ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

Los resultados de la cirugía de la endotropía en los niños son satisfactorios en la mayoría de los casos, pero hay un porcentaje no despreciable, que oscila entre el 10% y el 50% de los casos, dependiendo de la naturaleza de la desviación y de las circunstancias clínicas acompañantes, en que se puede hablar de fracaso de la cirugía. Tales casos constituyen un desafío para el especialista, ya que éste no cuenta con la posibilidad del ajuste fino postquirúrgico de la sutura (ajustable), por falta de colaboración. Se han hecho intentos de ajuste intraoperatorio más grosero, pero ello obliga a volver a inducir la anestesia general para poder recolocar el músculo tras comprobar el resultado de la cirugía, ya que el ajuste intraoperatorio, en un procedimiento con anestesia tópica, queda reservado a los adultos o jóvenes colaboradores.

Una cuestión debatida en la cirugía de la endotropía (especialmente aplicable a los niños) es cómo definir el éxito/fracaso de dicho tratamiento o, dicho de otra forma, establecer las metas que se persiguen con el mismo. Tradicionalmente se valora el resultado motor de la cirugía, y se considera que una desviación manifiesta residual o consecutiva, de lejos, no superior a las 10 dp (dioptrías prismáticas), es un éxito. Este planteamiento ha recibido muchas críticas, por varios motivos:

1) No tiene en cuenta el resultado sensorial, no siempre paralelo al motor, que debería ser objeto de interés, en particular en los niños, todavía dentro del periodo de plasticidad en el que es posible conseguir resultados alentadores.

2) Se ha argumentado que no serían equivalentes, desde el punto de vista funcional, desviaciones de igual cuantía (dentro de los límites de las 10 dp), si son consecutivas o residuales (estas últimas serían más favorables) (1).

3) En cuanto a la desviación propuesta como meta de la cirugía, cabría ser más exigente, particularmente en los niños, ya que existen estudios que demuestran que la posibilidad de medir la estereopsis por alguna de las pruebas utilizadas en la clínica aumenta al disminuir el ángulo de la desviación, particularmente con 5 dp (o menos de desviación) (2). También se ha encontrado que cualquier tipo de estereopsis central requiere un ángulo crítico no superior a los 2° (3).

La curación hipotética del estrabismo supondría la restauración de la visión binocular en el campo de visión normal, es decir, ortotropía o heteroforia asintomática, agudeza visual normal en ambos ojos, estereoagudeza normal en pruebas de tipo random, correspondencia retiniana normal, y fusión bifoveal estable (motora y sensorial) (von Noorden) (4). Esto no significa que tal deba ser el objetivo del tratamiento, ya que una cosa es la normalidad, y otra lo que se puede conseguir mediante una actuación terapéutica. Se puede definir un éxito motor y otro sensorial, considerando como verdaderos éxitos del tratamiento sólo aquéllos que entren en ambas categorías, mientras que aquéllos en los que sólo obtuviéramos éxito motor, se considerarían una forma de éxito menor, generalmente no candidatos al retratamiento, por el riesgo de hipercorrección que conllevaría. Una desviación manifiesta por encima de las 8-10 dp de lejos no se suele considerar éxito (en los niños), mientras que en cuanto al resultado sensorial cabe una gradación en la que nosotros podemos decidir el nivel de exigencia, dependiendo del tipo de endotropía de que se trate: 1) fusión periférica con supresión central; 2) estereopsis grosera; 3) estereopsis moderada (de 400 a 100 segundos de arco); 4) estereopsis fina (<100 segundos de arco). Este resultado suele depender, principalmente, de la desviación resultante, como anteriormente señalábamos, lo que nos obliga a ser más exigentes con la corrección motora en los casos de binocularidad potencial favorable. Habitualmente, en los niños se persigue que la desviación resultante no sea estéticamente aparente y conseguir, al menos, una estéreo-percepción grosera. No obstante, la meta que nos propondremos dependerá de la categoría de la endotropía. Sabemos que en la endotropía del lactante o de comienzo precoz, si la cirugía se ha realizado tarde (no está aclarado si el límite está en los 6 meses, 1 año, ó 2 años de edad) (5-8), es difícil conseguir este resultado sensorial; pero sí, al menos, la fusión periférica cuando la desviación es inferior a las 8-10 dp, por lo que dicha cifra sigue vigente, al menos como objetivo motor. A veces conseguiremos la ortotropía, pero sin estereopsis mensurable, debido a que la corrección fue tardía (visión binocular subnormal). En casos corregidos antes del año o 2 años de edad, se puede conseguir estereopsis grosera o moderada, e incluso fina (7). Se han descrito casos de estereopsis fina cuando la corrección se realiza antes de los 6 meses (9). Sin embargo, en la endotropía adquirida tardíamente nuestro objetivo debe ser más exigente, ya que podemos conseguir una estéreo–percepción moderada-fina (de al menos 400 segundos de arco) en un porcentaje superior al 40% de los casos. En una y otra variante de la endotropía, consideramos de gran interés la toxina botulínica para conseguir dicho objetivo, ya que la posibilidad de hipercorregir con este tratamiento es muy remota, aunque partamos de una desviación residual pequeña.

Las reoperaciones se pueden plantear como consecuencia de una hipocorrección o hipercorrección evidentes inmediatamente tras la cirugía, o de una recurrencia estrábica (en cualquier sentido) cierto tiempo después de la misma, tras un periodo de corrección satisfactoria. El tratamiento específico de la hipercorrección (exotropía consecutiva) encuentra además un apartado propio en el capítulo dedicado a los estrabismos divergentes, en el que se valora tanto el retratamiento con cirugía como con toxina botulínica.

En estos casos, si no encontramos limitaciones en los movimientos, podemos guiarnos por la pauta de cirugía en su cuantía habitual, actuando si fuera posible sobre músculos no operados previamente. Una excepción a esta pauta es la ambliopía profunda, en la que suele recomendarse operar el ojo ambliope, si es asequible. También se puede actuar sobre un músculo ya operado en las hipercorrecciones ocurridas tras una retro–resección: retroinsertar un músculo previamente resecado es admisible, mientras que debemos ser prudentes al plantearnos la retroinserción ulterior de un músculo ya retroinsertado (por ejemplo en la hipocorrección tras una retro-resección), ya que podemos provocar una seria limitación de la acción de dicho músculo.

Se plantea una situación diferente si encontramos limitaciones en las acciones de los músculos. En tal caso, tendremos que distinguir primero si se trata de una debilidad o, por el contrario, de una restricción del músculo antagonista, teniendo en cuenta que ambas pueden coexistir (10,11).

Para distinguir entre restricción y debilidad muscular realizaremos el test de ducción pasiva forzada o tracción, bajo anestesia tópica (inviable en los niños, salvo en algunos mayores) o general. Traccionando de la conjuntiva cercana al limbo, en la dirección opuesta al lado del limbo desde el que traccionamos, comprobaremos si existe resistencia a dicho movimiento, lo que indicará una restricción provocada por el músculo antagonista a la tracción que estamos efectuando. También sabemos que en la patología restrictiva aumenta la presión intraocular cuando el paciente mueve el ojo en la dirección opuesta a la acción del músculo que provoca la restricción. Mediante el test de fuerzas generadas comprobaremos si la acción de un músculo está debilitada, invitando al paciente a mover el ojo mientras sujetamos la conjuntiva próxima al limbo del lado hacia el que se realiza el movimiento. Con la experiencia, distinguiremos si la fuerza que se aprecia, provocada por la contracción muscular, es la normal o se puede considerar que está limitada. Conviene estimar si el grado de limitación que encontramos guarda proporción respecto a la desviación existente o, dicho de otra forma, si se puede hacer a aquélla responsable principal o exclusiva de la desviación. Se deben explorar siempre todos los músculos que pueden estar afectados.

Si estamos ante una restricción y ésta mejora al liberar la conjuntiva, teóricamente deberemos hacer una retroinserción conjuntival, mientras que si mejora al desinsertar el músculo, deberemos realizar una retroinserción ajustable del mismo; pero, en la práctica se suelen realizar una y otra simultáneamente. Las restricciones se pueden evitar en la cirugía primaria haciendo una disección cuidadosa del septum intermuscular y ligamentos de unión del músculo a la cápsula de Tenon, pero teniendo la precaución de no romper esta última (salvo la apertura quirúrgica inicial necesaria) en su porción posterior, para evitar poner en comunicación la grasa extra o intracónica con el campo quirúrgico, lo que podría ser el origen, en el futuro, de un síndrome graso-adherencial.

Cuando comprobamos que se trata de una debilidad en la acción del músculo, habitualmente se deberá a una excesiva retroinserción, deslizamiento, o «pérdida» del mismo. Si es leve, tendremos que adelantar dicho músculo para reforzarlo, aunque puede ser suficiente con debilitar el antagonista, cuantificando la cirugía en ambos casos. Si es grave o hay «pérdida» del músculo, tendremos que adelantar el músculo hasta la inserción, incluso con retroinserción ajustable del antagonista, si fuera necesario por la magnitud de la desviación. Se debe evitar resecar el músculo adelantado si ya había sido previamente resecado, salvo en circunstancias muy extremas. Una idea interesante para prevenir la debilidad del músculo en la cirugía primaria es tener en cuenta la curva de longitud-tensión del músculo. Al debilitarlo mediante retroinserción, la pérdida de fuerza del mismo guarda una relación lineal con la retroinserción realizada pero, en un determinado punto, esta relación se dispara, de forma que un pequeño aumento en la retroinserción supone un considerable incremento en la pérdida de fuerza muscular, probablemente por la pérdida de arco de contacto. Por ello, es importante cuantificar con precisión las retroinserciones y tener presente que grandes retroinserciones pueden dar lugar a un debilitamiento considerable en la acción muscular.

Otras consideraciones pertinentes, al hablar de las reoperaciones, incluyen no perder de vista que debemos valorar cuál es la verdadera localización del músculo que vamos a intervenir tal y como lo encontramos en la cirugía (por ejemplo midiendo su distancia al limbo), no simplemente teniendo en cuenta lo que teóricamente se hizo en la cirugía previa. Conviene explorar los músculos sobre los que se puede actuar, ya que la situación específica en el momento de la cirugía nos puede llevar a modificar el planteamiento quirúrgico inicialmente previsto. Hay actuaciones quirúrgicas que, aunque no deseables a priori, son en ocasiones inevitables: cuando la limitación afecta al ojo con mejor visión, habitualmente no nos quedará más remedio que operar dicho ojo; se debe intentar evitar tocar un tercer músculo recto, y siempre un cuarto, para reducir el riesgo de isquemia del segmento anterior del ojo. Tengamos presente que, por cada músculo recto, llegan 2 arterias ciliares anteriores para la irrigación de este segmento anterior del ojo, salvo por el músculo recto lateral, por el que sólo llega una. En algunos casos es imposible, por la gravedad de la limitación en la acción de los músculos o por la enorme desviación existente, resolver el problema en las distintas posiciones de la mirada. Entonces, tendremos que dar prioridad a la posición primaria, aun a sabiendas de que en otras el cuadro no quedará completamente resuelto, sino que puede aparecer diplopía, desviación incomitante, etc.

1. Kushner BJ, Fisher M. Is alignment within 8 prism diopters of orthotropia a successful outcome for infantile esotropia surgery? Arch Ophthalmol. 1996; 114: 176-180.
2. Rutstein RP, Eskridge JB. Stereopsis in small-angle strabismus. Am J Optom Physiol Opt. 1984; 61: 491-498.
3. Kitaoji H, Toyama K. Preservation of position and motion stereopsis in strabismic subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1987; 28: 1260-1267.
4. von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility. St Louis, Mo: Mosby; 1990.
5. Ing MR. Early surgical alignment for congenital esotropia. Ophthalmology. 1983; 90:132-135.
6. Birch EE, Stager DR, Everett ME. Random dot stereoacuity following surgical correction of infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995; 32: 231-235.
7. Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol. 1998; 116: 502-505.
8. Ing MR. The timing of surgical alignment for congenital (infantile) esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1999; 36: 61-68.
9. Wright KW, Edelman PM, McVey JH, Terry AP, Lin M. High-grade stereoacuity after early surgery for congenital esotropia. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 913-919.
10. Kittleman WT, Mazow ML. Reoperations in esotropia surgery. Ann Ophthalmol. 1986; 18: 174-177.
11. King RA, Calhoun JH, Nelson LB. Reoperations for esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1987; 24: 136-140.
12. Davis JS, Biglan AW. Reoperation of the extraocular muscles. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Clinical Ophthalmology. Vol 6. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995: chapter 98.