ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

ÍNDICE GENERAL


PARTE 2. GLAUCOMA

CAPÍTULO 12

TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA. II. GLAUCOMA JUVENIL

Alfonso Arias Puente, Carmen Carrasco Font, Julián García Feijoó, Julián García Sánchez

II. GLAUCOMA JUVENIL

II.1. Definición

El término glaucoma juvenil designa a un grupo heterogéneo de pacientes que son diagnosticados de glaucoma, entre los 4 y los 39 años de edad. Con este término se engloba a todas aquellas diferentes clases de glaucomas presentes en este rango de edad.

En general podemos considerar dos grandes grupos:

— El glaucoma juvenil con alteraciones en el desarrollo del ángulo iridocorneal o goniodisgenesias también denominados síndromes de clivaje.

— Aquellos glaucomas en los que el estudio gonioscópico es totalmente normal, siendo la causa desconocida (1,2), pudiendo considerarse glaucomas primarios de ángulo abierto de aparición precoz.

Por otra parte esta subdivisión crea problemas al ser difícil en muchos casos distinguir entre los hallazgos gonioscópicos normales y anómalos; pues estas anomalías del ángulo varían en los diferentes estudios y algunas de éstas parecen estar en relación con la gonioscopia. Además, la existencia de ojos con goniodisgenesias que no llegan a desarrollar glaucoma parecen indicar que estas anomalías no son la causa principal de la hipertensión ocular (1-3).

 

II.2. Epidemiología

Pocas series de glaucoma juvenil han sido publicadas; Goldwyn (4) encontró 28 casos de glaucoma primario de ángulo abierto en 4.000 pacientes consecutivos en una evaluación por glaucoma, sugiriendo una prevalencia aproximada del 0,7%. La relación hombre:mujer, es de 1,8:1 según varios autores (4-6), a diferencia del glaucoma primario de ángulo abierto en pacientes mayores (7), donde no existe predilección por ningún sexo. Jerndal (8) no observa diferencias en relación con el sexo.

En el Health Interview Survey (9) de 1976 a 1977, que analiza la incidencia del glaucoma en grupos de edad, observan que en menores de 45 años esta incidencia es de 0,1%, frente al 1,1 de los 45 a 64 años y del 3,9% en mayores de 65 años.

 

II.3. Herencia

Numerosos autores (8,10-15) están de acuerdo en que el glaucoma juvenil se transmite con una herencia autosómica dominante. Incluso este glaucoma ha sido denominado glaucoma hereditario juvenil, pues se transmite con este patrón de herencia, afecta a ambos sexos por igual y generalmente está presente en todas las generaciones sin saltar ninguna. Así cuando un progenitor está afecto, el 50% de los hijos padecerán glaucoma.

En nuestra serie, de 123 glaucomas juveniles encontramos diversos patrones hereditarios, confirmando la herencia autosómica dominante. Como ejemplo característico de este patrón se muestra el arbol genealógico de una de las familias estudiadas (figura 1).

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Figura 1. Árbol genealógico de una de las familias con glaucoma juvenil y un patrón autosómico dominante.
Azul:sujetos sanos. Rojo: sujetos afectos de la enfermedad.

 

Sheffield (14) en 1993, revisando los miembros de una familia con glaucoma juvenil y herencia autosómica dominante, familia publicada previamente por Johnson (11), observó en estos pacientes un gen anómalo en el cromosoma 1-q (GLC1A) en la región 21-31. Posteriormente, Richards y Lichter (15) en 1994 analizando una gran familia caucasiana con 16 miembros afectos de glaucoma juvenil, encuentran de nuevo una anomalía en el brazo largo del cromosoma 1 en la región 21-44. En poco tiempo han sido muchos los estudios en familias de todo el mundo que han confirmado estos hechos (16-18).

En 1997, Stone (19) y otro 14 investigadores de diferentes laboratorios publicaron la identificación del gen TIGR asociándolo al glaucoma juvenil y al glaucoma primario de ángulo abierto. El gen GLC1A (MYOC/TIGR) es un gen conocido del glaucoma de ángulo abierto juvenil que codifica la proteína de la miocilina. Ésta es una proteína citoesquelética que participa en la morfogénesis del cuerpo basal, un centro organizador de microtúbulos, del epitelio ciliado. La miocilina es prácticamente idéntica a la proteína TIGR, proteína de respuesta a los glucocorticoides inducida por la malla trabecular (20). La expresión del gen de respuesta a los glucocorticoides inducido por la malla trabecular aumenta progresivamente desde niveles apenas detectables hasta más del 2% del ARNm celular total durante una exposición de 10 días de las células de la malla trabecular a la dexametaxona. La organización genómica del MYOC/TIGR está determinada por 3 exones (regiones de codificación) separados por 2 intrones. Así el gen tiene una gran región promotora de 5 kilobases que controla la expresión del gen (58,59). El TIGR ha sido mapeado de forma detallada por fluorescencia en el cromosoma 1q23-q24 (21).

Hasta nuestros días se han registrado 26 mutaciones diferentes en la secuencia del gen TIGR todas ellas asociadas a glaucomas juveniles o glaucomas primarios de ángulo abierto del adulto (22). E incluso en algunos casos se han asociado mutaciones específicas con un curso clínico determinado de glaucoma. Posteriormente se han identificado diferentes mutaciones. Pero en absoluto todos los casos de glaucoma juvenil tienen mutaciones en este gen lo que indica que son necesarios más descubrimientos de otros genes que estén también implicados en esta enfermedad (22,23). Son necesarios estudios prospectivos del poder predictivo de las mutaciones de este gen y de otros loci para determinar la utilidad clínica del estudio genético ante la detección y tratamiento de estos casos de glaucoma.

 

II.4. Clínica

A diferencia de los glaucomas congénitos, estos glaucomas presentan escasa sintomatología siendo extraordinariamente difícil su diagnóstico precoz, apareciendo como un hallazgo casual dentro de una exploración oftalmológica rutinaria. En nuestra serie, sobre 123 pacientes que presentaron glaucoma juvenil en un total de 231 ojos, el 39,3% de los glaucomas fueron diagnosticados al acudir a la consulta por disminución de agudeza visual, siendo este hecho consecuencia del gran porcentaje de patología ocular asociada: miopía, estrabismos, nistagmus, ambliopías, que explicaría la revisión oftálmica. Por el contrario, en los glaucomas con goniodisgenesias, el 64,86% de los diagnósticos han sido realizados al acudir los pacientes a revisión, sin más sintomatología; ello podría ser debido a los numerosos casos con antecedentes familiares lo que llevaría a estos pacientes a la consulta al estar muy sensibilizados con el problema de carácter hereditario. Así esta mínima sintomatología explicaría el alto porcentaje glaucomas en estados avanzados de nuestra serie.

 

II.5. Diagnóstico

La estrategia diagnóstica del glaucoma juvenil, no difiere de la del adulto y se basa principalmente en la tonometría, la gonioscopia, la oftalmoscopia del nervio óptico y la campimetría.

 

Tonometría

Los glaucomas juveniles suelen cursar con una presión intraocular más elevada que la observada en otros tipos de glaucomas. En nuestra serie la PIO basal media encontrada fue de 32 mmHg, siendo esta media bastante coincidente con la observada por otros autores (5,24).

 

Campo visual

A diferencia de la ingente bibliografía sobre las alteraciones campimétricas en los glaucomas primarios de ángulo abierto del adulto, no hemos encontrado en la literatura estudios sobre las características campimétricas en los glaucomas juveniles.

Al analizar nuestra serie de 231 casos estudiados, hemos observado que los defectos campimétricos que se correspondían con las menores excavaciones papilares, eran la contracción periférica (23,97%), y la disminución de la sensibilidad (12,85%), seguidos por los escotomas en el área de Bjerrum (23,39%).

Robin (25) en un estudio sobre glaucomas congénitos (edad de diagnóstico de 0 a 13 años) observa que el 39% presentan defectos en el área arcuata, el defecto precoz se localiza en el área de Bjerrum, y en el 43% el defecto en el hemicampo superior es mayor que en el inferior, es decir que estos defectos no difieren de los observados en los adultos. Por otra parte en un estudio (26,27) realizado en pacientes con miopía elevada y glaucoma, comparándolo con glaucomas de ángulo abierto y otros defectos de refracción, se observó que un aumento en la mancha ciega y cambios mínimos en la región paracentral, eran hallazgos comunes en los ojos altamente miopes sin glaucoma primario de ángulo abierto. Los defectos del campo visual periférico eran raros, y este autor considera que deberían estos últimos ser considerados como defectos glaucomatosos. También observa que los defectos en los casos de elevada miopía son más progresivos y pueden extenderse a la fijación en un estado relativamente precoz; cuando analizamos aquellos casos en los que se produce una progresión de los defectos campimétricos a los 5 años de seguimiento (21,92%), observamos un aumento del riesgo, aunque mínimo en el grupo de miopes (p=0,04), pero al analizar la influencia del grado de miopía, no observamos diferencias significativas (p=0,5).

 

Oftalmoscopia de la papila

No hemos encontrado unas características específicas en las papilas de los pacientes con glaucoma juvenil. Geijssen y Greve (28), en los glaucomas que denomina de alta tensión (edad media 54 años y signos de disgenesia mesodérmica en la cámara anterior) observa que la excavación es mayor, concéntrica y más profunda que la observada en pacientes mayores, además la atrofia peripapilar es raramente observada en jóvenes no miopes, pues parece ser un signo de isquemia vascular local. En la campimetría de estos pacientes se observa en estados tempranos una mayor afectación del hemicampo superior, pero posteriormente en estados más avanzados no se observa ninguna diferencia. En estudios (29) realizados en grandes miopes con glaucoma se observa una excavación media de 0,75, mientras que en los miopes sin glaucoma esta excavación es de 0,61; en los casos de inserción oblicua el margen nasal de la excavación pareció socavado, cuando no había inserción oblicua, había una inserción superficial.

 

Gonioscopia

La inspección del ángulo iridocorneal con la lámpara de hendidura ofrece poca información; se puede observar la prominencia de la línea de Schwalbe, la superficie del iris, y la posible presencia de atrofia del estroma iridiano por transiluminación. Es necesario realizar un estudio gonioscópico para poder examinar el ángulo iridocorneal.

Otros datos ha tener en cuenta y que pueden tener un significado clínico importante son: la profundidad de la cámara anterior, la curvatura corneal y el diámetro de la córnea.

Jerndal (8), en su serie de glaucomas juveniles, no ha podido demostrar ninguna diferencia en la profundidad de la cámara anterior entre ojos normales y con glaucoma, a diferencia de los resultados de Berg (30), mientras que Jerndal si observó un tamaño mayor en el radio corneal externo y en el diámetro corneal de estos pacientes.

El aspecto gonioscópico puede ser idéntico al observado en los adultos, aunque es frecuente la presencia de goniodisgenesias.

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Figura 2. Esquema de goniodisgenesias según Jerndal (8).

 

Dentro de las goniodisgenesias posibles las más frecuentes son (3,8,31,32) [figura 2 (8)].

— El limbo corneal es a veces opaco (33).

— La línea de Schwalbe es con frecuencia irregular (34). Puede ser prominente, nacarada e incluso duplicada en algunas zonas e invisible en otras.

— El canal de Schlemm es visible solamente en el 10% de los casos (35).

— El espolón escleral está pobremente desarrollado pudiendo ser difícil de identificar (36).

— La banda ciliar a menudo se encuentra escondida por la malla uveal pero a veces puede ser visible como una banda marrón claro en los ojos oscuros, o como una banda grisácea en los azules (37).

— La inserción del iris es por lo general más anterior de lo normal siendo con frecuencia imposible diferenciar el borde entre la verdadera raíz del iris y la malla uveal (38).

— El estroma periférico del iris es delgado y muestra áreas de hipoplasia en forma de lagunas ovaladas o fenestraciones en forma de arcadas. También se puede observar una hipoplasia del resto del estroma (4) (foto 1).

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Foto 1. Iris hipoplásico.

— La malla trabecular (39), puede tener un aspecto gonioscópico normal pero generalmente es más ancho y amplio. A veces tiene un aspecto lanoso o cubierto por una capa membranosa. La pigmentación puede ser muy abundante o estar ausente (40) (foto 2).

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Foto 2. Ángulo pigmentado.

— La malla uveal (41) es generalmente rica y densa. A veces parece cubrir el receso y da al ángulo un contorno redondeado. El borde anterior de la malla se inserta en la línea de Schwalbe o en la banda trabecular con una línea escarpada o con una banda de procesos de iris bien desarrollados. En algunos casos el único signo de mal desarrollo son los numerosos y gruesos procesos de iris. El borde posterior de la malla uveal se continúa con el estroma de la raíz del iris sin un borde marcado, esto se observa especialmente en los ojos marrones dando la falsa impresión de una inserción anterior del iris (fotos 3 y 4).

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Foto 3. Procesos de iris que se extienden sobre estructuras angulares.

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Foto 4. Síndrome de Axenfeld. Bandas de tejido iridiano que alcanza la línea de Schwalve.

— En ocasiones, se producen autenticas adherencias anteriores de la periferia del iris, alcanzando hasta la línea de Schwalbe (foto 5).

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Foto 5. Síndrome de Axenfeld. Bandas de tejido iridiano que se unen a la línea de Schwalve.

— La gran variación de la vascularización normal puede dificultar la interpretación de éstos, pero los bucles marcados y las gruesas irregularidades de los vasos se pueden interpretar como encuentros patológicos. Así por ejemplo, una característica vascular anómala es un tronco orientado circunferencialmente sobre la superficie de la extrema periferia del iris con ramas radiales hacia la pupila bifurcándose formando una arcada (42,43).

No se suele observar una pigmentación abundante en la superficie de la malla trabecular pero se encuentra invariablemente en la malla uveal. Por lo tanto la pigmentación de la malla trabecular en este glaucoma se debe probablemente a una sábana sobrepuesta de la malla uveal.

Como hemos descrito anteriormente los cambios gonioscópicos, estos glaucomas pueden ser bastante sutiles especialmente en casos atípicos. Siendo necesario una meticulosa gonioscopia para demostrar los cambios característicos de las disgenesias.

En nuestra muestra los hallazgos gonioscópicos fueron bastante característicos y coincidentes con lo expuesto (tablas 1 y 2).

 

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Figura 3. Porcentaje de control de la enfermedad.

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Figura 4. Porcentaje de pacientes controlados a los 5 años.

 

Refracción

Von Graefe en 1869, sugería que una distensión del globo ocular en el glaucoma podría ser una de las causas de la miopía axial (8). En la literatura se encuentra una amplia evidencia de que el glaucoma es más frecuente en miopes (32,44). En los pacientes con glaucoma juvenil se ha observado una mayor prevalencia de la miopía; en nuestra serie coincidiendo con Goldwyn (4), el 54% eran miopes, en la serie de Lotufo (5) hasta el 72,3%. En la población general, la prevalencia de la miopía es aproximadamente del 25% (5,45,46). En los glaucomas de ángulo abierto en mayores de 50 años, la incidencia de la miopía varía del 27,4% (44) al 32% (46), siendo así esta incidencia mucho más baja que en los glaucomas de menores de 35 años.

 

II.6. Tratamiento

El tratamiento del glaucoma juvenil, al igual que sucede con el congénito, es únicamente quirúrgico, siendo la técnica de elección la trabeculectomía. La juventud es considerada generalmente como un factor de riesgo para el fracaso de la cirugía filtrante. Pero esta idea deriva de los resultados de series con edades heterogéneas. En nuestra serie hemos realizado trabeculectomía en 126 ojos, el 40,4% ya habían sido intervenidos previamente. La técnica quirúrgica empleada en nuestros casos ha sido la macrotrabeculectomía (17). A los 36 meses de seguimiento la PIO media sin tratamiento médico fue de 14,8±4,4 (mediana 14). No observamos diferencias significativas en los diferentes tipos de glaucoma (p=0,09); esta media es similar a la de la serie de Costa (47).

A los 3 años de seguimiento (tablas 3 y 4), los pacientes controlados sin tratamiento médico (PIO<21mmHg), fueron el 53,9%; si además consideramos los casos controlados con tratamiento, el éxito alcanzó al 73,6%. En la serie de Costa (47), dentro de los casos no complicados, alcanzó el control en 83,9%, éste lo definía como PIO menor o igual a 25mm de Hg sin medicación, o igual o menor de 21 con medicación; en el 58,06% la PIO era menor o igual a 21 mm de Hg sin tratamiento médico (seguimiento 36,8±21,8 meses). Si consideramos sólo los casos en los que se realizó trabeculectomía primaria como en la serie de Costa, nuestros resultados son muy similares, obteniendo control sin tratamiento en el 58,66%. Otras series como la de Gressel (48), 117 trabeculectomías en pacientes menores de 50 años, el control completo (PIO< 21 sin medicación) se obtuvo en el 51%, porcentaje muy cercano al alcanzado en nuestra serie pero él sí observó diferencias en los diferentes tipos de glaucoma: en el glaucoma primario se consigue el control en el 74% más alto que el conseguido en los glaucomas secundarios (48%) o los del desarrollo (35%). En nuestra serie (figuras 3 y 4) (tabla 5) no encontramos diferencias, sí observamos una mayor proporción de casos que precisaban tratamiento médico dentro de las goniodisgenesias frente a los GPAA (26,41% sobre 18,18% de forma global y 24,24% sobre 7,14% en las trabeculectomías primarias).

Parece que la edad puede ser un factor importante en el resultado de la cirugía, determinado por factores anatómicos, como un mayor grosor de la cápsula de Tenon que podría impedir la filtración o la mejor cicatrización que presentan estos pacientes. Levene (49) en un estudio retrospectivo donde evalúa los factores que determinan el control de la PIO después de intervenciones filtrantes, en pacientes con varios tipos de glaucoma, incluyendo glaucoma congénito, demuestra que la edad menor de 30 años es un factor de riesgo estadísticamente significativo, aunque no discute el grado de relación; Gressel (48) observa que de 0 a 9 años no consigue control en ningún caso, entre 10 a 19 años en el 37%, en mayores de 30 en el 68%. En nuestra serie observamos también este hecho (tabla 6), el control va mejorando con la edad (del 52% al 62%), pero debido al diseño de nuestro estudio (sólo valoramos entre 4 a 35 años) y al alto porcentaje de casos perdidos en los mayores de 30 años, no hemos observado diferencias significativas.

En series de población como la de Popovic (50) o la de Mills (51), se conseguía el control de la PIO en una proporción más alta que en nuestra serie, el 90% de los ojos a los 5 años (PIO  a 21 mm de Hg con o sin tratamiento), la proporción de ojos que no necesitaban medicación para el control, disminuía linealmente con el tiempo desde el 90% al 60%, entre 1 a 10 años, estos resultados son mejores que los observados por Levene (49) en su serie el éxito (PIO < 21 sin medicación) a los 5 años es sólo del 55,2%, quizá puede venir determinado por el alto porcentaje de afáquicos incluidos en este estudio. En nuestra serie al realizar las curvas de supervivencia (tabla 7 y figuras 5-7), observamos igualmente que los pacientes controlados sin tratamiento disminuyen a lo largo de los años desde el 82% al primer año, al 64% a los 5 años, alcanzando a los 10 años 49%; si consideramos control con o sin tratamiento médico, al año el 97% están controlados y el 85% a los 5 años.

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Figura 5. Porcentaje de ojos controlados a lo largo del tiempo de seguimiento.

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Figura 6. Evaluación de pacientes después de la trabeculectomía. Kaplan Meier.

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Figura 7. Evaluación de pacientes después de la trabeculectomía. Log-rank.

En las figuras 8 y 9 se reseñan aquellos factores que podían influir en el tiempo de control tras trabeculectomía, y únicamente hemos observado diferencias con relación al sexo, edad, y campimetría previa. Cuando estos factores eran analizados conjuntamente sólo el campo visual (p=0,03) seguía teniendo significación. Levene (49), estudiando aquellos factores que influían en el éxito de las intervenciones filtrantes, observó que la afaquia y la ausencia de ampolla filtrante eran las más importantes, la edad y el procedimiento quirúrgico las siguientes, la raza y el sexo las que menos influían (coeficiente de determinación del 6 al 16%).


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Figura 8. Factores no influyentes en el éxito del tratamiento del glaucoma juvenil.

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Figura 9. Factores influyentes en el éxito del tratamiento del glaucoma juvenil.

No hemos encontrado diferencias en el control de los pacientes que habían recibido tratamiento médico previo a la cirugía, ni ante el número de estos fármacos. Por otro lado, el control en los glaucomas con ángulos más cerrados fue más bajo que en los ángulos más amplios (50% frente al 75,2%). Por último, en los casos controlados con tratamiento médico existía una miopía algo más elevada –10,72±8 (41).

En nuestro estudio valorando la progresión de los defectos campimétricos a los 5 años de la trabeculectomía, se produjo un empeoramiento en el 21,62% de los casos a los 3 años, alcanzando a los 5 años al 23%, porcentaje algo menor del de Popovic (52), 28% de progresión a los 5 años; mientras que en la serie de Kidd (53) a los 5 años de seguimiento observa progresión de los defectos en el 18% de los casos. Al igual que en los datos de otros autores (52,53), existió un número de pacientes en los que el CV continuó deteriorándose a pesar de que la PIO desciende a un nivel estadísticamente normal. En la mayoría de estos casos de progresión, la excavación papilar fue mayor de 0,5. Hubo una mayor tendencia a la progresión en los pacientes miopes y especialmente en los de más de –10 Dp. En la serie de Popovic (52) todos los casos de progresión presentaban una campimetría preoperatoria con defectos medios a moderados, nosotros también observamos esta tendencia aunque no obtenemos diferencias significativas.

 

Complicaciones

En la tabla 8 se muestran todas las complicaciones encontradas en los casos tratados. La presencia de catarata probablemente en relación con la trabeculectomía la hemos observado en el 29,4% de nuestros casos, en otras series (50,54) con casos de edades más heterogéneas, esta complicación era algo mayor, del 35% al 38% de los pacientes desarrollaron cataratas durante el seguimiento, observando que la aparición de catarata se correlacionaba con la edad de los pacientes en el momento de la cirugía y con la presencia opacidades previas a la misma, en otras series (51-54) también se observa una relación con la incidencia de hipotonía y cámara plana. En nuestra serie no observamos diferencias con relación a la edad ni con la hipotonía ocular, pues el número de cataratas directamente relacionado con la trabeculectomía registrada fue pequeño (n=10).

Como conclusión, a la vista de nuestros resultados, la trabeculectomía en el glaucoma juvenil, puede ser eficaz, con resultados comparables a los obtenidos en pacientes de mayor edad con glaucoma primario, consiguiendo el control del proceso en la mayoría de los casos. Por otra parte hay que destacar la importancia de realizar en estos pacientes jóvenes un diagnóstico precoz que es la única posibilidad de prevenir la grave pérdida visual secundaria a esta enfermedad.

Teniendo en cuenta que la sintomatología en el glaucoma juvenil es escasa y la mayoría de los casos es diagnosticado de forma casual en el transcurso de una exploración oftalmológica general, es fundamental que a todos los pacientes se les realice de forma rutinaria una tonometría y un estudio de fondo de ojo, sea cual sea la causa de la consulta.

 

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. P. Gili Manzanaro, de la Fundación Hospital Alcorcón, por su colaboración en la iconografía.

 

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