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Para conseguir un resultado óptimo en la cirugía del estrabismo, es fundamental actuar de la forma adecuada y en el momento oportuno. Resulta muy importante establecer el orden y las prioridades en el tratamiento, pero sin que ello suponga una demora del mismo, pues si lo retrasamos no obtendremos el resultado adecuado desde el punto de vista sensorial y motor. Así, en la endotropía congénita se puede conseguir la existencia de estereopsis en mayor o menor grado, dependiendo de la precocidad del tratamiento, así como de la resolución de los diferentes problemas existentes (1,2). De la misma forma, en una parálisis oculomotora, el tratamiento precoz con la infiltración de toxina botulínica evita la existencia de diplopía, permitiendo la capacidad de fusión, y evitando la aparición de contractura y de fibrosis muscular secundaria. Ese tiempo que puede transcurrir entre el diagnóstico de la parálisis y la realización del tratamiento es el periodo crítico de eficacia (3). Antes de decidir cuál es la actitud terapéutica más adecuada, es primordial realizar un estudio de refracción y ver si existe supresión o ambliopía; si se detectan estas alteraciones sensoriales, deben ser tratadas antes que el problema motor. Si no existe defecto sensorial trataremos el desequilibrio motor para que no se lleguen a producir trastornos secundarios de la visión binocular. Una vez realizado el tratamiento, consideramos que el resultado ha sido óptimo si obtenemos los siguientes objetivos:
A continuación vamos a analizar cuáles son los fracasos postquirúrgicos, cuáles son sus causas, qué hacer para que no aparezcan y, en caso de que se produzcan, cómo tratarlos.
1. PRINCIPALES FRACASOS EN LA CIRUGÍA DEL ESTRABISMO Los fracasos sensoriales y motores que se producen en el tratamiento del estrabismo pueden ser de varios tipos: 1. Aquéllos producidos por falta de actuación sobre problemas existentes no diagnosticados, los cuales pueden ser (figura 1):
2. Hipocorrecciones
3. Hipercorrecciones 4. Aparición de desviaciones verticales 5. Asimetrías palpebrales y oculares: enoftalmos, exoftalmos, retracción palpebral, ptosis del párpado superior o del inferior (por mayor separación del párpado inferior en grandes recesiones del músculo recto inferior). 6. Complicaciones secundarias a un planteamiento inadecuado o a una mala realización de la cirugía.
2. CAUSAS DE LOS FRACASOS EN EL TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO Los fracasos en el tratamiento pueden deberse a:
2.1. Cómo realizar un diagnóstico correcto Un planteamiento del tratamiento médico-quirúrgico correcto exige un estudio sensorial y motor adecuado, valorando todos los datos clínicos que observamos en la exploración y aquellos matices que detectemos en el mismo acto quirúrgico, bajo anestesia general en los niños y con anestesia tópica o peribulbar en los adultos y adolescentes, los cuales pueden modificar ligeramente el protocolo de tratamiento que previamente habíamos establecido (4). Antes de decidir el tratamiento que vamos a realizar, para tomar la decisión correcta y conseguir el éxito terapéutico, debemos valorar diferentes parámetros, estableciendo siempre un orden de prioridades: 1. Refracción, para valorar la existencia o no de ambliopía. 2. Presencia de tortícolis de causa ocular: monocular (concordante o discordante) o binocular. Éste puede tener varias causas (5,6,7):
3. Existencia de limitaciones del movimiento, que suelen ser más frecuentemente por contracturas y/o restricciones que por debilidad de la función muscular. 4. Medida del grado de desviación principal y secundaria, horizontal, vertical y oblicua, observando la posible variabilidad en la desviación en los diferentes movimientos o campos de la mirada. 5. Explorar la presencia manifiesta de visión binocular, diplopía o visión binocular latente. 6. Análisis de las formas de tratamiento con la valoración del riesgo/beneficio:
2.2. Elección de la técnica correcta y ejecución del acto quirúrgico de forma adecuada Podemos realizar tratamiento quimiodenervador con la toxina botulínica o bien tratamiento quirúrgico. La utilización de la toxina botulínica es una técnica sencilla en manos de especialistas con un aprendizaje adecuado. En ocasiones se puede realizar sin ayuda de aparataje específico (electromiógrafo y agujas bipolares) ni anestesista, pero en otras es imprescindible la utilización del electromiógrafo para la localización del músculo a infiltrar y, en el caso de los niños pequeños, hay que realizar una sedación específica que permita tener una señal electromiográfica, para lo cual se requiere un anestesista experto en el manejo de las técnicas de sedación adecuadas (8). La cirugía se puede realizar bajo anestesia general, imprescindible cuando se trata de niños pequeños, con anestesia perimuscular o subtenoniana, y con anestesia tópica. El operar con anestesia tópica, lo cual solamente puede hacerse en adolescentes y adultos, nos permite realizar maniobras diagnósticas intraoperatorias que pueden ser claves para el éxito terapéutico. Es posible analizar diferentes aspectos de la función muscular: si falla un movimiento de abducción podemos saber si es por un músculo paralizado o por la restricción de uno fibroso; al desinsertar el músculo que restringe el movimiento analizamos el funcionamiento del antagonista. De la misma forma, cuando intervenimos un estrabismo del adulto, existe la posibilidad de visión doble en la ortoposición. Si esto ocurriera y la cirugía se está realizando con anestesia tópica, buscaríamos aquella situación en que no exista esa visión doble, aunque haya que dejar una mínima hipocorrección. En la realización de la cirugía hay que tener en cuenta una serie de puntos:
1. Se debe hacer siempre con microscopio, para poder visualizar la ejecución de los diferentes pasos y detectar los fallos en ese mismo momento, que es cuando tienen la solución más fácil y rápida.
2. Es conveniente la grabación en vídeo de las exploraciones previas y del acto quirúrgico. Esto nos permite, si existe un fallo, analizarlo a posteriori, saber a qué se ha debido y resolverlo si se puede, así como evitarlo en los casos sucesivos.
3. Siempre se debe pensar en la posibilidad de un nuevo acto quirúrgico posterior. Por lo tanto, al operar se deben respetar todas las estructuras musculares, los distintos planos anatómicos, para que la reintervención, si se precisa, se pueda realizar como si de un primer acto quirúrgico se tratara.
4. La cirugía de cada músculo tiene peculiaridades diferentes (9). Vamos a señalar las más importantes a tener en cuenta para cada uno de ellos, qué problemas se pueden plantear y cómo resolverlos:
4.1. En la cirugía del músculo RECTO MEDIO (figura 2), cuando realizamos una retroinserción, se deben dar, al menos, dos puntos en sus extremos, y tres o cuatro en las resecciones, para evitar así su deslizamiento. Aconsejamos la retroinserción con doble anclaje. De esta forma evitamos los factores que pueden influir en la perforación escleral o en su adelgazamiento por decúbito. En las retroinserciones, si son por contractura o por fibrosis, se deben eliminar éstas, para que se permita el movimiento correcto al campo contrario y negativizar las pruebas de ducción pasiva. Además, es importante que en el movimiento pasivo hacia el lado contrario, el hilo de sutura no deje impronta excesiva en la esclera.
En una retroinserción de una endotropía esencial infantil, si existe la duda de hacer una retroinserción de 6 ó 7 mm, por sistema es preferible hacerla de 6 mm. En este caso, si queda una hipocorrección que no se soluciona con corrección óptica o con tratamiento médico, se puede realizar una infiltración con toxina botulínica, a baja dosis, en un periodo de un mes posterior a la cirugía; es un método de retratamiento de alta eficacia y con mínimo porcentaje de hipercorrecciones (10,11,12). Sin embargo, existe una excepción: cuando la técnica quirúrgica se realice con suturas ajustables es preferible hacer retroinserción de 7 mm o más por la posibilidad que tenemos de disminuir la retroinserción realizada en un ajuste posterior; también en los miopes magnos y en las parálisis del VI par craneal cuando queremos retroinsertar un músculo contracturado. Cuando se opera una exotropía con anestesia tópica, realizamos primero la resección del músculo recto medio, no excesiva, pues la podemos aumentar posteriormente, lo que nos facilita la retroinserción posterior del músculo recto lateral, pues si lo hacemos al contrario, al debilitar el movimiento de salida en abdución, nos dificultaría la realización de la resección del músculo recto medio. Este orden no se puede seguir en los pacientes con parálisis del III par con afectación del músculo recto medio, pues la contractura o fibrosis del músculo recto lateral no permite el diagnóstico correcto, ya que mientras no desinsertemos el músculo recto lateral no podemos valorar si tiene acción el músculo recto medio. En las exotropías consecutivas a una cirugía de retroinserción del músculo recto medio con dificultad posterior de la aducción, que va progresando, se debe pensar en un posible deslizamiento del músculo recto medio dentro de su vaina muscular y, además, en la posible fibrosis secundaria del músculo recto lateral. Cuando existe este deslizamiento muscular se debe resolver el problema quirúrgicamente. Hay que localizar la vaina (muchas veces pensamos que son adherencias entre el músculo y la esclera y sin embargo se trata de la vaina) y las fibras musculares para anteponerlas próximas a su inserción primitiva. Además, se debe disminuir la contractura del músculo recto lateral si existe.
4.2. En la cirugía del músculo RECTO LATERAL (figura 3) es fundamental no englobar al músculo oblicuo inferior, principalmente en los acortamientos o resecciones musculares, aunque tampoco en las retroinserciones. Este descuido induce desviaciones verticales y problemas restrictivos difíciles de resolver. Esto obliga a rehacer la cirugía: si hay limitación de la aducción, se debe retroinsertar ese mismo músculo recto lateral. Además, para resolver la limitación de la elevación, puede ser necesario liberar las adherencias existentes entre el músculo recto lateral y el oblicuo inferior, así como retroinsertar el músculo recto inferior.
En el tratamiento de una endotropía, cuando el músculo sea inelástico, esté fibrosado o acortado, debemos hacer pequeñas resecciones para no crear restricciones, las cuales provocarían una limitación de la acción del músculo recto medio y una fibrosis con la evolución, así como la divergencia consecutiva. Si en el postoperatorio inmediato de una cirugía para el tratamiento de una endotropía, en la cual se ha hecho una resección, se presenta una divergencia no superior a 20 dioptrías prismáticas, al dejar el ojo al descubierto y realizar movimientos, se puede conseguir que ceda la hipercorrección en unas horas, salvo que la resección sea excesiva o restrictiva. Si, por el contrario, después de esta técnica quirúrgica en el postoperatorio inmediato queda una ortoposición y dejamos descubiertos los ojos, evolucionará a la hipocorrección de la endotropía. Cuando vamos a retroinsertar un músculo con fibrosis o contractura, primero debemos eliminar ésta y negativizar las pruebas de ducción pasiva, para que permita el movimiento normalizado al campo contrario y para que en el movimiento pasivo a dicho lado, el hilo de sutura no deje una impronta excesiva en la esclera. Esto tiene mayor importancia en los casos de síndrome de Duane con un movimiento de aducción restringido o en los que al realizar este movimiento aparece un enoftalmos o grandes desviaciones; la solución está en soltar suficientemente el músculo recto lateral.
4.3. En la cirugía del músculo OBLICUO INFERIOR el aislamiento total del músculo es fundamental para evitar las recidivas. Es un músculo que sangra muy fácilmente. Para evitar esta complicación se debe aislar cuidadosamente y se debe hacer un corte limpio en la inserción, bien mediante un cauterio o con tijeras de corte y cauterización simultánea. Con la disección cuidadosa evitamos la rotura fibrilar, el sangrado y la herniación de la grasa orbitaria (13,14) (figura 4).
Si se va a realizar un debilitamiento del músculo oblicuo inferior, la sujeción muscular se puede realizar antes o después de desinsertarlo y se pueden dar uno o dos puntos de sutura. Sin embargo, en las anteriorizaciones sí es necesaria mayor sujeción y se debe hacer de forma separada la zona anterior o rotadora del músculo oblicuo inferior de la posterior o elevadora. En la cirugía de este músculo, en el momento de la reinserción escleral hay que tener en cuenta que haya una simetría en ambos ojos. Es necesario tener presente la ubicación de los puntos porque si en uno de los ojos lo anteroponemos y en el otro solamente lo retroinsertamos, el efecto restrictivo de la anteroposición nos puede dar la sensación de hipocorrección residual de un ojo. Sin embargo, lo que realmente está ocurriendo es que existe un problema de restricción en el otro. Aquí la solución no sería reoperar el ojo que aparenta tener una desviación residual, sino liberar la restricción que nosotros hemos creado, pues con el tiempo, si se espera, se sumará la fibrosis del músculo recto inferior del mismo ojo donde se ha anteropuesto el músculo oblicuo inferior (figura 5).
Actualmente, se tiende a no crear restricciones ni realizar resecciones con anteroposición del oblicuo inferior, pues así se limitan los movimientos de elevación y pueden quedar los ojos en hipotropía e incluso aparecer tortícolis por la restricción.
4.4. En la cirugía del músculo RECTO INFERIOR, en las retroinserciones o debilitamientos, se plantea, por sistema, la hipocorrección. No debemos excedernos en la recesión y se debe dejar el músculo bien sujeto para evitar la hipercorrección, así como la ptosis del párpado inferior. En este músculo no se deben realizar retroinserciones ajustables, salvo que se empleen suturas suplementarias de seguridad o de tope máximo de recesión, para así evitar su posterior deslizamiento. Esto hay que tenerlo muy en cuenta cuando se trate de músculos que de entrada son fibrosos como es el caso de los miopes, hipertiroideos, diplopías secundarias a la anestesia retrobulbar, etc. En el caso de hacer cirugía ajustable, se debe emplear anestesia tópica y con ajuste intraoperatorio. En esta situación conviene hacer una re troinserción mayor, para una vez explorado ajustar y dejar la situación deseada. En general, lo óptimo son las hipocorrecciones inmediatas de 7 a 14 dioptrías prismáticas en relación con la desviación previa y la retroinserción realizada. Sin embargo, en algunos casos hay que ser generosos en las retroinserciones del músculo recto inferior: se trata de aquellas situaciones de fibrosis congénitas; ahí sí es imprescindible soltar el músculo y liberar todos los ligamentos de contención para así corregir el tortícolis tan intenso con mentón deprimido que existe en estos casos. También en las fibrosis secundarias después de una anestesia retrobulbar o perimuscular tras una cirugía ocular (por ejemplo tras una intervención de catarata) que se manifiestan con diplopía. En estos pacientes pueden ser necesarias retroinserciones del músculo recto inferior de hasta 15 mm. No se deben hacer tampoco resecciones amplias en el músculo recto inferior, pues se puede provocar una disminución importante del tamaño de la hendidura palpebral con limitaciones de la elevación (figura 6).
A la hora de realizar una cirugía del músculo recto inferior debemos plantearnos que la mirada inferior tiene mucha importancia en la vida cotidiana del ser humano. Así, si no podemos conseguir el descenso normalizado de un ojo, que sería lo ideal, podremos frenar el descenso descoordinado o excesivo del otro. Mediante una «Faden sin Faden», lo que se pretende es frenar la acción selectiva del descenso sin modificar la posición de frente: ésta consiste en hacer una resección del músculo recto inferior al mismo tiempo que lo retroinsertamos, de esta forma cambiamos el punto de partida del movimiento de descenso. Este tipo de intervenciones suelen ser necesarias en el caso de fracturas orbitarias, así como en postoperatorios de cirugía de desprendimiento de retina donde hay secuelas con imposibilidad para el descenso de los ojos. Además es importante poder regular todo el procedimiento quirúrgico intraoperatoriamente, realizando la intervención con anestesia tópica (figura 7).
4.5. La intervención del músculo RECTO SUPERIOR también tiene sus peculiaridades. Al aislarlo se debe separar cuidadosamente del músculo oblicuo superior y del elevador del párpado para evitar así, en el postoperatorio de pequeñas retroinserciones del músculo recto superior, la aparición de un síndrome de Brown. Cuando vamos a realizar una retroinserción del músculo recto superior, en el tratamiento por ejemplo de una DVD, si no aislamos bien este músculo, separándolo del elevador del párpado, podemos encontrarnos alteraciones postoperatorias en la hendidura palpebral (ojos «espantados o de susto»). Si nos encontramos con un músculo recto superior fibrosado, se debe soltar lo suficiente para permitir al músculo recto inferior realizar un movimiento de descenso adecuado. Esta situación de fibrosis puede ser secundaria a cirugías de retina, de órbita, extirpación de quistes dermoides y a algunas parálisis del músculo oblicuo superior de larga evolución; si no podemos soltar suficientemente la restricción del músculo recto superior, la siguiente solución es frenar la acción de músculo recto inferior contralateral (4). La retroinserción debe ser con doble anclaje y no en asa suelta desde la inserción primitiva, pues no se controla la zona de adhesión postoperatoria y aparecen efectos no deseados como las hipertropías o hipotropías secundarias en el tratamiento de una DVD, lo cual nos obligará a realizar una nueva operación con reintervenciones complejas sobre el mismo o sobre otros músculos (en el músculo recto inferior si la hipertropía es comitante, o bien, si lo que se deja es una paresia del músculo recto superior con hiperfunción del oblicuo inferior en el otro ojo, se debe actuar sobre este músculo oblicuo inferior).
4.6. En el músculo OBLICUO SUPERIOR (figura 8) el aislamiento debe hacerse siempre con microscopio y es aconsejable realizar el abordaje por vía nasal. Una vez sujeto el músculo recto superior con un gancho, es de gran ayuda la utilización de una espátula que, deslizada por la zona temporal y bajo el músculo recto superior desde su inserción escleral, desplace hacia la zona temporal el tendón nacarado del músculo oblicuo superior, lo que permite ver la zona por donde se debe introducir el gancho. Estas maniobras se deben realizar con gran precaución y debemos asegurarnos de tener toda la inserción aislada y no lesionar la vena vorticosa que se localiza a 2-3 mm del límite posterior de la inserción.
Cuando hay que realizar retroinserciones del músculo oblicuo superior se deben liberar todas las adherencias, vainas y alerones musculares que haya entre aquél y el músculo recto superior. Esto no es tan imprescindible cuando se trate de una resección. Las retroinserciones se podrán realizar con uno o dos puntos de fijación y con sutura reabsorbible. En los afilamientos para el tratamiento del síndrome de Brown es fundamental hacer una disección muscular hasta la tróclea, para así eliminar todas las bolas fibrosas en todo el trayecto del tendón y resolver la causa de la restricción. Una vez hecho esto, si la ducción pasiva se normaliza, no debemos realizar ningún otro debilitamiento en este tendón, pero si no se normaliza debemos analizar otras posibles causas: anomalías adherenciales o de inserción del tendón, existiendo adhesión nasal posterior o en el trayecto del tendón, fibrosis y/o acortamiento del tendón. Esto se resuelve con la retroinserción global del tendón desde la inserción primitiva, con sutura ajustable y ajuste intraoperatorio de la recesión hasta conseguir la correcta ducción pasiva en elevación y aducción (15,16). Las resecciones del músculo oblicuo superior deben hacerse con suturas no reabsorbibles y con varios puntos de fijación (de 4 a 8 puntos). Es muy importante saber exactamente el efecto deseable: si se quiere conseguir un perfecto descenso de los ojos y una mejora de la divergencia en la mirada inferior porque haya un síndrome en «V», debemos asegurar los puntos en la zona más posterior de la inserción primitiva escleral del músculo oblicuo superior; si lo que se pretende es corregir el déficit de intorsión debemos reforzar las fibras anteriores y de forma inmediata conseguir una intorsión de 5 a 10°. Si estamos realizando la intervención con anestesia tópica, en el resultado inmediato hay que dar la mayor prioridad a aquello que permita restaurar la visión binocular y/o la fusión, así debemos:
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