|
Al hacer un análisis de la Historia de la Oftalmología como ciencia, se comprueba que épocas de grandes avances se combinan con otras de menor progreso. En el momento actual asistimos, sin lugar a dudas, al periodo de mayores descubrimientos en el campo de la cirugía: implantación de lentes intraoculares en la cirugía de la catarata, realización de vitrectomías y empleo de láseres en la patología retiniana, corrección de defectos de refracción mediante la cirugía refractiva, toxina botulínica, etc. El arsenal de nuevos conocimientos en patología médica, farmacología, genética, informática, ingeniería, etc., hace que sea imposible prever lo que nos espera en los próximos decenios. Intentaremos, no obstante, analizar los últimos avances y, a partir de éstos, intuir por dónde van a discurrir los logros que nos permitirán en el futuro realizar una mejor Oftalmología Pediátrica. El mejor conocimiento del carácter multifactorial (1) (figura 1) de los estrabismos deberá permitirnos detectar, en familias con antecedentes de estrabismo y ambliopía, en periodo intraútero o en el neonatal, anomalías que serán más fácilmente tratables. El conocimiento del genoma humano permitirá controlar patologías relacionadas con la oftalmopediatría como son:
1. Anomalías de refracción. Al conocer la información genética de los neonatos sabremos, en la mayoría de los casos, el defecto refractivo que van a presentar: hipermetropía, miopía, astigmatismo y anisometropías. El conocimiento de esta información nos permitirá corregir desde el nacimiento la ametropía, con lo que se evitarán la mayoría de las ambliopías secundarias a defectos refractivos. Por otra parte, es de esperar que los nuevos materiales de las lentes de contacto permitan adaptarlas desde el momento del nacimiento, sin tener que realizar reemplazos frecuentes (3). El avance en la cirugía refractiva, unido al conocimiento de la refracción posible final que va a tener un niño de adulto, permitirá aplicar esta cirugía en etapas muy precoces. Todos estos avances harán que la utilización de la corrección óptica con gafas en niños pueda ser considerada, en un futuro próximo, un signo de subdesarrollo.
2. Cataratas congénitas: El conocimiento del genoma humano permitirá evitar la mayoría de las cataratas congénitas de origen genético. Los padres potenciales, antes de tener un hijo, recibirán una información exacta sobre el riesgo de presentar cataratas congénitas en su descendencia. Con esta información, la pareja podrá decidir si quiere someterse a las técnicas de manipulación genética que posiblemente serán habituales en ese momento. Las cataratas congénitas secundarias a anomalías durante el embarazo se diagnosticarán intrauterinamente, con lo que se podrán intervenir nada más nacer para tratar de evitar las ambliopías. Sabemos que, en los primeros momentos tras el nacimiento, es muy importante que los estímulos visuales enviados por los dos ojos al cerebro sean similares para que se pueda desarrollar correctamente el aparato visual. En los casos en que se detecte una catarata congénita intrauterinamente, se procederá a la intervención inmediata, nada más nacer, aplicando lentes de contacto opacas sobre los dos ojos hasta el momento de la intervención. Se tratará selectivamente aquello que en cada momento necesitemos rehabilitar según el estado de desarrollo del aparato visual: sensibilidad al contraste, discriminación, visión de grados, visión binocular etc., evitando la ambliopía, el nitagmus, el estrabismo y los tortícolis de origen monocular, tan frecuentes en estas situaciones. Un aspecto importante en la mejoría del pronóstico de las cataratas congénitas será la introducción de sustancias que eviten la proliferación de células epiteliales en la cápsula del cristalino. Este será el primer gran paso para poder llegar a la cirugía intercapsular del cristalino con mantenimiento del poder de acomodación. Los tratamientos que se aplicarán para luchar contra la ambliopía incluirán medicamentos neurotropos con escasos efectos colaterales.
3. Las anomalías músculo-tendinosas, craneofaciales y orbitarias serán previstas y así podrán ser evitadas, al localizar y modificar la información genética que las origina. En los casos en que no se pueda evitar su aparición, el desarrollo de nuevos tratamientos mejorará su pronóstico (figuras 2 a 8):
Se dispondrá de nuevas toxinas, similares a la botulínica, (cirugía no incisional) con menores efectos secundarios y de electromiógrafos mucho más precisos, que nos permitirán localizar el lugar de las fibras musculares mas hiperactivo, para poder inyectar la toxina con mayor eficacia. Las antitoxinas (2) aplicadas a los músculos que queremos proteger, fundamentalmente en pacientes con una susceptibilidad especial al producto, disminuirán la iatrogenia del tratamiento del estrabismo y de las parálisis oculomotoras con toxinas del tipo de la botulínica.
La cirugía: Las incisiones serán menores, con debilitamientos selectivos de grupos de fibras musculares, sin modificación de las inserciones. Las suturas serán sustituidas por pegamentos histocompatibles, de fácil aplicación y efectiva seguridad, que originarán una menor reacción inflamatoria. Se podrá intervenir quirúrgicamente a distancia, gracias a los avances de la informática y de la robótica. En los nistagmus, la atenuación de las sacudidas nistágmicas desde etapas precoces mejorará sus visiones. Se les aplicarán selectivamente, sobre los músculos que lo originen, moduladores neuro-musculares de absorción muy lenta. Podrán adaptarse microimanes subconjuntivalmente para originar campos magnéticos sobre los que actuarán sensores situados en la montura de las gafas que bloquearán el nistagmus (4). Un capítulo aparte, en el que se espera una mayor evolución, es la aplicación de la informática al diagnóstico y tratamiento de los estrabismos. Actualmente, es una gran ayuda en la gestión de las consultas, archivo de los datos, captura de imágenes (5)(que pueden ser compartidas a distancia con otros compañeros para la discusión de casos complejos), información sobre los especialistas que pueden ayudarnos a resolver cada caso y conexión de distintas consultas a distancia. El desarrollo de la informática médica aportará a los profesionales programas de software médico de estrabología que facilitarán el diagnóstico exacto, las prioridades del tratamiento y la pauta terapéutica a seguir en cada caso. En una pantalla se presentarán las distintas posiciones diagnósticas y, mediante una cámara, el ordenador podrá capturar la información necesaria para realizar el diagnóstico, analizar los movimientos oculares (velocidad, limitaciones, sacádicos, de persecución, nistagmus y micronistagmus). Esta información será procesada y, como resultado el ordenador, solicitará las pruebas complementarias necesarias para un diagnóstico exacto. Una vez completadas las mismas, y con el diagnóstico realizado, el ordenador analizará los resultados obtenidos por especialistas de todo el mundo y recomendará la técnica más eficaz para cada caso. Podemos esperar grandes cambios en el diagnóstico y en el tratamiento de los estrabismos, pero seguramente éstos serán mucho más importantes de lo que ahora podemos llegar a imaginar. Pero es seguro que, gracias a la globalización de la información, la difusión de estos avances será mucho más rápida y cómoda de lo que ha sido hasta ahora. Es de esperar que las reuniones científicas que han exigido el desplazamiento constante de los profesionales de la Oftalmología, pronto serán historia con la llegada de los congresos virtuales a los que asistiremos desde nuestra casa o desde nuestro centro de trabajo. Aunque, quizá, no debamos permitir una pérdida absoluta del contacto humano, que enriquece esta profesión tan apasionante.
BIBLIOGRAFÍA
|
||||||||
