ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

Agustín Fonseca es un madrileño que acude cada verano a la tierra de sus ancestros, haciendo unas vacaciones muy tales, al limitar lo posible sus incursiones a las inmediaciones de Santa Marta de Ortigueira. Allí el uso del gallego ha sido y es predominante, por tanto, sabe que en esa lengua latina los años no se cumplen, se andan.

Esta contabilidad cronológica del gallego proviene directamente del latín, que por hacer las mismas cuentas desarma un argumento muy utilizado y es que el cero lo inventaron los árabes y, por tanto, los siglos de la era cristiana no se pueden contar desde él. El cero numérico no existía en el mundo grecolatino pero el racional sí, nada es igual que cero y este es igual que nada. Un niño gallego, desde el imperio romano, al nacer atraviesa el «nada» cronológico, y en su primer minuto ya están «andando» su primer año de edad. A Jesucristo, nacido bajo el mismo imperio y al calendario que pende de Él, hay que contarle, como en gallego, un año más que en castellano.

Una vez reivindicada para esta Ponencia la inauguración del nuevo milenio, hablemos de su director. Ya he dicho en algún otro lugar, que empecé a practicar la oftalmoscopía invertida binocular empujado por la pasión oftalmológica de mi gran amigo y oculto maestro, el Profesor Rodríguez Barrios de Montevideo, y digo oculto porque nunca trabajé con él, pero lo fue, y cabal, en largas convivencias de numerosos congresos.

Alrededor de 1963 inicié esa oftalmoscopía en nuestro país. A pesar de haber organizado, un lustro después, en 1968, un curso que incluía clases prácticas de oftalmoscopía binocular dado por: Rodríguez Barrios, Álvaro Rodríguez, Luis Enrique Uribe, Raúl Valenzuela y yo mismo, el procedimiento no cuajó, ni siquiera entre mis subordinados del propio Instituto Oftálmico Nacional, donde se desarrolló el curso.

Aunque hoy resulte hasta jocoso, pasé más de un lustro haciendo en solitario oftalmoscopía binocular en mi propio Servicio, hasta que en 1970 conseguí convencer a un entonces discípulo y hoy colaborador, el Dr. Jareño, para que hiciese el esfuerzo de ese aprendizaje y cumplidamente lo hizo. A finales de 1972 se sumó otra joven discípula, la Dra. Turbón, que a mi pesar hubo de trasladarse a Galicia poco después.

Alrededor de 1975 el Dr. Fonseca se inicia en el aprendizaje del procedimiento y apoyado, en parte, por la mayor aceptación general del mismo, pero sobre todo por su bonhomía, tranquilidad, tolerancia y persistencia, consiguió que todos los residentes empezaran aprendiendo directamente la oftalmoscopía binocular, y así logró lo que yo no había sido capaz de conseguir en más de una década de apatía inquebrantable, que esta oftalmoscopía se generalizase en el Instituto Oftálmico.

En 1973, el primer vitrectomo comercializado (VISC) llega a España también en mi mano y de mi bolsillo (los permisos de importación eran entonces «rara avis»). Como todo, se usó al día siguiente en el Instituto Oftálmico. Un par de años después, por el mismo camino y con el mismo destino, llega a España el primer vitrectomo de tres vías (Ocutome), de eficacia infinitamente mayor. Desde ese tiempo el Dr. Fonseca se inicia conmigo en la vitrectomía y sigue las sucesivas mejoras técnicas que han ido llevándola hasta su madurez actual. Cuando en el Instituto Oftálmico consigo dividir la Oftalmología en secciones, se hace cargo de la Jefatura de la Sección de Retina.

Por tanto, cuando accede a la Jefatura del Servicio del Hospital «La Paz», el Dr. Fonseca tenía un profundo y muy actualizado conocimiento de las técnicas diagnósticas y quirúrgicas de las enfermedades de retina, que había de reflejarse en la actividad y evolución de este Servicio. Como por otra parte el Hospital «La Paz» contaba con un gran Servicio de Pediatría estructurado como Hospital Infantil, cuya organización de neonatología fue puntera, resultaba predecible que enfermedades tan mal manejadas, hasta entonces en nuestro país, como la retinopatía de la prematuridad, fueran allí tratadas con la eficacia de la constante actualización.

Este libro es el reflejo del talante del Dr. Fonseca. Una obra de considerable extensión, en ella hay multitud de colaboraciones, cortas y largas, a veces solapadas, y eso que puede parecer a algunos indisciplinado, a mí me parece muy positivo y enriquecedor en una disciplina tan difícil como la pediátrica. Pues a la dificultad del manejo del niño como paciente (difícil en la cirugía y más aún en la clínica), se suman la dificultad del manejo de sus padres (que o se quedan o se pasan en sus afectos y entrega), y la dificultad conceptual y técnica de ocuparse de toda la Oftalmología, mientras en la del adulto limitamos cada vez más nuestro campo, para poder dominar los constantes cambios de cada parcela con autoridad.

Eso hace que con gran frecuencia, ante un enfermo pediátrico, todos tengamos que buscar ayuda, y la primera es un libro de consulta en el cual la multiplicidad de información es muy importante (siempre hay más de un camino). Este libro de consulta será de gran utilidad para todos.

Creo que, ante obra tan extensa y con colaboración de tantos autores, se me podrá perdonar que no me refiera a todos, pues tratando de resumir lo que el libro dice mejor, convertiría este prólogo en inacabable. Me referiré a algunas parcelas, pero estoy seguro que, con su uso, cada oftalmólogo español encontrará sus propias parcelas favoritas, no solamente las más novedosas o completas sino, sobre todo, aquéllas que le hayan ayudado y le ayuden más a resolver sus dudas y orientar a sus pacientes.

Me referiré, en primer lugar, a la introducción en la que el Dr. Fonseca considera la anatomía y el crecimiento de ojo y anejos en términos de medidas:lineales, de superficie y de volumen. Datos de gran interés y que son más difíciles de encontrar en la literatura de lo que pudiera suponerse.

Los doctores Reinoso Barbero, Herranz Ortega y Lahoz Ramón describen las técnicas anestésicas pediátricas de preparación, inducción y mantenimiento, como es bien sabido todo ello de considerable especificidad. El tratamiento posterior del dolor añade interés a este capítulo.

Los doctores Peralta Calvo, Arbizu Duralde, Abelairas Gómez, Sánchez Jacob y Fernández Guardiola explican las particularidades de la queratoplastia penetrante, la forma de suturar, tiempo de mantenimiento de las suturas, la mayor frecuencia de las complicaciones y los más pobres resultados visuales.

El glaucoma pediátrico es tratado en una serie de capítulos de la Sección 1.ª por los doctores Peralta Calvo, Abelairas Gómez, Fernández Guardiola, Sánchez Jacob y Reza Djodeyre. A más de clasificación etiológica e indicaciones generales, se describen tratamientos específicos:goniotomía, trabeculotomía «ab externo», cirugía filtrante, válvulas de derivación y procedimientos ciclodestructivos.

Además, en la Sección 2.ª, los doctores Arias Puente, Carrasco Font, García Feijóo y García Sánchez, describen los distintos procedimientos quirúrgicos en el glaucoma congénito, dándole prioridad absoluta a la goniotomía como la intervención más fisiológica. Esta exposición del glaucoma congénito tiene para mí el interés de, a más del ideal, que es la goniotomía, considerar el necesario recurso a diferentes técnicas en el tratamiento de esta enfermedad, en cuyos peores casos hemos de recurrir consecutivamente al abanico de todas ellas.

La retinopatía de la prematuridad es tratada por los doctores Peralta Calvo, Abelairas Gómez, Fernández Guardiola, Sánchez Jacob y Fonseca en varios capítulos y de forma muy didáctica como era de esperar en escuela que tanto ha trabajado este tema. El último capítulo avanza hipótesis y experiencias personales en el tratamiento de situaciones pre-umbral en zona I, dada la rapidez de la deflagración proliferativa en estos casos.

La afectación oftalmológica de la artritis reumatoide es estudiada por los doctores García Consuegra, Abelairas Gómez, Peralta Calvo, Cortés Orduña, Merino y Madero Jacobo, que analizan una serie de 234 niños con artritis idiopática juvenil de los cuales 17 tuvieron uveítis (una prevalencia de 7,3%).

La persistencia de la vasculatura fetal es tratada por los doctores Carpio Bailén, Abelairas Gómez, Peralta Calvo, Sánchez Jacob y Fonseca, con discusión de una interesante serie de 28 ojos y la utilidad del tratamiento en ellos.

Los doctores Abelairas Gómez, Boto de los Bueis, Gayá Moreno, de las Heras Martín, Peralta Calvo, Sánchez Jacob, Alonso, Pestaña, Arancha Orbe, Poyatos Toribio, Royo Orejas, García Raya, Sastre Urgelles, García-Miguel, Serradas Hierro, Vidal Sanz, Valcárcel, de la Torre Tomás, Hervás Morón, Arcas, Patrón Romero, Gorospe Arazurría, Salinas Moreno y Larrauri Martínez son una serie de autores que forman parte del grupo de la «Unidad del Retinoblastoma», y sobre esta enfermedad escriben realmente un tratado: Introducción, genética, anatomía patológica, diagnóstico y seguimiento radiológico, diagnóstico y seguimiento ecográfico, así como manejo actual del tumor, que se complementa con otros dos capítulos de posibilidades terapéuticas, radioterapia y quimioterapia. En el excelente conjunto formado por todos estos capítulos, los autores cubren todos los aspectos del retinoblastoma, con información muy actualizada, que clasificada de este modo, resulta muy útil para facilitar consultas sobre puntos concretos de la enfermedad.

Los doctores Rodríguez Sánchez (José M.ª), Macarro, Hernáez, Rodríguez Sánchez (Javier), Ruiz, Gómez de Liaño (Pilar), Álvarez García, Ruiz Guerrero, Tejedor Fraile, Gómez de Liaño (Rosario), de Andrés, Morcillo, Casal Valiño, Reche Sainz, Bustos García, Martín Justicia y Amorós García, escriben dieciocho capítulos que constituyen, de hecho, otro tratado completísimo, esta vez dedicado al estrabismo.

Sin entrar en su gran riqueza y variedad, esta parte del libro nos presenta un plan de tratamiento del estrabismo como una ascensión, que va desde la inmediata corrección de la refracción, a la guerra contra la ambliopía. La solución del desequilibrio motor pasa, cuando es posible, por la infiltración de la toxina botulínica, siempre que el caso sea idóneo y sea enviado pronto para que podamos aprovechar ese «período crítico», de semanas o pocos meses, que devuelva al cerebro la capacidad de fusión, para que éste pueda tomar sus funciones al mando y la haga definitiva. Más allá de la restitución sensorial, todos y cada uno de los síndromes y cirugías tradicionales, también asociables con infiltraciones de toxina botulínica, a posteriori, son consideradas para conseguir la mayor aproximación posible al «deliberatum» fisiológico.

Una ponencia, en fin, que creo será de gran utilidad para todos y por la que felicito a director, coordinadores y autores, así como a los miembros de nuestra Sociedad, que votándola la han hecho posible.

Alfredo Domínguez