5.1. INTRODUCCIÓN
5.2. HISTORIA NATURAL: EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
5.2.1. Primoinfección
5.2.2. Fase asintomática
5.2.3. Fase sintomática: SIDA clínico5.3. CLASIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE CASO SIDA
5.1. INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ocasiona un amplio espectro de manifestaciones clínicas por afectación de múltiples órganos y sistemas. El propio VIH puede ser el responsable directo de alguna de estas manifestaciones, como encefalopatía o polineuropatía, si bien generalmente se trata de infecciones oportunistas y neoplasias que aparecen en relación con el progresivo deterioro del sistema inmune.
Es importante monitorizar la situación inmunológica del paciente a lo largo de la enfermedad, ya que existe una correlación entre la cifra de linfocitos CD4 y la aparición de las complicaciones infecciosas sistémicas y oculares (tabla 1) (capítulo 1, tabla 4 y fig. 7). El nivel fisiológico de CD4 es de 500 a 1600/µl, pudiendo existir variaciones diurnas de hasta 300/µl; representan del 40% al 70% de los linfocitos T, y el ratio CD4/CD8 normal es de 0,5 a 2,0:
• Cuando el nivel de CD4 desciende por debajo de 500-400/µl, aparecen infecciones menores (herpes zoster, candidiasis oral o vaginal, neumonías bacterianas, etc);
• Cuando es inferior a 200/µl comienzan a aparecer infecciones oportunistas graves (neumonía por Pneumocystis carinii, toxoplasmosis cerebral, criptosporidiosis intestinal, etc)
• Y cuando existen menos de 50 linfocitos CD4/µl pueden aparecer otras complicaciones como la enfermedad por citomegalovirus (retinitis), por Mycobacterium avium complex, etc (1).
Conocer el nivel de linfocitos CD4 posibilitará, por tanto, iniciar un tratamiento profiláctico de estas infecciones y, como veremos en capítulos posteriores, determinará el momento de comenzar la terapéutica antirretroviral.
5.2. HISTORIA NATURAL. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La enfermedad por el VIH es un proceso continuo que comienza en el momento de la infección y finaliza en un estado de inmunodeficiencia severa. De forma artificial y para facilitar y unificar el manejo de los pacientes, se ha divido la historia natural de la enfermedad en estadios evolutivos con características clínicas e inmunológicas concretas (2).
5.2.1. Primoinfección
Durante la primoinfección (fase inicial) tiene lugar, hasta en el 60% de los casos, un síndrome mononucleósido que aparece de una a tres semanas tras la exposición y se resuelve espontáneamente en cinco a catorce días. Cursa con fiebre, faringitis, cefalea, exantema maculopapular, adenopatías y con menor frecuencia como una meningoencefalitis, mielopatía o polineuropatía. En esta fase existe un descenso transitorio de la cifra de linfocitos CD4, que puede facilitar la aparición de alguna infección oportunista menor (candidiasis esofágica). El paciente no ha desarrollado aún anticuerpos anti-VIH aunque puede contagiar ya la enfermedad («período ventana»).
Únicamente podremos diagnosticar la infección en este período buscando el propio virus (cultivo, RCP o detección del antígeno p24) (3).
La seroconversión se produce generalmente de dos a seis semanas después de la primoinfección, aunque en los pacientes infectados por vía sexual se han descrito «períodos ventana» incluso de hasta 6 años. En más del 95% de los casos la seroconversión ocurre en los primeros seis meses. Con la aparición de anticuerpos anti-VIH en sangre periférica desaparece la antigenemia, es decir, el propio virus deja de ser detectable en sangre, pero a diferencia de lo habitual la presencia de anticuerpos NO implica protección frente a la enfermedad.
El paciente inicia entonces una fase asintomática.
5.2.2. Fase asintomática
Durante esta fase intermedia, se mantiene un recuento de células CD4 normal (>500/µl, generalmente entre 750 y 1000). Sin embargo, en los ganglios existe una importante proliferación viral y destrucción de los linfocitos CD4, resultando en un descenso paulatino de éstos, al ritmo de 40 a 80 por año. Hablamos entonces de portador asintomático: paciente «sano», pero que al estar presente el VIH en el interior de sus linfocitos circulantes y en sus secreciones sexuales, es capaz de contagiar la enfermedad.
La duración de este período asintomático es variable, siendo la media desde el momento de la primoinfección hasta el desarrollo del SIDA propiamente dicho, de 10 años.
Existe un subgrupo de población infectada por el VIH (5%) ya largo tiempo (hasta 15 años) cuya cifra de linfocitos CD4 es prácticamente normal y que se encuentra libre de síntomas. Son los llamados «supervivientes normales a largo plazo». En estos pacientes el sistema inmune es capaz de mantener cierto control de la infección de tal modo que la cantidad total de virus (masa o carga viral) es significativamente más baja que en el resto de los enfermos.
La explicación de toda esta gran variabilidad en el curso de la enfermedad no es del todo conocida. Ciertos factores se relacionan con una progresión rápida:
• Dependientes de la persona infectada, como la edad avanzada en el momento de la infección o la infección en la edad pediátrica, del genotipo individual o de aspectos psicosociales
• Dependientes del tipo de contagio: el contagio por transfusión conlleva un mayor inóculo vírico. Así, mientras a los 7 años de la infección el 49% de los contagiados por transfusión ha desarrollado el SIDA, sólo lo ha hecho el 26% de los hemofílicos y drogodependientes
• De la coinfección con otros patógenos: mycoplasma, virus herpes simple, CMV
• De presentar una sintomatología florida durante la primoinfección
• Dependientes del virus (virus defectuosos)
En términos generales a los 10 años, aproximadamente el 50% de todos los adultos infectados y el 80% de los niños han desarrollado clínicamente el SIDA (4).
Existen ciertas manifestaciones clínicas, cuya aparición es predictiva de una próxima evolución a SIDA con independencia de la cifra de linfocitos CD4. Estos factores clínicos de progresión a SIDA son:
1) herpes zoster cutáneo
2) candidiasis oral (muget) o vaginal y leucoplasia vellosa oral, progresando a SIDA antes de los 2 años el 40% de los pacientes que las padecen
3) síndrome constitucional (fiebre persistente, sudores nocturnos, pérdida de peso o diarrea, etc.), progresando a SIDA antes de los 2 años en el 100% de los casos.
De los parámetros de laboratorio la cifra de CD4, como indicador del grado de compromiso inmunitario, es actualmente el más importante en cuanto al pronóstico, si bien la carga viral determinada por RCP cuantitativa tiene más valor para predecir la evolución de la enfermedad (5).
Otros marcadores de enfermedad avanzada se expresan en la tabla 2 (ver también capítulo 1, apartado 1.6).
5.2.3. Fase sintomática: SIDA clínico
Debido al progresivo deterioro inmunológico, el paciente entra en una fase sintomática o de SIDA clínico (fase final) en la que se suceden una serie de complicaciones que reflejan la existencia de una severa inmunodeficiencia -casi todos los pacientes tienen una cifra de CD4 inferior a 200/µl - y que finaliza siempre con la muerte.
La presencia del VIH pasa de un linfocito infectado cada diez a cien mil de la fase asintomática, a 1 cada 100 a 400.
La duración media de esta fase es algo inferior a dos años (20 meses). Los eventos oportunistas no se presentan de modo homogéneo, ya que dependen de factores como la vía de contagio, el área geográfica y el grado de compromiso inmunitario 6,7) (tabla 3).
Así, la enfermedad por CMV y el sarcoma de Kaposi tienen mayor incidencia en pacientes homosexuales; la histoplasmosis y la infección por Mycobacterium avium son más frecuentes en Estados Unidos, la criptococosis en África y Estados Unidos, mientras que la toxoplasmosis y la tuberculosis lo son en nuestro medio.
A medida que la profilaxis infecciosa mejore, la supervivencia irá aumentando, así como es de prever una progresiva transformación del dominante hoy SIDA infeccioso en un SIDA más tumoral.
5.3. CLASIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE CASO SIDA
La infección por VIH conduce a un estado de severa inmunodefiencia con aparición de diversas infecciones oportunistas y neoplasias, lo que constituye el síndrome de inmunodeficiencia adquirida propiamente dicho.
Debido a la variedad de manifestaciones relacionadas con la infección por el VIH y a efectos de vigilancia epidemiológica, surgió la necesidad de establecer los criterios diagnósticos que definen el caso SIDA.
Desde el comienzo de la epidemia se han elaborado varios sistemas de clasificación con el objeto de poder encuadrar al paciente en un grupo determinado que tuviera implicaciones terapéuticas y pronósticas diferentes.
Los más ampliamente difundidos han sido los elaborados por los Centers for Diseases Control (CDC) de Atlanta cuya última modificación es de 1993 (8,9). En esta clasificación se da valor tanto a la cifra de linfocitos CD4 como a las manifestaciones clínicas.
Se considera caso SIDA a todo paciente VIH-positivo con menos de 200 linfocitos CD4/µl o con una de las enfermedades que aparecen en la tabla 4. La única enfermedad específicamente oftalmológica definitoria de SIDA es la retinitis por CMV. También una coroiditis criptocócica o tuberculosa, o un sarcoma de Kaposi en párpados o conjuntiva, aun en ausencia de cualquier otra manifestación, serían definitorios de SIDA.
En Europa las autoridades sanitarias no han aceptado el valor de la cifra de linfocitos CD4 como definitorio de SIDA a efectos epidemiológicos. Se considera «caso SIDA» únicamente a los enfermos infectados por el VIH y que hayan padecido al menos una de las afecciones citadas en la tabla 4.
Menos utilizadas son la clasificación de Walter Reed o la de la OMS, basadas en la cifra de linfocitos CD4 y ciertos datos clínicos. El SIDA pediátrico y el SIDA en África poseen unos sistemas de clasificación propios debido a las distintas manifestaciones clínicas y a la escasez de recursos diagnósticos, respectivamente.
Los conceptos de Complejo Relacionado con el SIDA y Linfadenopatía Persistente Generalizada quedan incluidos en los diferentes estadios de la última clasificación de los CDC. Clásicamente se conoce como complejo relacionado con el SIDA (CRS) a la coexistencia de al menos dos datos clínicos y dos datos de laboratorio de la tabla 5, durante un mínimo de tres meses. La linfadenopatía persistente generalizada (LPG) consiste en la aparición de adenopatías mayores de un centímetro en dos o más territorios extrainguinales (10,11).
BIBLIOGRAFÍA
Cohen P, Sande M, Volberding P (eds). The AIDS knowledge base. 2nd ed. USA. Little, Brown and Company, 1994
Royce RA, Luckmann RS, Fusaro RE, et al. The natural history of HIV-1 infection: staging classifications of disease. AIDS 1991;5:355-364
Mc Donell KB, Chmiel JS, Poggensee L, et al. Predicting progression to AIDS: Combined usefulness of CD4 lymphocyte counts and p24 antigenemia. Am J Med 1990;89:706-712
Tindall B, Cooper D. Primary HIV infection: host responses and intervention strategies. AIDS 1991;5:1-14
Moss AR, Bachetti P. Natural history of HIV infection. AIDS 1989;3:55-61
Osmond DH, Shiboski S, Barchetti P, et al. Immune activation markers and AIDS prognosis. AIDS 1991;5:505-511
Fahey JL, Taylor JM, Detels R, et al. The prognostic value of cellular and serologic markers in infection with human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1990;322:166-172
Centers for Desease Control. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;41(RR-17):1-19
Centers for Desease Control. Revision of the CDC surveillance case definition of acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1987;36(suppl 1):3S-15S
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, et al (eds). AIDS: etiology, diagnosis, treatment, and prevention. 3rd ed. Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992
Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, et al. (eds). Guía práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento. 2» ed. Barcelona, Ed Científicas y Técnicas SA, 1992