ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

Como señalábamos en el capítulo anterior, habitualmente en los niños se persigue que la desviación final, residual o consecutiva, sea estéticamente aceptable, pero sin perder de vista la consecución, en el peor de los casos y siempre que sea factible, de una visión binocular subnormal o de una estéreo-percepción grosera. El objetivo terapéutico variará en función de la categoría de la endotropía. Así mismo, referíamos que, si en la endotropía del lactante o de comienzo precoz, la cirugía se realiza «tarde» (hay discrepancias en cuanto a que el límite ronde los 6 meses, 1 año, ó 2 años de edad) (1-4), será difícil conseguir el citado objetivo sensorial, siendo en cambio factible la obtención de cierta fusión periférica, siempre que la desviación final sea inferior a las 8-10 dp (dioptrías prismáticas). A veces conseguiremos la ortotropía, pero sin apenas estereopsis, debido a que la corrección fue tardía (visión binocular subnormal). Endotropías precoces corregidas antes del año o los 2 años de edad pueden conseguir estereopsis grosera o moderada, e incluso fina.3 Igualmente, se han descrito casos de estereopsis fina cuando la corrección de una endotropía congénita se realiza antes de los 6 meses (5). En cambio, en la endotropía adquirida tardíamente, hemos de ser más exigentes, ya que en un porcentaje superior al 40% de los casos podemos conseguir una estéreo-percepción moderada-fina (de al menos 400 segundos de arco).

Como alternativa para evitar la reintervención quirúrgica, tanto en las formas congénitas como en las adquiridas, disponemos del tratamiento con toxina botulínica tras la cirugía de la endotropía en los niños, en el postoperatorio a corto o medio plazo, lo que nos obligará sólo a una inducción anestésica breve y superficial. La toxina también se puede utilizar tras un mayor tiempo de evolución o en desviaciones aparecidas en una fase tardía tras la cirugía, pero con menor eficacia. Una gran ventaja de este procedimiento la constituye el hecho de que la posibilidad de hipercorregir con la toxina (en endotropía residual) es muy remota, aunque partamos de una desviación residual de poca cuantía.

Scott propuso la utilización de toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo y fue el primero que comunicó, en una larga serie de niños tratados (entre los 2 meses y 12 años de edad), que dicho tratamiento era aparentemente tan eficaz en los que estaban previamente operados, como en los niños no intervenidos (6). En la endotropía residual, el 66% (de 44 pacientes) tuvieron un resultado motor satisfactorio (10 dp de desviación). En la hipercorrección de la endotropía este porcentaje baja al 57% (de 35 pacientes), mientras que en la hipercorrección de la exotropía (endotropía consecutiva) asciende al 93% (de 14 pacientes). Otros autores habían conseguido resultados menos satisfactorios y dispares, en cuanto a que eran más favorables en las hipercorrecciones que en las hipocorrecciones de la endotropía (7). McNeer (8) subrayó la utilidad de la toxina botulínica en el ajuste postoperatorio más o menos temprano (desde sólo 3 semanas hasta 18 meses) de la cirugía del estrabismo cuyo resultado no había sido satisfactorio, incluyendo niños con endoforia o exoforia consecutivas. Gómez de Liaño et al (9) consiguieron una desviación inferior a 5° en la endotropía residual en el 82,3% de los casos tratados tras la cirugía de la endotropía precoz, y en el 82,9% de los tratados tras la cirugía de la endotropía adquirida (con menos de 2° quedaron el 58,8% y 48,8% de los pacientes, respectivamente). En la exotropía consecutiva consiguen este resultado en el 80% de los casos (menos de 2° en el 40%). Estos datos se obtienen después de 1 a 3 inyecciones de toxina, en edades comprendidas entre 1 y 45 años (13 años de media), con una desviación inicial aproximada de 11° de lejos y 13° de cerca. Los siguientes factores favorecen el resultado motor satisfactorio: menor edad, menor desviación, menor número de cirugías previas y menor tiempo transcurrido desde la cirugía previa. Por lo tanto, eligiendo los casos adecuadamente, podemos conseguir muy buenos resultados con este procedimiento (en algunos casos incluso en la población adulta).

En un estudio realizado en el Hospital Ramón y Cajal (10,11), inyectamos toxina botulínica a 50 niños previamente operados para corregir una endotropía con resultado insatisfactorio. Se evaluó el cambio neto en la desviación, el porcentaje de éxito motor (definido como una desviación manifiesta no superior a 8 dp de lejos), la fusión (obtenida mediante los tests de las luces de Worth y Bagolini), y la estereopsis (pruebas de Titmus y TNO); al año y a los 3 años del retratamiento con toxina botulínica. De los 27 niños operados de endotropía de comienzo precoz, el 62,9% y el 59,2% se encontraban dentro de los límites del éxito motor al año y a los 3 años del retratamiento, respectivamente. De los 23 niños operados de endotropía de comienzo tardío, el 69,5% al año y el 60,8% a los 2,7 años del retratamiento se encontraban dentro de estos límites. En los niños con endotropía de comienzo precoz, el 51,8% tenían fusión y el 40,7% estereopsis a los 3 años del retratamiento, mientras que en aquéllos con endotropía de comienzo tardío, el 52,1% tenían fusión y el 43,4% estereopsis, a los 2,7 años del retratamiento. A estos niños se les asignó el tratamiento con toxina de forma aleatoria, mientras que a un total de 28 niños en el grupo de endotropía de comienzo precoz y 24 niños en el grupo de endotropía de comienzo tardío se les asignó el re-tratamiento con reoperación (también aleatoriamente). Los resultados motores y sensoriales tras los tiempos de seguimiento mencionados fueron equiparables a los de los niños tratados con toxina, por lo que podemos considerar ambos tratamientos como similares en eficacia, al menos tras un seguimiento en torno a los 3 años. Por otro lado, queda así contrastada la eficacia de la toxina como retratamiento, al ser comparada con un procedimiento estándar previamente avalado por el uso, es decir, la reoperación.

Un factor limitante de importancia en cuanto a la eficacia de la toxina botulínica en esta indicación es el tiempo transcurrido tras la cirugía inicial. Aunque en estos estudios no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados antes y después de los 3 meses tras la cirugía inicial, y tampoco entre aquéllos tratados antes y después de los 6 meses, ello podría deberse al escaso número de pacientes incluidos en cada subgrupo. Sin embargo, estas diferencias se aproximan a la significación estadística para el límite de los 6 meses en la endotropía de comienzo precoz, y para los 3 meses en la endotropía de comienzo tardío. Ello sugiere que se debe intentar realizar el retratamiento dentro de estos márgenes de tiempo, para cada uno de los grupos, siempre que sea posible (preferentemente en los 3 primeros meses tras la cirugía inicial).

La toxina botulínica es eficaz en la corrección de la desviación resultante tras la cirugía de la endotropía en los niños, cuando no se ha alcanzado con ella el objetivo perseguido. Este procedimiento es más eficaz en los niños que en los adultos, por lo que sabemos hasta ahora. Los datos existentes indican que es eficaz en la endotropía residual y en la exotropía consecutiva, aunque probablemente el porcentaje de éxitos sea mayor en el primer caso. Aunque el tratamiento ortóptico de una endodesviación residual, modificando la refracción, mediante prismas, o por medio de oclusiones o sectores, puede ser suficiente y sigue vigente en el tratamiento de esta situación, se debe pensar como retratamiento con toxina botulínica cuando no se obtiene respuesta con las medidas señaladas. Conviene no demorar dicha actitud más allá de los 3 ó 6 meses tras la cirugía inicial, ya que la eficacia del retratamiento con toxina botulínica disminuiría notablemente.

1. Ing MR. Early surgical alignment for congenital esotropia. Ophthalmology. 1983; 90: 132-135.
2. Birch EE, Stager DR, Everett ME. Random dot stereoacuity following surgical correction of infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995; 32: 231-235.
3. Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol. 1998; 116: 502-505.
4. Ing MR. The timing of surgical alignment for congenital (infantile) esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1999; 36: 61-68.
5. Wright KW, Edelman PM, McVey JH, Terry AP, Lin M. High-grade stereoacuity after early surgery for congenital esotropia. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 913-919.
6. Scott AB, Magoon EH, McNeer KW, Stager DR. Botulinum treatment of childhood strabismus. Ophthalmology. 1990; 97: 1434-1438.
7. Biglan AW, Burnstine RA, Rogers GL, Saunders RA. Management of strabismus with botulinum A toxin. Ophthalmology. 1989; 96: 935-943.
8. McNeer KW. An investigation on the clinical use of botulinum toxin A as a postoperative adjustment procedure in the therapy of strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1990; 27: 3-9.
9. Gómez de Liaño R, Rodríguez JM, Gómez de Liaño P, de Andrés ML, Rodríguez J. Tratamiento con toxina botulínica en pacientes operados previamente de estrabismo. Arch Soc Esp Oftalmol. 1997; 72: 75-80.
10. Tejedor J, Rodríguez JM. Retreatment of children after surgery for acquired esotropia: reoperation versus botulinum injection. Br J Ophthalmol. 1998; 82: 110-114.
11. Tejedor J, Rodríguez JM. Early retreatment of infantile esotropia: comparison of reoperation and botulinum injection. Br J Ophthalmol. 1999; 83: 783-787.