13.1. INTRODUCCIÓN
13.2. INFECCIÓN POR VIH TRAS TRANSFUSIÓN
13.3. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
13.1. INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la epidemia se ha constatado que el VIH se puede transmitir por transfundir hemoderivados y sangre. Esta transmisión es muy eficaz, produciéndose seroconversión entre el 90% y el 100% de los receptores de sangre infectada, y las tasas de infección no están relacionadas con la edad, sexo, motivo de la transfusión u otras enfermedades del receptor (1).
No obstante, el porcentaje de personas que han adquirido el SIDA a través de transfusiones no es muy grande (2% de los adultos y 11% de los niños en EE.UU; 1% de adultos en España). Esto es así debido a que se han extremado las precauciones, adoptando medidas preventivas estrictas en los bancos de sangre, para evitar la transmisión por esta vía.
13.2. INFECCIÓN POR VIH TRAS TRANSFUSIÓN
El hecho de que la infección por VIH se transmita por transfusión ha proporcionado importantes datos para conocer mejor el mecanismo etiopatogénico de la enfermedad (tabla 1):
1) El que el donante y el receptor desarrollen SIDA posteriormente permite afirmar que el síndrome es de etiología infecciosa.
2) La importancia de la sangre en la transmisión en UDVP y en pinchazos accidentales.
3) El que una transfusión aislada sea el mecanismo de transmisión, permite precisar el período de incubación de la enfermedad más corto (cuatro años y medio versus 10 años vía sexual), aunque este período es variable según el tipo de hemoderivado.
4) Todo esto confirma la existencia de portadores asintomáticos del VIH postransfusional que son difícilmente controlables si no realizamos las pruebas serológicas.
El principal grupo de riesgo para la transmisión del VIH por esta vía son los hemofílicos (27% de los casos postransfusionales). Estos enfermos también tienen mayor riesgo de infectarse por otros virus, como los de las hepatitis B y C (VHB y VHC) y el citomegalovirus (CMV). La mayor prevalencia de la enfermedad en los hemofílicos se debe a dos razones:
1) Alta frecuencia de transfusiones de sangre y de factores de coagulación, requeridas por la misma enfermedad.
2) Los factores de coagulación (concentrados de factor VIII y de factor IX) se obtienen de un gran número de donantes (hasta 25.000 donantes distintos para una dosis única), que durante mucho tiempo no estuvieron controlados. Además, gran parte de estos factores se importaban de EE.UU., donde existía mayor prevalencia de la enfermedad, contribuyendo a su extensión por el mundo. Por estas razones fundamentalmente la enfermedad afectó a un gran número de hemofílicos, haciendo que pasaran a ser un grupo de riesgo.
La prevalencia del SIDA es mayor en la hemofilia tipo A, y también aumenta con la cantidad de factor VIII, con la gravedad y con el tiempo de evolución de la coagulopatía.
Los receptores de alguna transfusión contaminada ocasional, no suelen manifestar ninguna sintomatología hasta que desarrollan la enfermedad, por lo que son transmisores de alto riesgo de la infección, puesto que al no sospecharla no adoptan ninguna actitud preventiva (2).
13.3. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Desde 1985 tanto los receptores de transfusiones como los hemofílicos han dejado de ser grupos de riesgo de infección por VIH, aunque todavía existe un importante número de infectados por esta vía (tabla 2).
La primera medida adoptada por los bancos de sangre para evitar el contagio fue rechazar a aquellos individuos que presentaban comportamientos de riesgo. Posteriormente se incluyó un test de anticuerpos anti-VIH mediante ELISA, obligatorio para todas las donaciones y se han desarrollado tratamientos físico-químicos con capacidad antivírica de los productos hemoderivados, como el tratamiento de los factores de la coagulación con calor húmedo.
Otras medidas que se han demostrado efectivas son la concienciación del personal médico para que sólo se utilice la transfusión cuando esté indicada, y el uso de sangre autóloga (del propio paciente) cuando las circunstancias lo permitan. Esta última medida, conocida como «autotransfusión» tiene importancia vital en la estrategia futura, para evitar la transmisión por esta vía. El paciente, en previsión de una intervención programada, dona sangre entre 4 y 6 semanas antes de la intervención quirúrgica. Esta sangre es conservada artificialmente hasta la fecha de la cirugía para la cual el paciente ya habrá regenerado la sangre donada. En caso de necesitarla, la sangre que le será transfundida será la suya propia, desapareciendo así los riesgos de infección o de reacción inmunológica postransfusional y permitiendo un uso más racional de las reservas del banco de sangre.
Un estudio de 1988 (4), presentó unos casos de trasmisión por sangre obtenida de donantes seronegativos, pero que posteriormente realizaron seroconversión. Como conclusión se dedujo que una de cada 36.000-68.000 unidades transfundidas podría corresponder a individuos en el período ventana, comprendido entre la exposición al virus y el desarrollo de respuesta inmunológica. Por otro lado, excepcionalmente podría ocurrir un fallo metodológico en el procesamiento de las muestras, bien por error técnico o humano, y que se produjera un falso negativo. Para minimizar el riesgo de transmisión durante el período ventana y otras circunstancias, se han propuesto varias medidas:
1) Mejora de las pruebas de detección.
2) Mejor selección de los donantes, eliminando todos aquellos que pudieran tener un mínimo riesgo de estar infectados. Así por ejemplo, el personal sanitario no puede donar sangre durante 12 meses en caso de haber sufrido un pinchazo accidental, aunque se demuestre que la sangre no estaba contaminada.
3) Búsqueda simultánea de antígenos y anticuerpos, que mejora tanto la sensibilidad como la especificidad de la prueba, aunque aumenta los costes.
4) Modificación de las pruebas para poder detectar el subtipo 0 del VIH que, no es detectado por los test de despistaje habituales, y aunque es endémico sólo en Camerún y Gabón, ya se han encontrado casos del mismo en Francia y Bélgica (5).
5) Utilizar pruebas mixtas para VIH-1 y VIH-2, aunque este último esté poco extendido en nuestro medio.
Todas estas medidas pueden ser complementadas si los bancos de sangre hacen la función a su vez de centro de información sobre las vías de transmisión del virus y los síntomas de la enfermedad, corrigiendo toda aquella información falsa de que pudiera disponer el donante, e insistiendo en que nunca se puede adquirir la enfermedad por donar sangre, siempre que se sigan las normas mínimas de prevención. Un caso tristemente célebre de transmisión de la enfermedad a donantes sanos se dio en un banco de sangre privado en nuestro país, antes de 1985. Este hecho ocurrió debido a una negligente mala utilización del material de extracción de plasma (uso de material no desechable) (6).
Otro factor importante es que la donación sea altruista, no remunerada económicamente, y sin presión. Es importante también que la donación no sea realizada como una forma de conseguir un test gratuito del VIH, por lo que este test debe estar disponible de forma gratuita para todo aquel que lo solicite, sin necesidad de donar su sangre.
Gracias a todas estas medidas se ha logrado que en la actualidad menos del 2% de los casos nuevos de SIDA sean debidos a transfusiones. No obstante, el riesgo de adquirir la infección tras una transfusión nunca será cero (excepto en la autotransfusión), por lo que es muy importante que el médico informe al paciente de los riesgos y beneficios de la transfusión, y si existen tratamientos alternativos. El paciente debe firmar el consentimiento informado antes del uso de sangre o hemoderivados.
BIBLIOGRAFÍA