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INCISIONES En la cirugía del estrabismo existen dos tipos fundamentales de incisiones conjuntivales: las incisiones perilímbicas y las incisiones en el fórnix. La elección de un tipo u otro depende, como veremos a continuación, de la técnica quirúrgica que vayamos a realizar, del estado previo de la conjuntiva (según sea más o menos elástica) y de las preferencias del cirujano.
Incisiones perilímbicas Son incisiones conjuntivales que se sitúan próximas al limbo, rodeándolo en un cuadrante situado cercano al músculo que se va a intervenir, añadiéndose una o dos descargas radiales en uno o dos de los extremos de la incisión perilímbica, respectivamente (figura 1).
En general, este tipo de incisión es la que preferimos para los músculos rectos. Por el contrario, para operar los músculos oblicuos (aisladamente o asociados a la cirugía de los músculos rectos) preferimos, en principio, las incisiones en el fórnix. La incisión perilímbica presenta varias ventajas: es sencilla de realizar, facilita una buena exposición del campo operatorio, permite retroinsertar la conjuntiva y utilizar suturas ajustables si se desea, es más rápida de realizar (pues puede ser suficiente dar un punto de sutura en el ángulo o en cada uno de los dos ángulos formados en la incisión) y propicia una excelente cicatrización. Entre los inconvenientes debemos reseñar que la conjuntiva puede quedar sobre la córnea, produciendo así un retraso en la cicatrización y un posible «Dellen» corneal. En otras ocasiones la esclera puede quedar desnuda, aunque esto se evitaría suturando la conjuntiva a la esclera. De cualquier modo, la incisión conjuntival limbal tiene tres indicaciones importantes: si se ha de emplear suturas ajustables, en los casos en los que deseamos retroinsertar la conjuntiva y en las reintervenciones quirúrgicas (pues el acceso a los músculos es más sencillo por esta vía, ya que los ojos operados presentan conjuntivas con adherencias y friabilidad). Este tipo de incisión también es recomendable en los pacientes mayores de 45 años, porque frecuentemente presentan una conjuntiva friable que se rasga fácilmente si realizamos la cirugía con una incisión en el fórnix.
Incisiones en el fórnix o de Swan Este tipo de incisión no se realiza en el fórnix propiamente dicho, sino en la conjuntiva bulbar, a unos 4 mm o más del limbo y con una longitud variable de unos 8 mm. La incisión se situará según el músculo que pretendamos abordar (figura 2).
Las ventajas de las incisiones en el fórnix son: permitir el acceso a dos o más músculos con una sola incisión, dejar bien sellada la conjuntiva, que puede no precisar sutura, y asociarse a menores molestias postoperatorias y menor frecuencia de «Dellen» corneal. Entre los inconvenientes debemos señalar que, para muchos autores, la cicatriz es más manifiesta y más susceptible de producir desgarros en mayores de 45 años. Las indicaciones de las incisiones de Swan no son tan específicas. Pueden realizarse en cualquier cirugía de estrabismo, pero donde adquieren mayor importancia es en la cirugía de los músculos oblicuos (1-4).
SUTURAS Sutura de la conjuntiva La conjuntiva se puede suturar mediante pinzas bipolares o con sutura convencional. Las pinzas bipolares con diatermia suturan la conjuntiva por medio del calor. Las empleamos principalmente para las incisiones en el fórnix, si no existe retracción conjuntival, ni importantes tracciones conjuntivales.
Para las suturas convencionales se utilizan materiales reabsorbibles: polímeros del ácido glicólico como la poliglactina (Vicryl) o el ácido poliglicólico (Dexon) de 7 u 8 ceros. En el primero se produce una hidrólisis más tardía y presenta un tiempo de soporte de la herida de unos 35 días, frente a unos 25 días que presenta el ácido poliglicólico.
Suturas musculares Aquí utilizamos el mismo material pero de un calibre de 6 ceros. Las agujas más seguras para la cirugía de los músculos extraoculares son las espatuladas, porque cortan los tejidos en la punta y por los lados, desplazando el tejido hacia arriba y abajo, lo que reduce la posibilidad de perforación, cuando la parte plana de la espátula se mantiene paralela a la exclera. La sujección a la esclera la realizamos a un cuarto del espesor escleral, sin perder la visión de la aguja durante su paso a través de la esclera. Para facilitar esta visión del trayecto de la aguja al tunelizar la esclera, se comercializan agujas de color negro (Vicryl). Cuando se realiza una mioescleropexia retroecuatorial (Faden-operación) y también en los refuerzos-resecciones del músculo oblicuo superio, es necesario que el hilo persista en el tiempo y, por ello, empleamos el poliéster (Dacron) de 5 ceros (5).
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Cirugía de los músculos rectos
A. Operaciones debilitantes 1. Retrocesos, recesiones o retroinserciones Es el procedimiento más utilizado actualmente para debilitar los músculos rectos. Consiste en la desinserción del músculo y su reinserción en un nuevo punto más alejado del limbo, en dirección a la inserción ósea, en la línea de acción muscular. El anclaje del músculo en su nueva localización se puede realizar de tres diferentes formas:
2. Miotomías o tenotomías marginales Esta técnica consiste en realizar una o dos incisiones transversales a las fibras tendinosas o musculares, abarcando unos 2/3 del ancho del músculo o tendón. Así se producirá un alargamiento muscular, sin variar la inserción muscular. Si se realizan dos incisiones, se denomina miotomía o tenotomía en zeta y, en este caso, las incisiones se realizan una a cada lado del músculo, separadas por unos 3-4 mm (figura 3). La magnitud del efecto debilitante de esta técnica es algo incierta. Se utiliza principalmente en reintervenciones, cuando ya no se puede retroinsertar más un músculo. No se indica, de forma habitual, en la cirugía reglada.
3. Desinserciones Esta técnica consiste en la desinserción escleral del músculo, dejando así el tendón libre, el cual se anclará después de forma espontánea en el ojo. El resultado es inexacto. Se emplea, habitualmente, para debilitar los músculos oblicuos; en raras ocasiones se utiliza para los músculos rectos, como en ciertos casos de importante fibrosis. Tampoco se indica, de forma habitual, en la cirugía reglada.
4. Mioescleropexia retroecuatorial (Faden-operación) Con esta técnica se realiza el anclaje del cuerpo muscular a la esclera en una zona muy posterior, retroecuatorial. Está indicada en los casos de hiperfunción de un músculo recto, sin desviación en posición primaria. Estando el ojo en posición primaria no produce ningún cambio, pero si se contrae el músculo, cuanto más intensa es la contracción, mayor es la reducción de su fuerza. En la esotropía acomodativa con relación CA/A alta, puede estar indicado operar los músculos rectos medios. En algunos casos de paresia del músculo oblicuo superior en que aparece hipertropía sólo en infraversión, se opera el músculo recto inferior contralateral (figura 4). En estos pacientes, cuando realizamos la cirugía con anestesia tópica, la resección del músculo asociada a la misma retroinserción, permite conseguir el mismo efecto de parálisis selectiva en ese campo de la mirada (7).
B. Operaciones de refuerzo: las resecciones Esta técnica consiste en resecar un segmento del músculo y reinsertarlo en su inserción original. El adelantamiento de la inserción produce el mismo efecto que la resección y es la técnica de elección en aquellos músculos que fueron retrocedidos previamente. Se debe tener precaución porque, en ocasiones, los músculos previamente intervenidos tienen alterada la elasticidad y el avance puede limitar el movimiento en el campo opuesto de la mirada (1-3,8,9).
C. Desplazamiento de la inserción 1. Desplazamiento vertical de los músculos rectos horizontales Esta técnica se utiliza para el tratamiento de la endo o exotropía asociada a síndromes alfabéticos. En las formas en «A» se realizan desplazamientos superiores de los músculos rectos medios o desplazamientos inferiores de los músculos rectos laterales. Por el contrario, en las formas en «V» se descienden los músculos rectos medios o se ascienden los músculos rectos laterales.
2. Desplazamiento horizontal de los músculos rectos verticales Esta técnica también se emplea para el tratamiento de los síndromes alfabéticos. Si un músculo vertical se desplaza nasalmente, se está reforzando su acción aductora; por el contrario, si el desplazamiento es temporal, se estará disminuyendo su acción aductora. Por lo tanto, en las formas en «A» se desplazarán los músculos rectos superiores temporalmente, y los músculos rectos inferiores nasalmente. En las formas en «V», por el contrario, se desplazarán los músculos rectos superiores en sentido nasal y los músculos rectos inferiores en sentido temporal (10,11).
3. Otras transposiciones En la operación de Hummelsheim para el tratamiento de las endotropías secundarias a la parálisis del VI. par, se seccionan longitudinalmente los músculos rectos verticales desde su inserción en la esclera, en su mitad nasal y su mitad temporal, para después reinsertar ambas mitades temporales junto a la inserción del músculo recto lateral. En la operación de Knapp para el tratamiento de la parálisis de los músculos elevadores, se transponen ambos músculos rectos horizontales, uno a cada lado del músculo recto superior (2,4,12).
D. Suturas ajustables Existen muchos factores que influyen en el resultado de la cirugía del estrabismo, algunos de los cuales no son controlables y hacen que dicha cirugía siga teniendo un componente de arte. Con la utilización de suturas ajustables se realiza la técnica quirúrgica habitual pero, al final, se anuda el músculo de forma reversible. De esta forma, se ajustará el resultado final deshaciendo parcialmente el nudo y rehaciéndolo de nuevo (siempre que se cuente con la colaboración del paciente). Este ajuste se lleva a cabo intraoperatoriamente si se está utilizando anestesia tópica, o al cabo de unas horas si se utiliza anestesia general o local troncular (13,14).
Cirugía del músculo oblicuo inferior
A. Cirugía debilitante del músculo oblicuo inferior 1. Desinserción escleral del músculo oblicuo inferior Se secciona el músculo cerca de su inserción. La ventaja evidente de esta técnica es su sencillez, pero la realidad es que no aporta buenos resultados porque el músculo suele reinsertarse espontáneamente cerca de la inserción original. Esta técnica se puede asociar a una miectomía en la inserción y así mejoran los resultados, pero las recidivas siguen siendo elevadas, debido a la reinserción en zonas próximas a la inserción primitiva. En otras ocasiones se producen adherencias al músculo recto inferior, dando lugar a un síndrome adherencial con gran restricción de la elevación. Este procedimiento no se realiza actualmente como cirugía programada.
2. Miotomía marginal Puede ser simple o múltiple. Consiste, básicamente, en lo que ya se ha señalado al hablar de la cirugía sobre los músculos rectos. La segunda produce una mayor elongación muscular. Es una técnica poco exacta y que asocia frecuentes recidivas por adherencias. Las adherencias a la conjuntiva y a la esclera dificultan la reintervención de este músculo. Hoy en día, tampoco se realiza esta técnica como cirugía programada.
3. Miectomías Se puede realizar una miectomía cauterizando los extremos. En este caso se realiza la miectomía entre la inserción escleral y el lugar en que el músculo oblicuo inferior se relaciona con el músculo recto inferior. Los resultados son buenos y no se producen recidivas. La adherencia al músculo recto inferior puede crear una restricción en la elevación de ese ojo, con posible asimetría entre ambos ojos. Como sucede con las dos anteriores, es una técnica que ya no se realiza habitualmente.
4. Extirpación-denervación Aquí la miectomía se combina con la denervación. Se realiza exclusivamente en casos de hiperfunciones muy importantes del músculo oblicuo inferior o de recidivas tras intervenciones previas.
5. Retroinserción El músculo se desinserta y después se reinserta siguiendo la línea de acción muscular, en el plano correspondiente a la posición primaria de la mirada. No se puede retroceder el músculo oblicuo inferior en su plano de acción muscular más allá de 11-12 mm, lo cual resulta insuficiente en hiperfunciones severas. Por ello, en estos casos, es eficaz la extirpación-denervación, el retroceso con transposición anterior, o la asociación de la retroinserción del músculo oblicuo inferior con la resección del músculo oblicuo superior o con intervenciones sobre los músculos rectos verticales (por ejemplo, la recesión del músculo recto superior, en el caso de la DVD). Según el punto donde se reinserte el músculo, le corresponderá una cantidad de milímetros de retroceso. Así, al denominado punto de Fink le corresponde un retroceso de 8 mm y se sitúa a 6 mm hacia abajo y 6 mm hacia atrás del extremo inferior de la inserción del músculo recto lateral (figura 5, punto 1). Al denominado punto de Apt y Call le corresponde un retroceso de 12 mm y se sitúa a 4 mm hacia atrás y 4 mm hacia afuera del extremo anterolateral de la inserción del músculo recto inferior (figura 5, punto 2).
6. Retroinserción con transposición anterior Si añadimos una anteroposición de la reinserción, hacia la inserción del músculo recto inferior, se puede obtener una corrección vertical mayor a la producida con la simple retroinserción. Esta técnica es más restrictiva, limita más la elevación. Los puntos en los que se puede reinsertar el músculo oblicuo inferior reciben distintas denominaciones. Así, el punto de Elliot y Nankim se sitúa junto al extremo anterolateral de la inserción del músculo recto inferior (figura 5, punto 3), y el punto de Mims y Wood se sitúa entre 2 y 4 mm anterior al punto referido (figura 5, punto 4).
Elección de la técnica Una posibilidad para decidir la técnica a realizar, es clasificar el grado de hiperfunción del músculo oblicuo inferior en leve, moderado o severo. En el primer caso se puede aplicar un debilitamiento tipo Fink; en el segundo uno de tipo Apt; en casos severos, se llevaría a cabo un retroceso con transposición anterior, una extirpación-denervación, o asociaciones con cirugías sobre otros músculos (músculo oblicuo superior o músculos rectos verticales) (3,12).
B. Cirugía de refuerzo del músculo oblicuo inferior Las técnicas de refuerzo del músculo oblicuo inferior se indican más raramente. Generalmente asocian una hiperfunción del músculo oblicuo superior (su antagonista ipsilateral) y es más efectivo el debilitamiento de este músculo. En ocasiones se realiza el refuerzo del músculo oblicuo inferior para reforzar la extorsión encaminada a corregir los tortícolis torsionales, asociando esta cirugía a la de otros músculos.
1. Avance Es la técnica de refuerzo más lógica y consiste en desplazar la inserción muscular unos milímetros por encima de la inserción primitiva.
2. Pliegue Se practica un pliegue del músculo próximo a su inserción. Deja un abultamiento apreciable.
3. Resección Se puede asociar con el plegamiento (15).
Cirugía del músculo oblicuo superior A. Cirugía debilitante del músculo oblicuo superior El tendón del músculo oblicuo superior puede ser abordado por vía nasal o por vía temporal. La primera se realiza por el cuadrante nasal superior del globo ocular y la segunda por el temporal superior. Las técnicas debilitantes son más eficaces por vía nasal que por vía temporal. Las tenotomías son más eficaces cuanto más cerca de la tróclea se realizan. Cuando se realiza una tenotomía por vía temporal, el tendón no se retrae y cicatriza frecuentemente entre la esclera y el músculo recto superior; además, a veces las fibras posteriores del tendón no quedan bien desinsertadas porque forman un abanico muy amplio en la inserción, y es difícil capturar y llevar a cabo la tenotomía de todas las fibras posteriores. Para obtener la mayor eficacia, se deben liberar bien las adherencias entre el músculo oblicuo superior y el músculo recto superior. Las desventajas de la vía nasal incluyen una mayor complejidad del procedimiento, la dificultad de localización del músculo y un mayor número de complicaciones. La mayoría de los debilitamientos se realizan por vía temporal porque éste es un acceso más fácil y seguro y evita las hipercorrecciones.
Procedimientos debilitantes del músculo oblicuo superior por vía nasal 1. Tenotomía marginal simple Técnicamente consiste en lo que ya se ha mencionado con anterioridad. Es un procedimiento efectivo, pero de resultados poco previsibles.
2. Tenotomía o tenectomía Se realiza junto al borde nasal del músculo recto superior. Hay dos posibilidades: la tenotomía intravaginal y la fasciotenotomía. En el primer caso se secciona el tendón, desprovisto de su vaina, tras la disección previa entre la vaina y el tendón; en el segundo caso,se secciona la vaina junto al tendón.
3. Elongación del tendón Se secciona longitudinalmente el tendón del músculo oblicuo superior. Se pasa una sutura por el extremo distal de la vaina posterior (más cercano a la esclera) y otra por el extremo proximal de la vaina anterior (más cercano a la tróclea). Se seccionan ambas ramas: la posterior, distalmente a la sutura, entre ésta y la inserción escleral y, la anterior, entre la sutura y la tróclea. Finalmente, se anudan ambas suturas (figura 6).
4. Afilamiento del tendón (técnica de Horta Barbosa) Esta es la técnica que se suele emplear actualmente para el tratamiento del síndrome de Brown. Consiste en afilar los engrosamientos del tendón a su paso por la tróclea. Otra técnica para tratar el síndrome de Brown, que ya no se utiliza habitualmente, consiste en intercalar explantes con bandas de silicona.
Procedimientos debilitantes del músculo oblicuo superior por vía temporal 1. Desinserción escleral del músculo oblicuo superior Es una técnica sencilla y es útil para hiperfunciones moderadas del músculo oblicuo superior. No se utiliza por el riesgo de asimetría y de respuesta imprevisible.
2. Tenotomía-tenectomía por vía temporal El abordaje temporal resulta más fácil que el nasal visto con anterioridad. Se utilizó frecuentemente para el tratamiento del síndrome de Brown.
3. Tenectomía posterior del músculo oblicuo superior Se resecan las fibras del tendón situadas más posteriormente y más próximas a la inserción. Así, se debilita el músculo oblicuo superior moderadamente y, en especial, las fibras con función abductora.
4. Retroinserción del músculo oblicuo superior Al realizar el retroceso, la reinserción debe ser retroecuatorial, pues la reinserción preecuatorial conlleva una limitación de la depresión en abducción y sobreconvergencia en la mirada hacia abajo. La técnica consiste en tomar el músculo oblicuo superior, pasar una sutura por el tercio anterior de su tendón, desinsertar todo el tendón y reinsertarlo en un punto situado a 13 mm del limbo y a 4 mm del borde nasal del músculo recto superior. Otra posibilidad es la retroinserción ajustable para los casos de tendones cortos o fibrosos del síndrome de Brown. El ajuste se realiza en función de la mejoría de la ducción pasiva (elevación en aducción) (16).
B. Cirugía de refuerzo del músculo oblicuo superior 1. Pliegue del tendón Tras aislar el tendón, se pasan dos suturas junto a la inserción, una en cada extremo, y después se pasa cada una de ellas por el sector proximal del tendón a una distancia que depende tanto de la magnitud de la desviación vertical, como de la laxitud del tendón. Una vez suturados ambos bordes, se fija el pliegue a la esclera temporal, más allá de la inserción. Los inconvenientes de esta técnica son su baja predictibilidad y el riesgo de producir un síndrome de Brown iatrogénico por acortamiento excesivo del tendón (figura 7).
2. Operación de Harada-Ito Esta intervención consiste en acortar selectivamente las fibras anteriores del tendón del músculo oblicuo superior (estas fibras son inciclotorsoras, mientras que las fibras posteriores son principalmente depresoras), para así reforzar la inciclotorsión. Para ello se diseca la mitad anterior del tendón distal y se reinserta avanzando sobre su eje y además hacia adelante. Hay que tender a la hipercorrección, porque estos refuerzos tienden a ceder y a producir resultados pobres (figura 8). Esta técnica debe realizarse con suturas no reabsorbibles.
3. Resección Se realiza la resección del músculo oblicuo superior, abarcando todo su tendón en la inserción escleral. Esta técnica está indicada en las parálisis del músculo oblicuo superior o en las situaciones en las que clínicamente es mayor la hipofunción del músculo oblicuo superior, existiendo intensa extorsión y endotropía en la infraducción, que la hiperfunción del músculo oblicuo inferior, que producirá leve extorsión, divergencia en la supraversión e hipertropía en aducción .
BIBLIOGRAFÍA
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