ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

Hablamos de esotropías o endotropías infantiles para referirnos a los estrabismos convergentes que se manifiestan entre el primer y el séptimo año de vida. Dentro de este grupo, tenemos varias formas de presentación de las endodesviaciones que destacan por su frecuencia:

• Esenciales.

• Acomodativas.

• Microestrabismos.

En todas estas formas tendremos como labor fundamental el diagnóstico precoz, para evitar la ambliopía y poder usar todas las ayudas terapéuticas de que disponemos actualmente. Si detectamos un estrabismo acomodativo precozmente, la sensorialidad no estará muy alterada, con lo que, con la prescripción del defecto refractivo, es muy posible que consigamos resolver el problema (figura 1). Cuando atendemos un estrabismo esencial de ángulo intenso pero de reciente aparición podremos optar por tratar quirúrgicamente, o bien, si no presenta ninguna hiperfunción de los músculos oblicuos, recurrir a la aplicación de la toxina botulínica tipo A (TBA) (1,2,3,4). En el caso de los microestrabismos es donde quizás sea más importante el diagnóstico precoz, ya que la ambliopía en estos casos es mucho más profunda y tienen además el inconveniente de que, al no presentar una alteración estética, los padres no se percatan del problema, por lo que no acuden al oftalmólogo.

 
Figura 1. Endotropía infantil de tipo acomodativo.

La diplopía, que es un síntoma fundamental en los estrabismos del adulto, cuando se presenta en estos cuadros, lo hace de forma pasajera y, al tratarse de niños pequeños, habitualmente éstos no nos la saben referir. En tales casos tendremos que buscar guiños de uno de los ojos, como síntoma indicador de una diplopía.

Todas las formas de estrabismo tienen cierto carácter hereditario (5), pero es en este grupo de las esotropías infantiles en el que encontramos una mayor relación con la herencia. Normalmente lo que se hereda es una mala sensorialidad, una foria, o de defecto refractivo hipermetrópico y/o un índice acomodación /convergencia acomodativa alto (6). Un niño puede estar años sin presentar un estrabismo, a pesar de tener una tendencia heredada y, en un momento determinado, ante diversas situaciones de estrés, puede aparecer la endotropía. En este sentido, no es raro que los padres nos comenten que muy diversas enfermedades, propias de la infancia, le dejaron al niño su estrabismo, como «secuela».

El ángulo de este grupo de estrabismos que englobamos, por el momento de su aparición, como «de la infancia», es normalmente menor que el que presentan los estrabismos precoces con síndrome de limitación de la abducción. En éstos, la fijación cruzada favorece el uso de los dos ojos, con lo que las ambliopías no son tan marcadas como en los estrabismos infantiles, en los que hay una marcada tendencia a la utilización de un solo ojo, con la supresión del otro (6) (figura 2).

 
Figura 2. Endotropía infantil tratada con toxina botulínica. Estrabismo residual por componente acomodativo.

La asociación de alteraciones de los músculos oblicuos es frecuente, pero en mucho menor grado que en las formas precoces (7), siendo rara la asociación de una desviación vertical disociada (DVD) o de un nistagmus.

Como en todos los estrabismos, es importante valorar la presencia o no de un tortícolis. Habitualmente, se puede realizar la anamnesis, basada en la información que aportan los padres o familiares, con la atención puesta en el niño, con lo que ya vamos tomando nota de cómo es su fijación; si mira con la cara hacia un lado, con la cabeza sobre uno de los hombros, o si eleva o baja el mentón. La aparición de un tortícolis puede venir determinada por múltiples causas: existencia de una fibrosis del músculo recto medio del ojo fijador (la cara hacia el lado del ojo dominante), presencia de un nistagmus con una posición de bloqueo o de atenuación distinta de la primaria de la mirada, asociación de una alteración de los músculos oblicuos, entre otras. Ante la presencia de un tortícolis, nuestro planteamiento quirúrgico debe ir encaminado a solucionar, no sólo la endotropía, sino también la posición anómala de la cabeza.

Las endotropías esenciales son formas de estrabismos en las que el ángulo de desviación no se modifica durante las ducciones y versiones. No suelen presentar grandes ametropías y, cuando aparecen, se modifica poco el ángulo al corregirlas. La desviación no suele ser muy grande, normalmente inferior a 50 dp. Pueden asociarse anisotropías alfabéticas por alteración de los músculos oblicuos, siendo más frecuentes las formas en «V», y muy rara la presencia de DVD y de nistagmus.

En el planteamiento quirúrgico tendremos en cuenta:

• El ángulo de desviación una vez corregida la ametropía.

• El tiempo de evolución.

• La presencia de formas alfabéticas.

• La existencia de tortícolis.

Las ametropías influyen poco sobre el ángulo de desviación en estas formas de estrabismos, pero siempre se debe considerar, para calcular la cirugía a realizar, el ángulo que queda una vez corregido el defecto refractivo. Después de la cirugía, sobre todo cuando no conseguimos corregir el ángulo deseado, conviene repetir la refracción bajo cicloplejia ya que, en algunas ocasiones, pequeños defectos de refracción que previamente no influían sobre el ángulo, sí lo hacen tras la operación (figura 3).

 
Figura 3. Endotropía infantil, tratada con toxina botulínica. Estrabismo residual por componente acomodativo.

En la indicación del tratamiento (quirúrgico o con toxina) tendremos en cuenta si tiene potencialidad de fusión. Si no la tiene, a partir de valores mayores de 10 dp recomendamos el tratamiento.

En presencia de ángulos pequeños, inferiores a 30 dp, se puede plantear tratar mediante la inyección bimedial de toxina botulínica o bien mediante cirugía. Cuando el ángulo es mayor, sólo se podrá corregir con TBA si es un estrabismo de reciente aparición (8,9).

Ante estrabismos de más de 30 dp con más de 6 meses de evolución, o que asocien una alteración vertical o de músculos oblicuos evidente, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico (10), ya que es difícil que la toxina pueda resolver el problema (11).

Cuando planteamos una cirugía, debemos tener presente que las resecciones nos pueden originar incomitancias, limitaciones, y modificaciones en el tamaño de la hendidura palpebral. Actualmente se prefiere realizar pequeñas recesiones de los músculos rectos medios, excepcionalmente grandes en el caso de ángulos mayores (12), reservando la resección de los músculos rectos laterales, asociada al retroceso de los músculos medios, para aquellos casos con ángulos grandes en que tendríamos que realizar un retroceso tan marcado de los músculos rectos medios, que nos originaría una incomitancia en las miradas laterales.

En las formas esenciales, cuando el tiempo de evolución es corto (inferior a un año), se puede plantear, si no presentan una clara participación de los músculos oblicuos, la inyección de TBA en ambos músculos rectos medios (figura 4).

 
Figura 4. Endotropía infantil, tratada con toxina botulínica.

Si es mayor el tiempo transcurrido desde que se inició la desviación, los fenómenos de fibrosis musculares que se instauran hacen que sea más recomendable la utilización de la cirugía para ángulos superiores a las 20-30 dp.

La presencia de formas alfabéticas nos debe hacer realizar una exploración minuciosa de los músculos oblicuos y cuantificar la hiper o hipofunción de éstos, así como el ángulo de desviación horizontal en la supra e infraversión intensas. Como veremos en otro capítulo con más detalle, la incomitancia vertical se intentará solucionar debilitando los músculos oblicuos cuando se detecte una hiperfunción de los mismos (13,14), o reforzándolos cuando haya una marcada hipofunción. Así, el refuerzo de los músculos oblicuos superiores es una técnica de elección para solucionar un síndrome alfabético en «V», cuando éste cursa con hipofunción de dichos músculos y endotropía sólo en la mirada hacia abajo (figura 5).

 
Figura 5. Endotropía con HFOI y síndrome en «V».

Síndrome en «V»: Según la intensidad de la hiperfunción (medida en cruces) se realizarán distintas técnicas de debilitamiento del músculo oblicuo inferior:

+ En este caso, lo más frecuente es no hacer nada. Si se debilita, se realizará la técnica de Fink.

++ Requiere una técnica de debilitamiento de Apt y Call.

+++ Requiere una técnica de Caleb-González o bien una miectomía con denervación. Si se aprecia que en la descompensación a favor de la acción del músculo oblicuo inferior participa un componente importante de hipofunción del músculo oblicuo superior, se puede hacer un debilitamiento tipo Apt y, quizá en un segundo tiempo, si es necesario, una resección del músculo oblicuo superior.

Cuando se presenta una endotropía en «V» que tan sólo se acompaña de hipofunción de los músculos oblicuos superiores, se debe realizar un refuerzo de éstos, ya que si debilitamos los oblicuos inferiores no conseguiremos que desaparezca el estrabismo en la mirada hacia abajo. Se puede realizar un plegamiento, pero es más eficaz una resección, teniendo especial precaución al dar el punto más posterior de la nueva inserción escleral, ya que éste debe darse todo lo atrás que se pueda, sin olvidar que se trata de una zona de difícil acceso que corresponde al área macular.

Síndrome en «A»: Según la intensidad de la hiperfunción (medida en cruces) realizaremos distintas técnicas de debilitamiento del músculo oblicuo superior(14) (figura 6):

 
Figura 6. Endotropía y síndrome en «A».

+ No requiere hacer nada. En todo caso, se podrá realizar una tenectomía de las fibras posteriores.

++ Si no existe tortícolis, se realiza una tenectomía de las fibras posteriores de los músculos oblicuos superiores. En presencia de tortícolis, al estar el ojo en inciclotorsión, se debilita desplazando nasalmente la inserción del músculo oblicuo superior a 13 mm del limbo y a 2-4 mm del borde nasal del músculo recto superior, con doble anclaje (retroceso con transposición nasal).

+++ Retroceso con transposición nasal.

En las incomitancias verticales en las que no exista hiperfunción de los músculos oblicuos, recurriremos a los desplazamientos verticales de los músculos horizontales (15):

• Endotropía + «V»: recesión de los músculos rectos medios con desplazamiento inferior de las inserciones.

• Endotropía + «A»: recesión de los músculos rectos medios con desplazamiento superior de las inserciones.

Este efecto también se puede corregir con desplazamiento de los músculos rectos laterales, desplazándolos superiormente en las formas en «V» e inferiormente en las formas en «A». En las formas con DVD, poco frecuente en los estrabismos esenciales de la infancia, podremos corregir la incomitancia en «A», si la DVD no es muy intensa, con un desplazamiento temporal de los músculos rectos superiores, normalmente con retroceso asociado y/o con un debilitamiento de los músculos oblicuos superiores (tenectomía posterior o retroinserción con doble anclaje si es muy acusada la «A») (figura 7).

 
Figura 7. Endotropía y síndrome en «A» que induce un leve tortícolis vertical, con el mentón elevado y la mirada en la infraversión. La endotropía aumenta en la supraversión.

La presencia de un tortícolis nos debe hacer considerar una serie de factores:

I. Si es uno, o si son los dos ojos los que lo originan (desequilibrio motor monocular o binocular).

II. Si es concordante o discordante (cambia la posición de la cabeza con la alternancia del ojo fijador).

III. Si presenta un síndrome alfabético (alteración de la visión binocular).

IV. Si es horizontal o vertical-torsional.

V. Si hay nistagmus.

I. Cuando un tortícolis se presenta únicamente cuando le hacemos fijar al paciente con uno de los ojos (16), nos está indicando que nuestra actuación terapéutica tendrá que solucionar la alteración motora de ese ojo. Así, en el caso de una endotropía con la cara hacia la izquierda con el ojo izquierdo dominante, nunca debemos plantear una retroinserción del músculo recto medio derecho con resección del músculo recto lateral derecho, ya que podremos solucionar el estrabismo, pero se mantendrá el tortícolis.

II. Si, cuando el paciente usa un ojo, la cara mira para ese lado y, cuando fija con el otro, al contrario, habrá que debilitar los dos músculos rectos medios. Si el estrabismo es torsional, será concordante cuando un ojo mira en intorsión y el otro en extorsión y discordante cuando ambos fijan en intorsión o en extorsión. Cuando un ojo está en intorsión, debemos buscar una hiperfunción del músculo recto superior y/o del músculo oblicuo superior, y en una extorsión una hiperfunción del músculo oblicuo inferior y/o una paresia del superior.

III. Si el paciente presenta un síndrome alfabético, puede ser que eleve o deprima el mentón buscando una posición de menor ángulo del estrabismo. En estos casos actuaremos tal y como hemos visto en las incomitancias verticales.

IV. Si el tortícolis es horizontal, tendremos que actuar sobre los músculos horizontales, generalmente con actuaciones debilitantes, ya que esto suele indicar la presencia de grandes fenómenos de fibrosis. Pero debemos tener también en cuenta que una hiperfunción del músculo oblicuo superior, no sólo puede producir un tortícolis vertical y torsional, sino también horizontal por la divergencia que genera. En otras ocasiones, existen problemas restrictivos por fibrosis de los músculos rectos verticales y habrá que debilitar esos músculos para solucionar el tortícolis vertical.

Si el tortícolis es torsional, cuando cursa con alteración de los músculos oblicuos, actuaremos sobre éstos, debilitándolos o reforzándolos según queramos aumentar o disminuir la inciclo o la exciclorrotación. Es aconsejable, en los casos de inciclotorsión, poner prismas de base inferior y ver si desaparece la torsión, ya que muchos de estos tortícolis están originados por los músculos rectos verticales y la solución quirúrgica será realizar un retroceso del músculo recto superior (con un posible desplazamiento nasal del mismo), asociado o no a cirugía de los músculos oblicuos. Si pretendemos disminuir la inciclorrotación, podremos plantear una tenectomía anterior del músculo oblicuo superior o un desplazamiento nasal del mismo, un desplazamiento nasal de la inserción del músculo recto superior o temporal de la inserción del músculo recto inferior, una elevación de la inserción del músculo recto lateral o un descenso de la del músculo recto medio; o bien combinaciones de las anteriores propuestas. Si deseamos disminuir la exciclorrotación, podremos realizar un debilitamiento del músculo oblicuo inferior o un refuerzo del músculo oblicuo superior (mediante plegamiento y/o resección o mediante una técnica de Harada-Ito), un desplazamiento temporal del músculo recto superior o nasal del músculo recto inferior, un desplazamiento inferior del músculo recto lateral o superior del músculo recto medial; o combinaciones de las citadas técnicas.

V. Si el paciente presenta un nistagmus, el tortícolis nos puede marcar la posición de intento de bloqueo. En estos casos se deben realizar grandes retrocesos de los músculos rectos horizontales asociados o no a cirugía de los músculos oblicuos y desplazamientos de las inserciones, si presenta torsión.

La endotropía acomodativa es la endodesviación más sencilla de tratar. Consiste en un estrabismo que, cuando le corregimos la hipermetropía, adquiere la ortotropía de lejos y de cerca. Es importante advertir a los padres que, cuando prescribimos una refracción hipermetrópica a uno de estos pacientes, es posible que a partir de ese momento, al quitarse las gafas, sea mayor y más constante el ángulo de su estrabismo.

Esta forma de estrabismo se suele iniciar como una esotropía no constante, cuando el paciente está cansado o cuando pone mucha atención, que se va haciendo permanente. Si se detecta en los primeros estadios el grado de ambliopía será mínimo, mantendrá una aceptable situación sensorial y la respuesta a la corrección óptica será la deseada. Cuando ha pasado ya mucho tiempo desde que se inició el estrabismo, sin llevar el paciente ninguna corrección óptica o con una graduación insuficiente, se instauran fenómenos de fibrosis en los músculos rectos medios que hacen que la graduación no consiga la ortotropía y que, únicamente, disminuya el ángulo de desviación. Es en estos casos en los que tendremos que recurrir al tratamiento con toxina botulínica o con cirugía. La respuesta de estos estrabismos al planteamiento terapéutico va a ser similar a la de los estrabismos parcialmente acomodativos. Se obtiene una respuesta importante con pequeñas retroinserciones y con bajas dosis de TBA. Es importante recordar que el ángulo que tenemos que tratar es el que persiste una vez colocada la graduación óptica, ya que de lo contrario le llevaremos a una exotropía secundaria.

Para entender el mecanismo por el que se presentan este tipo de estrabismos hay que recordar que el ojo humano en reposo se debe encontrar enfocando al infinito, y que cuando queremos ver algún objeto situado a 30 cm tiene que acomodar, actuando el músculo ciliar para que el cristalino aumente su potencia dióptrica en 3 dioptrías. Simultáneamente a este fenómeno de la acomodación aparece una convergencia de aproximadamente 18 dp, instaurándose una relación entre dioptría de acomodación y convergencia que se denomina índice de acomodación/convergencia acomodativa (6).

Cuando este índice es muy elevado y/o cuando hay una gran hipermetropía, especialmente en presencia de una mala divergencia fusional, puede aparecer una endotropía (17).

En todos los tipos de estrabismos es importante realizar una refracción bajo cicloplejia (18), pero en éste es fundamental, ya que hay que poner de manifiesto la hipermetropía latente del paciente para corregir toda la hipermetropía.

Se han descrito múltiples métodos para producir un efecto ciclopléjico, pero fundamentalmente se utilizan la atropina y el ciclopentolato (19). La atropina es muy eficaz, pero tiene el inconveniente de tener al paciente durante dos semanas con muy mala visión de cerca, con los problemas de escolarización que ello conlleva. El ciclopentolato no produce una cicloplejia tan intensa, aproximadamente 0,5 dioptrías menos, pero tiene la ventaja de su efecto pasajero y de poder completar la refracción en la primera exploración. Nosotros recomendamos la utilización de ciclopentolato aplicando una gota cada 10 minutos, durante media hora. Aconsejamos repetir la cicloplejia en las sucesivas exploraciones, con lo que iremos poniendo de manifiesto toda la hipermetropía latente.

Una vez que tenemos una buena cicloplejia, nos serviremos de los refractómetros y de la esquiascopia para la cuantificación de la hipermetropía. Si el niño colabora se debe dar valor a la refracción subjetiva bajo cicloplejia.

Cuando tenemos diagnosticada la hipermetropía, se prescribe la corrección óptica, haciendo especial énfasis en la utilización constante de las gafas (incluso en la piscina y en la playa) y se cita al paciente para una nueva exploración en el plazo de un mes. Al cabo de dicho periodo nos podremos encontrar diversas situaciones:

1) El ángulo no se modifica: En tal caso, no se trata de una forma acomodativa sino de una forma esencial con hipermetropía asociada (figura 8).

 
Figura 8. A-B: Endotropía infantil. C-D: Después del tratamiento con toxina botulínica: Ptosis intensa y divergencia a los 15 días. E-F: Ptosis en regresión al mes y desaparición al mirar hacia arriba. G: Situación del estrabismo a los 6 meses del tratamiento. H-I: Situación al año del tratamiento.

 

2) El ángulo de desviación disminuye pero no desaparece: Entonces se trata de una forma parcialmente acomodativa. Son estrabismos convergentes a los que se les detecta una hipermetropía, pero en los que la corrección óptica de la misma no les devuelve la ortotropía, quedando un ángulo residual menor. Normalmente se suele tratar de formas esenciales de pequeño ángulo que se han descompensado o de formas acomodativas detectadas tardíamente o con una hipocorrección óptica durante mucho tiempo, por lo que ya se han instaurado fenómenos de fibrosis de los músculos rectos medios.

El tratamiento de estas formas de estrabismo se inicia realizando una refracción bajo cicloplejia y prescribiendo toda la hipermetropía. Al mes siguiente se valora el ángulo de desviación residual, y sobre esta endotropía es sobre la que hay que actuar. El planteamiento quirúrgico será la realización de una retro-resección en un ojo o, mejor, la retroinserción de los dos músculos rectos medios, pero teniendo en cuenta que en los estrabismos parcialmente acomodativos con alta hipermetropía, la respuesta a la cirugía es mayor.

3) El paciente consigue la ortotropía de lejos y de cerca: Esotropía acomodativa hipermetrópica o refractiva. El único tratamiento consiste en utilizar la refracción constantemente.

4) El paciente consigue la ortotropía de lejos pero no de cerca: En este caso estamos ante una esotropía acomodativa de causa mixta —refractiva y no refractiva (índice elevado de convergencia acomodativa / acomodación)—. Si la situación sensorial es buena, puede ser de utilidad la prescripción de una graduación bifocal o progresiva para que no tenga que acomodar, con lo cual no aparece el estrabismo. Otro tratamiento posible es la utilización de fármacos que potencien o que paralicen la acomodación, pero es poco recomendado ya que tienen una serie de efectos indeseables. Cuando prescribimos una refracción bifocal o progresiva, es importante recomendar que el límite horizontal a partir del cual comienza la adición de dioptrías positivas sea muy elevado, para que sea eficaz.

En los casos en que queda una incomitancia lejos-cerca, se puede plantear un tratamiento quirúrgico. Se puede realizar una retroinserción de los músculos rectos medios y/o una técnica de Faden, con o sin retroinserción (22). Se ha de dar especial importancia a la clínica con el grado de compensación prismática y a la exploración que se realiza en el quirófano bajo anestesia general. Cuando el paciente, bajo anestesia, no presenta endotropía, y las ducciones pasivas son negativas, se recomienda realizar una cirugía tipo Faden de los músculos rectos medios. Si, por el contrario, bajo anestesia presenta endotropía con ducciones positivas de los músculos rectos medios, se recurrirá a la retroinserción bimedial (21).

Se pensará en la asociación de retroceso con Faden si concurre cualquiera de estas circunstancias:

• Hay una gran incomitancia lejos-cerca (de lejos no tolera ni 5 dp y de cerca es mayor de 40 dp).

• Bajo anestesia presenta ortotropía pero la ducción es positiva.

 

 

En los estrabismos acomodativos puede ser de utilidad el tratamiento ortóptico, para potenciar la fusión y la cirugía refractiva, LASIK en hipermetropía, para que, sin tener que llevar gafas, se mantenga la ortotropía. El planteamiento quirúrgico debe buscar corregir toda la hipermetropía ya que, si queda un pequeño defecto refractivo positivo, puede que siga necesitando usar las gafas para no presentar el estrabismo (22). En este tipo de cirugía no tenemos experiencia.

Son estrabismos de pequeño ángulo que no requieren tratamiento quirúrgico (23). El principal problema que conllevan estas endotropías es que suelen originar fuertes ambliopías, con una gran tendencia a la recidiva cuando no se mantiene una penalización del ojo dominante y, por otro lado, pueden descompensarse y aumentar el ángulo. El tratamiento en estos pacientes será el de la ambliopía y el de los casos que se descompensan. La ambliopía se controla fácilmente cuando se diagnostica antes de los 3 años pero, para que los resultados sean definitivos, se debe mantener una penalización durante muchos años, en ocasiones hasta los 15-16 años.

Si la descompensación es reciente, de 2 a 4 meses, se puede recurrir a la inyección de toxina botulínica con muy buenos resultados. Cuando ha pasado ya mucho tiempo, es preferible realizar una retro-resección o, mejor, una retroinserción bimedial, según el ángulo que presente.

Vamos a hacer unas consideraciones especiales sobre las particularidades que presenta el tratamiento del estrabismo en una edad más avanzada, en la juventud. En este periodo suelen aparecer diversos tipos de estrabismos:

a) De aparición durante la juventud:

• Microestrabismos descompensados.

• Miopes magnos con grandes ángulos de desviación.

• Secundarios a otras cirugías oftalmológicas (desprendimiento de retina).

• Secundarios a traumatismos oculares, orbitarios y craneoencefálicos.

• Parálisis oculomotoras.

• Accidentes cerebrovasculares.

• Tumoraciones pontoencefálicas (gliomas).

• Endotropía del adulto tipo Bielschowsky o tipo Franceschetti.

b) De aparición precoz, pero no tratados, o tratados con malos resultados:

• Hiper e hipocorrecciones quirúrgicas.

• Alteraciones verticales no corregidas.

• Tortícolis residual o persistente.

El paciente joven tiene una serie de diferencias fundamentales, con respecto al niño, en el planteamiento del tratamiento de los estrabismos:

1) La colaboración es mejor, lo que permite una minuciosa exploración que facilita detectar todos los factores que intervienen en su estrabismo (alfabéticos, limitaciones, hiperfunción de los músculos oblicuos, etc.).

2) La presencia de diplopía en algunos de estos casos: en aquéllos que son de reciente aparición y en las descompensaciones de los microestrabismos.

3) Se puede plantear la utilización de la anestesia tópica para tratar muchas de estas endotropías y exotropías, normalmente consecutivas a otras cirugías. La utilización de la anestesia tópica nos permite aplicar la toxina botulínica con una mejor localización electromiográfica del músculo. En estos casos, una vez introducida la aguja en el vientre muscular, se demanda mirar al paciente en la dirección de la acción del músculo que se va a tratar, para comprobar si aumenta la señal electromiográfica. De esta forma tenemos una certeza mayor en la localización del músculo, que en algunos casos es imprescindible, como en el caso del músculo oblicuo inferior en presencia de una parálisis del IV par. Esta mejor aplicación de la toxina tiene la ventaja de permitirnos poner menos dosis, favoreciendo una menor difusión a otros músculos y, por todo esto, acarreando una menor frecuencia de efectos indeseables. Otra ventaja de la aplicación de la toxina con anestesia tópica es que hacemos de este tratamiento un acto habitual, de primera elección, ante una parálisis o ante hiper o hipocorrecciones quirúrgicas de reciente aparición (figuras 9, 10 y 11).

 
Figura 9. Endotropía del adolescente. En estas edades es menos eficaz el tratamiento con toxina botulínica y está indicada en estrabismos convergentes con desviaciones pequeñas, con hipermetropías elevadas o en los casos de presentación de corta evolución. A-B: Imágenes previas a la inflamación. C: Período de exotropía y ptosis pasajeras. D: Después de 6 meses.

 
Figura 10. Endotropía del adolescente. En estas edades es menos eficaz el tratamiento con toxina botulínica. Esta paciente está muy similar antes y después del tratamiento. En estos pacientes de larga evolución existen alteraciones fibrosas musculares que precisan la corrección quirúrgica. A: Pretratamiento. B: Exotropía e hipertropía pasajeras. C: Desviación residual.

 
Figura 11. Endotropía del adolescente. En estas edades es menos eficaz el tratamiento con toxina botulínica, pero puede ser útil con finalidad diagnóstica de la diplopía, y práctica para algunos pacientes en los que existen dudas sobre si se deben tratar quirúrgicamente. Tiene la posibilidad, en ocasiones, de reducir la desviación y hacer que se precise una cirugía de menor cuantía, o sólo en un ojo. A: Situación previa a la infiltración. B: Período de exotropía y de desviación vertical pasajera. C-D-E: Después de 6 meses y un año.

 

Con respecto a la cirugía, la anestesia tópica ofrece varias ventajas respecto al resto de las formas de anestesia:

— No precisa ingreso hospitalario, frente a la anestesia general.

— La relajación muscular es mínima, por lo que se puede hacer un ajuste peroperatorio (24), frente a la anestesia subtenoniana, retro o peribulbar (25).

En líneas generales, en el paciente joven buscaremos los siguientes objetivos:

• En las esotropías juveniles, como en las del adulto, se debe pretender una ligera hipocorrección, salvo que mantengan visión binocular, en cuyo caso habrá que intentar la ortotropía.

• En los estrabismos horizontales secundarios a parálisis, debe buscarse una ligera hipercorrección precoz.

• En las alteraciones verticales, si hay riesgo de que un ojo quede hipertrópico, habrá que intentar que éste sea el dominante.

• Si hay un ojo ambliope fuerte, para evitar riesgos, actuaremos fundamentalmente sobre los músculos de este ojo, siempre que el tortícolis, las limitaciones y el tamaño de la hendidura palpebral nos lo permitan.

• Si la hendidura palpebral de un ojo es más grande, no debemos plantear una recesión importante exclusivamente del músculo recto medio de ese ojo, ya que provocaríamos un aumento de su exoftalmos relativo, incrementando la asimetría entre ambas hendiduras.

La técnica, en la anestesia tópica (26), es sencilla para los músculos rectos horizontales y verticales, siendo más dificultosa y molesta para el paciente, en el caso de los músculos oblicuos. El paciente debe estar monitorizado en todo momento y bajo control por parte de un anestesista ya que, si la colaboración no es buena, podremos recurrir a la anestesia subtenoniana y, en casos muy incontrolados, a la anestesia general. En nuestra experiencia es excepcional tener que transformar una anestesia tópica en general, pero no es tan infrecuente tener que recurrir a la anestesia perimuscular y/o subtenoniana y, en casos difíciles, puede precisarse algún nivel de sedación.

La cirugía con anestesia tópica tiene pequeñas diferencias con respecto a la convencional. No se pueden tensar en ningún momento los músculos, por lo que se debe intentar no meter ganchos de estrabismo. Para facilitar en acceso al músculo, el paciente tiene que colaborar mirando en sentido contrario al del músculo que se va a intervenir. Una vez que tenemos la inserción a la vista, se le dan los puntos sin pasar por detrás el gancho. El resto de los pasos son similares a los realizados con cualquier tipo de anestesia en la que se em plean suturas ajustables (27,28,29,30,31). Nosotros solemos explorar al paciente después de intervenir cada músculo, ya que, en ocasiones, el efecto de la cirugía es mayor de lo esperado y se puede evitar la actuación prevista sobre otro músculo. Siempre llevamos al quirófano las barras de prismas para ayudarnos en la exploración. Si tenemos dudas sobre el resultado, o si se ha recurrido a la anestesia subtenoniana o a una sedación, dejamos siempre en los músculos horizontales las suturas ajustables. Si vemos que el resultado es bueno, normalmente al día siguiente, se deshacen las lazadas y se anuda definitivamente.

Este tipo de cirugía tiene su indicación fundamental en las esotropías que cursan con diplopía, ya que preoperatoriamente podremos comprobar en qué situación angular es en la que desaparece la visión doble.

1. Scott AB, Rosenbaum A, Collins C. Pharmacologic weakening of extraocular muscles: Invest Ophthal 1973; 12: 924-927.
2. Gómez de Liaño R, Rodríguez JM, Ogallar C, et al. Inyección bimedial de toxina botulínica. Arch. Soc. Esp. Estrabol. 1991. XIX: 71-74.
3. Gómez de Liaño R, Pérez Santonja JJ, Zato MA. Tratamiento del estrabismo con toxina botulínica. Arch Soc Esp Oftal. 1991. 60: 451-456.
4. Fukai S, Arai N, Hayakawa T, et al. Studies on the botulinum therapy for esotropia improvement of retinal correspondence Jpn J Clin Ophthalmol 1993; 97 (6): 757-762.
5. Paul TO, Hardage LK. The heritability of strabismus. Ophthalmic Genet 1994; 15(1): 1-18.
6. Prieto-Díaz J, Souza-Dias C: Las esotropías. En: Prieto-Díaz J & Souza Dias C (eds): Estrabismo(III Ed). La Plata. Buenos Aires, Argentina. 1996: 207-271.
7. Ruiz Guerrero MF, et al: Desviaciones verticales y Síndromes alfabéticos en la endotropía congénita tratada precozmente con toxina botulínica. Acta Estrabológica, 1997; 26: 73-79.
8. Gómez de Liaño R, Rodríguez JM, Zato MA, Gómez de Liaño P. Toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo: Factores que influyen en el resultado. Arch Soc Esp Oftalmol 1993; LXIV (2); 61-66.
9. Gómez de Liaño R, Rodríguez Sánchez JM et al: Tratamiento del estrabismo convergente con cirugía o con toxina botulínica. Acta Estrabológica, 1996; 25: 147-163
10. Kraft SP, Scott WE, Four-muscle surgery for infantile esotropia with V-pattern. Can J Ophthalmol 1986 Jun; 21(4): 125-129.
11. Gómez de Liaño R, Gomez de Liaño F, Gómez de Liaño P, et al. Aplicación de la toxina botulínica en Oftalmología. Ed. Laboratorio Cusi. Barcelona 1997.
12. Altintas AK, Yilmaz GF, Duman S, Results of classical and augmented bimedial rectus recession in infantile esotropia. Strabismus. 1999; 7(4): 227-236.
13. Castanera de Molina A: Síndromes Alfabéticos. Encuentro Estrabológico Iberoamericano. Sevilla 9 de septiembre de 1992: 69-78.
14. Fernández D, Flores I, Perosanz MC: Acción del debilitamiento de los oblicuos sobre los síndromes alfabéticos. Acta Estrabológica, 1996; 25: 85-91.
15. Leonardi E, Capobianco NM, On the surgical correction of the A and V phenomena in concomitant strabismus by vertical displacement of the horizontal rectus muscles. Boll Ocul 1969; 48(11): 837-847.
16. Soares Ribeiro CM: Tortícoli. Generalidades: Encuentro Estrabológico Iberoamericano. Sevilla 9 de septiembre de 1992: 33-38.
17. Jearnot N, Béziat L: Consideraciones sobre los estrabismos acomodativos. Acta Estrabológica, 1995; 24: 43-46.
18. Jampolsky A: Causa y protocolo de las Esotropías Infantiles. Acta Estrabológica, 1996; 25: 67-83.
19. Rosenbaum AL, Bateman JB, Bremer DL, Liu PY, Cycloplegic refraction in esotropic children. Cyclopentolate versus atropine. Ophthalmology 1981 Oct; 88(10): 1031-1034.
20. Fernández Rodríguez MV, Quevedo Alonso JA et al: Resultado quirúrgico en estrabismos convergentes con incomitancia lejos-cerca. Acta Estrabológica, 1995; 24: 87-92.
21. Gómez de Liaño P, Rodríguez Sánchez JM et al: Resultados de la cirugía en las incomitancias lejos-cerca. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 1985; 49 (4): 301-306.
22. Prosini R, Campa L et al: Corrección del componente acomodativo del estrabismo convergente por termoqueratoplastia con láser (LTK). Acta Estrabológica, 1995; 43: 61-72.
23. Lang J: Estrabismo. Ed Panamericana. Buenos Aires. 1978: 76-81.
24. Paris V, Moutschen A. Role of topical anesthesia in strabismus surgery. Bull Soc Belge Ophtalmol 1995; 259: 155-164.
25. Brown DR, Pacheco EM, Repka MX. Recovery of extraocular muscle function after adjustable suture strabismus surgery under local anesthesia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992; 29(1): 16-20.
26. Diamond GR. Topical anesthesia for strabismus surgery. J. Pediatr. Ophthalmol Strabismus. 1989; 26: 86-90.
27. Jampolsky A, Current techniques of adjustable strabismus surgery. Am J Ophthalmol 1979; 88(3-1): 406-418.
28. Fells P, The use of adjustable sutures. Trans Ophthalmol Soc UK 1981; 101 (2): 279-283.
29. Keech RV, Scott WE, Christensen LE, Adjustable suture strabismus surgery. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1987, 24 (2): 97-102.
30. Kraft SP, Jacobson ME, Techniques of adjustable suture strabismus surgery. Ophthalmic. Surg. 1990; 21: 633-640.
31. Rauz S, Govan JA, One stage vertical rectus muscle recession using adjustable sutures under local anesthesia. Br. J.Ophthalmol. 1996; 80 (8): 713-718.