7.1. INFECCIONES PARASITARIAS
7.1.1. Neumonía por Pneumocystis carinii
7.1.2. Encefalitis por Toxoplasma gondii
7.1.3. Criptosporidiasis, isosporidiasis, microsporidiasis7.2. INFECCIONES FÚNGICAS
7.2.1. Candidiasis
7.2.2. Criptococosis
7.2.3. Otras infeciones por hongos7.3. INFECCIONES BACTERIANAS
7.3.1. Micobacterias
7.3.2. Sífilis
7.3.3. Salmonelosis
7.3.4. Neumonías bacterianas7.4. INFECCIONES VÍRICAS
7.4.1. CMV
7.4.2. Virus herpes simple
7.4.3. Virus varicela-zóster
7.1. INFECCIONES PARASITARIAS
7.1.1. Neumonía por Pneumocystis carinii
El P. carinii es un organismo ubicuo que parasita la vía respiratoria durante la infancia y permanece latente hasta que una inmunodeficiencia celular permite su reactivación. No se ha demostrado el contagio persona a persona.
La neumonía por P. carinii (NPC) es la infección oportunista más frecuente en pacientes con SIDA. Constituye la manifestación inicial de la enfermedad hasta en el 65% de los casos y es una importante causa de morbi-mortalidad. Últimamente su incidencia está disminuyendo por el empleo sistemático de tratamiento profiláctico.
La NPC aparece cuando la cifra de linfocitos CD4 es inferior a 200/µl.
Su sintomatología es inespecífica y consiste en un cuadro de tos, fiebre y disnea que se instauran insidiosamente. El patrón radiológico típico es un infiltrado intersticial hiliófugo bilateral (fig. 1). Cursa con hipoxemia y elevación de LDH sérica.
Se ha descrito enfermedad extrapulmonar por P. carinii en distintos órganos (coroiditis, órbita, médula ósea, bazo), más frecuente en pacientes que han recibido profilaxis con aerosoles de pentamidina.
El diagnóstico de la NPC requiere la visualización directa del parásito en muestras del árbol respiratorio (esputo, esputo inducido, lavado broncoalveolar o biopsia) (fig. 2).
El tratamiento de primera elección es el cotrimoxazol. En caso de intolerancia se puede administrar otros fármacos como pentamidina, dapsona-trimetoprim, clindamicina-primaquina, trimetrexate o atovacuone. Una vez resuelto el cuadro agudo, el paciente deberá llevar un tratamiento de mantenimiento el resto de su vida, por lo frecuente de las recidivas (1).
7.1.2. Encefalitis por Toxoplasma gondii
La toxoplamosis es la infección oportunista del SNC más frecuente en Europa. Al igual que la NPC, se debe a la reactivación de una infección previa y es una complicación tardía (menos de 100 CD4/µl) (2).
La mayoría de las veces se manifiesta como una encefalitis focal y, menos frecuentemente, como una retinitis o una neumonía.
El cuadro cerebral cursa con fiebre, cefalea, déficit neurológicos focales (parálisis, crisis convulsivas) y alteración del nivel de conciencia.
El diagnóstico de imagen se obtiene por la TAC cerebral, que revela una o más imágenes redondeadas, hipodensas, con efecto masa y que captan contraste en anillo (fig. 3). Con la RMN se pueden diagnosticar casos cuya TAC sea normal (fig. 4). La serología es de poca utilidad, pero puede apoyar el diagnóstico la detección de anticuerpos específicos en el LCR.
El diagnóstico definitivo requiere biopsia cerebral que, dada su elevada morbilidad, se reserva sólo para los casos que no mejoran con tratamiento empírico.
El tratamiento de elección es la asociación de pirimetamina y sulfadiacina, a los que se añade ácido folínico para evitar la mielosupresión. En caso de intolerancia a sulfamidas, se usa la combinación pirimetamina-clindamicina. Debido a la elevada tasa de recaídas se aconseja mantener posteriormente un tratamiento supresor indefinido.
La profilaxis primaria en pacientes con serología positiva para T. gondii se recomienda en nuestro medio cuando los CD4 están por debajo de 100/µl. La profilaxis de la NPC con cotrimoxazol es eficaz para la toxoplasmosis.
7.1.3. Criptosporidiasis, isosporiasis y microsporidiasis
Las tres especies producen infestaciones del tracto digestivo y dan lugar a un cuadro diarreico clínicamente indistinguible.
Cryptosporidium sp origina una diarrea crónica severa, muy resistente al tratamiento, que se acompaña de malabsorción y desnutrición importantes. Puede afectar también a la vía biliar en forma de colecistitis alitiásica, estenosis u obstrucción biliar; actualmente se especula su papel como patógeno pulmonar.
Isospora belli produce un cuadro clínico similar pero, en este caso, la respuesta al tratamiento (cotrimoxazol) es muy eficaz.
En el caso de la diarrea causada por Microsporidium, no se ha demostrado ningún tratamiento efectivo.
7.2. INFECCIONES FÚNGICAS
7.2.1. Candidiasis
Son las infecciones micóticas más frecuentes y más recidivantes. Afectan a la piel y mucosas, siendo excepcional la afectación profunda.
La candidiasis oral (fig. 5) es la infección micótica más frecuente en pacientes VIH positivos y, al igual que la candidiasis vaginal, puede ocurrir precozmente (> 200 CD4/µl). Es la causa más frecuente de esofagitis y, desde el punto de vista práctico, la presencia de síntomas esofágicos (pirosis, disfagia), sobre todo si existe muguet oral, es suficiente para iniciar tratamiento antifúngico empírico (3). Tanto la afectación esofágica, como la traqueobronquial o pulmonar ocurren en fases avanzadas de inmunodepresión (< 100 CD4/µl).
La infección diseminada por Cándida sp ocurre exclusivamente en pacientes VIH positivos que poseen además otros factores de riesgo para infecciones fúngicas (neutropenia prolongada, catéteres intravenosos, diabéticos, administración de corticoides a altas dosis, etc). La candidemia diseminada en relación con la drogadicción aparece en heroinómanos (VIH positivos o no), por el uso de limón como acidulante para disolver la heroína marrón. Se caracteriza por endoftalmitis, condritis esternocostal y nódulos subcutáneos.
Las infecciones superficiales responden al tratamiento tópico (nistatina o clotrimazol), pero en caso de resistencia o de afectación profunda (p.e. esofágica) es necesario un tratamiento oral con fluconazol o ketoconazol. Dada la elevada frecuencia de las recaídas se recomienda mantener un tratamiento supresor posteriormente. En la candidemia diseminada del drogadicto, el tratamiento de elección es la anfotericina B.
7.2.2. Criptococosis
Es la micosis más grave en pacientes con SIDA. Origina enfermedad sobre todo en el SNC cuando hay enfermedad avanzada (CD4<100/µl).
Su incidencia varía según el área geográfica, siendo más frecuente en Estados Unidos.
El cuadro clínico típico es una meningitis o meningoencefalitis de curso insidioso y escasa expresividad clínica. Suele existir fiebre y cefalea, a veces sin signos de meningismo. Menos frecuente es la afectación neurológica focal (criptococomas) o diseminada (pulmonar, cutánea, gastrointestinal o incluso ocular en forma de coroiditis).
Para el diagnóstico es fundamental la sospecha clínica, ya que la TAC craneal es normal y el LCR únicamente muestra un mínima respuesta inflamatoria de tipo linfocítico. El patógeno puede observarse en el LCR realizando una tinción de tinta china u obtenerse por cultivo de biopsias en infecciones diseminadas (fig. 6). Otra forma rápida de diagnóstico es la detección del antígeno criptocócico (en suero o LCR), mediante aglutinación en látex.
El tratamiento de elección es la anfotericina B asociada o no a flucitosina, seguido de fluconazol hasta 8-10 semanas. Hay que seguir tratamiento indefinido con fluconazol para evitar las frecuentes recaídas.
No está recomendada la profilaxis primaria.
7.2.3. Otras infecciones por hongos
La histoplasmosis y coccidioidomicosis son endémicas en Estados Unidos y excepcionales en nuestro medio. Los pacientes VIH positivos se caracterizan por la tendencia a presentar formas diseminadas.
La aspergilosis es una complicación no excesivamente rara en los enfermos en situación terminal y se relaciona con leucopenias prolongadas. Produce neumonías cavitadas multifocales (fig. 7).
7.3. INFECCIONES BACTERIANAS
7.3.1. Micobacterias
La epidemia del SIDA ha tenido consecuencias muy directas en la enfermedad por micobacterias. La incidencia de tuberculosis y las micobacteriosis atípicas ha aumentado en todo el mundo. En Estados Unidos, la infección por M. avium-intracellulare (MAI) es la micobacteriosis más común, mientras que en Europa predomina la enfermedad por M. tuberculosis.
La tuberculosis es más frecuente en el paciente VIH positivo que en la población general y posee unas características peculiares. Puede aparecer cuando el estado inmunitario está relativamente conservado, manifestándose de una forma similar a una persona inmunocompetente (fig. 8). Sin embargo, cuanto más avanzado es el grado de inmunodefiencia, existe una mayor tendencia a formas pulmonares atípicas (fig. 9) y extrapulmonares (fig. 10) y puede cursar con un síndrome febril prolongado sin focalidad aparente.
El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y puede ser problemático por:
a) test de tuberculina negativo por anergia cutánea hasta en un 65% de los casos.
b) hallazgos radiológicos variables, más inespecíficos cuanto más avanzada está la enfermedad.
Por ello, ante una sospecha clínica, tras obtener material adecuado (incluso con procedimientos invasivos) para tinción de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein, se debe comenzar el tratamiento de forma empírica (4).
Cabe destacar la aparición reciente de cepas multirresistentes, causantes de epidemias nosocomiales con afectación del personal sanitario y elevada mortalidad.
La profilaxis primaria está indicada en los infectados por el VIH con test de tuberculina positivo, en los convivientes con pacientes bacilíferos y en los anérgicos.
Entre las micobacterias atípicas, la más frecuente es M. avium intracellulare (MAI), que produce infección diseminada en fases avanzadas de la inmunodeficiencia (CD4 < 75/µl) (fig. 11). Los síntomas que presentan son fiebre prolongada, pérdida de peso, anemia severa, diarrea y dolor abdominal. El pronóstico es desfavorable y el tratamiento no ha demostrado ser muy eficaz. M. kansasii, que le sigue en frecuencia, suele originar un cuadro infeccioso más localizado [pulmón (fig. 12), piel (fig. 13), etc.].
7.3.2. Sífilis
La sífilis y la infección VIH están relacionadas epidemiológicamente en varios sentidos:
a) se adquieren por contacto sexual
b) la ulceración genital sifilítica favorece la transmisión del VIH, por lo que debe practicarse una serología VIH a todo paciente con sífilis y viceversa
c) la mayoría de pacientes VIH positivos tienen las manifestaciones típicas de la sífilis, pero en ocasiones la forma de presentación es inusual (fiebre de origen desconocido, gastritis, poliartritis, adenitis cervical, lesiones cutáneas por vasculitis necrotizante, etc).
La neurosífilis es más frecuente y precoz en estos enfermos. Predominan las manifestaciones meningovasculares o meningitis sobre las tardías (tabes dorsal o parálisis general).
Las posibles formas de afectación ocular son: uveítis anterior, coriorretinitis, panuveítis, neuritis óptica o pupila de Argyll-Robertson.
Debe descartarse neurosífilis en todo paciente VIH positivo con alteraciones oculares, auditivas, neurológicas o del carácter, no explicadas por otra causa. El LCR presenta hiperproteinorraquia y pleocitosis. El diagnóstico se obtiene con un test VDRL o FTA-Abs positivo en LCR.
La infección VIH altera la respuesta serológica en la sífilis, obteniéndose falsos positivos y negativos en las pruebas no treponémicas (RPR, VDRL). Hasta un 7% de los portadores asintomáticos del VIH pueden negativizar un test de sífilis previamente positivo, y esto ocurre hasta en un 38% de los pacientes en estadío de SIDA enfermedad. Por ello es necesario muchas veces recurrir a técnicas diagnósticas alternativas: biopsia de lesiones sospechosas, examen con microscopio de campo oscuro o la prueba de anticuerpos fluorescentes (FTA-Abs).
El tratamiento estándar es menos efectivo en los pacientes con infección VIH, aunque la penicilina sigue siendo el fármaco de elección. Es necesario un estrecho seguimiento clínico y serológico.
7.3.3. Salmonelosis
Los pacientes infectados por VIH tienen una mayor predisposición a la infección por patógenos entéricos, con cuadros más severos y recidivas más frecuentes.
La salmonelosis (en nuestro medio causada por S. enteritidis) se manifiesta por afectación del estado general, fiebre elevada y presencia o no de diarrea. Se acompaña de bacteriemia y su recurrencia es criterio diagnóstico de SIDA.
7.3.4. Neumonías bacterianas
La incidencia de neumonías bacterianas en los pacientes VIH positivos es mayor que en el resto de la colectividad (fig. 14). Son frecuentemente bacteriémicas y recurrentes. Los gérmenes más comúnmente aislados son S. pneumoniae y H. influenzae.
7.4. INFECCIONES VÍRICAS
7.4.1. Citomegalovirus
La enfermedad por citomegalovirus (CMV) es frecuente en pacientes VIH positivos. Se debe a la reactivación de una infección latente en fases avanzadas de la enfermedad (CD4 < 100/µl). Casi todos lo órganos pueden resultar afectados.
La retinitis por CMV es la manifestación ocular más frecuente y, sin tratamiento, conduce a la ceguera.
Le sigue en frecuencia la afectación digestiva (esofagitis, colitis, colecistitis, pancreatitis o hepatitis).
Se han descrito varios síndromes neurológicos relacionados con el CMV (polirradiculopatía lumbosacra que origina parálisis fláccida, mielitis transversa, mononeuritis multiples o encefalitis).
La neumonitis y afectación suprarrenal son raras.
La seropositividad para CMV es reflejo de una infección pasada, y el aislamiento del virus en distintas muestras (sangre, semen, saliva, lavado broncoalveolar) puede que no implique enfermedad activa.
Para establecer el diagnóstico de enfermedad por CMV es preciso la demostración histológica de patogenicidad, salvo en el caso de retinitis cuyo diagnóstico es clínico.
Para el tratamiento de la enfermedad por CMV se dispone de dos fármacos, ganciclovir y foscarnet, que se administran por vía endovenosa durante dos o tres semanas. Sólo en el caso de retinitis se debe continuar con un tratamiento de mantenimiento de por vida (5).
7.4.2. Virus Herpes Simple
Es una infección oportunista frecuente.
Las lesiones orales, genitales, perirrectales o cutáneas suelen tener una apariencia típica, pero el curso clínico es distinto, con formas crónicas y recurrentes (herpes mucocutáneo crónico), o con mayor destrucción tisular y ulceraciones más profundas (figs. 15 y 16).
Es causa frecuente de esofagitis en pacientes con SIDA avanzado.
El tratamiento de elección es el aciclovir. Los casos resistentes evolucionan bien con foscarnet. En las recidivas frecuentes y en las formas crónicas es aconsejable mantener un tratamiento supresor indefinido.
7.4.3. Virus varicela-zóster
La primoinfección por el virus varicela-zoster (VVZ) o varicela, puede llegar a ser un cuadro muy grave en los inmunodeprimidos, por afectación visceral. El herpes zóster (fig. 17) es una reactivación del VVZ, y tiende a ser recurrente, con afectación de varias dermatomas y con mayor diseminación visceral (meningoencefalitis, neumonitis, etc.). El par craneal más afectado es la primera rama del trigémino que puede complicarse con una necrosis retiniana (fig. 18).
Debe administrarse tratamiento con aciclovir. En los casos severos se usará por vía intravenosa.
BIBLIOGRAFÍA