TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO DIVERGENTE INTERMITENTE
Duane diferencia, como clasificación diagnóstica, clave para el enfoque
terapéutico, cuatro tipos de estrabismo divergente intermitente. Esta
diferenciación es necesaria para plantear un determinado tipo de tratamiento.
Así, según Prieto-Díaz (1), el porcentaje de cada una de ellas es:
* Las formas básicas, supondrían el 51,70% (figura 1).
Figura 1. Estrabismo divergente intermitente. Formas básicas.
* Los estrabismos divergentes por insuficiencia de la convergencia el
28,30%.
* Los excesos de la divergencia el 33,3%.
* Los pseudoexcesos de la divergencia el 16,60%.
A su vez, Kushner (2) clasifica los estrabismos divergentes en varias formas:
1. El «exceso de la divergencia verdadero», así denominado por no ceder
tras la oclusión, no existe para este autor ya que, para él, se trata de formas
con exceso de la convergencia proximal; las formas con exceso de la
relación convergencia acomodativa-acomodación (CA/A) también se comportarían
igual, lógicamente.
2. Estrabismo divergente intermitente con relación CA/A normal y
vergencia fusional persistente (exceso de divergencia simulado).
3. Estrabismo divergente intermitente con relación CA/A aumentada y
sin vergencia fusional persistente.
4. Estrabismo divergente intermitente con CA/A normal y sin vergencia
fusional persistente (forma básica).
5. Estrabismo divergente intermitente con CA/A baja (tipo insuficiencia de
la convergencia).
6. Estrabismo divergente intermitente con CA/A simuladamente baja
(pseudoinsuficiencia de la convergencia).
Prieto-Díaz (1) clasifica las exodesviaciones en función de las
alteraciones sensoriomotoras:
a) Exoforia.
b) Exotropía intermitente de difícil constatación.
c) Exotropía intermitente con diplopía ocasional.
d) Exotropía intermitente sin diplopía.
e) Exotropía intermitente, aparentemente permanente.
f) Exotropía permanente.
La diferenciación entre estos subtipos a veces no es sencilla. De cualquier
forma, el diagnóstico diferencial no siempre es fácil, y las consideraciones
terapéuticas que deben adoptarse sí que son diferentes.
Tratamiento
La característica fundamental de estos estrabismos es, en general, la
presencia de visión binocular, por lo que el pronóstico tanto motor como
funcional debería ser relativamente bueno. Por motivos no suficientemente
aclarados la exotropía intermitente [X(t)] tiene una gran tendencia a la
recidiva. Es lo que Romero (3) ha denominado «memoria de la exotropía».
Según Prieto-Díaz, no debe existir un criterio rígido a la hora de
establecer qué desviaciones deben ser tratadas médicamente y cuáles deben ser
corregidas mediante la cirugía. Todos hemos tenido casos de pacientes con
ángulos moderados y que mantienen su paralelismo sin problemas, y pacientes con
desviaciones pequeñas, con aparente buena visión binocular, en los cuales la
ortóptica debería haber corregido la desviación. El tratamiento por lo tanto
puede plantearse en varias fases:
A) Tratamiento médico
Está destinado a corregir las alteraciones sensoriales, la ambliopía,
la supresión y la correspondencia retiniana anómala.
A.1) Oclusión
Permite, por un lado, evitar la ambliopía. Además, sirve como tratamiento
de la supresión, pudiendo reducir los periodos de divergencia (4). La
oclusión se realiza sobre el ojo dominante (en casos de diferente
agudeza visual), con una pauta que puede ser aproximada (una semana por año de
vida hasta un máximo de tres semanas). Pero también puede realizarse una oclusión
alterna y horaria según la severidad de la desviación. Lo
importante es impedir que la visión binocular se desarrolle de una manera
anómala.
Con este método se pueden reducir los periodos de divergencia, aunque es
excepcional, desde nuestro punto de vista, que la oclusión transforme un
estrabismo divergente intermitente en una exoforia a largo plazo (5).
Otros métodos de oclusión, como los filtros o las penalizaciones
y lacas, se emplean cuando el objetivo es corregir la ambliopía.
Estos tratamientos alternativos no son convenientes para eliminar la supresión,
pues al ser oclusiones parciales (dejan paso al estímulo luminoso), el campo
periférico puede proyectarse sobre la retina y crear también una anormalidad
sensorial, o mantenerla (figura 2).
Figura 2. Estrabismo divergente intermitente. El tratamiento con
oclusión está indicado por la supresión y por la ambliopía.
El tratamiento con la oclusión evita la ambliopía. Además, sirve como
tratamiento de la supresión, pudiendo reducir los periodos de divergencia en el
tiempo y/o en el espacio.
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A.2) Lentes esféricas negativas
Esta terapia consiste en colocar unas lentes de miopía (o de reducción
de su hipermetropía) de 3 a 4 dioptrías. Con ello se estimula la
convergencia, facilitando la ortotropía. Puede ser útil en los casos de
estrabismo divergente intermitente con relación CA/A alta, lo cual no es
frecuente, y también como tratamiento postoperatorio en pacientes
hipocorregidos.
Los tratamientos con lentes de miopía de 3 a 4 dioptrías estimulan la
convergencia, facilitando la ortotropía. Puede ser útil en los casos de
estrabismo divergente intermitente con relación CA/A alta y como tratamiento
postoperatorio en pacientes hipocorregidos.
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A.3) Ejercicios de ortóptica
Pueden ser útiles en algunos casos (insuficiencia de la convergencia) o
cuando la desviación es muy pequeña. Se trata de potenciar la fusión
mediante ejercicios que eviten la supresión y desarrollen la amplitud de
fusión.
Algunos autores recomiendan realizar ejercicios de ortóptica en el
preoperatorio en todo paciente que presenta una exotropía intermitente. Otros
consideran que toda maniobra que favorezca la convergencia debe ser evitada pues
se corre el riesgo de provocar una endotropía permanente (6).
Los ejercicios de ortóptica pueden ser útiles en algunos casos
(insuficiencia de la convergencia) o cuando la desviación es muy pequeña. Se
trata de potenciar la fusión mediante ejercicios que eviten la supresión y
desarrollen la amplitud de fusión.
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A.4) Prismas
Son considerados por la mayoría de los autores ineficaces en el
tratamiento del estrabismo divergente intermitente. Nosotros creemos que, en
casos de hipo o hipercorrección quirúrgica y previamente a la cirugía,
se puede intentar aplicar los prismas, pues en el segundo caso pueden evitar
alguna operación.
Los prismas son útiles en casos de hipo o hipercorrección quirúrgica y
previamente a la cirugía.
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A.5) Agentes ciclopléjicos
Knapp (7) en 1971 y Bicas et al (8) en 1978 sugirieron la aplicación de
agentes ciclopléjicos débiles (en concreto la homatropina al 2% y la
atropina al 0,05%) para estimular la convergencia acomodativa. Todos
estos tratamientos resultan ineficaces para corregir la desviación y evitar la
cirugía. Sin embargo, deben ser tenidos en cuenta en aquellos casos de
recidivas o de hipocorrecciones quirúrgicas. Previo a una nueva operación,
todo sistema que pueda reducir o evitar la cirugía resulta válido.
B) Tratamiento con toxina botulínica
En un trabajo que presentamos en la Sociedad Española de Oftalmología en
1998, comprobamos, en contra de la opinión de otros autores (9), que la toxina
era mucho menos eficaz en el estrabismo divergente intermitente que en los
estrabismos convergentes congénitos. Los porcentajes de éxito son muy
variables según los distintos autores:
• McNeer (1997): 68,9%.
• Scott (1990): 67,7%.
• Carruthers (1990): 25%.
• Gómez de Liaño (1998): 23,5% (con una dosis); 29,4% (con dos dosis).
Estas diferencias en los resultados pueden atribuirse a varios factores:
• A las características anatómicas del músculo recto lateral.
• Las características anatómicas y sensoriales del estrabismo divergente
intermitente.
• Mayor dificultad técnica de la inyección en el músculo recto lateral.
• La inyección del producto en una posición más anterior que cuando se
inyecta en el músculo recto medial.
• El porcentaje de parálisis completas obtenidas como consecuencia de la
aplicación del producto es mucho menor.
• El tiempo en convergencia es también menor (máximo 3 meses).
• Menor sensibilidad a la toxina.
• Posibilidad de fibrosis en los músculos rectos laterales.
Sabemos, por estudios realizados en el estrabismo convergente congénito, que
la parálisis del recto medio y el tiempo de convergencia son factores
estadísticamente significativos en el buen resultado. Además, hay otros
factores que pueden influir negativamente en el resultado: la tendencia a la
recidiva típica de estos estrabismos tampoco se reduce con la inyección de la
toxina.
El 23,5% de los casos tratados consiguieron una desviación inferior a 10
dioptrías prismáticas (dp) de exotropía, con un tiempo de evolución de 14
meses. Esta cifra sabemos que es insuficiente cuando se pretende evaluar los
resultados del estrabismo divergente intermitente, pues existen casos con
recidivas incluso tres años después de la intervención.
La aplicación de la toxina puede tener un cierto papel en las
exotropías intermitentes al inicio, para intentar compensar la desviación
y operar estos casos más tardíamente (alrededor de los 5-6 años). Además, la
inyección podría ser aplicada en aquellos casos de hipocorrección
quirúrgica en los cuales una nueva cirugía puede no ser tampoco una
solución definitiva (figura 3).
Figura 3. Estrabismo divergente intermitente. El tratamiento con
toxina botulínica está indicado en las etapas iniciales y en el postoperatorio
de las hipo-hipercorrecciones.
Desde nuestro punto de vista, es también el tratamiento de elección en
aquellos casos de hipercorrección secundaria a la cirugía de una exotropía.
Si en el postoperatorio inmediato no observamos una evolución positiva de la
desviación, sino todo lo contrario, se puede inyectar 2,5 unidades de Botox®
en los músculos rectos medios de ambos ojos, con objeto de reducir la
endotropía residual.
Las dosis aplicadas deben ser pequeñas, pues las respuestas al producto son,
en estos casos, mucho mayores.
Como resumen, podríamos indicar la toxina botulínica en el estrabismo
divergente intermitente (EDI) en los siguientes casos:
• X(t) de reciente descompensación.
• Hipercorrección quirúrgica.
• Hipocorrección quirúrgica.
La toxina botulínica está indicada, en el estrabismo divergente intermitente,
en los siguientes casos:
• Exoforias y al inicio de los EDI o X(t)
• X(t) de reciente descompensación
• Hipercorrección quirúrgica
• Hipocorrección quirúrgica
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C) Tratamiento quirúrgico
Suele ser el tratamiento al que acceden la mayoría de las exotropías
intermitentes. Como decíamos, la tendencia a la recidiva es frecuente a pesar
de tener, en principio, un mejor pronóstico sensorial que cualquier otra forma
de estrabismo. Sin embargo, los resultados no son tan buenos como cabría
esperar, y es que, en los estrabismos congénitos, un resultado motor bueno es
considerado un excelente resultado. En los estrabismos divergentes intermitentes
no debemos conformarnos con un resultado motor adecuado, sino que es necesario
mantener y, si es posible, mejorar la visión binocular.
Existen estrabismos divergentes que se comportan como intermitentes y, de
hecho, difíciles de distinguir de éstos, con una estereopsis de cerca, con
ciertos momentos de supresión, pero que en realidad son microexotropías.
Es posible que algunos de los fracasos sean en realidad estos casos que, por lo
tanto, tienen tendencia a la recidiva.
El protocolo quirúrgico que seguimos nosotros habitualmente depende
de varios factores:
C.1) Edad de la operación.
C.2) Preferencia quirúrgica ocular y muscular.
C.3) Ángulo de desviación.
C.4) Tipo de estrabismo.
C.5) Coexistencia de desviación vertical.
C.6) Desviación residual inmediata postoperatoria.
C.7) Tratamiento de las hipercorrecciones.
C.1) Edad de la operación
Frente a los que consideran que la cirugía precoz mejora los resultados
funcionales (10), otros consideran que es precisamente la cirugía realizada
antes de los cuatro años la que provoca un mayor número de hipercorrecciones
permanentes (1). Jampolsky es, probablemente, el que más ha insistido en la
necesidad de operar por encima de los seis años (11).
Pratt-Johnson, Barlow y Tilson (10) intervienen estos estrabismos en el
momento en que se deteriora la visión binocular de lejos en tres visitas
sucesivas.
Existe un tercer grupo de autores, entre los que nos encontramos, que
realizan la operación en el momento en que se produce la descompensación
de la desviación.
C.2) Preferencia quirúrgica ocular y muscular
En general dependen del criterio de cada cirujano y del tipo de desviación.
Frente a similares desviaciones hay varias posibilidades:
• Operar el ojo dominante, parece ser que mejora los resultados.
• Otros intervienen siempre el ojo desviado. Consideran que existen
factores mecánicos activos y pasivos que se deben corregir (1).
• Una tercera opinión es operar siempre ambos ojos (los músculos rectos
laterales), y en un segundo tiempo los músculos rectos medios (12).
C.3) Ángulo de desviación
Es el que determina la cuantía de la recesión o recesión-resección
musculares. Independientemente del tipo de exotropía intermitente, hasta 30
dp puede ser corregida con una recesión bilateral de los músculos
rectos laterales, pero por encima de esta cantidad, es necesario
operar tres ó cuatro músculos o realizar cirugía en varios tiempos,
según el criterio individual de cada cirujano.
Raab y Parks (12) realizan una recesión bilateral de los músculos rectos
laterales, independientemente del tipo de estrabismo. Así:
— Si la desviación es < 15 dp: retroinserción bilateral de 4 mm.
— Si la desviación es de unas 18 dp: recesión de 4,5 mm de los músculos
rectos laterales.
— Si la desviación es de unas 20 dp: recesión de 5 mm de los músculos
rectos laterales.
— Si la desviación es de unas 25 dp: recesión de 6 mm de los músculos
rectos laterales.
— Si la desviación es de unas 30 dp o superior: recesión de 7 mm de los
músculos rectos laterales.
Burian (13) considera importante diferenciar los tipos de exotropías.
Melek (14) realiza una recesión-resección de uno o de ambos ojos según
la desviación y el estado del ojo bajo anestesia general. Así:
— Entre 15-20 dp: recesión de un músculo recto lateral de 5 mm y
resección de un músculo recto medio de 4 mm.
— Entre 20-30 dp: recesión de 6-8 mm y resección de 4 a 5 mm en un ojo.
— Entre 30-49 dp: recesión bilateral y resección de un músculo recto
medio de 4-5 mm.
- Cuando supera las 50 dp, es necesario operar los dos músculos rectos
medios (4-5 mm) y los dos músculos rectos laterales (6-7 mm).
C.4) Tipo de estrabismo
El tipo de estrabismo define en general el protocolo quirúrgico, aunque
algunos autores realizan, sistemáticamente, una recesión bilateral de los
músculos rectos laterales, la mayoría diferencian el protocolo en función del
tipo de desviación en cuanto a su incomitancia lejanía-proximidad:
— Mayor desviación de lejos.
— Mayor desviación de cerca.
— Igual desviación de lejos que de cerca.
Cuando la desviación es claramente superior de lejos que de cerca,
Romero realiza (3):
— 20-30 dp: recesión de los músculos rectos laterales.
— > 35 dp: retroinserción preecuatorial de los músculos rectos
laterales con resección moderada de los músculos rectos medios y
Faden-operación.
— > 45-50 dp, realiza una recesión bilateral retroecuatorial de los
músculos rectos laterales y resección moderada con Faden de los músculos
rectos medios.
La realización de la Faden en una resección, parece que modifica la
situación del ojo en el «socket» y, por lo tanto, en posición básica o
primaria de la mirada, con la Faden se modifica la variabilidad de cerca.
Desde nuestro punto de vista la recesión bilateral (de hasta 8-9 mm)
puede corregir desviaciones hasta de 35 dioptrías prismáticas. Por
encima de esa desviación es necesario producir un refuerzo del músculo
recto medio (de hasta 7-8 mm) aun cuando existe desviación por exceso de
divergencia.
En los estrabismos con insuficiencia de la convergencia, la técnica
de elección consiste en ejercicios de ortóptica. Sin embargo, si la
desviación persiste, en algunos casos es necesario operar. La resección
moderada de los músculos rectos medios podría corregir hasta una
desviación de 20 dp y, si la desviación es superior, habría que actuar
sobre tres músculos.
Cuando la desviación es similar en visión lejana y cercana,
practicamos una recesión bilateral de los músculos rectos laterales hasta
una desviación de 30-35 dp (figura 4). Cuando el ángulo es mayor,
realizamos una cirugía monocular (recesión-resección de 8 mm)
Esperamos un segundo tiempo para intervenir la desviación residual, pero no
operamos en los niños más de dos músculos en el mismo tiempo quirúrgico.
Figura 4. Estrabismo divergente.
Un caso particular es cuando existe una incomitancia lateral (mayor
desviación en la posición primaria de la mirada que en las lateroversiones).
En estos casos es posible obtener una hipercorrección postoperatoria. Carlson y
Jampolsky consideran que es debido a una tensión aumentada de los músculos
rectos medios. Una recesión bilateral de los músculos rectos laterales amplia,
asociada a una recesión también de los músculos rectos medios corrigen el
problema. Para Prieto-Díaz (1), la incomitancia lateral no favorece la
persistencia de la endotropía postquirúrgica.
C.5) Desviación vertical asociada
En la exotropía intermitente puede existir una alteración de los músculos
oblicuos en el 33,5% de los casos (3). El tipo de hiperacción es:
• Hiperacción de los músculos oblicuos inferiores con síndrome «V», en
un 27% (figura 5).
Figura 5. Estrabismo divergente intermitente. A: Con hiperacción de
los oblicuos inferiores con síndrome «V». B: Con hiperacción de los oblicuos
superiores con síndrome «A».
• Hiperacción de los músculos oblicuos superiores con síndrome «A», en
un 5%.
• Hiperacción simultánea de los cuatro músculos oblicuos con síndrome
«X», en un 1,5%. Estos casos son poco frecuentes y no deben ser corregidos
quirúrgicamente, ya que la simple corrección de la desviación horizontal
permite tratar estas desviaciones verticales. La presencia de un síndrome «X»
puede ser debido a una inelasticidad de los músculos rectos laterales (1) y,
generalmente, no suele ser necesario operar.
Romero (3) considera que estos casos deben ser intervenidos cuando la
desviación o el síndrome alfabético es importante.
Prieto-Díaz (1), en desviaciones verticales, sugiere realizar transposiciones
verticales de los músculos rectos horizontales. La desviación vertical
disociada (DVD) es poco frecuente, generalmente pequeña, y suele ser bien
tolerada.
Las desviaciones verticales también pueden ser inervacionales (15), siendo
difícil distinguir la participación de los músculos oblicuos y la
participación de los músculos rectos verticales. De cualquier forma, para Lods
(15), la DVD debe ser intervenida siempre en un segundo tiempo.
C.6) Desviación inmediata postoperatoria
Es característico de la X(t) la tendencia a la recidiva, por lo que la
mayoría de los autores considera necesario hipercorregir la desviación,
de tal forma que al día siguiente de la operación exista una endotropía.
Jampolsky (16) justifica la necesidad de hipercorregir porque provoca una
conmoción en el mecanismo sensorial, facilitando la eliminación del escotoma,
y altera la forma habitual de fijación. Knapp (17) considera que la
hipercorrección provoca una supresión nasal, reduciendo la temporal existente
(figuras 6 y 7).
Figura 6.
Figura 7.
La necesidad de dejar en endotropía este tipo de estrabismos ha hecho que
diferentes autores indiquen unas cifras «mágicas» de cómo deben estar estos
pacientes en el postoperatorio inmediato. Así:
— Para Raab y Parks (18), la endotropía ideal debería estar comprendida entre
11 y 20 dp.
- Scott (19) considera que entre 4 y 14 dp, y Cooper (20) de 10 a
20 dp. Sin embargo, Melek (14) considera que la tendencia a la recidiva es
independiente de la desviación postoperatoria. Y Dunlap (21) considera que
conseguir la hipercorrección moderada es difícil.
Cooper (20) analizó la evolución de las hipercorrecciones y comprobó que
el 58% evolucionaban a un buen resultado final, mientras que en el 42%
persistía la endotropía o aparecía una exotropía. Similares resultados
obtuvieron Prieto-Díaz et al (1) quienes al año de la operación encontraron
que el 53% precisó una cirugía, bien por endotropía o por exotropía
(XT).
C.7) Tratamiento de las hipercorrecciones
Souza-Dias (1,22) considera que la hipercorrección no debe ser operada
antes del año de la primera cirugía. En algunos casos es difícil no
dejarse presionar por la familia, que considera un fracaso la cirugía
realizada. Es importante hablar previamente con los familiares explicar la
necesidad de realizar una cirugía mayor para evitar la gran tendencia a la
recidiva. Se sabe que con una hipocorrección postoperatoria la cirugía será
inevitable.
Antes de indicar una nueva operación, es necesario realizar todas aquellas
medidas que puedan reducir la desviación.
La oclusión intermitente, los ejercicios de fusión, la corrección
de la hipermetropía, el empleo de los bifocales pueden, en algunos
casos, evitar un fracaso quirúrgico.
La toxina botulínica permite, en estos momentos, aplicar un
tratamiento no invasivo y con efectividad. En estos casos, aplicamos primero
una dosis en un ojo sólo (si la desviación es pequeña, <10 dp) o
en ambos ojos (cuando la desviación es mayor). Las dosis necesarias son
siempre pequeñas, de 2,5 unidades como máximo, pues estos músculos son
muy sensibles a este tratamiento.
Cuando la cirugía es inevitable, Souza-Dias (1) considera que una recesión
pequeña de 3 mm de un músculo recto medio puede ser suficiente para
corregir la desviación.
Pero, frente al protocolo descrito, que ha marcado durante la última década
nuestra manera de actuar y de pensar, surge recientemente otro enfoque, aportado
por Kushner (23-25), quien en 1998, mediante un estudio sobre 202 pacientes,
demuestra la utilidad terapéutica de su clasificación, basada en la
incomitancia de la desviación según la distancia de fijación, y que ya ha
sido referida (2). Basa sus consideraciones, avaladas por sus resultados, en la
valoración del papel de la vergencia fusional persistente o fusión
tenaz, así como de la verdadera relación CA/A, en dicha
incomitancia. La existencia de la primera se demuestra con una oclusión
monocular durante una hora (al menos media hora), tiempo suficiente
para desvanecer dicha vergencia lenta que mantiene los ojos mucho más cercanos
en la visión cercana, haciendo parecer que se trata de una exotropía tipo
exceso de divergencia. Dado que parece que el único tipo de divergencia
activa es la fusional, todos los excesos de divergencia son falsos,
ya que responden a otras causas. Al mismo tiempo, la citada oclusión permitirá
una correcta medición de la relación CA/A, no perturbada ahora por la fusión
tenaz, lo que evitará muchos diagnósticos erróneos. Según Kushner, lo
primero que hay que hacer es ocluir, para medir, sobre todo en la mirada muy
lejana, la máxima desviación. Sobre ese valor se calculará la cirugía, que
deberá pretender sobrecorregir unas 10 dp. Sólo mediremos la relación CA/A
(mejor con el método del gradiente) tras la oclusión. Lo haremos muy
especialmente en los casos en que, tras la oclusión, siga habiendo una
exodesviación mayor (>10-15 dp de diferencia) de lejos que de cerca. La
adición de lentes de +3 dioptrías puede evitar la necesidad de tal
medición, si con ello se igualan las exodesviaciones, lo que demostrará una
elevada relación CA/A. Para Kushner, éstos son los casos con mayor riesgo de
hipercorrección postquirúrgica; en ellos recomienda demorar la cirugía todo
lo que sea posible, incluso hasta la adolescencia.
Según este autor, el tipo exceso simulado de la divergencia puede
tratarse, de manera igualmente satisfactoria, mediante el retroceso de los
músculos rectos laterales, que mediante un procedimiento de
retroceso-resección. En cambio, los pacientes que carecen de fusión tenaz
(tipo básico) tendrían un proceso fusional peor y, por tanto, se
beneficiarían de un procedimiento de retroceso-resección, que tiende a
unir más los ejes visuales. Aparte del beneficio que supone la endotropía
residual versional.
1.2. TRATAMIENTO DE LA EXOTROPÍA PERMANENTE
Difiere de las formas intermitentes tanto en sus características motoras —encontramos
una divergencia constante, lo que puede dar lugar a un mayor grado de
fibrosis muscular y pseudohiperacción de los músculos oblicuos—,
como en las características sensoriales.
El pseudosíndrome «V» puede aparecer en el 29,4% y la forma en «A» en el
21,3% de los casos (1).
Las diferencias sensoriales se traducen en la presencia de una importante
alteración binocular, simulando las endotropías congénitas. La ambliopía
es más intensa que en las formas intermitentes, pudiendo encontrarse DVD
asociadas, similares a las formas congénitas.
Dentro de este grupo, vamos a tratar, independientemente, las formas
permanentes primarias de las exotropías sensoriales, secundarias a causas
orgánicas, tales como una ambliopía profunda por una catarata, por ejemplo.
Tratamiento
El tratamiento de la exotropía constante es casi exclusivamente estético y,
por lo tanto, quirúrgico, dado que las perturbaciones sensoriales son muy
difíciles de corregir, y además no están exentas de riesgo.
El tratamiento médico
va encaminado a corregir la ambliopía (oclusión,
filtros, penalizaciones, etc.) y, excepcionalmente, otros tratamientos
alternativos como las gafas, las lentes negativas, que pueden reducir en algunos
casos la desviación.
Los ejercicios de ortóptica no ayudan en estos casos y, además, pueden
levantar la supresión y favorecer la aparición de diplopía.
La toxina botulínica, en estos casos, no es eficaz, por los diferentes
motivos descritos previamente. La inyección de la toxina puede ayudar en
aquellos casos de hipocorrección quirúrgica y previamente a una nueva
cirugía, si el ángulo residual es pequeño (<10dp). En la práctica, son
pocos los casos en los que este tratamiento ha evitado una cirugía (figura 8).
Figura 8. Exotropía y endotropía a los 7 días de infiltrar toxina
botulínica. Resultado a los 2 años.
El tratamiento quirúrgico es, sin lugar a dudas, el tratamiento de
elección. La XT permanente tiene también tendencia a la recidiva, aunque en
menor grado que las formas intermitentes (Scott) (19), por lo que en estos casos
es deseable dejar al paciente próximo a la ortotropía (figura 9).
Figura 9. Exotropía antes y después de la cirugía.
En la exotropía constante el tratamiento quirúrgico es, sin lugar a dudas,
el tratamiento de elección.
La toxina botulínica puede ayudar en aquellos casos de hipocorrección
quirúrgica y previamente a una nueva cirugía, si el ángulo residual es
pequeño (<10dp).
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El protocolo seguido depende, en estos casos, de los siguientes parámetros:
a) Edad de la operación.
b) Ángulo de la desviación.
c) Presencia de limitación en las ducciones.
d) Presencia de un tortícolis.
e) Ángulo bajo anestesia general.
A) Edad de la operación
Es también motivo de discusión. La tendencia actual es operar cuando el
paciente desarrolla una clara XT, con una descompensación sensorial evidente.
Esto suele suceder, según Prieto-Díaz (1), entre los 18 y 22 meses. Es
evidente que todo paciente estrábico (independientemente de la dirección de la
desviación) crea una actitud psíquica que, según la psicoanalista T.
Souza-Dias, provoca una clara relación causa-efecto entre el defecto y el
problema emocional.
Cuando el paciente acude a la consulta en edades adultas, no hay momento
idóneo para operar, siendo el propio paciente el que sugiere el momento. El
único problema que puede establecerse es la posibilidad de diplopía
postoperatoria y, por lo tanto, es aconsejable no hipercorregir la
exotropía. La diplopía secundaria es una complicación difícil de prever y de
no fácil solución, aunque en la mayoría de las situaciones se transforma en
intermitente y, posteriormente, termina por desaparecer.
Después de la cirugía, los pacientes suelen referir una reducción en el
campo visual al colocar los ojos rectos; al contrario de lo que sucede en
las endotropías, en las que refieren una mejoría (no cuantificable) de la
agudeza y del campo visual.
B) Ángulo de desviación
(tablas 1 y 2)
En general, el ángulo de desviación suele ser grande y, por lo tanto,
obliga a corregir la desviación en ambos ojos. Es necesario realizar un estudio
detallado de las ducciones, tanto clínicamente, como bajo anestesia general,
que nos informe de la elasticidad, no sólo de los músculos rectos laterales,
sino también de los músculos rectos mediales.
Las cifras que pueden servir de ayuda son:
* <30 dp: recesión bilateral de los músculos rectos laterales, desde 6 a
8 mm (según que la desviación sea de 15, 20 ó 30 dp).
* Si la desviación es superior a 30 dp, dependiendo de la edad del paciente,
nosotros realizamos una cirugía monocular (en el niño, y sobre el ojo
más desviado) o binocular (en el adulto, con recesiones bilaterales de
los músculos rectos laterales y una resección de uno o ambos músculos rectos
medios).
En los adultos, siempre que sea posible, es conveniente utilizar las suturas
ajustables, en uno o en varios músculos, a fin de tener una segunda
oportunidad de rectificación en el postoperatorio inmediato.
Las cifras citadas servirán exclusivamente de ayuda y deberán ser
modificadas en función de la experiencia del cirujano.
C) Presencia de tortícolis
La presencia de un tortícolis obliga a operar sobre el ojo y los músculos
que provocan el tortícolis (figura 10). Esta cuestión será analizada con
mayor profundidad en el apartado de exotropía y nistagmus, al final del
capítulo.
Figura 10. Exotropía de larga evolución y tortícolis con la cara
hacia la derecha.
D) Limitaciones en las ducciones
Cuando la desviación es importante, a veces incluso con desviaciones
menores, con frecuencia existen limitaciones de los músculos rectos mediales o
de los músculos rectos laterales, no sólo en el ojo desviado, sino también en
el otro.
Si las ducciones están claramente limitadas en la clínica, es necesario
normalizarlas con la cirugía. Independientemente del ojo desviado, se realizan recesiones
de los músculos rectos laterales asociadas, según el caso, a una recesión de
la conjuntiva.
En algunos casos la anestesia tópica, sobre todo si se trata de una
reintervención, puede ser de utilidad. Pero la edad limita mucho la
indicación.
Quéré (26) y Péchereau (27) han sido los autores que más han estudiado el
valor del test de la elongación muscular y el test de la anestesia.
El test de la elongación muscular es importante realizarlo, pues informa de
las fuerzas pasivas. Puede valorarse cualitativamente, mediante la
desinserción muscular, o bien cualitativamente, sin desinserción, con
el miómetro de Raap-Roth.
Los estudios realizados sugieren que aumenta la elongación del músculo
recto medio cuando aumenta la del músculo recto lateral. Se produce una
situación paradójica, ya que la elongación del músculo recto externo e
interno varían en el mismo sentido.
El músculo recto medial es normal en el 49% de las exotropías y, en el 15%,
existe una hipoelongación, cuando debería ser al revés. Existe una
elongación aumentada en el 30% de los casos.
El estudio del músculo recto lateral demostró elongación normal en el 51%
de los casos; aumentada en una cruz, en el 3%; en dos cruces, en el 5%, y
disminuida en el 36% de los pacientes analizados.
E) Desviación bajo anestesia general
Para algunos autores (28) la observación de los ojos bajo anestesia general
informa sobre el protocolo a seguir.
Es un método cualitativo que depende de la experiencia del cirujano, y
permite comparar la desviación de los ojos bajo anestesia frente a una
situación de vigilia. Existen diferentes posibilidades: la desviación puede
ser igual, disminuida, en ortotropía, aumentada, o incluso en sentido opuesto.
Mediante la reglilla de Palliaga (28), Quéré et al (29) obtienen
además valores cuantitativos. Ellos valoran, exclusivamente, la persistencia de
la desviación, rectitud, o ángulo invertido.
En la exotropía permanente unilateral generalmente hay una divergencia del
ojo desviado, y en la alternante, la exotropía puede ser en ambos ojos. Esto
sugiere una contractura de los músculos rectos laterales.
Si la desviación aumenta bajo anestesia general, hay que pensar que existe
una inelasticidad de uno o de ambos músculos rectos laterales.
2.1. EXOTROPÍA SECUNDARIA
También llamada heterotropía sensorial o «ex anopsia», puede
aparecer tanto en los niños como en adultos. La falta de nitidez en la imagen
en un ojo provoca un mecanismo activo de divergencia (30).
Su incidencia no es alta, dado que menos del 10% de todos los estrabismos
tienen una exotropía sensorial (1).
La edad parece tener un papel fundamental según Sidikaro y Von Noorden (31),
de tal forma que, antes de los 5 años, el porcentaje de exotropía y
endotropía son similares, alrededor del 40%. Después de los cinco años, la
exotropía es, con mucho, la forma más frecuente: el 90% frente al 10%.
La falta de nitidez en la imagen en un ojo provoca un mecanismo activo de
divergencia
(30).
La exotropía sensorial o «ex anopsia» puede aparecer tanto en los niños
como en los adultos.
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En cuanto al tratamiento, ha de perseguir la corrección, si es posible, en
tres frentes: 1) Causa orgánica; 2) Corrección óptica; 3) Corrección del
defecto motor estético.
1) Generalmente es limitado, ya que tanto las cataratas congénitas como
cualquier otro problema tienen todavía limitaciones terapéuticas.
2) La corrección del defecto refractivo puede ser real en algunos casos.
3) El tratamiento quirúrgico del estrabismo tiene como objetivo la
corrección del defecto estético. El tratamiento médico, como en la mayoría
de los estrabismos divergentes, es transitorio y, excepcionalmente, puede evitar
la intervención. La toxina botulínica tampoco es eficaz.
La edad de la operación depende del momento de la exotropía. En las formas
congénitas somos partidarios de esperar a que se estabilice la desviación,
sobre todo si existe una endotropía, pues puede evolucionar hacia la
exotropía.
En estos casos, la toxina, inyectada en los músculos rectos
laterales, permite mantener valores en torno a la ortotropía, y así evitar las
fibrosis musculares hasta la operación.
Si la exotropía es adquirida y precoz, a veces la corrección de la causa
que lo provocó puede reducir e incluso eliminar la exotropía (por ejemplo, la
catarata traumática). Por el contrario, en una XT adquirida tardía, la
corrección de la causa difícilmente podrá corregir la desviación. Es más,
la eliminación de la supresión (catarata traumática) puede provocar una
diplopía de difícil solución.
El ojo que debe ser intervenido es también motivo de discusión. Parece
evidente que el ojo amaurótico debe ser intervenido. Sin embargo, Mitsui
sugiere operar el ojo sano, mientras que Castellanos y Vélez proponen una
cirugía sobre ambos ojos.
Si la desviación es importante, puede ser necesario intervenir en los dos
ojos, en uno o varios tiempos quirúrgicos (figura 11).
Figura 11. Exotropía.
Castellanos sugiere, en las XT secundarias, realizar una cirugía mayor en el
ojo dominante ya que proporciona mayor estabilidad. De esta forma obtenía, de
25 casos, en 23 buen resultado con una sola cirugía.
En cuanto a la cantidad, no es fácil dar una pauta concreta pues depende,
como hemos visto sucesivamente, de las ducciones, del ángulo de desviación,
así como de la exploración intraoperatoria.
Nosotros preferimos operar en un primer tiempo el ojo afecto, mediante
recesión importante del músculo recto lateral y resección del músculo
recto medio de 7-8 mm. Es deseable dejar una ligera dificultad de la
abducción. De esta forma se reduce la posibilidad de recidiva. Es curioso
comprobar como desviaciones a veces importantes pueden ser corregidas con cifras
no tan exageradas y, por el contrario, tenemos casos con desviaciones moderadas
en los que ha sido necesario operar dos veces. En estos pacientes no es
aconsejable que la divergencia evolucione lentamente y, por lo tanto, no se
debe demorar mucho la segunda operación.
Como conclusión, la exotropía sensorial es poco frecuente. En la
mayoría de los casos, el tratamiento está dirigido a una cirugía estética,
con resultados generalmente paliativos. La curación funcional sólo se consigue
si la exotropía sensorial es adquirida y de aparición precoz, en donde la
eliminación de la causa puede, en algunos casos, producir una recuperación
más o menos completa de la agudeza visual, y una reducción o eliminación del
estrabismo.
En las formas congénitas, o adquiridas pero tardías, la eliminación de la
causa rara vez va a lograr una mejoría en la agudeza visual, pero también rara
vez conseguirá el equilibrio motor.
En la mayoría de los casos de exotropía sensorial, el tratamiento está
dirigido a una cirugía estética, con resultados generalmente paliativos. La
curación funcional sólo se consigue si la exotropía sensorial es adquirida.
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2.2. EXOTROPÍA CONSECUTIVA
Se define como exotropía consecutiva (XTC) la presencia de estrabismos
divergentes secundarios a la cirugía de endotropía. La incidencia real es
difícil de establecer, pues se sabe que aumenta progresivamente con los años
y, además, puede estar enmascarada por medios ópticos. Actualmente se dice que
entre el 8 y el 20% de los pacientes con estrabismo divergente tienen una XTC.
Se considera un estrabismo iatrogénico, aunque no siempre sea provocado por
un fracaso técnico o un error diagnóstico. Es necesario saber que existen
modificaciones inervacionales, como disminución del impulso inervacional, o
factores estáticos, así como fibrosis, que provocan una reducción progresiva
de la convergencia.
Se sabe que existen unos factores de mal pronóstico (1). Así son la
presencia de una ambliopía previa, la hipermetropía elevada, los errores de
dosificación, técnicos o diagnósticos, la cirugía ultraprecoz, la reducción
de los impulsos inervacionales que suceden con la edad y, por último, los
defectos de cicatrización (que son raros).
El momento de aparición es variable, desde dos días (inmediato a la
cirugía) hasta pasados los 35 años. Cuando la exotropía aparece antes de
los 3 meses, son formas precoces, y en este caso se deben investigar errores
técnicos (deslizamientos musculares, cirugía excesiva, inclusión del músculo
oblicuo inferior en el músculo recto lateral, etc.). Si aparece después de
los 6 meses, hay que sospechar la presencia de factores elásticos (fibrosis
progresivas), así como de disminución de los impulsos inervacionales.
En una estadística publicada por Toucas,32 este autor encontró los
siguientes porcentajes de exotropías consecutivas:
• Antes de los 3 meses: 4%.
• Entre 3 y 6 meses: 33%.
• Después del año: 63%.
El tratamiento, médico o quirúrgico, se establece en función de los
siguientes parámetros:
• Momento de la aparición.
• Grado de la divergencia.
• Presencia de tortícolis.
• Limitación en las ducciones.
• Factores verticales asociados.
• Factores viscoelásticos iatrogénicos.
• Diplopía preoperatoria.
La exotropía consecutiva representa entre el 8 y el 20% de los pacientes con
estrabismo divergente. Existen modificaciones inervacionales, como disminución
del impulso inervacional, o factores estáticos, así como fibrosis, que
provocan una reducción progresiva de la convergencia.
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Tratamiento médico
El principal objetivo es intentar evitar su aparición, reduciendo los
factores de riesgo citados previamente. El tratamiento puede ser eficaz cuando
la XTC es precoz, no existen limitaciones en las ducciones ni tortícolis, y la
desviación es pequeña.
Suelen ser tratamientos transitorios y que permiten controlar la divergencia,
previamente a la cirugía. Las diferentes opciones terapéuticas tienen como
objetivo reducir el ángulo de desviación y, si es posible, evitar la cirugía.
1) Medios ópticos
Son los más empleados. Al reducir el valor de la hipermetropía se puede
disminuir el ángulo de la desviación. En algún caso se han utilizado las
lentes negativas, con escaso valor terapéutico.
2) Prismas
Son también poco eficaces, ya que lo único que fomentan es la presencia de
una fusión anormal (que sucede en el 98% de las XTC), y se corre el riesgo de
eliminar la supresión, con el peligro de diplopía postoperatoria.
Tal vez sea eficaz en las formas muy precoces, con un tiempo de duración
corto, entre 2 y 6 semanas (32). Para ello es necesario que no exista ambliopía
previa.
3) Ejercicios de ortóptica
No son aconsejados, ya que ante la ausencia de visión binocular normal en
estos estrabismos, pueden desarrollar una diplopía de difícil solución.
Toxina botulínica
La inyección de toxina en uno o en ambos músculos rectos laterales puede en
algunos casos (XTC precoces, con ángulo de desviación pequeño) compensar la
desviación.
Es necesario que la inyección sea realizada muy precozmente, en el momento
en que se empieza a notar la divergencia, y que no existen limitaciones
importantes en la aducción, ya que la dificultad de ducción puede ser debida a
otros factores imposibles de solucionar con la toxina (figura 12).
Figura 12. Exotropía y endotropía a los 7 días de infiltrar
toxina botulínica.
El producto se inyecta en los músculos rectos laterales, con una dosis que
oscila entre 2,5 y 5 unidades, y un volumen de 0,1 ml. Para nosotros, son pocos
los casos que se benefician de este tratamiento.
La ventaja es el escaso número de efectos colaterales, lo que permite
inyectarlo sin riesgo de graves complicaciones, por lo que puede ser aplicado
como primera técnica, ya que si no funciona, no aumenta el riesgo quirúrgico.
La inyección de toxina es necesario que sea realizada muy precozmente, en
uno o en ambos músculos rectos laterales. En el caso de XTC precoces, con
ángulo de desviación pequeño, puede compensar la desviación.
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Tratamiento quirúrgico
Suele ser el tratamiento de elección. Con frecuencia se precisan uno o
varios tiempos quirúrgicos, y exigen un meticuloso diagnóstico y abordaje
quirúrgico. Es necesario destacar que la mayoría de los pacientes están
operados (52% tienen más de dos operaciones) (32) y que, por lo tanto, nos
vemos obligados a «garantizar» un óptimo resultado.
Es difícil establecer un protocolo quirúrgico genérico, pues con
frecuencia se modifica en función de los hallazgos encontrados
intraoperatoriamente.
Existen unas recomendaciones básicas que, en ocasiones, no se pueden
cumplir. Así:
• Es preferible operar músculos no operados.
• Se deben realizar recesiones musculares en lugar de resecciones.
• Se debe operar el ojo más divergente y el ambliope.
• Cuando es posible, se deben aplicar suturas ajustables o anestesia
tópica, pues proporcionan una posibilidad de ajuste intra- y postoperatorio.
El protocolo depende de los siguientes factores:
1) Momento de la aparición.
2) Ángulo de la desviación.
3) Limitación en la ducción.
4) Presencia de tortícolis.
5) Presencia de diplopía.
6) Factores verticales asociados.
Las principales preguntas que uno se hace son: ¿cuál es el mejor momento
para operar?, y ¿qué músculo o músculos debemos intervenir? Generalmente,
son la experiencia del cirujano y los hallazgos encontrados durante la cirugía
los que sugieren una determinada pauta de comportamiento.
1) Momento de la cirugía
Si la divergencia aparece antes de los tres meses, la reintervención
debe ser llevada a cabo casi inmediatamente. Un tipo particular de
hipercorrección es la que aparece al día siguiente de la cirugía. En estos
casos hay que sospechar la posibilidad de la pérdida del músculo recto medio.
Si la retracción muscular es total, se comprueba una divergencia moderada a
severa en la posición primaria de la mirada, con importante limitación en la
aducción del ojo afecto. En todos los casos en los que tuvimos que reintervenir
pacientes a los cuales se les había practicado una tenotomía libre como
técnica de debilitamiento, el músculo fue encontrado adherido a la esclera,
mediante uniones de tejido conectivo y, a continuación de esa zona de
adhesión, se encontraban las fibras musculares, para poder realizar un
avanzamiento hasta su inserción.
Estudios de EOG han demostrado que una diferencia superior al 20%
entre el registro sacádico del músculo recto medio y del músculo recto
lateral sugiere una pérdida del primero.
Es importante la experiencia del cirujano para localizar el músculo. El
punto de sutura, o incluso modificaciones electrocardiográficas que pueden
aparecer al coger algunas fibras del músculo, pueden ser de ayuda. En los casos
en que tuvimos la pérdida del músculo recto medial intraoperatoriamente,
tuvimos la fortuna de encontrarlo gracias al registro electrocardiográfico.
Otras veces el músculo se desplaza dentro de su vaina hacia atrás. Es lo
que se conoce como «slipped muscle». En estos casos es más fácil localizar
el músculo.
Cuando la divergencia aparece más tarde, Quéré recomienda esperar
por lo menos seis meses antes de indicar una nueva operación. Sin embargo, es
posible que existan casos concretos que obliguen a reintervenir más
precozmente.
2) Ángulo de desviación
Determina el número de músculos a operar. La mayoría de las veces los
músculos ya están intervenidos, por lo que las respuestas a la nueva cirugía
pueden ser imprevisibles.
Si el ángulo es inferior a 30 dp, la recesión uni o bilateral de los
músculos rectos laterales ofrece buenos resultados.
Cuando la desviación es superior, es necesario realizar el avanzamiento de
uno o de ambos músculos rectos medios, en uno o en varios tiempos quirúrgicos.
El avanzamiento con o sin resección muscular debe ser moderado ya que son
músculos con cierto grado de fibrosis, por lo que una cirugía excesiva va a
provocar una limitación de la abducción con tortícolis.
La recesión previa realizada puede servir de ayuda. Cuando el músculo se
localiza a 5 ó 6 mm de la inserción original, se puede realizar un avance sin
grandes problemas. Cuando el músculo se encuentra a más de 7 mm preferimos
avanzar el músculo hasta 2 mm de su inserción para evitar limitaciones en las
ducciones postoperatorias.
En este sentido, la posibilidad de utilizar suturas ajustables y la anestesia
tópica, puede proporcionar una información adicional.
El ángulo de desviación puede ser mayor de lejos (hay que sospechar la
inclusión del músculo oblicuo inferior en el músculo recto lateral), o mayor
de cerca (cuando se hizo recesión importante de los músculos rectos medios).
En ambos casos, el estudio intraoperatorio permite la modificación del
protocolo previamente establecido.
3) Limitaciones en las ducciones
Son frecuentes las limitaciones clínicas (44% al 66%) (27,32). Estas
limitaciones traducen la iatrogenia de toda técnica quirúrgica. Aumentan
considerablemente cuando durante la cirugía se realizan los test de ducción
pasiva y de elongación muscular, lo cual informa de la reducción en la
elasticidad muscular.
La posición de los ojos bajo anestesia general pocas veces aporta
información adicional que obligue a modificar el protocolo previo.
En general, si un ojo fue operado, bajo anestesia general, ese ojo suele
estar en divergencia y, si ambos ojos fueron operados, el ojo dominante es menos
divergente.
Es importante normalizar las ducciones limitadas en la clínica, ya que si no
se resuelven puede aparecer una recidiva de la desviación (figura 13).
Figura 13. Exotropía y limitación de la aducción del ojo
izquierdo.
Se interviene el músculo que provoca la limitación, ya sea el músculo
recto medio (excesiva recesión) o el músculo recto lateral (fibrosis
progresiva). Las cicatrices fibroblásticas excesivas pueden, en algunos casos,
producir modificaciones angulares difíciles de interpretar.
El TEM (test de elongación muscular) informa del grado de elasticidad
muscular. La elasticidad está reducida en al menos un músculo en todos los
casos (27), aun en aquellos estrabismos con recesión aislada de un músculo
recto medio.
No existe ninguna correlación entre el valor del TEM y la desviación
clínica. Pero la rigidez excesiva o aumentada obliga a reducir la cirugía
prevista.
Ante una divergencia de gran ángulo hay que descartar una fibrosis, no
solamente del músculo recto lateral, sino también del músculo recto medio.
Si se observa una fibrosis cicatricial en un músculo previamente debilitado,
se debe retroinsertar la conjuntiva, añadir material viscoelástico y, según
el caso, aplicar suturas de tracción para mantener el ojo durante algunos días
en una posición adecuada.
4) Tortícolis
La presencia de una actitud anormal de la cabeza, independientemente de otras
consideraciones, obliga a operar el músculo que provoca el tortícolis. Cuando
aparece enseguida después de la cirugía, la cirugía se realizará
precozmente. Si aparece meses o años después, suele ser debido a una
importante limitación de la ducción y, por lo tanto, hay que intervenir ese
ojo.
5) Presencia de diplopía
La diplopía inmediata y persistente, que aparece como consecuencia de una
hipercorrección, se debe intervenir, aun en casos de pequeña desviación.
Por el contrario, la diplopía intermitente o constante que surge tiempo
después de la operación, no debe ser considerado como factor prioritario, pues
la cirugía puede que no elimine la sintomatología. No existe ningún medio que
permita demostrar la diplopía preoperatoria y su modificación con la cirugía.
Tal vez la colocación de los prismas y la toxina botulínica permitan tener una
información adicional.
6) Factores verticales asociados
Puede ser uno de los motivos de recidiva. Sin embargo, en algunos casos
aparecen tiempo después de la cirugía inicial. Se debe analizar el motivo, ya
que puede tratarse de fibrosis de los rectos laterales (que pueden dar lugar a
una pseudohiperacción de los músculos oblicuos inferiores y superiores).
Cuando aparece una hiperacción real de los músculos oblicuos, es necesario
corregirla. Si, por el contrario, es como consecuencia de una pérdida en la
elasticidad de los músculos rectos, la simple cirugía horizontal va a reducir
o eliminar el componente vertical.
En algunos casos se encuentran incomitancias verticales en las
lateroversiones después de realizar una recesión bilateral de los músculos
rectos laterales. La posibilidad de incluir todas o parte de las fibras del
músculo oblicuo inferior es una complicación descrita hace tiempo (32). Los
resultados obtenidos después del aislamiento del músculo oblicuo inferior no
son constantes.
Las modificaciones en la función del músculo oblicuo inferior, en la
casuística del Dr. Castellanos, fueron del 55,8%, pero estos cambios fueron muy
leves y estéticamente no significativos.
Los resultados obtenidos dependen de los autores:
Quéré obtiene un 89% de buenos resultados (con una operación en el 86%,
con dos en el 12%, y con tres tiempos quirúrgicos en el 2% de los casos) (33).
En 1998, presentamos un trabajo en el que obteníamos el 70% de buenos
resultados con dos intervenciones (34).
Como conclusión,
cabría destacar que la XTC es un tipo de desviación
de gran complejidad, y que lejos de ser un problema de aparentemente fácil
solución, con frecuencia suele ser necesario un diagnóstico preoperatorio e
intraoperatorio meticuloso, que ayude a adoptar una determinada decisión. No se
puede llevar un protocolo previamente establecido, pues la información
intraquirúrgica es importante.
Probablemente, lo mejor es evitar todos aquellos factores de riesgo conocidos
y descritos en diferentes revisiones y, como aconseja el Dr. Von Noorden, al
final de su carrera profesional, meditar las reintervenciones de todos aquellos
casos con una endotropía residual inferior a 20 dp.
La XTC es un tipo de desviación de gran complejidad, con frecuencia suele
ser necesario un diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio meticuloso, que
ayude a adoptar una determinada decisión. No se puede llevar un protocolo
previamente establecido, pues la información intraquirúrgica es importante.
Lo mejor es evitar todos aquellos factores de riesgo conocidos.
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3. EXOTROPÍA Y NISTAGMUS
Es una entidad clínica poco frecuente, pero mucho más complicada. El tipo
de nistagmus que puede aparecer es de dos tipos: manifiesto-latente o manifiesto
(la incidencia es superior en el estrabismo convergente —86,7%— que en el
divergente —13,3%—). Es rara la presencia de un nistagmus latente puro.
El tortícolis suele ser con la cara dirigida hacia el ojo fijador (cuando
fija el ojo derecho, la cara hacia la derecha) y, por lo tanto, en el caso de la
exotropía, difícil de corregir. Otras veces, la cara está dirigida al lado
contrario y, en el 28,2%, no presentan tortícolis (35).
El estudio del EOG aporta una información válida para determinar con
exactitud si un tortícolis, aparentemente paradójico, no es más que una mala
exploración diagnóstica.
Tratamiento
El tratamiento médico, así como la toxina botulínica, son transitorios y
no solucionan ni el tortícolis ni la desviación. El tratamiento quirúrgico
permite, en algunos casos, dejar una desviación pequeña con una actitud
compensadora de la cabeza mínima.
Se debe tener en cuenta:
• El tortícolis.
• La fijación en abducción.
• La fijación en aducción.
• El ángulo de la desviación.
• El tipo de nistagmus: en general el manifiesto es de peor pronóstico que
el manifiesto-latente.
El tortícolis es el que determina qué tipo de intervención hay que
realizar, dado que si la fijación es en abducción, la recesión bilateral de
los músculos rectos laterales por detrás del ecuador (según la cantidad de
tortícolis y de desviación), corrige la desviación y la posición de la
cabeza.
Si la exotropía está asociada a un tortícolis en aducción, conviene
actuar sobre el ojo desviado y, de esa forma, se corrige el estrabismo sin
agravar el tortícolis (35).
Las técnicas más actuales tienden a realizar recesiones musculares y evitar
las resecciones (técnicas de Kestenbaum-Anderson), ya que inicialmente
proporcionan buenos resultados, pero la recidiva es frecuente. Por ello, es
posible que en estos casos de tortícolis no congruente, la recesión bimedial
de los músculos rectos medios, asociada a una recesión muy importante de los
músculos rectos laterales (13-14 mm) pueda corregir y mantener estable la
desviación y la posición de la cabeza.
Existe un tercer tipo de nistagmus con exotropía, en el cual la divergencia
aparece para intentar frenar las sacudidas nistágmicas, y esta divergencia
aumenta progresivamente. En estos casos, aunque la exotropía no sea primitiva,
hay que tratarla como tal (35).
Desde el punto de vista funcional de la agudeza visual, los resultados no son
espectaculares. La cuestión es, si esta cirugía, realizada a una edad más
temprana (en el periodo de plasticidad cerebral), podría mejorar los
resultados.
Desde el punto de vista estético y motor, los resultados son mucho más
aceptables, dado que se puede corregir tanto la desviación como el tortícolis,
hasta límites tolerados.
En conclusión,
la exotropía nistágmica es poco frecuente. Los
resultados motores y sensoriales son mejores en las formas manifiestas-latentes
que en aquéllas con un componente manifiesto.
En la exotropía nistágmica los resultados motores y sensoriales son mejores
en las formas manifiestas-latentes que en aquéllas con un componente
manifiesto.
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4. DESVIACIÓN HORIZONTAL DISOCIADA (DHD) Y EXOTROPÍA
La DVD es un fenómeno oculomotor complejo en el que el componente principal
es la elevación. Pero, además de la alteración vertical, en algunos casos
pueden predominar los movimientos horizontales (es lo que se conoce como DHD) o
los torsionales (DTD) (figura 14).
Figura 14. DHD.
La desviación horizontal en la DHD se define como un movimiento lento de
exodesviación cuando el ojo está ocluido, cuando está compensada, o
espontáneo, cuando está descompensada. En estos casos, además existe un
movimiento de elevación y de torsión, pero de menor protagonismo que la
desviación horizontal.
Clásicamente se ha asociado a una endotropía congénita con
nistagmus latente, y es posible observarla después de una cirugía de
endotropía.
Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con el estrabismo divergente
intermitente (tabla 3).
En algunos casos, la desviación horizontal es tan importante que obliga a
realizar un tratamiento específico (3). En estos casos se debe realizar una recesión
unilateral del músculo recto lateral asociado a una Faden-operación del mismo
múscu lo.
En el diagnóstico de la DHD continúan existiendo lagunas importantes aún
no resueltas:
• ¿Por qué clásicamente se dice que son movimientos de divergencia,
cuando la DHD es más típica en los estrabismos convergentes? ¿Se podría
decir que en toda reducción del ángulo se debería sospechar una DHD?
• La exotropía intermitente no tiene por qué tener alteraciones
verticales, por lo que la DHD podría ser una microexotropía intermitente, que
posteriormente evolucione a una forma permanente.
Comprendemos que si el diagnóstico todavía ofrece dudas razonables,
difícilmente podrá ser aplicado un tratamiento adecuado.
La DHD se define como un movimiento lento de exodesviación cuando el ojo
está ocluido, cuando está compensada, o espontáneo, cuando está
descompensada. En estos casos, además existe un movimiento de elevación y
torsión, pero de menor protagonismo que la desviación horizontal. Es muy
frecuente la presencia de nistagmus.
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