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Con el tratamiento del estrabismo se intenta conseguir la llegada al cerebro de dos imágenes similares y nítidas, lo que permite su fusión y mejora la coordinación binocular. El resultado es que el paciente puede ver con precisión todo aquello que se localiza en el espacio que le rodea. Por lo general, la actuación sobre un estrabismo debe ser lo más precoz posible, aprovechando el período de mayor plasticidad cerebral (figura 1). El tratamiento médico combate las adaptaciones sensoriales anormales que se producen al perder el paralelismo los ejes visuales: la supresión (anulación total o parcial de la percepción visual de la imagen defectuosa o borrosa del ojo desviado), la correspondencia retiniana anómala (relación en la corteza cerebral de la percepción simultánea de los dos ojos con los ejes visuales desviados) y la ambliopía (falta en el desarrollo visual). El tratamiento farmacológico y quirúrgico trata el desequilibrio muscular y propioceptivo (figura 2).
Tratamiento médico El tratamiento del estrabismo acomodativo consiste, básicamente, en su corrección óptica. Al corregir la hipermetropía, la relación acomodación-convergencia se normaliza, por lo que desaparece la desviación estrábica (figura 3). Cuando un estrabismo ha evolucionado en el tiempo sin tratamiento, y ya existe la supresión y la ambliopía del ojo desviado, se precisa el tratamiento oclusivo y penalizador del ojo recto o dominante, siendo en algunos casos eficaz el tratamiento ortóptico, rehabilitador de la visión binocular, para potenciar la amplitud de la fusión entre los dos ojos o de su visión simultánea. Cuando la corrección óptica no es necesaria o con ella persiste la desviación, el tratamiento inicial que se debe plantear es el oclusor, para así recuperar la ambliopía y la supresión.
El tratamiento prismático es eficaz si el grado de desviación estrábica es pequeño. Con la finalidad de no perder la visión binocular, este tratamiento coloca el objeto que se mira en el eje visual de los dos ojos. Si el grado de desviación es mayor, el tratamiento corrector se realizará mediante toxina botulínica o cirugía. El tratamiento prismático está indicado cuando el paciente se encuentra molesto por la visión doble, o bien en aquellos casos en que ésta da lugar a que se instauren adaptaciones sensoriales anormales, independientemente del grado de tolerancia de la diplopía. Este tratamiento podrá ser utilizado en las desviaciones horizontales, convergentes o divergentes y en las desviaciones verticales, tanto hipertropías como hipotropías.
Tratamiento quirúrgico y medicamentoso (toxina botulínica) Los avances de la especialidad y la incorporación de nuevos procedimientos terapéuticos hacen necesario el cambio en los planteamientos en el tratamiento quirúrgico y quimiodenervador. Esto afecta tanto al momento de iniciar el tratamiento, como a la elección del procedimiento más adecuado, encaminado a conseguir un buen resultado funcional, con el menor número de intervenciones y de efectos secundarios (figura 4).
La indicación del tratamiento corrector depende de la edad del paciente, del tipo específico de estrabismo presente, del tiempo de evolución desde su aparición, de la magnitud del ángulo de desviación, de la existencia de componentes verticales y de la complejidad del estrabismo por la presencia de una combinación de desviaciones horizontales, verticales y torsionales (1, 2, 3). Como norma general, cabe señalar que debemos aprovechar los recursos más apropiados, eficaces y menos iatrogénicos de los que disponemos. En la clínica diaria es preciso conocer cómo se complementan el tratamiento quirúrgico y el quimiodenervador en los distintos problemas que debemos resolver, pues la solución no siempre es sencilla, pudiendo entrañar el diagnóstico y el tratamiento una cierta complejidad (figura 5).
Toxina botulínica El tratamiento quimiodenervador, mediante la inyección de toxina botulínica en los músculos extraoculares, pretende corregir el desequilibrio muscular y, en múltiples ocasiones, restablecer la fusión. Al inyectar la toxina botulínica se provoca la parálisis del músculo, lo que permite al músculo contrario contraerse y acortarse al cabo de unos días, semanas o meses de mantenerse la parálisis. Esta situación mantenida de acortamiento de un músculo y alargamiento o relajación del contracturado, modifica y equilibra la balanza muscular, una vez ha desaparecido el efecto de la toxina botulínica (4, 5, 6).
Si el tratamiento quirúrgico y el empleo de la toxina botulínica tienen una eficacia similar en la corrección del desequilibrio muscular, preferimos el tratamiento con ésta última, pues es más fisiológico y resulta menos cruento y iatrogénico. La edad de los niños es un parámetro relevante, pues a menor edad, el tratamiento con toxina botulínica es más eficaz. Sin embargo, es preciso tener en cuenta el comportamiento individualizado de cada niño y, sobre todo, el rechazo por parte de los padres al tratamiento con toxina botulínica (figura 6). Estos factores pueden hacer que nos decantemos por la cirugía correctora, pues aun siendo eficaz la inyección de toxina, ésta precisa un período prolongado en hipercorrección (en el caso de un estrabismo convergente de gran ángulo y evolución superior a un año, la inyección de toxina botulínica en los músculos rectos medios debe producir una divergencia por un período de tiempo superior a los seis meses, para que la relajación de estos músculos internos y el aumento de la tensión de los músculos externos consiga el equilibrio y el paralelismo de los ejes visuales de forma estable y/o definitiva) y, además, en cerca del 40% de los casos se produce una ptosis pasajera (4-6).
En el caso de los estrabismos convergentes de comienzo precoz (2 a 3 meses de edad), realizamos este tratamiento antes de los 3 años, encontrándose la edad en la que es más eficaz el tratamiento, entre los 3 y los 24 meses. Por su eficacia y seguridad a dosis bajas, el momento más adecuado de tratamiento estaría entre un mes y tres meses de la evolución del estrabismo. La toxina botulínica es muy eficaz en estos pacientes para corregir la desviación horizontal, mejorando las funciones motora, sensorial y propioceptiva. De esta forma se establecen precozmente los reflejos binoculares y el equilibrio motor (figura 7) (1, 2, 7).
En el año 1993 realizamos un estudio en 223 pacientes que presentaban estrabismo horizontal no paralítico y que fueron tratados con toxina botulínica. La inyección de ésta corregía el estrabismo convergente en el 70,4% de los casos. Sin embargo, con ángulos de desviación superiores a 40 dioptrías prismáticas, los resultados mostraron gran variabilidad, dependiendo de la edad de los pacientes: hasta los 3 años de edad la incidencia de buenos resultados fue del 71,1%, en pacientes de 3 a 10 años del 48,3% y, en los pacientes mayores de 20 años, esta cifra descendió a un 11% (3, 5, 6). La inyección de toxina botulínica puede ser útil en el tratamiento de la descompensación de microestrabismos, en el transcurso de un tratamiento oclusivo de ambliopía o por otros motivos. En un estudio realizado en 1993 en 8 pacientes con estrabismo de aparición tardía que fueron tratados con toxina botulínica, se obtuvo buen resultado en todos ellos (3, 5, 6). En presencia de estrabismos acomodativos con fuertes hipermetropías, si la corrección óptica deja una desviación residual, al realizar el tratamiento con toxina precozmente, el pronóstico de curación es favorable. La inyección de toxina corrige el estrabismo que persiste con la corrección óptica. Asimismo, los estrabismos agudos del adulto con tiempo de evolución corto, bien por descompensación de forias o de origen parético, pueden beneficiarse del tratamiento con toxina botulínica. Hay otras situaciones en las que el tratamiento con toxina tiene resultados superiores a la cirugía, fundamentalmente, por provocar menor número de complicaciones. Es el caso de los estrabismos en los que existe riesgo de hipercorrección, como son los de ángulo pequeño, los convergentes o divergentes intervenidos, o aquéllos que presenten una desviación residual. Es importante señalar, que la corrección de la desviación es mayor en las desviaciones convergentes que en las divergentes. En nuestro estudio obtuvimos buenos resultados en un 70,4% de los estrabismos convergentes y tan sólo en un 44,4% de los divergentes. Además, la eficacia es mayor si la desviación prismática es pequeña. Así, se obtienen buenos resultados en los estrabismos convergentes de 20 dioptrías prismáticas en un 92,3% de los casos, mientras que si la desviación es superior a las 40 dp., el resultado se reduce a un 52%. En los estrabismos divergentes el éxito se consigue en el 63,2% hasta las 30 dp. y en un 20% sólo, si la desviación es superior a las 30 dp. Esto es debido a que es muy difícil conseguir la relajación de un músculo recto externo fibroso e inelástico. En los estrabismos complejos, con asociación de desviaciones horizontal, vertical y torsional, en los que sería necesaria una cirugía en varios tiempos, la corrección de la desviación horizontal con la toxina nos permite evaluar la necesidad de corrección de las otras desviaciones, evitando así posibles actuaciones iatrogénicas y reduciendo el número de reintervenciones (8-10). Por último, la toxina botulínica nos permite el ajuste postoperatorio de los estrabismos operados con fracaso del resultado inmediato. Igualmente, si en el transcurso de su evolución aparecen cambios desfavorables del equilibrio motor que evolucionan al fracaso, puede ser útil la inyección de toxina botulínica (8, 9).
Cirugía La cirugía exige la incisión o corte de la capa conjuntival, de la cápsula de Tenon y de los músculos responsables del desequilibrio. Un músculo contraído o acortado lo retroinsertamos o desplazamos posteriormente, siguiendo su línea de acción y, de esa forma, debilitamos su fuerza de acción. Reforzamos la acción de un músculo débil acortando o adelantando su inserción escleral. En los estrabismos el desequilibrio puede ser sólo horizontal (convergente o divergente), pero lo más frecuente es su combinación con desviaciones verticales y oblicuas.
En niños con ángulo de desviación estrábica grande, el tratamiento con toxina es menos eficaz, ya que se precisarían varias sesiones para su corrección total y además produce molestias, como la diplopía pasajera y el defecto estético, que a esa edad son peor toleradas. En estos casos, el tratamiento de elección es la corrección quirúrgica. La técnica de elección es la retroinserción de los músculos rectos internos en los estrabismos convergentes y de los músculos rectos externos en los estrabismos divergentes. En los estrabismos horizontales con hiperfunción de los músculos oblicuos (inferiores o superiores) y síndrome alfabético («V» o «A») con diagnóstico evidente, si existe certeza de poderlo resolver, se debe realizar la corrección en un sólo acto quirúrgico. Al mismo tiempo que se equilibra el componente horizontal se debe corregir el desequilibrio oblicuo (debilitando o reforzando). Si este tratamiento no es suficiente para la corrección vertical, se tendrá que debilitar los músculos verticales. Así, se debe actuar sobre los músculos rectos superiores en la desviación vertical disociada, que se presenta asociada a más del 90% de las endotropías de aparición precoz (figura 8).
La cirugía del estrabismo en la edad adulta (a partir de los 12 ó 13 años), bien se trate de un estrabismo presente desde la infancia o de aparición reciente, se puede realizar con el empleo de anestesia local tópica (colirio anestésico). Esta cirugía debe estar vigilada por un anestesista, pues es preciso controlar el reflejo óculo-cardiaco. Al realizar las maniobras intraoperatorias, no se debe traccionar bruscamente del músculo, para evitar el dolor. Este procedimiento permite la valoración inmediata del resultado, para modificarlo si no es el deseado. Para su realización son importantes la experiencia del cirujano y la colaboración del paciente. En el caso de que no sea posible realizar esta técnica, se puede añadir una anestesia perimuscular y/o subtenoniana. En la mayoría de nuestros pacientes operados no termina aquí el tratamiento. Debemos controlar la cicatrización y la refracción. En aquellas ocasiones en que el equilibrio oculomotor no se desarrolla de forma adecuada, podemos actuar favoreciéndolo mediante el retratamiento con toxina botulínica. Si se trata de niños, es necesario el control de su visión hasta los 16 años, para evitar recidivas de la ambliopía. Esta situación, en la que existe pérdida de visión, desestabiliza el resultado motor (figura 9).
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