ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

La divergencia vertical disociada (DVD) es una compleja anomalía supranuclear con compromiso cortical (1,2,13), exteriorizada por alteraciones sensorio-motoras, habitualmente bilaterales, que afectan selectivamente a ciertos movimientos de los ojos.

Así, se caracteriza por un movimiento lento e involuntario de elevación del ojo ante determinados estímulos (9). A la vez que se realiza este movimiento de elevación del ojo, se produce un movimiento de exodesviación y de exciclotorsión y un movimiento de inciclotorsión del ojo fijador (figura 1).

 
Figura 1.

Los estímulos que suelen desencadenar este movimiento involuntario son:

— La oclusión del ojo.

— El aumento de la iluminación ambiental.

— La pérdida de la nitidez de la imagen sobre la retina, bien espontáneamente (sin causa que lo justifique), o por artefactos (anteposición de una lente convexa o de un filtro trans lú cido).

— La ausencia del control voluntario (el paciente pierde el control binocular voluntario de la posición ocular, por ejemplo, al querer ver los optotipos).

Es un proceso habitualmente bilateral. Se suele encontrar asociado a la endotropía congénita (3). A pesar de la alta frecuencia de asociación con ésta, no es patrimonio exclusivo de ella, y así podemos encontrarla en cualquier proceso que curse con una interrupción del desarrollo de la visión binocular, como cataratas congénitas unilaterales, pérdidas congénitas precoces de la visión de un ojo (persistencia del vítreo primario, infecciones prenatales, ojos enucleados por retinoblastomas...). Todas estas situaciones constituyen el grupo de los denominados estrabismos sensoriales.

También podemos encontrarla asociada a las exotropías intermitentes (se debe hacer el diagnóstico diferencial con la divergencia horizontal disociada) y, excepcionalmente, se ha visto en sujetos ortofóricos con sensorialidad normal (4).

En cuanto a la edad de aparición existe bastante controversia. Para algunos autores la DVD no aparece hasta los 2-3 años de edad. Sin embargo, para nosotros, como para otros, la DVD aparece antes del año de edad.

Así Spielmann (5) refiere que aparece antes del año de edad, Bravermen y Scott (6) a los 9 meses y Paris (7) a los 8 meses. Puede ocurrir que, cuando aparece asociada a endotropías congénitas de gran ángulo, no la veamos muy claramente, aunque existen signos de sospecha que nos deben hacer pensar en ella.

Hoy en día la patogenia de este proceso es controvertida. Dado el particular comportamiento de la oculomotricidad, la habitual bilateralidad y la íntima relación con típicas respuestas sensoriales, se sugiere que su origen no es puramente supranuclear sino que existe además un componente cortical.

Hay varios mecanismos patogénicos propuestos:

— Bielschowsky proponía una alteración en el centro de la divergencia vertical (1). Sin embargo, la existencia de este centro nunca ha sido demostrada.

— Para Crone (10), la DVD se debería al predominio de unos mecanismos optomotores monoculares primitivos sobre los movimientos binoculares normales, debido a una binocularidad congénitamente alterada. Así, la estimulación luminosa del ojo fijador provocaría una respuesta anormal, programada para que este ojo fijador se desplace en el sentido de la infraducción, aducción e inciclotorsión. Rápidamente se establecerían mecanismos de compensación motores binoculares, y sujetos a la ley de Hering, que determinarían en el ojo no fijador movimientos conjugados con los del ojo fijador y, así, en aquél se produciría el fenómeno conjugado de elevación (hipertropía). La aducción se compensa por un movimiento de abducción y la inciclotorsión por un movimiento de exciclotorsión. La principal crítica se basa en que la causalidad radicaría en la estimulación luminosa del ojo fijador, cuando en realidad todo tiende a sugerir que la DVD se desencadena, contrariamente, con la disminución de la iluminación de un ojo.

— Para Fitzgerald y Billson (8) la DVD se debe a un cruce anormal de las fibras de la retina temporal en el quiasma óptico.

— Según Spielman (5) existiría una ausencia de desarrollo de las uniones binoculares, lo cual entrañaría trastornos de la programación de la fijación monocular en ausencia de desarrollo de la visión binocular.

— Según Guyton (11,12), la desviación vertical se produciría como efecto secundario en el ojo adelfo de aquellos pacientes que para conseguir una mayor capacidad de fijación en un ojo desarrollan un mecanismo de fusión vertical imputado al sistema vestibular.

El signo más destacado es la hipertropía (1,13,14,18), muy excepcional es la hipotropía e hipoforia (figura 2). Además, en el movimiento de elevación se produce un movimiento de abducción y de exciclotorsión (aunque si está asociada a un gran estrabismo horizontal puede no verse bien). El movimiento de elevación puede aparecer espontáneamente o de forma provocada (mediante un oclusor o un filtro). Suele tratarse de un movimiento lento. Al desocluirlo, el ojo puede quedar en hipertropía o descender de forma más rápida, realizando este descenso muchas veces mediante movimientos sacádicos.

 
Figura 2.

La afectación vertical es generalmente bilateral, aunque con bastante frecuencia se manifiesta de forma asimétrica en cantidad y, de forma variable, en función de las condiciones y momento de la exploración. La exploración con prismas, los oclusores translúcidos, la observación del tortícolis fijando con cada ojo, las versiones y otros test nos pueden ayudar a desenmascarar la bilateralidad en formas aparentemente monolaterales.

La hipertropía es ligeramente incomitante. Suele ser mayor en la abducción y en la infraducción. Sin embargo, con el tiempo, la DVD puede desarrollar contracturas que modifican el cuadro clínico típico inicial. Por ejemplo, cuando la hipertropía es muy severa en infra-abducción, situación de valor en el diagnóstico diferencial con la hiperfunción del músculo oblicuo inferior, se puede intuir la contractura del músculo recto superior ipsilateral. También cuando se combina con hiperfunciones de los músculos oblicuos, existe incomitancia y la magnitud de la hipertropía varía en las diferentes posiciones de la mirada. Combinada con la hiperfunción de los músculos oblicuos superiores la hipertropía es mayor en abducción y en las miradas hacia abajo mientras que si se asocia con hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores se invierte (mayor en aducción y en las miradas hacia arriba) (figura 3).

 
Figura 3.

Estas asociaciones con hiperfunciones de los músculos oblicuos determinan también la asociación con patrones alfabéticos. De entrada, una DVD pura tiene poco patrón alfabético. Sin embargo, cuando está asociada a una hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores podemos encontrar un patrón en «V» y, cuando se asocia a hiperfunción de los músculos oblicuos superiores y contracturas de los músculos rectos superiores, puede verse un patrón en «A» (figura 4).

 
Figura 4.

También es muy importante el estudio del tortícolis en los pacientes con DVD. La forma más frecuente es el tortícolis con la cabeza inclinada sobre el ojo fijador. La causa de este tortícolis típico es la compensación del movimiento de inciclotorsión que se produce en el ojo fijador. Por ello, al cambiar el ojo fijador, también se invierte el tortícolis. Puede ocurrir que el paciente no presente tortícolis, o que se presente con la cabeza inclinada sobre el hombro contrario. Esta situación se da sobre todo cuando la DVD está asociada a otras alteraciones verticales, a una parálisis oculomotora del IV par craneal, o a un nistagmo manifiesto latente.

Por lo que respecta a la binocularidad, los pacientes con DVD presentan una visión binocular deteriorada. Esto puede manifestarse con la aparición de guiños cuando se les descompensa con una luz intensa, otras veces refieren astenopía, inestabilidad, dificultad en el cálculo de la dimensión tridimensional y, en algunas ocasiones, molestias dolorosas en la región supraorbitaria. La DVD puede aparecer también aislada, sin estar asociada a otros síntomas.

Como hemos manifestado anteriormente, la DVD se presenta asociada, con mucha frecuencia, a la endotropía congénita, por lo que podemos encontrar las manifestaciones típicas de ella como son, además de la gran desviación horizontal, la limitación de la abducción, el nistagmo latente, etc. Estas manifestaciones pueden enmascarar algunas de las características de la DVD. También es importante considerar la influencia que la corrección del estrabismo horizontal puede producir sobre la DVD. Este punto será comentado más adelante al hablar de la evolución del cuadro (cuadro 1).

La DVD no sigue necesariamente un curso preestablecido. Así, podemos encontrarla en un estado de hiperforia (DVD latente o compensada), o bien en un estado de evolución, de forma paulatina y por periodos de creciente intermitencia, hacia un estado de hipertropía permanente (DVD descompensada).

En las formas latentes, la desviación se manifiesta mediante artificios exploratorios (oclusor, filtros translúcidos o coloreados, disminución de la nitidez de la imagen de un ojo) o en condiciones de cansancio extremas. En las formas descompensadas, la hipertropía se manifiesta también de forma espontánea o en situaciones de fatiga, en la inatención, al fijarse para leer un optotipo o un objeto lejano, con la luz intensa, etc.

En cuanto a la influencia de la corrección del estrabismo horizontal sobre la compensación de la DVD, es frecuente observar como algunas DVD se compensan una vez que se ha corregido el componente horizontal (figura 5).

 
Figura 5.

A su vez, una DVD muy descompensada puede favorecer la descompensación del estrabismo horizontal. Según Calcutt,15 la operación precoz de la endotropía congénita no incrementa el número de hiperfunciones de los músculos oblicuos ni la descompensación de la DVD.

Puede aparecer una contractura de uno o de los dos músculos rectos superiores que clínicamente se va a manifestar, de forma ocasional, por dolores orbitarios o de la región supraciliar, y que podemos valorar bajo anestesia por la existencia de una prueba de ducción pasiva claramente positiva.

Con el fin de establecer un correcto plan quirúrgico, es necesario conocer las características del tortícolis y la magnitud de la hipertropía, la cual se obtiene clínicamente mediante el «cover uncover test» con prismas.

La valoración del tortícolis debe hacerse considerando primero cuál es el ojo responsable, valorando el tortícolis con el paciente en visión binocular. Otra posibilidad es la valoración mediante fotografías que nos trae el paciente a la consulta, tomadas en distintos momentos del día, cuando el paciente esté en sus actividades cotidianas, sin ser consciente del motivo de la fotografía, con el objeto de que no nos pueda enmascarar el tortícolis (en muchas ocasiones se trata de niños que «ya se saben su enfermedad» y pueden tratar de «engañarnos» a la hora de estudiarles en la consulta). Para intentar evitar estas maniobras de engaño, puede ser útil valorar el tortícolis en momentos de la consulta en los que el niño no se sienta observado, como por ejemplo, al tomar la agudeza visual. Este momento también nos ayudará a determinar el ojo responsable del tortícolis, al valorar su aparición o no en función del ojo cuya agudeza visual estemos tomando (figura 6).

 
Figura 6.

En cuanto a la medición de la desviación, al ser la DVD generalmente asimétrica, es necesario conocer la magnitud de la hipertropía en ambos ojos para lo cual el cover test se realiza fijando primero con un ojo y luego con el otro. Entonces, mientras se hace fijar al paciente con un ojo, se ocluye el otro, esperando que se eleve completamente. Entonces le anteponemos un prisma con base inferior de magnitud aproximada a la que imaginamos tiene la hipertropía. En este momento transferimos la oclusión al otro ojo. Si el ojo con el prisma antepuesto pasa a fijar sin realizar ningún movimiento en el sentido vertical, tendremos la magnitud de la hipertropía, medida en dioptrías prismáticas. Si el ojo realiza algún movimiento vertical, se repite la maniobra hasta obtener el prisma que compense perfectamente la desviación (figura 7).

 
Figura 7.

De esta manera, la DVD puede ser medida en todas las posiciones de la mirada así como inclinando la cabeza sobre un hombro y sobre el otro (figura 8).

 
Figura 8.

Si a la DVD se la asocia una desviación vertical hay que evaluar ambas correctamente. Primero colocaremos un prisma de base superior delante del ojo hipotrópico, hasta que con el cover test, alternando rápido, el ojo ya no realice movimiento de refijación viniendo de abajo hacia arriba. A partir de ahí, mediremos la DVD, prismáticamente, tal y como hemos descrito.

Este diagnóstico diferencial suele representar una de las mayores dificultades, sobre todo en las endotropías congénitas de gran ángulo, con severo nistagmo en abducción (2).

Si la abducción no está muy comprometida, el diagnóstico diferencial entre ambas situaciones ofrece menos dificultades. Para ello se recomiendan dos maniobras:

En la primera (13), ocluimos un ojo a la vez que el otro fija un objeto que es desplazado entre las posiciones extremas de la mirada en el plano horizontal. Entonces evaluamos la posición relativa del ojo ocluido con respecto al fijador estando en abducción, en la linea media y en aducción. Las posibilidades que tenemos son:

1. Ocluimos el ojo izquierdo (OI), que se eleva.

 

 

2. Cuando el ojo derecho (OD) está en aducción, el OI está ligeramente por encima de la línea media (DVD). Cuando el OD esta en abducción, el OI (en aducción) se eleva más (hiperfunción del músculo oblicuo inferior). Por lo tanto hay DVD+ hiperfunción del músculo oblicuo inferior del OI.

 

 

3. Cuando los ojos están en lateroversión izquierda hay alineación, cuando están en lateroversión derecha el OI se eleva (hiperfunción aislada del músculo oblicuo inferior del OI).

 

 

4. Hipertropía simétrica en ambas lateroversiones (DVD aislada).

 

 

5. Cuando el OD está en aducción, el OI, ocluido, está en hipotropía (hiperfunción del músculo oblicuo inferior del OD), cuando el OD está en abducción, el OI, ocluido, está en hipertropía (hiperfunción del músculo oblicuo inferior del OI). Entonces existe hiperfunción de ambos músculos oblicuos inferiores.

 

 

La segunda maniobra (13), consiste en hacer fijar al paciente con el ojo en aducción extrema y observar, simultáneamente, el comportamiento del ojo no fijador que, en grado variable se ha desplazado a la abducción. La posición del ojo no fijador nos indicará la presencia de DVD y/o de hiperfunción del músculo oblicuo inferior del ojo fijador. Así, si el ojo no fijador desplazado en la abducción está en hipertropía («raising eye»), se puede establecer el diagnóstico de DVD aunque no podemos descartar que exista hiperfunción del músculo oblicuo inferior del ojo fijador asociada a la DVD. Si el ojo no fijador está en hipotropía («falling eye») estamos ante una hiperfunción del músculo oblicuo inferior del ojo fijador, aunque tampoco podemos descartar una DVD asociada.

Este tratamiento puede ser de utilidad para compensar algunas DVD fuertemente asimétricas o en algunos ángulos residuales asimétricos (14). Se hace fijador el ojo en el que se manifieste más la DVD. Será útil siempre y cuando al compensar la DVD y tomar la fijación el ojo de mayor DVD, no aparezca un tortícolis torsional. Para ello, pueden utilizarse filtros de tipo Rysser, penalizaciones ópticas, laca de uñas, lentes de contacto penalizadas, etc.

Generalmente es ineficaz para el tratamiento de la DVD, ya que en casi todos los pacientes con DVD existe correspondencia retiniana anómala que, si bien puede mostrar cierto grado de fusión, es débil, inestable y no responde a ningún tratamiento ortóptico. Sin embargo, puede ser eficaz la rehabilitación binocular motora de seguimiento voluntario para mejorar los reflejos voluntarios de coordinación binocular (14). Esto ayuda a compensar algunas desviaciones de la DVD.

Algunos autores (17) han presentado buenos resultados en el tratamiento de formas asimétricas. El tratamiento con toxina botulínica presenta problemas de ptosis intensas, duraderas e incómodas.

Sin embargo, puede ser útil en dos situaciones:

— Tratamiento de DVD residuales unilaterales.

— Utilidad diagnóstica en DVD asociadas a torsiones complejas.

Es el tratamiento más habitual, sobre todo cuando la DVD es de gran magnitud y está descompensada.

Muchas son las técnicas utilizadas a lo largo de los años. Son técnicas que, en mayor o menor medida, reducen la desviación vertical aunque, con frecuencia, persiste una pequeña desviación residual, al menos en posición disociada. El objetivo será doble. Por un lado corregir la alteración vertical de forma que quede en una forma compensada y con un ángulo residual que no supere las 10-12 dp (dioptrías prismáticas). A la vez hay que corregir el tortícolis en los casos en los que exista (16,23).

7.4.1. Retroinserción de los músculos rectos superiores (figura 9)

 
Figura 9.

Es la técnica más utilizada actualmente, ya sea aislada o asociada a otras técnicas. Está indicada para la DVD en la que no exista patrón alfabético en «V» y en la que el tortícolis se produzca con la cabeza inclinada hacia el hombro del ojo fijador. Hay que tener en cuenta que si existe un síndrome alfabético en «V», al debilitar uno de los aductores en la extrema mirada arriba, tenderíamos a agravar la «V». En cuanto al tortícolis, la mejoría se debe al debilitamiento de uno de los intorsores del ojo fijador. Si el paciente, como es frecuente, asocia una endotropía congénita, la corrección del tortícolis horizontal también se asocia a la retroinserción de los músculos rectos medios.

Hace varios años las retroinserciones de los músculos rectos se hacían muy amplias (Jampolsky proponía hasta 14 mm) (19). Actualmente se hacen de forma colgante, con doble anclaje, de 6-10 mm. Este tipo de sutura permite que el músculo oblicuo superior se desplace por debajo de ella. Casi siempre se realizan de forma bilateral y, generalmente, bastante simétricas, aunque la DVD sea asimétrica. Se deben seccionar bien las expansiones capsulares y las membranas intermusculares para evitar la retracción palpebral y permitir el desplazamiento muscular.

En aquellos casos de DVD aparentemente unilaterales y que no presenten ambliopía, hay que ser muy cautelosos a la hora de plantear una cirugía unilateral, ya que si se opera el ojo que habitualmente se eleva, la mejoría de las condiciones motoras es suficiente para cambiar la dominancia ocular y, como consecuencia, se produce una hipertropía postoperatoria en el ojo contralateral (la desviación se invierte). Esto se debe a la ley de Hering, pues el ojo que ahora fija, al haber sido intervenido, requiere un impulso inervacional de elevación mayor para mantenerse en la posición primaria, impulso en exceso que también llega al músculo sinergista contralateral. Esto provoca hipertropía significativa en el ojo no operado, pues a la que depende de la DVD se le suma la ocasionada por el impulso inervacional que responde a la ley de Hering. Por ello, las retroinserciones unilaterales se reservan para las formas aparentemente unilaterales, asociadas a fuerte ambliopía, si la hipertropía es moderada en el ojo ambliope (hasta 15 dp, aproximadamente).

Esta técnica, realizada en la DVD de gran intensidad, no consigue corregirla, a pesar de realizar grandes retroinserciones (15 mm). Por el contrario, sí aparecen paresias del músculo recto superior e hiperfunciones secundarias del músculo oblicuo inferior, con el subsiguiente síndrome en «V», y también son muy frecuentes los resultados asimétricos con hipo-hipertropías.

Por ello, hasta las 15 dp puede ser eficaz esta cirugía aislada, pero a partir de las 15-20 dp es aconsejable asociar una anteroposición del músculo oblicuo inferior, con lo que se consigue una mayor simetría, una mayor compensación de la DVD y un menor número de reintervenciones, sin necesidad de realizar grandes retroinserciones del músculo recto superior ni grandes anteroposiciones del músculo oblicuo inferior.

7.4.2. Transposición anterior de los músculos oblicuos inferiores (esquema 1)

 
Esquema 1. Anteroposición del músculo oblicuo inferior.

Esta técnica fue difundida a partir de 1982 por Elliot & Nankin (20) y Mims & Wood (18). Al emplear estas técnicas colocamos el músculo oblicuo inferior a nivel del músculo recto inferior o de forma graduada entre 2 y 4 mm. Con ello disminuimos su acción elevadora, para ser antielevador o incluso depresor. Su efecto es de 8 a 15 dp (figura 10).

 
Figura 10.

Está indicada cuando la DVD no es muy intensa y coexiste con mayor elevación en aducción, patrón alfabético en «V» y no existe tortícolis o éste es levemente torsional. Está contraindicada, a menos que se acompañe de otras técnicas, cuando existe hiperfunción asociada de los músculos oblicuos superiores.

Debe realizarse también de forma bilateral, ya que en algunas formas unilaterales se produce una hipotropía secundaria. En casos de DVD que no han sido previamente operadas, y que muestran hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores, se realiza siguiendo la técnica de Mims & Wood. Si se trata de una recidiva en un paciente ya operado mediante una retroinserción de los músculos rectos superiores, se indica la técnica de Elliot & Nankin, ya que con la técnica de Mims se provoca una limitación severa de la elevación, no sobrepasando los ojos la línea media.

En la actualidad, cuando se trata una DVD, la transposición anterior de los músculos oblicuos inferiores se combina con frecuencia con la retroinserción de los músculos rectos superiores.

7.4.3. Transposición anterior de los músculos oblicuos inferiores asociada a resección muscular: Caleb-González (21,22)

Esta técnica consiste en una transposición de los músculos oblicuos inferiores a la que se asocia una resección de 4-10 mm del músculo oblicuo inferior. Es de utilidad en la DVD asociada a hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores, pero produce limitación de la elevación y a veces un abultamiento palpebral por retropulsión de los tejidos palpebrales que, aunque puede mejorar con el tiempo, no siempre se resuelve. Aunque es una técnica eficaz en la corrección de la desviación vertical, no suele ser de elección, pues crea problemas restrictivos.

Esta técnica fue propuesta inicialmente por Parks (24), quien proponía resecciones de 4 a 8 mm. Más tarde, Knapp (25) aconsejaba resecciones más amplias, de 8 a 12 mm, ya que él observaba muchas recidivas siguiendo la técnica de Parks. Es una técnica que hoy en día reservamos para las reintervenciones.

7.4.5. Cirugía del hilo a 12-14 mm. de los rectos superiores: Faden-operación (figura 11)

 
Figura 11.

Esta técnica puede realizarse aislada o asociada a una pequeña retroinserción muscular, en ocasiones realizada de forma ajustable.

Hoy son pocos los partidarios de esta técnica porque no supera los beneficios de la retroinserción y es más dificil su ejecución y su reintervención, en caso necesario.

Es excepcional su realización simultánea como primera indicación.

Esta técnica es más apropiada para tratar algunas parálisis del IV par bilaterales, que pueden estar asociadas en su cuadro motor con una DVD.

La indicación quirúrgica va a depender de las siguientes características:

• Estado de la latencia o de la descompensación.

• Tipo de tortícolis.

• Magnitud de la desviación.

• Presencia o ausencia de hiperfunción de músculos oblicuos.

• Patrón alfabético.

• Ducciones intraoperatorias.

Así, podríamos establecer las siguientes indicaciones:

A. AUSENCIA DE TORTÍCOLIS

1. Si la desviación es relativamente comitante en las versiones, no existe patrón alfabético, o es una leve «A»: Retroinserción de los músculos rectos superiores. Si la desviación es mayor de 20 dp se debe añadir la anteroposición de los músculos oblicuos inferiores.

2. Si la desviación aumenta en la aducción, el patrón alfabético es en «V», obviamente no presenta tortícolis en intorsión, y la desviación es de hasta 15 dp: Técnica de Elliot o de González.

3. Si la desviación en posición primaria de la mirada es menor de 15-20 dp, es superior en abducción, el patrón alfabético es en «A», y existe hiperfunción-pseudohiperfunción de los músculos oblicuos superiores: Retroinserción de los músculos rectos superiores (transponiéndolos temporalmente) con o sin adición de un debilitamiento de los músculos oblicuos superiores.

B. PRESENCIA DE TORTÍCOLIS TORSIONAL

En general, si existe tortícolis torsional podemos asociar a la cirugía de los músculos rectos:

— Debilitamiento del músculo oblicuo superior (inciclotorsión).

— Resección del músculo oblicuo superior (exciclotorsión).

— Desplazamiento de la inserción del músculo recto superior, nasal si está en inciclotorsión, o temporal si está en exciclotorsión.

— Desplazamiento de los músculos rectos inferiores en sentido contrario, en cada caso, a la de los músculos rectos superiores.

— DVD manifiesta leve:

* Desviación concomitante: Retroinserción de los músculos rectos superiores.

* Desviación incomitante:

• En abducción: Retroinserción de los músculos rectos superiores.

• En aducción: Anteroposición.

Las técnicas, casi siempre, serán bilaterales y bastante simétricas.

— DVD manifiesta intensa:

* Si el grado de tortícolis con inciclotorsión es muy intenso, se debilitará o corregirá con el músculo recto superior junto con el músculo oblicuo superior y, se incrementará con la anteroposición del músculo oblicuo inferior, que refuerza la exciclotorsión.

* Comitante con DVD <20 dp: Retroinserción de los músculos rectos superiores (4-5 mm) + Retroinserción de los músculos oblicuos superiores + Anteroposición de los músculos oblicuos inferiores (Elliot).

* Comitante con DVD >20 dp: Retroinserción de los músculos rectos superiores (6-10 mm) + Retroinserción de los músculos oblicuos superiores + Anteroposición de los músculos oblicuos inferiores (Elliot).

* Incomitante > en aducción y con DVD <20 dp: Retroinserción de los músculos rectos superiores (4-5 mm) + Retroinserción de los músculos oblicuos superiores + Anteroposición de los músculos oblicuos inferiores (Mims).

* Incomitante > en aducción y con DVD >20 dp: Retroinserción de los músculos rectos superiores + Retroinserción de los músculos oblicuos superiores + Anteroposición con resección (González).

— DVD manifiesta leve:

* <10 dp: Desplazamiento del músculo oblicuo inferior tipo Parks o Apt.

* >10-15 dp: Retroinserción de los músculos rectos superiores (3-4 mm) + Desplazamiento del músculo oblicuo inferior tipo Apt.

— DVD manifiesta intensa:

* DVD <10-15 dp: Apt + Resección del músculo oblicuo superior o Harada-Ito (resección-plegamiento de las fibras anteriores del músculo oblicuo superior)

* DVD >15 dp: Retroinserción de los músculos rectos superiores (3-4 mm) + Apt, y posibilidad de asociar una técnica de Harada-Ito, si el tortícolis torsional en exciclotorsión es muy acusado.

El principal problema de las diferentes técnicas quirúrgicas suele deberse a su efecto sobre la corrección, más que a la aparición de complicaciones, siempre y cuando se aíslen bien las membranas intermusculares y las expansiones capsulares.

Los fracasos son más frecuentes por las hipocorrecciones (13), que por las hipercorrecciones, tanto en la desviación vertical como en la corrección del tortícolis.

También podemos encontrarnos alteraciones asimétricas con hipotropías e hipertropías en posición primaria de la mirada, más acusadas que antes de la cirugía. Esto puede deberse a cirugías muy asimétricas o a adherencias del músculo recto superior más anteriores en un músculo que en otro. Para evitar estos deslizamientos se recomienda hacer suturas colgantes con dobles anclajes del músculo, anudando en la inserción primitiva.

Podemos encontrar inversiones del patrón alfabético, sobre todo tras la cirugía combinada de debilitamiento del músculo recto superior y del músculo oblicuo superior, aunque también en las retroinserciones del músculo recto superior asociadas a anteroposiciones del músculo oblicuo inferior; y en las asociaciones de retroinserciones de los músculos rectos superiores con transposiciones tipo González (hipotropías en posición primaria de la mirada, mayores en abducción, con limitación de la elevación). Esta inversión del patrón alfabético también se ve favorecida por una fibrosis secundaria del músculo recto inferior, con limitación o restricción de la elevación, hipotropía y tortícolis con el mentón elevado.

En ocasiones, si no se liberan bien las uniones intermusculares y, si la retroinserción de los músculos rectos superiores es marcada, podemos encontrar una retracción palpebral bastante antiestética (ojos demasiado abiertos o «asustados»). Esta retracción palpebral puede mejorar con el paso del tiempo, pero puede ser permanente y precisar de una reintervención.

También una cirugía demasiado agresiva puede dar lugar a una ptosis palpebral.

En cuanto al párpado inferior, una cirugía excesiva del músculo recto inferior puede ocasionar una retracción del párpado inferior. También una cirugía de transposición con resección del músculo oblicuo inferior (González) puede originar un abultamiento en el párpado inferior (hendiduras pequeñas u «orientales»). Las anteroposiciones, especialmente esta última, pueden inducir efectos asimétricos si la fijación no se realiza de forma sólida y simétrica. En estos casos puede limitarse la elevación, resultando marcadas hipotropías que, para su tratamiento, requieren nuevas intervenciones del músculo oblicuo inferior y el músculo recto inferior (se forman fibrosis que limitan el movimiento).

Por último, también son importantes los tortícolis torsionales agravados por un error diagnóstico, por ejemplo, ante una DVD con tortícolis torsional leve en inciclotorsión, a la cual debilitemos el músculo oblicuo inferior y, con ello, aumentemos el tortícolis torsional.

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