ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

Los nistagmus se definen como movimientos de vaivén de los ojos, involuntarios, rítmicos y repetidos (1).

Se denomina zona nula (punto cero) o zona de bloqueo del nistagmus, al campo de mirada en el que el nistagmus es bloqueado o adquiere intensidad mínima (intensidad del nistagmus = amplitud ´ frecuencia). Cuando esta zona nula es distinta de la posición primaria de la mirada, el paciente realiza la versión que le lleva hacia dicha zona nula y adopta un tortícolis para mirar de frente con esta posición de la mirada.

Hay distintas maneras de clasificar los nistagmus. Describiremos sólo algunas de ellas, las que más nos pueden interesar a la hora de considerar el tratamiento quirúrgico.

a) Según la velocidad de sus fases:

— En resorte o sacudida («jerk nystagmus»): presenta una fase lenta de alejamiento respecto al objeto de fijación, seguida de una fase correctora rápida, sacádica, de aproximación. Esta fase rápida define la dirección del nistagmus.

— Pendular: ambas fases tienen la misma velocidad.

b) Según la edad de aparición:

— Nistagmus en los niños:

• Nistagmus congénito: puede ser sensorial (producido por una pérdida de la fijación foveal debido a causa orgánica) o motor (idiopático).

• Nistagmus latente.

• Spasmus nutans.

— Nistagmus en los adultos (adquirido):

• Nistagmus pendular adquirido.

• Nistagmus vestibular.

• Nistagmus disociado.

• Nistagmus en vaivén (see-saw).

• Downbeat.

• Upbeat.

• Nistagmus de retracción-convergencia.

• Nistagmus periódico alternante.

• Nistagmus de rebote.

• Nistagmus evocado por la mirada.

Al hablar sobre el tratamiento quirúrgico del nistagmus, nos centraremos en los siguientes tipos:

— Nistagmus congénito: es el que aparece antes de los 4 primeros meses de vida. Suele cursar con déficit visual moderado o severo, debido a la mala foveolización por los movimientos nistágmicos. Puede asociar patología ocular o neurológica, que contribuirían al déficit visual. Asimismo puede asociarse a estrabismo.

— Nistagmus adquirido: aparece en distintas alteraciones neurológicas. Se caracteriza por la oscilopsia (sensación de movimientos oscilatorios del entorno).

La realización de una intervención quirúrgica en un paciente afectado de nistagmus busca conseguir uno o varios de los siguientes objetivos:

1. Disminución de la intensidad del nistagmus, para aumentar el tiempo de foveolización y de este modo mejorar la agudeza visual.

2. Eliminación del tortícolis, cambiando la posición ocular y trasladando la zona nula a la posición primaria de la mirada (figura 1).

 
Figura 1. Tortícolis por bloqueo del nistagmus.

3. Corrección del estrabismo asociado (figura 2).

 
Figura 2. Estrabismo y nistagmus.

4. Mejoría de la oscilopsia en el nistagmus adquirido.

Se han propuesto múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento del nistagmus, que pueden agruparse en dos grandes grupos, según su objetivo.

Buscan una mejoría en la agudeza visual al disminuir la amplitud y/o frecuencia de los movimientos nistágmicos.

— Miotomías y tenotomías de los músculos rectos, propuestas por autores como Diefenbach (2), von Graefe (3), Bonnet (4), Javal (5) y Cunier (6). Blatt (7) comunicó en 1933 resultados favorables con este tipo de intervención.

— Procedimientos de fijación de los músculos extraoculares al periostio de la pared orbitaria, descritos por Colburn (8) a principios de siglo, y Friede (9) y Harada (10) en los años cincuenta.

— Transposiciones parciales de los músculos rectos, técnica descrita por Blatt (11) en 1960.

— Mioescleropexia retroecuatorial (Faden-operación o cirugía del hilo). En esta intervención, descrita por Cüppers (12) en 1974, se realiza un «anclaje» del cuerpo muscular a la esclera por medio de una sutura (dos puntos en «U») en un punto próximo al ecuador del globo ocular, eliminando así el arco de contacto. De este modo el músculo reacciona menos ante un determinado impulso nervioso.

— Grandes retroinserciones de los músculos horizontales. Rama (13) consigue buenos resultados con el retroceso amplio de ambos músculos rectos mediales en el caso de nistagmus con endotropía. Posteriormente, Bietti (14) en 1956 y Bietti & Bagolini (15) en 1960 describen la técnica de retroinserción amplia de los cuatro músculos rectos horizontales, cuyo objetivo es disminuir la intensidad del nistagmus al realizar importantes debilitamientos musculares. Esta técnica cayó en el olvido hasta ser retomada por Limón de Brown (16) en 1989.

— Quimiodenervación con toxina botulínica, con un efecto transitorio sobre el nistagmus. Mediante esta técnica se busca, principalmente, disminuir la oscilopsia en los nistagmus adquiridos. La inyección retrobulbar de toxina botulínica fue utilizada por primera vez en 1988 por Helveston (17). Leigh (18) comunicó buenos resultados mediante la aplicación directa sobre los músculos rectos horizontales, así como Ruben (19), quien la inyecta tanto en el espacio retrobulbar como directamente sobre los músculos rectos.

Mediante esta técnica se busca trasladar la posición de bloqueo desde una posición excéntrica a la posición primaria, realizando retroinserción (debilitamiento) de unos músculos horizontales y resección (refuerzo) de sus antagonistas, con el fin de eliminar el tortícolis. Esta cirugía fue propuesta, por separado, por Kestenbaum (20) y Anderson (21) en 1953, y posteriormente se han descrito distintas variantes, como las técnicas debilitantes por retroinserciones retroecuatoriales.

Realizaremos una descripción de las técnicas más utilizadas para el tratamiento del nistagmus.

Su objetivo es trasladar la posición de bloqueo o de mínima intensidad del nistagmus (zona nula) a la posición primaria de la mirada, para de esta forma eliminar el tortícolis.

El procedimiento quirúrgico variará según el tipo de tortícolis (horizontal, vertical o torsional) producido por el nistagmus y la existencia o no de estrabismo asociado.

Anderson (21) consideraba que los músculos rectos horizontales que actúan en la fase lenta del nistagmus (los situados del lado de la versión correspondiente a la posición de bloqueo) tendrían un tono excesivo con respecto a sus antagonistas, por lo que propuso la recesión bilateral de dichos músculos. El debilitamiento de los rectos que realizan la versión hacia el lado de la posición de bloqueo (lado opuesto al tortícolis) trasladaría la posición de reposo a la posición primaria. Así, por ejemplo, en un tortícolis hortizontal con la cara hacia la derecha, por nistagmus con bloqueo en levoversión, habría que realizar una recesión del músculo recto lateral del ojo izquierdo (OI) y otra del músculo recto medial del ojo derecho (OD).

Goto (22), basado en una teoría patogénica similar a la Anderson, propuso la resección de los músculos horizontales del lado opuesto al de la versión en que se encontraba la posición de bloqueo, músculos que actuarían en la fase rápida del nistagmus y que se encontrarían hipofuncionantes.

Kestenbaum (20) propuso la intervención sobre los cuatro músculos rectos horizontales, realizando cirugía combinada de refuerzo y de debilitamiento, simétrica. En primer lugar, obtenía lo que denominaba «número del nistagmus», al medir —en mm— la distancia entre la posición del limbo estando el ojo en posición primaria y en la posición de bloqueo. Posteriormente realizaba la recesión de los músculos situados del lado opuesto del tortícolis y la resección de sus antagonistas en cantidad de mm igual al «número del nistagmus». Así, si un paciente presentaba un tortícolis con la cara hacia la derecha y con posición de bloqueo en levoversión, realizaba retroinserción del músculo recto lateral del OI y del músculo recto medial del OD, y resección del músculo recto medial del OI y del músculo recto lateral del OD.

Pratt-Johnson (23) publicó buenos resultados realizando una técnica de recesión-resección simétrica, de 10 mm, en los 4 músculos horizontales. El éxito en la intervención era mayor cuanto mayor era la restricción en la mirada opuesta a la dirección en que se trasladaban los ojos.

Parks (24) propuso una técnica asimétrica, basada en el hecho de que los músculos rectos horizontales no reaccionan de la misma forma ante el mismo número de mm de retroceso o de resección. Así, para corregir un tortícolis de 30° indica: sobre el ojo en abducción, retroceso del músculo recto lateral de 6 mm y resección del músculo recto medial de 7 mm y, para el ojo en aducción, retroceso del músculo recto medial de 5 mm y resección del músculo recto lateral de 8 mm («técnica del 5-6-7-8» o «Classic Maximun»). Sobre cada ojo se practica un total de 13 mm de cirugía, aplicando la cifra menor sobre el músculo recto medial.

Debido a que con esta técnica se producían bastantes hipocorrecciones, Calhoun y Harley (25) aumentaron las cifras de Parks en un 40% y denominaron a este nuevo procedimiento «Classic Plus»: en el supuesto anterior, sobre el ojo en abducción, se practica retroceso del músculo recto lateral de 8,4 mm y resección del músculo recto medial de 9,8 mm y, para el ojo en aducción, retroceso del músculo recto medial de 7 mm y resección del músculo recto lateral de 11,2 mm.

Prieto-Díaz (26) describe el siguiente método: En primer lugar, mide el tortícolis mediante un aparato ideado por Souza-Dias, estableciendo así el ángulo, en grados (d), en el que está girada la cabeza. Esta medida es transformada en dioptrías prismáticas (DP) mediante la fórmula DP = 100 ´ tgd. La medida del tortícolis corresponde a la desviación de los ojos en posición de bloqueo. A la hora de planear la cirugía, considera al ojo en abducción como un ojo portador de exotropía del valor referido, y al ojo en aducción como un ojo portador de endotropía; ambas desviaciones deben ser corregidas mediante la actuación sobre los músculos rectos horizontales. Este autor realiza intervenciones quirúrgicas más generosas que las empleadas para la corrección de un estrabismo horizontal esencial, para evitar el alto riesgo de subcorrección y recidiva del tortícolis. Además, prepara el plan quirúrgico de tal modo que la suma de los números, en mm, a intervenir en el ojo portador de exotropía, sea 1 ó 2 mm mayor que la suma para el ojo en aducción.

Las indicaciones de cirugía en pacientes con tortícolis y nistagmus horizontal serían las siguientes (27):

— Mejoría de la agudeza visual, al menos de dos líneas con el tortícolis, con respecto a la agudeza visual sin él.

— Problemas estéticos o de otro tipo debidos al tortícolis.

El paciente, normalmente, siempre gira la cabeza hacia el mismo lado. Si, ocasionalmente o con cierta frecuencia, busca la posición de bloqueo en la dirección opuesta o en otra cualquiera, la cirugía estará contraindicada, ya que se produciría una inversión del tortícolis en esa dirección, tras la intervención.

Todas las técnicas de traslado de la posición de bloqueo actúan únicamente sobre la corrección del tortícolis, no disminuyen la intensidad del nistagmus ni mejoran la agudeza visual. Los inconvenientes que estos procedimientos presentan son los siguientes: frecuentes hipocorrecciones, a pesar del elevado monto de la cirugía, y aumento de la intensidad del nistagmus en el campo de acción de los músculos reforzados.

3.1.2. Nistagmus con tortícolis vertical (figura 3)

 
Figura 3. Nistagmus, tortícolis mixto: horizontal, vertical y torsional. Es importante valorar el grado y los componentes del tortícolis en el diagnóstico para establecer el orden de prioridades en el tratamiento.

En los casos en los que se alcanza la zona nula mediante un tortícolis vertical (mentón hacia arriba o abajo), estaría indicado un procedimiento de retroinserciones y resecciones de los músculos rectos verticales. Parks (24) propone, en tortícolis verticales menores de 25 grados, un retroceso de los músculos rectos verticales agonistas, y en tortícolis mayores, retroceso-resección de los cuatro rectos verticales.

Algunos pacientes presentan una inclinación de la cabeza sobre uno de los hombros, siendo ésta la posición de mínima intensidad del nistagmus. Para corregir dicho tortícolis, es necesario rotar cada ojo en la dirección de la torsión de la cabeza. La técnica para eliminar este tortícolis torsional fue descrita por Harada e Ito (28) en 1964 y, posteriormente, se han realizado distintas modificaciones sobre esta técnica (29).

En el nistagmus con tortícolis torsional, uno de los ojos está en inciclotorsión (el del mismo lado del hombro sobre el que se inclina la cabeza) y el otro está en exciclotorsión. Así pues, a menudo será necesario operar los cuatro músculos oblicuos, de la siguiente forma (26):

— Sobre el ojo en el que se quiere corregir la inciclotorsión (favorecer la exciclotorsión):

• Debilitamiento del oblicuo superior. Las fibras responsables de la acción torsional de este músculo son las anteriores, de modo que habrá que actuar sobre ellas, debilitándolas, realizando una tenectomía o un retroceso de los 2/3 anteriores de las fibras del oblicuo superior.

• Refuerzo del oblicuo inferior. Se puede realizar una miectomía (resección) de todas las fibras, de unos 5-6 mm, anteriorizándolas. Se inserta el extremo anterior del muñón a 3 mm de la inserción del recto lateral, y el posterior 6 mm más atrás, cerca del borde inferior de la inserción del recto lateral.

— Sobre el ojo en el que se quiere corregir la exciclotorsión (favorecer la inciclotorsión):

• Refuerzo del oblicuo superior. La acción torsional de este músculo aumenta realizando un avanzamiento y anteriorización de los 2/3 anteriores de sus fibras. Fells (29) describió una modificación de la técnica de Harada e Ito, consistente en la separación longitudinal de las fibras anteriores, colocando 2 puntos marginales en éstas, a unos 6 mm de la inserción; dichos puntos se insertan en la esclera, el anterior, a unos 4 mm lateralmente al límite temporal de la inserción del recto superior y, el posterior, 3-4 mm más atrás.

• Debilitamiento del oblicuo inferior. Para ello habrá que realizar una miectomía de los 2/3 anteriores de las fibras, hasta cerca de 1 cm a partir de la inserción, y un retroceso de las fibras posteriores, de unos 5 mm.

La cirugía del tortícolis torsional suele dar buenos resultados, aunque a veces es insuficiente para la corrección total del tortícolis. Por otro lado, a veces queda en el postoperatorio hipertropía en posición primaria del ojo sobre el que se realizó cirugía para favorecer la exciclotorsión, que debe corregirse realizando un retroceso del músculo recto superior de ese ojo.

3.1.4. Nistagmus con estrabismo horizontal (Pratt-Johnson) (figura 4)

 
Figura 4. Nistagmus, tortícolis horizontal y estrabismo.

En este caso, la cirugía destinada a corregir el tortícolis se plantea sobre el ojo fijador. Pratt-Johnson (23,27) propone la realización de cirugía máxima de recesión-resección sobre los músculos rectos horizontales del ojo fijador (10 mm recesión-10 mm resección), para trasladarlo hacia el mismo lado del tortícolis. Posteriormente, se realizaría, sobre el ojo no fijador, la cirugía necesaria para alinear el estrabismo en relación con la nueva posición del ojo fijador.

Este método fue propuesto por Bietti y Bagolini (14,15) en 1956 y 1960, coincidiendo en el tiempo con la técnica propugnada por Kestenbaum y Anderson, por lo que quedó olvidado, hasta que Limón de Brown (16) lo retoma y publica en 1989 en una serie de 31 pacientes. Desde entonces este procedimiento ha sido utilizado con éxito, publicándose los resultados obtenidos en distintas series (30-34).

La técnica consiste en la realización de grandes debilitamientos musculares, con retroinserciones de los músculos rectos horizontales de 10 a 14 mm, retroecuatoriales, lo que produce una disminución importante del momento de fuerza de estos músculos sobre el globo. Nunca se realizan refuerzos musculares, ya que esto produce un aumento de la intensidad del nistagmus en el campo de acción del músculo resecado.

A diferencia del método de retroinserción-resección de Kestenbaum-Anderson, esta técnica no tiene como único objetivo la corrección del tortícolis, desplazando los ojos hacia la zona del bloqueo, sino que además busca conseguir una disminución de la intensidad del nistagmus, con la consecuente mejoría de la agudeza visual. En los casos en que exista un estrabismo asociado también se actuará sobre él con el objetivo de conseguir la ortotropía.

Von Noorden et al (30) publicaron en 1991 una corta serie de tres casos, y en todos disminuyó la intensidad del nistagmus, mejorando la agudeza visual en dos de ellos. Helveston et al (31), en 1991, también comunicaron buenos resultados, en ambos objetivos, en 10 casos, consiguiendo además eliminar el tortícolis en tres de los cinco pacientes que lo presentaban. Rodríguez et al (33) publicaron resultados con éxito en una serie de 14 pacientes, mejorando el tortícolis, la intensidad del nistagmus, el estrabismo y la agudeza visual (una media de 2 líneas). Fernández et al (34), asimismo, obtuvieron una mejoría de la agudeza visual binocular de un valor medio de 1,4 líneas en casi el 100% de los 29 pacientes a los que aplicaron esta técnica; los citados autores emplearon la retroinserción de 2 rectos horizontales para los pacientes con tortícolis horizontal de alto grado y la retroinserción de los 4 músculos rectos horizontales en el resto de los casos, consiguiendo un elevado porcentaje de éxitos.

Por todo lo expuesto, consideramos que la técnica de la retroinserción amplia de los músculos rectos horizontales es de elección en el tratamiento del nistagmus congénito. Realizamos un estudio retrospectivo (35,36) sobre 35 pacientes con nistagmus congénito intervenidos mediante esta técnica, evaluando pre y postoperatoriamente la agudeza visual monocular y binocular, el estrabismo asociado y el tortícolis, entre otros datos. Para los casos de nistagmus sin tortícolis ni estrabismo se realizaron retroinserciones amplias simétricas, frecuentemente postecuatoriales, de los músculos rectos horizontales, y asimétricas en los casos en que se asociaba cualquiera de las alteraciones anteriores. Las diferencias entre los valores de la agudeza visual pre y postquirúrgicos se analizaron estadísticamente mediante el test de la T de Student, siendo todas las diferencias encontradas estadísticamente significativas. En visión binocular, la agudeza visual media prequirúrgica fue de 0,44±0,29, y la agudeza visual media postquirúrgica de 0,56±0,32 (p<0,001). Se produjo un aumento medio de la agudeza visual de una línea de visión. Para evaluar el posible efecto beneficioso de la cirugía sobre el tortícolis definimos, en primer lugar, como tortícolis significativo, aquél mayor de 5°, presente en el 88,6% de los pacientes antes de la cirugía. Tras la cirugía, dicho porcentaje disminuyó hasta el 26,5% (p<0,001, test de Fisher). Presentaban un estrabismo asociado al nistagmus un 45,7% de los pacientes. Previamente a la cirugía, en un 75% de los pacientes con estrabismo, éste era mayor de 5º (desviación que consideramos significativa). Dicho porcentaje disminuyó a un 37,5% tras la cirugía (p<0,05, test de c2). En conclusión, obtuvimos resultados de mejoría estadísticamente significativa en cuanto a la agudeza visual, el estrabismo y el tortícolis.

En los distintos supuestos motores de un nistagmus, la técnica del debilitamiento muscular consistirá en:

Retroinserción de 12 a 14 mm de los cuatro músculos rectos horizontales.

a) Tortícolis horizontal (figura 5).

 
Figura 5. Nistagmus, tortícolis horizontal sin estrabismo.

— Tortícolis moderado: Retroinserción asimétrica de los 4 rectos horizontales, realizando mayor retroinserción de los músculos que «buscan» la posición de bloqueo. Así, por ejemplo, supongamos un tortícolis con la cara hacia la derecha, por bloqueo en levoversión: en este caso habría que realizar retroinserción de 6 mm del recto lateral del OD y del recto medial de OI, y retroinserción de 12 mm del recto medial del OD y del recto lateral del OI.

— Tortícolis severo: Retroinserción de sólo 2 rectos horizontales, los que realizan la versión de la posición de bloqueo. Así, en el caso propuesto, se realizaría retroinserción de 12 mm del recto medial del OD y del recto lateral del OI.

b) Tortícolis torsional (figura 6).

 
Figura 6. Nistagmus y tortícolis torsional.

En estos casos, se propone cirugía debilitante, únicamente, sin realizar refuerzos musculares. Supongamos un tortícolis torsional con la cabeza sobre el hombro derecho. La cirugía a realizar sería:

— Tortícolis moderado: Actuación sobre 2 músculos torsores: debilitamiento del oblicuo superior derecho y del recto inferior izquierdo (para evitar una tropía vertical) (figura 7).

 
Figura 7. La cirugía del oblícuo superior es la que tiene mayor eficacia en la corrección de los tortícolis torsionales, debilitando en la inciclotorsión y reforzando en la exciclotorsión. Si el tortícolis es intenso, se debe asociar a otras cirugías torsionales del oblícuo inferior y a desplazamiento horizontal de los músculos verticales.

 

— Tortícolis severo: Actuación sobre 4 músculos torsores, practicando debilitamiento de ambos intorsores del OD (recto superior y oblicuo superior) y de ambos extorsores del OI (oblicuo inferior y recto inferior).

c) Tortícolis vertical.

Supongamos un paciente con tortícolis con el mentón deprimido por bloqueo en supraversión. En este caso se realizaría un debilitamiento de los 4 músculos elevadores: rectos superiores y oblicuos inferiores

Se plantea la cirugía del nistagmus sobre el ojo dominante y la del estrabismo residual sobre el ojo dominado. Así, en un caso de endotropía con OD dominante, realizaremos retroinserción de 12 mm del recto lateral y del recto medial del OD, y del recto medial del OI; y, según el grado de endotropía, una pequeña recesión del recto lateral del OI.

Se realizará la cirugía combinando las indicaciones anteriormente expuestas, y mediante el mismo razonamiento.

Las ventajas que presenta la técnica de las grandes retroinserciones musculares son: mejoría de la agudeza visual binocular (tanto objetiva como subjetiva), al disminuir la intensidad del nistagmus, y mejoría del tortícolis, con un bajo porcentaje de hipocorrecciones.

Entre los posibles inconvenientes que podría presentar esta técnica están los siguientes:

— Aparición de tropías:

Es sabido que una misma cantidad de recesión (en mm) tiene mayor efecto sobre los rectos mediales que sobre los rectos laterales, por lo que una cirugía simétrica de retroinserción de los 4 rectos horizontales podría tener como consecuencia la aparición de una exotropía postquirúrgica. Por ello, para minimizar su incidencia se aconseja realizar menor retroinserción de los rectos mediales (10-12 mm) que de los rectos laterales (12-14 mm).

Tras una retroinserción realizada con asa colgante es posible la inserción definitiva del músculo por encima o por debajo del plano horizontal deseado, con la consecuente tropía vertical, por lo que se ha propuesto el empleo sistemático del doble anclaje o anclaje posterior de las suturas. Esta técnica, además, evita que el músculo retroinsertado se adelante y que, por tanto, el debilitamiento sea ineficaz.

— Limitación de las ducciones tras los grandes debilitamientos. En la práctica estas limitaciones son moderadas y bien toleradas por los pacientes.

En los últimos años se ha propuesto el uso de la toxina botulínica (TBA) para el tratamiento del nistagmus adquirido debido a distintas enfermedades neurológicas, como la esclerosis múltiple, entre otras muchas. Los pacientes con nistagmus adquirido suelen presentar una mala visión y oscilopsia (ilusión de movimiento del entorno), debido al movimiento de las imágenes de objetos estáticos proyectadas sobre la retina.

Se han publicado distintas series en las que se obtiene una mejoría en la agudeza visual y en la oscilopsia en pacientes tratados con inyecciones periódicas de TBA, bien directamente sobre los músculos rectos horizontales, bien en el espacio retrobulbar. La paresia muscular provocada por la TBA produciría una disminución en la intensidad del nistagmus y una mejoría de los síntomas. Se han descrito buenos resultados (18,37,38) inyectando la TBA directamente sobre los rectos horizontales, y Leigh (18) muestra su eficacia mediante los registros electronistagmográficos realizados en los pacientes tratados. Helveston (17) fue el primero en describir el uso de la TBA inyectada en el espacio retrobulbar en estos casos, con buenos resultados en dos pacientes. La serie más numerosa descrita es la de Ruben (19), quien encuentra una mejoría significativa en 8 de 12 pacientes tratados, con inyección retrobulbar o directamente sobre los rectos horizontales. Recomienda la inyección de 15-20 UI de TBA en los pacientes con nistagmus adquirido y oscilopsia intratable. Los efectos adversos descritos con esta técnica son: ptosis transitoria, diplopía (que puede ser evitada con la oclusión de un ojo, y no sería problema en pacientes con mala visión de un ojo), y efecto transitorio de la TBA, con la necesidad de repetir las inyecciones cada 3 ó 4 meses.

Por último, nosotros recomendamos la toxina retrobulbar en aquellos casos de nistagmus congénito en los que hay duda de si, por una posible descompensación, el individuo experimentó cierta pérdida de agudeza visual, al aumentar la intensidad de los movimientos. Tales casos pueden ser candidatos a la cirugía de retrocesos amplios, siempre que, bajo efecto de la toxina, experimenten una sensible mejoría en la agudeza visual. En el futuro, no sería de descartar su uso en los casos congénitos, en periodos más o menos precoces del desarrollo, en los que todavía se puede pensar en una actitud preventiva frente a la ambliopía nistágmica.

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