a la ciclodestrucción, por una posible potenciación de la inflamación postquirúrgica. No se ha demostrado la eficacia de la apraclonidina en la prevención de picos tensionales tras CFCTE. C) Localización de los procesos ciliares (pars plicata) En los casos de buftalmía debe localizarse la situación de los procesos ciliares, ya que estarán relativamente alejados del limbo. Se utiliza frecuentemente la fibra óptica de 20-G para endoiluminación en la vitrectomía. La pars plicata aparece oscura en la transiluminación. El lugar se marca con un rotulador quirúrgico o se mide con un compás de Castroviejo (figuras 1 y 2).
Metodología de la ciclocrioterapia A) Instrumental Se emplean normalmente los terminales de retina, que cuentan con un diámetro de aproximadamente 4 mm. También es posible utilizar terminales más pequeños, aunque se precisarán más crioaplicaciones. Es recomendable el empleo de nitrógeno como gas congelante, ya que permite alcanzar temperaturas en torno a -80°C. B) Técnica La técnica básica consiste en crioplicaciones a lo largo de 180º del limbo inferior (normalmente 6 con la criosonda de 4 mm). 1. Marcado de la situación de los procesos ciliares: Según lo referido en el apartado previo. En ojos de tamaño normal se aplica el extremo anterior de la criosonda en la unión esclerolimbar (limbo quirúrgico). 2. Aplicación del frío: Se produce la crioaplicación durante unos 30 segundos en los ojos buftálmicos (60 si la esclera se presume de grosor normal) a aproximadamente -80°C (figura 3).
3. Descongelación: Retirar la sonda antes de la descongelación puede suponer la rotura de una esclera delgada. Normalmente utilizamos criodos de descongelación automática, basados en el efecto Joule-Thompson (expansión del gas dentro de la criosonda). 4. Tratamiento de toda la zona propuesta: Se intenta cubrir un sector de 180°, generalmente con 6 crioaplicaciones. Es prudente administrarlas secuencialmente, permitiendo que los tejidos se descongelen durante un tiempo, para que el efecto sea mayor. De este modo, se aplicarían en el orden horario aproximado de las 9, 6, 3, 8, 4, y 7 horas. 5. Finalización el procedimiento: Se inyecta un corticoide subtenoniano (p.e. metilprednisolona, 20 mg) en la zona tratada, y se instila colirio de atropina al 1% y una pomada oftálmica de corticoide-antibiótico.
Metodología de la ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo A) Instrumental Se utiliza una fuente de láser de diodo (semiconductores) de GaAlAs, la cual produce una radiación de 813-814 nm (infrarrojo). El sistema se une a través de una fibra óptica, denominada sonda G, especialmente diseñada para la aplicación del láser sobre la pars plicata de globos de tamaño normal. En globos buftálmicos no demuestra una especial utilidad. B) Técnica 1. Marcado de la situación de los procesos ciliares: De modo similar al ya comentado para la CCT. 2. Elección de parámetros iniciales para el láser: Normalmente se comienza con impactos de 1.750 mW de potencia y 2 segundos de duración. Si se oye un «pop» durante dos aplicaciones seguidas, se reduce la potencia a 1.500 mW. Inversamente, si no se oye el «pop» durante dos impactos seguidos, se incrementa a 2.000 mW. 3. Se aplican alrededor de 18 impactos, respetando los 90º temporales, lo cual significa 6 impactos por cada cuadrante a tratar. Pueden marcarse los cuadrantes como referencia, así como los lugares de las aplicaciones programadas. En globos de tamaño normal los impactos suelen separarse 2 mm, la mitad de la anchura de la sonda G. 4. Finalización del procedimiento: Se instila colirio de atropina al 1% y un colirio con antibiótico y corticoide.
Cuidados postoperatorios A) Medicación Se prescriben: • Analgésicos por vía sistémica: Dada la intensidad del dolor que se genera en la ciclodestrucción, normalmente se pauta metamizol magnésico (Nolotil®) a dosis de 1 cc/10 Kg de peso (400 mg) por vía endovenosa cada 6 horas. El tratamiento se prescribe durante, como mínimo, 2 días, por lo que se hace necesario el ingreso hospitalario y observación del niño durante ese período. • Medicación tópica no antiglaucomatosa: Colirio de atropina al 1% cada 8 horas y colirio antibiótico-corticoide cada hora durante la vigilia. Si existe una quemosis importante, añadimos una pomada con corticoides cada 6 horas, asegurándonos de que no existe lagoftalmos, que evitaremos con una oclusión directa párpado-párpado. Este régimen se continúa durante una semana, para después reducirlo según el grado de inflamación presente. • Medicación antiglaucomatosa: Se continúa el tratamiento previo a la cirugía (máximo) salvo que exista una hipotonía severa postquirúrgica. En este caso se suspende la medicación momentáneamente, pero se volverá a instaurar ante una recuperación tensional. La terapia antiglaucomatosa se reducirá gradualmente en cada revisión semanal, comenzando por los inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos. B) Seguimiento En el caso de CFCTE se realizará una tonometría a las 2 horas de concluido el procedimiento, para descartar una hipertensión ocular severa. Las revisiones son diarias durante los primeros dos días postoperatorios, y se intentará la tonometría salvo si existe una quemosis importante. Posteriormente se pautan revisiones semanales, en las que se reducirán los tratamientos según la respuesta tonométrica. C) Retratamiento Si es necesario un nuevo procedimiento, se aplicará pasado el mes desde la primera intervención, con el fin de dar tiempo suficiente a conseguir el efecto máximo. Si se va a reaplicar CCT es costumbre que la mitad del tratamiento recaiga sobre una zona tratada ya, y la otra mitad sobre procesos ciliares no tratados en el procedimiento previo. Generalmente se reservan 90º de la circunferencia sin tratar para evitar en lo posible la phthisis bulbi.
Complicaciones Se enumeran las complicaciones más frecuentes e importantes, entendiéndose que afectan a los dos tipos de procedimientos expuestos, salvo comentario expreso: • Dolor: Como queda referido, puede llegar a ser intenso. Se previene mediante analgesia sistémica a altas dosis, pautada de manera protocolizada. • Iridociclitis: Es un hallazgo frecuente, y varía en severidad. Debe tratarse enérgicamente para evitar las complicaciones ya conocidas. Es normal que exista una turbidez en cámara anterior constante y crónica tras el procedimiento. Se atribuye al daño sobre los procesos ciliares, productores de humor acuoso. • Pérdida de agudeza visual: Puede tener varios orígenes, tales como como hipertensión ocular postquirúrgica, edema macular quístico postinflamatorio, incremento o desarrollo de cataratas, desprendimiento coroideo por hipotonía, desprendimiento retiniano o phthisis bulbi. • Phthisis bulbi: La atrofia del globo ocular es más prevalente en ojos con glaucoma neovascular sometidos a CCT, pero se ha descrito en todo tipo de etiologías. El mecanismo es obvio: Un exceso de daño sobre los procesos ciliares puede conducir a una hipotonía marcada, con el consecuente peligro de atrofia del globo ocular. Esta complicación, la más temida tras los procedimientos ciclodestructivos, ha sido descrita recientemente tras CFCTE (16), lo cual debe ser considerado a la hora de informar a los padres de los riesgos que conlleva el tratamiento de su hijo.
Resultados El empleo de la CCT como tratamiento inicial del glaucoma congénito ofreció pobres resultados (6). Los porcentajes de control tensional en niños con glaucoma congénito refractario (poliintervenido) se sitúan entre el 30% (5,7) y el 45% de las series más recientes (9). El índice de complicaciones es elevado —entre un 8% (9) y un 13% (8) de phthisis bulbi y un 8% de desprendimientos retinianos (9)—. El riesgo de complicaciones parece especialmente importante en los ojos anirídicos (9). La CFCTE ofrece resultados cercanos al 50% de éxitos en el control tensional (10,12). Frecuentemente son necesarias varias aplicaciones, pero el índice de complicaciones severas es significativamente menor que con la CCT (11-13), siendo especialmente relevante la pérdida de algunas líneas de agudeza visual (4,11,12). La CFC endoscópica parece ofrecer resultados similares pero con menos complicaciones aún (15).
BIBLIOGRAFÍA
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