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INTRODUCCIÓN La ptosis o posición extremadamente baja del párpado superior, puede ser congénita o adquirida. En la edad infantil la mayoría son congénitas y por tanto presentes desde el nacimiento.
ANATOMÍA Los músculos elevadores del párpado superior son:
CLASIFICACIÓN DE LAS PTOSIS CONGÉNITAS 1. Ptosis congénita simple. Son las más frecuentes y pueden ser unilaterales (80%) o bilaterales (20%). No mejoran con el paso del tiempo y suelen tener antecedentes familiares. Histológicamente se aprecia una atrofia del músculo elevador, que en los casos más graves puede estar totalmente fibrosado. Muchos síndromes presentan ptosis palpebrales dentro de su contexto: Displasia craneocarpatotarsal, Displasia frontonasal...
2. Síndrome de Blefarofimosis. Es una anomalía órbitopalpebral congénita que se asocia a ptosis bilateral, hendidura palpebral horizontalmente estrecha, telecanto, aplanamiento del dorso nasal y epicanto. La órbita morfológicamente es anómala, al tener el eje vertical mayor que el horizontal. El músculo orbicular supraadyacente a la órbita presenta, por tanto, un disposición anatómica alterada. En la parte medial sobrepasa el canto interno, originando el epicanto muscular (epiblefaro). Los casos severos presentan hipertelorismo leve. Callahan (1974) (1) clasificó las blefarofimosis en tres tipos: TIPO I: con epicantus inversus, ptosis y hendidura palpebral transversal disminuída. TIPO II: con telecanto sin epicanto, ptosis y deficiencia de piel en los cuatro párpados. TIPO III: es como el tipo II, pero además presenta hendidura antimongoloide y ligero hipertelorismo. Algunas veces se asocia a otras anomalías aisladas: auriculares, frontales, óseas, artrogriposis, infertilidad, pubertad tardía, microcefalia, retraso mental, etc. o como una entidad dentro de síndromes específicos (S. De Schwartz-Jampel, S. De Simosa, S. De Ohdo, S. De Midas, S. de Young-Simpson, S. De Michels, S. De Marden-Walker, S. De Dubowitz, etc.) La mayoría de los casos son esporádicos, y en un porcentaje menor se ha encontrado relación familiar con un patrón hereditario autosómico dominante. Los estudios genéticos han revelado alteraciones en el cromosoma 3q23, 13 y 16. Se debe hacer diagnóstico diferencial con: epicanto cutáneo, telecanto óseo, hipertelorismo y el Síndrome de Waardenburg.
3. Ptosis sincinéticas. Se producen por una inervación anómala del músculo elevador. La más frecuente es la de Marcus Gunn. Consiste en la inervación por parte del V par craneal del músculo elevador con lo cual el párpado ptósico se eleva al contraer los músculos pterigoi deos, inervados por este mismo nervio (ejemplo: al abrir la boca o masticar). Pueden mejorar con el paso del tiempo. Tienen tendencia familiar y se puede confirmar el diagnóstico con electromiografía (figura 1).
CLASIFICACIÓN DE LAS PTOSIS ADQUIRIDAS EN LA INFANCIA En la edad infantil son menos frecuentes que las congénitas. Pueden ser: 1. Neurógenas. Por afectación del tercer nervio craneal o la cadena neuronal simpática (síndrome de Horner). En nuestro hospital los traumatismos del techo orbitario son la causa más frecuente de ptosis neurógenas.
2. Miogénicas. Por miastenia gravis (la miastenia gravis neonatal genética debuta de forma congénita), distrofia del músculo elevador del párpado superior aislada (en edad senil) o asociada a distrofia de otros músculos oculares o Síndrome de Von Graefe (en jóvenes, sí es familiar), Síndrome de Kearn (autosómica dominante, retinitis pigmentaria, cardiopatía y Von Graefe), miopatía mitocondrial oculofaríngea, terapia con toxina A botulínica, desinserción del elevador por traumatismos, yatrogenia (colirios, lentes de contacto duras) y espontánea (sólo en edad senil), etc.
3. Mecánicas. Son aquellas que se producen por el aumento de volumen del párpado, como una inflamación traumática, alérgica, un hematoma, u otro tipo de tumor benigno o maligno que puede ocluir el ojo [ejemplo un angioma (figura 2), un neurofibroma de una neurofibromatosis orbitopalpebral (neurofibromatosis tipo I) (figura 3), un sarcoma, etc].
EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL PÁRPADO PTÓSICO En un niño con ptosis palpebral se debe realizar una exhaustiva evaluación oftalmológica desde el momento de su descubrimiento, porque nos va a condicionar el tipo y el momento de comenzar la terapia. En la anamnesis se pregunta a los padres: los antecedentes familiares y personales del niño, el momento exacto de su aparición, como ha ido evolucionando el grado de severidad, la posición de la cabeza y del cuello en posición espontánea, si ha sufrido traumatismos en los párpados o cirugías previas etc. En la exploración es importante apuntar las asimetrías, observar el párpado inferior, la forma de las hendiduras palpebrales, la cara en su conjunto, la posición de la cabeza y de las cejas en la mirada de frente, superior e inferior, valorar posibles heterocromías, anisocorias, epicanto, telecanto, fenómeno de Bell, ptosis de Marcus Gunn (abriendo la boca o masticando) y la morfología de las órbitas con teleradiografía de ambas órbitas o Tomografía Computerizada en 3 dimensiones. La exploración oftalmológica para la agudeza visual, motilidad ocular (especialmente el recto superior que frecuentemente está hipofuncionante en las ptosis congénitas) y la medición de la función del elevador completan la batería de pruebas que nos ayudan a clasificar y a elegir el tratamiento mejor, para la ptosis que estamos estudiando. El grado de severidad de la ptosis se puede medir de manera estática, dependiendo de la posición del párpado que está debajo del limbo corneal.
La medición dinámica evalúa el grado de funcionamiento del músculo elevador. Para ésto el médico debe inmovilizar el músculo frontal con una mano y pedir al niño, que sin mover la cabeza, mire en su posición más alta y superior. Luego en su posición más baja e inferior; así varias veces midiendo la excursión vertical que hace el párpado. En condiciones normales el párpado se mueve entre 8 y 15 mm. Conforme esta cifra sea menor el grado de severidad de la ptosis será mayor. De esta manera los casos en los que el párpado se mueva solamente 2 mm consideraremos que el músculo apenas funciona. Todas estas pruebas deben reflejarse fotográficamente.
TRATAMIENTO La cirugía hay que evitarla en los casos en los que se suponga una posible regresión espontánea de la ptosis [origen traumático (se aconseja esperar por lo menos 6 meses), alérgico, etc...]. En todos los demás casos hay que practicar una intervención quirúrgica que corrija el defecto. No se debe realizar cirugía correctora de ptosis antes de los 5 años de edad, debido a la escasa cooperación de los niños para su evaluación prequirúrgica, a la mayor dificultad por la falta de desarrollo de las estructuras anatómicas a restaurar y al postoperatorio más difícil de sobrellevar. La única excepción sería el riesgo de una ambliopía por oclusión de la pupila o tortículis, en cuyo caso se debe corregir el párpado ptósico inmediatamente.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE LA BLEFAROFIMOSIS Existen varias técnicas descritas que corrigen todos los defectos de este síndrome en un tiempo quirúrgico (realizando la corrección de la ptosis y la cantoplastia simultáneamente) (2,3) o en diferentes tiempos quirúrgicos (1). En este caso, la primera cirugía tendría la finalidad de corregir el epicanto (con la técnica de Mustardé´s o colgajos cuadriláteros, la técnica de Fuente del Campo (4), la técnica de Anderson o de cinco colgajos (5), etc.), el telecanto (con cantoplastias con fijación alámbrica transnasal) y el déficit de piel (con injertos cutáneos). La segunda cirugía para medialiazación de paredes internas de órbita o de toda la órbita si fuese preciso. Y para finalizar, en la última cirugía se rectifica la ptosis palpebral (con suspensión al músculo frontal, en la mayoría de los casos). Krastinova (6), cirujano plástico y discípula de Paul Tessier (padre de la Cirugía Craneofacial) aboca por una cirugía ósea orbitaria como primera fase del tratamiento, con el fin de aumentar transversalmente la órbita y disminuirla verticalmente. Para ello remodela mediante fresado los rebordes orbitarios y coloca injertos de calota craneal en el suelo de la órbita y en el reborde superoexterno. En una segunda fase quirúrgica aumenta y estrecha el dorso nasal con un injerto óseo de calota y una cantoplastia transnasal alámbrica. En una tercera cirugía repara la ptosis palpebral (figura 4).
TRATAMIENTO DE LA PTOSIS DE MARCUS GUNN Lo ideal sería enseñar a los niños a evitar las sinquinesias con movimientos mandibulares cada vez menores y al final apenas perceptibles. Si esto no es posible siempre se puede recurrir a la cirugía.
TRATAMIENTO DE LA PTOSIS DE VON GRAEFE Su tratamiento es muy delicado ya que no presentan fenómeno de Bell, el cierre palpebral no es bueno y la producción de lágrima está disminuida. Por todo ello, se debe perseguir no una posición estéticamente adecuada del párpado, sino sólo una corrección leve para que las pupilas queden libres pero a la vez bastante protegidas.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Siempre que sea posible se debe operar con anestesia local para que mediante las pruebas de motilidad y comparando ambos ojos, se pueda calcular perfectamente la posición adecuada de los párpados. Como en los niños esto no es posible, es aconsejable informar a los padres sobre la dificultad en conseguir una perfecta simetría y corrección y así alertarles sobre una posible segunda cirugía. Común a cualquier técnica que utilicemos, es importante realizar una valoración prequirúrgica muy precisa con el niño despierto. Ya en el quirófano es esencial, una hemostasia cuidadosa con coagulación bipolar, utilizar gafas lupa que facilitan el reconocimiento de las distintas estructuras anatómicas y tener en cuenta la necesaria hipercorrección de la ptosis. En el postoperatorio, es conveniente la oclusión palpebral durante 24 horas con un punto desde el párpado inferior a la frente fijado con esparadrapo (punto de Frost). En caso de existir lagoftalmos aplicar pomadas nocturnas y gotas humectantes. Controlar la córnea con la lámpara de hendidura durante las dos primeras semanas y usar gafas de sol debido a la intensa fotofobia matutina. Nosotros utilizamos tres técnicas, de forma aislada o combinadas según la severidad de la ptosis y el funcionamiento del músculo elevador:
1. Müllerectomía. La extirpación del músculo de Müller se hace en las ptosis leves. Específicamente en aquellas que mejoran temporalmente con la instilación de unas gotas de fenilefrina al 2,5% en el fondo de saco conjuntival.
2. Resección de la aponeurosis del músculo elevador (9). Es la más utilizada en nuestro servicio. Se aplica, como primera opción de tratamiento, en las ptosis unilaterales leves-moderadas con un funcionamiento del músculo elevador de por lo menos 4mm. Para calcular los milímetros a resecar se multiplica los milímetros de ptosis por tres en las ptosis leves y hasta por cinco en las más severas. Aparte se le suma de uno a dos milímetros de sobrercorrección, según la ptosis más o menos grave.
Técnica: Con el niño aún despierto se marca el surco supratarsal (ausente en las ptosis), en relación al ojo sano. Ya anestesiado, se infiltra por la marca del surco supratarsal prefijado, una solución de lidocaína (1%) con adrenalina al 1/200.000 y se espera 5 minutos. Se incide la piel y el músculo orbicular hasta el tarso donde se localiza la aponeurosis del músculo elevador que se va disecando hasta el ligamento de Whitnall. Se marca lo que se desea recortar, se recorta y se fija de nuevo el músculo elevador recortado al tarso con suturas discontinuas no reabsorbibles. Aunque no es fácil, se intenta conformar el reborde curvado del borde libre del párpado, situando de forma estratégica las suturas. Además se puede recortar el músculo orbicular pretarsal y la piel sobrante. Se sutura con monofilamento reabsorbible la piel con el músculo elevador, con el fin de marcar la hendidura supratarsal (figura 5).
En los casos muy severos se puede llegar hasta el ligamento de Whitnall y suturar directamente éste a la placa tarsal, que a su vez puede recortarse para conseguir mayores resultados [5 mm de tarso extirpado corrige 1-1,5 mm de ptosis (10)].
3. Suspensión palpebral del músculo frontal (SPMF). Se realiza cuando el músculo elevador casi no funciona y el músculo frontal lo hace adecuada y simétricamente. Esto es típico en las ptosis severas infantiles y en las blefarofimosis, en las que los niños intentan elevar los párpados subiendo las cejas. Basado en este hecho esta técnica consiste en crear una unión no elástica, a modo de tendones, entre el músculo frontal y el párpado superior que pueda mejorar este efecto. Payr (1928) describió el uso de fascia lata para realizar la SPMF. Se han descrito muchas variaciones de esta técnica usando diferentes esquemas en la colocación de la fascia desde la zona tarsal al músculo frontal [dos rombos (técnica de Friedenwald-Guyton), dos triángulos (técnica de Crawford) etc.)] y se han usado diferentes materiales para realizar la suspensión (fascia lata, fascia temporal, silicona, GORE-TEX expandido etc.). En nuestra experiencia la fascia lata es el material idóneo para la SPMF. Es resistente, no elástico y autólogo. Se integra como un verdadero tendón entre el párpado y el músculo frontal y no tenemos en nuestra casuística ninguna infección ni rechazo. El uso de fascia lata no se aconseja en niños menores de tres años por no estar totalmente desarrollada. El músculo frontal debe funcionar simétricamente al igual que los elevadores. Si existe una asimetría en la función de los elevadores lo más seguro es desinsertar ambos músculos del tarso y por tanto anular su acción y después realizar la SPMF bilateral. Siempre que sea posible se debe realizar la SPMF bilateral y así conseguir resultados más estéticos y simétricos. Técnica: Después de marcar el futuro pliegue supratarsal se infiltra con lidocaiana (1%) y epinefrina al 1/200.000. Se incide la piel y el músculo orbicular hasta llegar al tarso. En la frente se dibujan tres incisiones de 3-4 mm cada una. La medial se situa encima de la ceja a nivel del canto interno. La lateral encima de la ceja en el canto externo. La tercera entre las dos anteriores pero 1,5 cm por encima verticalmente de la ceja. Se infiltran con la misma solución y se inciden hasta el periostio. La fascia lata, en tiras de 10-13 cm de largo por 2-3 mm de ancho, se coloca a través de túneles creados con pinzas mosquito finas, conformando un triángulo medial, otro lateral y un cuadrado central, entre tres fijaciones tarsales y las tres incisiones de la frente (dibujo 1, figura 4E). Los túneles se hacen en profundidad por delante del septum orbitario. No usamos la aguja de Wright para evitar accidentes en el globo ocular.
Las tiras de fascia se tensan, primero en la zona medial y luego la lateral, hasta corregir la ptosis y conseguir simetría entre ambos ojos. Se fijan al espesor del músculo frontal con suturas no reabsorbibles. Para finalizar y afinar la posición final del párpado, se tensan las dos tiras de fascia que emergen por la incisión más superior de la frente (figuras 4E y 4F). En posición de reposo el margen inferior del párpado debe quedar a nivel del limbo corneal.
COMPLICACIONES Por la extracción de la fascia lata puede producirse una cicatriz hipertrófica en la pierna o una hernia muscular por el cierre defectuoso de la fascia lata remanente. En el párpado un hematoma impediría valorar intraoperatoriamente la corrección adecuada de la ptosis. La infracorrección de la ptosis se corrige con reintervención quirúrgica. Si es leve, precisaría simplemente la resección de una porción de tarso de la zona media en forma de semiluna, equi valente a los milímetros que deseamos corregir (11). La hipercorrección de la ptosis ocasiona exposición corneal prolongada que requerirá protección de la córnea de día y de noche. Si la hipercorrección es muy severa se debería relajar algún punto mediante tracción ligera del párpado en el postoperatorio inmediato. Si es leve los masajes palpebrales y frontales serían suficientes. El prolapso de la conjuntiva se corrige ocluyendo el ojo, reponiendo adecuadamente la conjuntiva y empleando pomadas de cortisona. En casos excepcionales requiere una recolocación quirúrgica. Las infecciones tras la implantación de fascia lata son muy raras. La suspensión al múculo frontal con otro tipo de material no autólogo tiene más probabilidades de rechazo e infección.
BIBLIOGRAFÍA
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