CAPÍTULO 11
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SEXUAL

Dres. José I. Belda, Amparo Navea y Manuel Díaz

11.1. INTRODUCCIÓN

11.2. MEDIDAS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL

11.2.1. Evitar contactos con personas infectadas: concepto de pareja estable
11.2.2. Evitar la transmisión: ÀExisten métodos fiables?

11.3. MEDIDAS DE PROTECCIÓN COLECTIVA

11.3.1. Papel del personal sanitario
11.3.2. Papel de las instituciones sanitarias
11.3.3. Papel de la sociedad



11.1. INTRODUCCIÓN

El sentimiento colectivo de la población ante la pandemia del SIDA es de despreocupación. El ciudadano corriente piensa que corre poco peligro de infectarse, bien porque no considera que sus hábitos sexuales sean de riesgo, o porque no ha meditado sobre el problema y por lo tanto no ha tomado ninguna medida protectora.

La alta prevalencia de la infección junto con la morbilidad que asocia, urge a que la población vaya adecuando progresivamente sus hábitos sexuales a la nueva situación. Debido a las peculiares características de la infección por VIH (tiempos de latencia e incubación largos), existe gran número de personas infectadas que están asintomáticas. Esto hace que evitar los clásicos grupos de riesgo (usuarios de drogas por vía parenteral, homosexuales y hemofílicos), no sea tan útil a la hora de prevenir la transmisión del virus, ya que ésta puede producirse de forma heterosexual. Por lo tanto, cualquier contacto sexual heterosexual puede contagiar la enfermedad.

La prevención de la transmisión del VIH requiere algo más que la adopción de medidas de protección personal. Es necesario un soporte adicional tanto del personal sanitario como de las instituciones, que deben informar y aconsejar, así como vigilar la evolución de la epidemia. Es la sociedad la que finalmente debe adoptar las medidas necesarias que disminuyan la transmisión de la enfermedad.

 

11.2. MEDIDAS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL

Existen diferentes opciones para la protección individual. La elección de un método depende fundamentalmente de las características socioculturales y religiosas de cada persona. Un individuo puede evitar la transmisión sexual de la infección mediante la abstención de relaciones sexuales, pero solamente un porcentaje muy pequeño de personas eligen esta opción de por vida. Por lo tanto, es mejor intentar conseguir un cambio en las costumbres sexuales de la población para disminuir el riesgo de transmisión. ¿Qué medidas podemos adoptar para disminuir este riesgo?. Para aproximarnos al tema debemos distinguir entre medidas para evitar parejas infectadas y medidas que impidan la transmisión del virus durante el acto sexual.

 

11.2.1. Evitar contacto con personas infectadas: concepto de pareja estable

Si sólo se mantienen relaciones sexuales con una pareja que no está infectada por el virus no es posible que se produzca la transmisión del mismo por esta vía. Con esto, el concepto de pareja estable pasa a formar parte de las medidas para evitar la transmisión del VIH (1). La OMS propuso en 1992 la abstinencia o la fidelidad recíproca entre compañeros sexuales no infectados como estrategia capaz de eliminar completamente el riesgo de infección por VIH (2). Sin embargo, la elección de pareja está determinada por complejos entramados sociales y por la proximidad geográfica, condicionamientos ambos que se tienen más en cuenta que la posibilidad de estar infectado por el VIH.

Además, la mayoría de individuos seropositivos son asintomáticos en los primeros estadios de la enfermedad. También debemos tener en cuenta el período ventana, el cual ocurre desde la penetración del VIH hasta la detección de anticuerpos anti-VIH, y que dura una media de 2 a 6 semanas, aunque puede llegar a durar seis meses. Durante este período el virus está presente y el individuo, aunque serológicamente negativo, puede transmitir la enfermedad. Durante este período ventana la única forma de hacer un diagnóstico precoz sería mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Por lo tanto, el pretender seleccionar los individuos de riesgo sólo por su aspecto o costumbres es prácticamente imposible.

La prevalencia del SIDA es mayor en determinados grupos de riesgo, sobre todo en UDVP, homosexuales, y hemofílicos (3). Por lo tanto, estos sujetos deben ser considerados como probables portadores del virus y las precauciones ante una relación deben incrementarse. También aumentan el riesgo de estar infectado el hecho de haber recibido una trasfusión, una infección previa por otra enfermedad de transmisión sexual, vivir en una zona de alta prevalencia de VIH, y la promiscuidad sexual (cambios frecuentes de pareja sexual).

El test de anticuerpos frente al VIH resulta, a pesar del ya mencionado período ventana, la mejor forma de conocer si la pareja es o no seropositiva, aunque debido al tabú que se establece alrededor del tema de las relaciones sexuales, rara vez se conoce el estado de seropositividad o negatividad de la pareja, ni el de uno mismo. Se está desarrollando un test que podrá realizarse en casa, igual que el test del embarazo. Su utilidad práctica inmediata sería evitar que se produjeran transmisiones de la enfermedad por desconocimiento.

 

11.2.2. Evitar la transmisión. ÀExisten métodos fiables?

Podemos disminuir el riesgo de transmisión del VIH cambiando los hábitos sexuales de la pareja. Aunque este método no es tan eficaz como elegir una pareja seronegativa, en la práctica resulta más factible.

Dada la complejidad de las conductas sexuales humanas, conviene conocer aquellas que comportan mayor riesgo de transmisión del virus. Prácticas sexuales como el contacto génito-anal o génito-vaginal sin protección, el sexo oral, el uso compartido de utensilios sexuales, el coito durante la menstruación, etc. son de alto riesgo de transmisión. De igual forma, la existencia de úlceras genitales o cutáneas, y la utilización de anticonceptivos orales, por los cambios que producen en la mucosa vaginal, aumentan también el riesgo de infección (4). Según un estudio, el riesgo de transmisión y contagio del VIH en una sola relación génito-vaginal es entre el 1/100 y el 1/1000; siendo 20 veces mayor el riesgo de contagio de hombre a mujer que viceversa (5).

La OMS propone a las personas con múltiples compañeros sexuales ocasionales o que no estén seguras de que su compañero padezca o no la infección VIH el empleo del preservativo como una forma de reducir el riesgo de infección3. Existen estudios que demuestran que los preservativos de látex son el método de barrera más eficaz para evitar la transmisión del virus (6,7); pero Àson efectivos en el 100% de los casos?. En los primeros estudios se llegó a afirmar que el riesgo de transmisión se reducía a 0 si se empleaban correctamente (tabla 1) (8), en la actualidad se ha concluido que el grado de protección de los preservativos frente a la transmisión sexual del VIH varía entre el 46%-82% (9).

El espermicida nonoxynol-9 inactiva diferentes patógenos relacionados con las enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH, pudiendo aumentar la eficacia del preservativo, pero no debe utilizarse solo (10). Las causas del fracaso del preservativo son múltiples, como el tipo de material empleado (el látex es el más protector) uso de lubrificantes que disminuyen su resistencia (loción de bebés, etc.), mala colocación (al revés, aire en la punta, etc.), la rotura del preservativo (hasta en el 18% de las relaciones sexuales, más frecuente con el coito anal), el contacto ocasional de las mucosas por deslizamiento del preservativo y la omisión de su uso en relaciones potencialmente infecciosas como las orogenitales. Por lo tanto, el preservativo es un instrumento eficaz para disminuir la transmisión del VIH, pero su recomendación debe ir siempre acompañada de información sobre sus inconvenientes (figs. 1 y 2). Un planteamiento sensato en cuanto a la protección personal de la infección sería utilizar siempre preservativos en los contactos con parejas nuevas, incluso cuando éstas no pertenezcan a ningún grupo de riesgo. También la disminución del número de parejas y las relaciones monógamas a largo plazo pueden disminuir el riesgo de infección (11).

 

11.3. MEDIDAS DE PROTECCIÓN COLECTIVA

11.3.1. Papel del personal sanitario

El personal sanitario puede hacer disminuir la prevalencia de la infección ayudando a sus pacientes a evitar la infección. ÀCuál sería el papel del sanitario dentro del esquema preventivo?:

1) Identificar al sujeto de riesgo, y a aquellas personas que se beneficiarían más de la información.

2) Proporcionar información de los riesgos de infección y de los métodos de prevención, de forma clara, directa y positiva, reforzando el mensaje.

3) Ofrecer el test de anticuerpos a cualquier persona sana que haya tenido conductas de riesgo.

4) Aconsejar a aquellos pacientes seropositivos sobre tratamiento, medidas de apoyo y de prevención. Insistir en el cambio de hábitos sexuales y en notificar el hecho de su seropositividad a sus actuales y antiguas parejas.

5) Participar en el entorno social del sanitario en campañas y charlas informativas sobre la enfermedad y los métodos para prevenirla.

6) Reconocer y tratar otras enfermedades de transmisión sexual que pueden coexistir con la infección VIH o bien facilitar ésta.

 

11.3.2. Papel de las instituciones sanitarias

Los organismos sanitarios deben coordinar todas las acciones encaminadas al control de la epidemia. Aunque el ejercicio de la sexualidad es una actitud personal en la cual las autoridades no estan facultadas para interferir, es evidente que cuando terceros pueden sufrir consecuencias por la negligente actuación de un ciudadano, los gobernantes tienen la misión de proteger a la comunidad. La función de estas instituciones consiste en:

1) Vigilancia de la epidemia, manteniendo informados a los trabajadores sanitarios de cómo se está transmitiendo la enfermedad en su comunidad, y qué medidas a corto y largo plazo deben adoptar.

2) Educación sanitaria, lo cual puede conseguirse mediante campañas divulgativas promocionando la estabilidad familiar, la reducción de la promiscuidad y el uso del preservativo, tanto a nivel de poblaciones de riesgo como de sujetos sanos. Aunque las campañas en los medios de comunicación en sí no son efectivas para cambiar el comportamiento, forman parte de un conjunto de actividades que incluyen una atención más individualizada.

3) Dictar leyes protectoras, aun a expensas de limitar la libertad de aquellos individuos que, conociendo su enfermedad, no modifican su conducta y transmiten su infección a sus parejas sexuales.

 

11.3.3. Papel de la sociedad

La sociedad tiene una gran responsabilidad en la epidemia del SIDA ya que ella es la que sufre directamente la misma. Es la sociedad quien debe financiar a las instituciones sanitarias y a su personal de salud para combatir la epidemia, decidiendo cuánto dinero debe gastarse en campañas, tratamientos, investigación, etc.

La sociedad debe aprender a enfrentarse con el problema del SIDA de forma más abierta, tolerante y comunicativa, rompiendo las barreras de discriminación que hacen que esta enfermedad siga considerándose un «tabú».

Es necesario que se logre un entorno más tolerante y que desaparezca el miedo a la discriminación, con lo cual el ciudadano, de forma anónima y confidencial, podrá buscar consejo experto sobre el VIH (12).

Toda esta serie de medidas deben adoptarse con carácter urgente y la población debe tomar conciencia del problema. Si no es así, puede que lleguemos demasiado tarde, y nos encontremos ante una verdadera epidemia de dimensiones incontrolables.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Goedert JJ. What is safe in sex? Suggested standards linked to testing for human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1987;316:1339-1342
  2. WHO. Estrategia mundial de prevención y lucha contral el SIDA: actualización de 1992. Ginebra: OMS, 1992 (WHA45/29)
  3. Peterman TA, Cates W, Wassenheit JN. Prevention of the sexual transmision of HIV. En: AIDS: Ethiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. Devita VT, Helleman S, Rosemberg SA et al. (Eds.) 3rd ed., Philadelphia. JB Lippincott Company. 1992. pp 443-451
  4. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: Risk factors for seroconversión in men. Lancet 1991;2:403-409
  5. Soriano V, Leal M. Estrategias para la prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Clin Esp 1995;195:701-707
  6. Rietmeijer CAM, Krebs JW, Feorino PM, Judson FN. Condoms as physical and chemical barriers against human immunodeficiency virus. JAMA 1988;259:1851
  7. Guillen F, Aguinaga I. Efectividad de los preservativos en la prevención de la infección por VIH en parejas de personas seropositivas. Med Clin1995;105:541-548
  8. Estébanez P, Nájera R. Virus de la inmunodeficiencia humana y uso de condones. Pub of SEISIDA 1992:3189-3193
  9. McKeganey N. Prostitution and HIV: what do we know and where might research be targered in the future. AIDS 1994;8:1215-1216
  10. Vall M, Miret M, Casabona J. Epidemiología de la infección por el VIH. Mecanismos de transmisión y su prevención. Med Integral 1994;23:271-279
  11. Peto J. AIDS and promiscuity. Lancet 1986;2:979-282
  12. Fehrs LJ, Fleming D, Foster LR, et al. Trial of anonymous versus confidential human immunodeficiency virus testing. Lancet 1988;2:379-385

 

 

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