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Todas las intervenciones quirúrgicas tienen complicaciones. Algunas se pueden evitar, otras ocurren aunque se tomen todas las medidas necesarias para prevenirlas. Pueden ocurrir durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato o tardío. Además de las hipercorreciones e hipocorrecciones, existen otras complicaciones en la cirugía del estrabismo, muchas de ellas dependen del desconocimiento de la anatomía de la zona (1).
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS. 1. HEMORRAGIA. La existencia de hemorragia en la cirugía de los músculos extraoculares es bastante común. Para evitarla es necesario conocer la localización de los diferentes vasos sanguíneos. Los vasos que pueden lesionarse son las arterias ciliares anteriores y las venas vorticosas. Estas últimas son fáciles de lesionar en grandes retroinserciones. También son frecuentes las lesiones vasculares en la cirugía del músculo oblicuo superior; cuando intentamos cogerlo con un gancho excesivamente grande podemos lesionar la vena vorticosa, que está a pocos milímetros por detrás de la inserción. De la misma forma, puede producirse el sangrado cuando, pensando que hemos disecado el músculo oblicuo superior, tomamos fibras musculares del recto superior y traccionamos de ellas. Una vez que se ha producido el sangrado debemos hacer hemostasia comprimiendo el globo ocular durante 3 ó 4 minutos, utilizando un coagulador bipolar, y siempre lavando la zona con suero fisiológico, para evitar quemaduras. Una vez que la hemorragia se ha detenido se puede continuar con la intervención. Cuando el sangrado es intenso y proviene del fondo de la órbita, puede aparecer una equimosis periorbitaria que tardará de 7 a 10 días en desaparecer.
2. PERFORACIÓN ESCLERAL (figura 1). Para reinsertar un músculo en el globo ocular es necesario pasar una aguja a través de la esclera, por lo tanto es muy importante el conocimiento del espesor corneal; éste va disminuyendo desde el ecuador hacia la parte posterior del ojo y también es menor cuando se seca la esclera, por lo tanto es muy importante la irrigación continua con suero. Se deben emplear agujas espatuladas, profundizando justo hasta que sea visible a través de la esclera, como a través de una piel de cebolla, y al pasar la aguja debemos hacerlo dirigiendo la punta hacia la superficie escleral.
Si se sospecha que ha habido perforación escleral, se debe explorar la retina con el oftalmoscopio indirecto. En la mayoría de los casos las perforaciones pasan por el espacio subcoroideo, pero si son profundas pueden producir hemorragias y, si hay prolapso de vítreo, se pueden originar tracciones y desencadenar un desprendimiento de retina. Si existe solamente agujero retiniano, sin otra complicación, se aplicará crioterapia sobre la zona.
3. INTERVENCIÓN DE UN MÚSCULO EQUIVOCADO (figura 2). Al rotar el ojo cambiamos la posición de los músculos, lo cual nos puede desorientar a la hora de localizarlos.
4. DIVISIÓN DEL MÚSCULO. Si no hacemos una disección completa del músculo estamos haciendo una técnica incorrecta, sobre todo si se trata de un debilitamiento, en cuyo caso solamente estamos realizando el tratamiento en parte del músculo, con lo cual no conseguiremos el efecto buscado.
5. PÉRDIDA DE UN MÚSCULO. Esta complicación puede suceder en el acto quirúrgico o bien en el postoperatorio. Cuando ocurre en el momento de la intervención, debemos buscar la fascia muscular y traccionar de ella, para así poder llegar hasta el músculo (figuras 3, 4 y 5).
Durante el postoperatorio inmediato, sobre todo en las primeras 24 horas, las suturas pueden soltarse y hacer que el músculo se desplace, generalmente hacia su inserción ósea. A veces no se rompe la sutura, pero si al dar los puntos no se ha cogido bien todo el vientre muscular, éste se puede deslizar dentro de su propia fascia (2). En ambas situaciones la actitud quirúrgica es semejante. En la reintervención se debe pensar que el músculo va a estar adherido a la fascia bulbi. Se debe hacer una disección minuciosa de la conjuntiva y eliminar todo el tejido cicatricial que haya alrededor del muñón de la inserción. Posteriormente, se deben hacer dos ojales en el tejido que hay entre la fascia bulbi y el tejido de granulación; a través de ellos se introduce un gancho de estrabismo, lo deslizamos por toda la zona y seguimos diseccionando todo el tejido hasta que consigamos localizar el músculo. Una vez encontrado, se pasan con mucho cuidado una o dos suturas por el cuerpo muscular y se aproxima éste hasta la zona donde se deba reinsertar. Hay que tener en cuenta que el músculo puede estar acortado y, por lo tanto, se debe evaluar nuevamente dónde reinsertarlo (3).
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 1. Alteraciones corneales 1.1. SENSIBILIDAD A LA LUZ. Puede estar causada por un traumatismo durante el acto quirúrgico o bien porque no se ha tenido especial cuidado en mantener la córnea húmeda durante la intervención.
1.2. DELLEN. Son pequeñas depresiones corneales que aparecen junto al limbo, frente a la inserción del músculo desinsertado. Están causadas por la desecación que se produce a consecuencia de la elevación conjuntival que se origina en la zona operada. No presentan gravedad, suelen curar sin complicaciones, no requieren tratamiento específico, aunque mejoran con la administración de lágrimas artificiales.
1.3. ERROR REFRACTIVO. Después de una cirugía de los músculos rectos puede aparecer un astigmatismo que en los niños suele ser transitorio, pero en algunos pacientes adultos puede persistir. Cuando los músculos recuperan su fuerza de contracción normal, la distorsión de la córnea desaparece y se reduce el astigmatismo; este efecto ocurre antes de las 8 semanas (4,5,6).
2. Alteraciones conjuntivales 2.1. REACCIÓN ALÉRGICA A LAS SU TURAS. Con la utilización de las nuevas suturas no suele ser frecuente esta complicación. Se caracteriza por la aparición de enrojecimiento ocular que no va acompañado de dolor ni de secreción. Se trata con corticoides tópicos.
2.2. GRANULOMA DE SUTURAS. También, por el tipo de suturas que se utiliza, son poco frecuentes. Se producen por una reacción de cuerpo extraño. Se tratan con esteroides y antibióticos tópicos.
2.3. QUISTES CONJUNTIVALES. No suelen requerir tratamiento, salvo que por su tamaño causen problemas estéticos, en cuyo caso se extirparán quirúrgicamente.
3. Prolapso de la cápsula de Tenon Esto puede prolapsar a través de la incisión conjuntival y provocar la formación de un granuloma; suele regresar espontáneamente y sólo excepcionalmente necesita ser resecado.
4. Infecciones En la cirugía del estrabismo las infecciones postoperatorias son raras, pero si ocurren pueden ser graves llegando a producir necrosis de la esclera y endoftalmitis. En los casos leves puede aparecer una conjuntivitis o un pequeño absceso alrededor de la sutura; se trata con antibióticos y esteroides tópicos. La celulitis orbitaria y la endoftalmitis son complicaciones muy raras (7,8), éstas últimas suelen producirse en el caso de perforaciones esclerales.
5. Uveítis anterior isquémica La isquemia o necrosis del segmento anterior puede ocurrir después de la cirugía de los músculos rectos (9,10,11). Se debe evitar seccionar más de dos músculos rectos en el mismo acto quirúrgico, pues esto reduce la irrigación sanguínea del segmento anterior causando importantes trastornos isquémicos. Se manifiesta como una iridociclitis, pudiendo aparecer queratitis, catarata y hasta phtisis bulbi. El tiempo que debe transcurrir entre dos intervenciones quirúrgicas para que se puedan manipular los otros músculos rectos no está determinado, pero suele ser entre 3 y 6 meses (3). La edad y las condiciones vasculares del paciente influyen en la aparición de esta complicación. También tiene relación con la combinación de los músculos que se operan, así la sección de los músculos rectos verticales es más grave: un músculo recto medio y uno de los verticales apenas produce alteración en la irrigación del segmento anterior. Sin embargo, la sección del músculo recto lateral junto con un músculo recto vertical produce problemas de riego en el sector temporal y en los cuadrantes superolateral e inferolateral del iris. Algunos autores (12) propusieron seccionar los músculos rectos preservando las arterias musculares, pero esto complica mucho la técnica quirúrgica y es difícil de realizar.
6. Asimetría de la hendidura palpebral Las grandes resecciones de los músculos rectos horizontales pueden provocar retracción del globo ocular. En la cirugía del músculo oblicuo superior, si no se diseca bien y se separa del elevador del párpado superior, puede aparecer una blefaroptosis postoperatoria. Una técnica defectuosa puede dejar adherencias cicatriciales que ocasionarían posteriormente restricciones en la motilidad ocular.
BIBLIOGRAFÍA
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