19.1. INTRODUCCIÓN
19.2. ÁMBITO DE APLICACIÓN
19.3. RECOMENDACIONES GENERALES: LAVADO DE MANOS
19.4. DESINFECCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS
19.4.1. Tonómetros
4.1.1. De contacto
4.1.2. De aire19.4.2. Lentes de exploración de contacto
19.4.3. Lentillas de contacto de prueba4.3.1. Semirrígidas gas-permeables y duras
4.3.2. Blandas19.5. DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
19.6. MATERIAL NO QUIRÚRGICO DEL QUIRÓFANO
19.7. EN EL EXTERIOR DEL QUIRÓFANO
19.7.1. Exploraciones complementarias
19.7.2. Obtención de muestras
19.7.3. Habitación hospitalaria
19.1. INTRODUCCIÓN
Desde que el SIDA ha sido reconocido como enfermedad infecciosa, no se conoce caso alguno documentado de transmisión del VIH de paciente a paciente en el transcurso de cualquiera de los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que se llevan a cabo en Oftalmología. Pese a ello, y aunque la probabilidad de transmisión de la enfermedad por el contacto con las lágrimas es extremadamente remota, existen una serie de precauciones que deben seguirse con el fin de asegurar que esta probabilidad sea prácticamente nula (1).
No hay que olvidar que en la actualidad el SIDA es una enfermedad con una tasa de letalidad del 100% y que el VIH se halla presente en los epitelios de la córnea y la conjuntiva y, en muy bajas concentraciones, en la lágrima (2).
19.2. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Ya que muchos pacientes son portadores del VIH sin saberlo y que, además, existe un período ventana, las medidas deben observarse rutinariamente con todos los pacientes.
A modo de ejemplo debe conocerse que en determinadas zonas geográficas, una media del 5 al 10% de las urgencias hospitalarias son pacientes VIH+, desconociendo el propio paciente su seropositividad en más del 60% de los casos.
De este modo, el oftalmólogo llevará a cabo una práctica profesional técnicamente adecuada y, adicionalmente, prevendrá la transmisión de otras infecciones comunes en los pacientes que buscan atención oftalmológica como son las causadas por herpes virus, adenovirus, virus de las hepatitis B y C y bacterias, que originan queratitis y blefaroconjuntivitis.
19.3. RECOMENDACIONES GENERALES: LAVADO DE MANOS (tabla 1)
Se debe efectuar durante un mínimo de 20-30 segundos con jabón germicida como povidona yodada 10% (Braunosan®, Yonisal Lavado Quirúrgico®) o clorhexidina (Hibiscrub®, Bacter Govsa®) y agua, más intensivo en las uñas y los espacios interdigitales después de cada examen. A continuación se deben secar completamente bien con toallas de papel desechables o con toallas limpias. El secado incompleto de las manos constituye un medio idóneo para el desarrollo de bacterias Gram negativas. El grifo se cerrará con la toalla utilizada antes de tirarla. Además se puede aplicar alcohol, aunque esta medida no es estrictamente necesaria. Sólo si el oftalmólogo tiene una herida o una dermatitis exudativa habrá que utilizar necesariamente guantes, tras retirarlos se procederá según lo anteriormente explicado. Antes de proceder al lavado se habrá despojado de anillos, pulseras y reloj.
Las mascarillas y delantales no son necesarios en la exploración oftalmológica habitual.
19.4. DESINFECCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS (tabla 2)
19.4.1. Tonómetros
4.1.1. De contacto
Tipo Goldmann (Goldmann y Perkins). Aunque nunca ha logrado aislarse el VIH del cabezal del tonómetro después de tomar la presión intraocular en pacientes con SIDA, se recomienda adoptar cualquiera de las siguientes estrategias:
1) Inmersión de los 3 mm distales del biprisma en una solución de lejía doméstica diluida al 1:10 durante cinco minutos (1). Para ello se pueden construir dispositivos como son una placa de petri perforada en una de sus caras con un orificio de 11 mm de diámetro (3) (fig. 1) o un dispensador de colirio con el extremo invertido hacia el interior de la botella (4) (fig. 2). Luego se ha de aclarar el biprisma bajo el grifo de agua corriente y posteriormente ha de ser secado convenientemente. Lo más indicado es disponer de dos biprismas por tonómetro, así, mientras se utiliza uno de ellos el otro se halla en inmersión. La solución de lejía diluida debe recambiarse una vez al día. El inconveniente principal es que el uso reiterado decolora la marcas de los grados en el biprisma, que son útiles en la tonometría con astigmatismos corneales anteriores elevados.
2) Alternativamente se puede utilizar una solución de peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) al 3% durante 5 a 10 minutos (soluciones limpiadoras de lentes de contacto blandas - Oxisept, Aosept, etc.). Esta solución debe ser reemplazada dos veces al día (1).
3) La inmersión en alcohol isopropilo al 70% (Alcohol Isopropílico 2-Propanol Merck®) durante un minuto es también efectiva (5), pero tiende a disolver el pegamento cimentador de los componentes del biprisma (6) y puede ocasionar alteraciones corneales si no se seca suficientemente (7); en su defecto puede utilizarse de igual forma el alcohol etílico a una concentración nunca inferior al 70%, aunque su capacidad de esterilización en el caso del VIH está menos ampliamente estudiada. La simple limpieza sin inmersión con toallitas impregnadas en alcohol puede ser insuficiente en la eliminación completa del virus (fig. 3).
4) La colocación de un capuchón estéril de silicona sobre el biprisma con cada nuevo paciente es definitiva en la prevención de la transmisión de todo tipo de infección (fig. 4). La lectura de la presión intraocular que se obtiene con los capuchones de silicona comercializados en España por General Óptica (Tono Shield®) incrementa en un una media del 10% el valor de la presión intraocular que se obtendría sin el capuchón, teniendo este método una sensibilidad cercana al 100% en la detección de presiones intraoculares >= 21 mmHg (8-10). La correcta aplicación de la cubierta de silicona resulta además esencial para evitar la aparición de plegamientos y distorsiones en la superficie de aplanación.
5) Puede recurrirse también a la aplicación de una tira de PVC (Parafilm M®, utilizado en el laboratorio para el taponado y sellado de tubos de ensayo -fig. 5-), u otro material maleable que se pueda adaptar a la superficie de aplanación y que posea propiedades adhesivas para fijarse en el biprisma del tonómetro. La utilización del Parafilm M® se ha documentado que eleva la lectura de la presión intraocular una media de 0,5 mm Hg (9). El mayor beneficio de este método con respecto a los capuchones comercializados es su costo más económico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la superficie no es estéril y que su utilización ha de ir precedida de la adaptación o construcción de la cubierta a partir del material original. Con esto se intenta evitar la contaminación del biprisma del tonómetro, pero no se asegura la esterilidad de la superficie como en el caso del Tono Shield®.
Tonómetro Schiotz. Se debe desmontar el tonómetro después de cada uso. El tubo debe ser limpiado con una escobilla larga que se haya impregnado en alcohol isopropilo o etanol al 70%. Luego debe ser secado con otra escobilla. La plataforma debe ser limpiada con una esponja o toalla empapada en alcohol y debe ser secada antes de volver a ensamblar todas las piezas (1).
4.1.2. De aire
Dado que su superficie no entra en contacto con la córnea ni la película lagrimal, su utilización está muy indicada en los pacientes sospechosos de padecer cualquier enfermedad infecciosa susceptible de ser contagiada a través de la tonometría. No obstante, y debido a la pequeña posibilidad de que hayan salpicado microgotas de la película lagrimal o que en las maniobras de acercamiento del aparato pueda haberse rozado la superficie o los anejos oculares, se deberá limpiar la superficie frontal del aparato con una esponja empapada en alcohol isopropilo o etanol 70%.
19.4.2. Lentes de exploración de contacto
Para desinfectar las lentes de tres espejos tipo Goldmann, Rodenstock, Peyman, etc, se deben situar hacia arriba de manera que la concavidad de la superficie que entró en contacto con el paciente y la carcasa circular de la lente se puedan humedecer con una esponja empapada en alcohol isopropilo o etanol al 70%. Para mayor seguridad se puede llenar la copa que forma la concavidad de la lente con lejía diluida al 1/10. Pasados 5 minutos se retira la lejía y se coloca la superficie debajo del grifo con agua corriente para que se aclare bien y se deja secar. Si desea secar más rápidamente se puede utilizar un papel suave pero nunca gasas, para evitar el rallado de la superficie óptica. De este modo se limpia tanto la superficie externa de la lente como la parte que entra en contacto con el paciente sin permitir que la lejía debilite el pegamento que une la cubierta antirreflectante a la superficie de la lente más próxima al oftalmólogo.
19.4.3. Lentillas de contacto de prueba
Deben limpiarse después de cada prueba con un paciente diferente.
4.3.1. Semirrígidas gas-permeables y duras
Aunque en la limpieza individual de este tipo de lentes de contacto los pacientes utilizan habitualmente soluciones a base de agentes surfactantes (Duraclean-Duracare® de Allergan, Visus® Limpiador-Conservante de Lenticon, etc.), estos componentes no aseguran la descontaminación viral que se pretende lograr en las lentes de prueba en la consulta.
Para desinfectar estas lentes entre paciente y paciente se puede realizar la inmersión en solución de peróxido de hidrógeno al 3% durante 5 minutos, o en cualquier solución a base de clorhexidina (Contigen®, Hexidín®, etc.), aunque estas últimas apenas se mantienen a la venta en la actualidad. Si se dispone de ambos métodos, el más estudiado es el peróxido de hidrógeno al 3%. Además, se puede disponer de él fácilmente, utilizando cualquier solución limpiadora de lentes blandas a base de peróxido de hidrógeno (Oxisept® solución desinfectante y neutralizante convencionales, Oxisept Comfort® de Allergan solución única, Aosept® solución única, etc).
Antes de colocar en un paciente una lente de contacto semirrígida o rígida que haya estado sometida a desinfección con sistemas utilizados normalmente en las lentes de contacto blandas se deberá humectar con una lágrima artificial para no generar molestias a los pacientes.
Los peróxidos de un solo paso en general ofrecen menos garantías de mantener una actividad antimicrobiana continuada. Sin embargo, la solución a base de la molécula Polyquad (Opti-Soak aseptizante), que contiene peróxidos en formulación de lágrima artificial, es una solución única aprobada por la FDA para ser utilizada en las cajas de prueba siempre que se recambie antes de los 30 días. Para asegurar la desinfección con la molécula de Polyquad es necesario que las lentes se mantengan en inmersión en la solución durante 4 horas.
4.3.2. Blandas
Puede utilizarse tanto la solución de peróxido de hidrógeno al 3%, o Polyquad, (Opti-Free® Aseptizante), como los sistemas de desinfección basados en el calor. No obstante, si se utiliza este último hay que asegurarse antes por el fabricante, de que ese tipo específico de lentes blandas sean aptas para la desinfección térmica.
Con las lentes de contacto desechables los pacientes utilizan normalmente soluciones limpiadoras con actividad desinfectante limitada. En la consulta, sin embargo, la desinfección de estas lentes desechables entre pacientes debe realizarse con sistemas de peróxido, al igual que se procedería con el resto de lentes de contacto blandas convencionales
19.5. DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO (tabla 3)
En la práctica, el material quirúrgico reutilizable se debe introducir primero en glutaraldehído al 0,2% durante 10 minutos, limpiar mecánicamente para eliminar restos de materia orgánica y luego, si soporta el calor se suele esterilizar utilizando calor húmedo o seco, y si no soporta el calor se suele desinfectar utilizando alcohol o glutaraldehído al 2% (11,12). Una vez transcurrido el tiempo necesario en la solución desinfectante, el instrumental debe ser aclarado de los químicos utilizados con agua destilada estéril ya que son potencialmente tóxicos para estructuras como el endotelio corneal. Es preferible no mezclar desinfectantes.
El instrumental no se debe almacenar en las soluciones desinfectantes sino una vez seco.
1) Glutaraldehído al 0,2%: Se consigue diluyendo 100 ml de Cidex®, Korsolex® o Instrunet Esporicida® en 900 ml de agua fría. Se aplica durante 10 minutos y se utiliza para descontaminar el material sucio antes de manipularlo para limpiarlo.
2) Glutaraldehído al 2%: Constituye el principio activo de Cidex®, Korsolex® o Instrunet Esporicida® (glutaraldehído con fenolato). En él se deja el instrumento durante 10-30 minutos. Este agente es muy útil en la desinfección del material quirúrgico, sin embargo, es inestable con el paso del tiempo y se ha de utilizar una solución reciente. Es irritante y por lo tanto es conveniente mantener el contenedor y la bandeja de desinfección tapados. En caso de necesitar el material con urgencia es el medio más práctico y uno de los que menos deteriora el material de Oftalmología, permitiendo la introducción de instrumental metálico y no metálico.
3) Alcohol etílico (etanol): Si la graduación es 70º se aplica durante al menos un minuto. Si la graduación es de 50º, durante 10 minutos; si es de 25º durante un mínimo de 30 minutos.
4) Alcohol isopropílico (propanol): Con una concentración igual al 50% o mayor se deja durante 1 minuto.
5) Formol (formaldehído) al 5%: Por sí solo actúa con lentitud y por ello es mejor utilizar la asociación sinérgica del formol-betapropionolactona. El formol al 5% se puede obtener por dilución del producto original comercializado (Formaldehído al 30% de Merck®, etc.).
6) Lejía doméstica (hipoclorito sódico) se utiliza bien al 1% (40 ml de lejía que se complementarán con agua fría para obtener un litro de solución) durante 10 minutos o al 10% (400 ml para un litro de agua) durante un minuto. Es importante observar la fecha de fabricación, ya que a partir del tercer mes la disminución de la graduación es de 2-3 grados clorométricos por mes. Nunca utilizar con instrumental metálico.
7) Acetona, durante 10 a 30 minutos.
8) Calor húmedo: Con el autoclave (vapor de agua) se consigue la esterilización del material quirúrgico que previamente se recomienda haya sido descontaminado. Se debe mantener durante un mínimo de 20 minutos en ebullición a 120ºC. Alternativamente al vapor de agua se puede utilizar el autoclave a base de óxido de etileno que también esteriliza el material quirúrgico.
9) Calor seco: Con el horno tipo Poupinel se debe mantener una temperatura de 180º durante 90 minutos.
Las radiaciones gamma y ultravioleta NO son útiles para la eliminación del VIH.
19.6. MATERIAL NO QUIRÚRGICO DEL QUIRÓFANO (tabla 4)
El instrumental que haya permanecido en contacto con el paciente (estetoscopio, brazalete del esfingomanómetro, etc.) debe descontaminarse con lejía al 1% o con alcohol al 70%.
Para descontaminar superficies no-metálicas se utiliza lejía al 1% para proceder con la limpieza habitual.
La descontaminación de suelos se realiza con lejía al 10% lavando posteriormente con BIB®, se enjuaga y se desinfecta otra vez con lejía al 10%.
El material de limpieza (bayetas, escobas, etc) debe sumergirse en una solución de lejía al 10% durante 15 minutos y enjuagarse después.
El personal que se encargue de la limpieza y de la descontaminación del quirófano debe llevar guantes e indumentaria completa.
Los desechos con contaminación biológica (sangre, etc.) deben ser evacuados en un embalaje doble hacia el incinerador.
La ropa sucia debe depositarse en una doble bolsa de plástico prevista para ello para ser conducida a desinfección.
Si el paciente está sobreinfectado, se adaptará la desinfección al agente infeccioso sobreinfectante (por ejemplo, desinfección con formol si el paciente presenta tuberculosis o aspergilosis).
19.7. EN EL EXTERIOR DEL QUIRÓFANO
19.7.1. Exploraciones complementarias
En el transcurso de exploraciones electrofisiológicas, cuando sea indispensable afeitar al paciente, se ha de utilizar una maquinilla desechable. Si esto no es factible, se colocará en la maquinilla una hoja nueva después de que la utilizada haya sido desinfectada con Déterseptyl® duplicando la dosis, o con lejía al 10%. Los electrodos se recomiendan también de un sólo uso. Si fueran reciclables, se descontaminarían limpiándolos con una compresa empapada con Cétavlon® primero concentrado, luego diluido al 10%, enjuagándolos posteriormente con una compresa y agua estéril; finalmente, se desinfectarán con alcohol de 70º o se esterilizarán con óxido de etileno, teniendo cuidado con el tiempo de reabsorción.
19.7.2. Obtención de muestras:
• La sangre de las extracciones se transportará en recipientes herméticos o en dobles bolsas de plástico, en cuyo exterior se adherirá la solicitud de análisis. Si se mancha accidentalmente la parte exterior del frasco, se limpiará con lejía al 10% y se comprobará la hermeticidad de los cierres.
• Si el paciente es receptor de una transfusión, la cartilla de control pretransfusional que se incluye en ocasiones en la historia clínica ha de ir protegida por una envoltura de plástico, ya que el VIH puede subsistir durante algunos días en la sangre seca.
19.7.3. Habitación hospitalaria:
• No hay que tener precaución especial con los platos y las vajillas. Sólo está indicada la vajilla de un sólo uso si el paciente tiene lesiones importantes en la mucosa bucal.
• Los objetos y recipientes no desechables que hayan estado en contacto con líquidos humanos contaminados deben ser primero desinfectados con un germicida potente (lejía al 10%) antes de ser limpiados mecánicamente, y posteriormente desinfectados por segunda vez.
• La ropa sucia debe clasificarse en la unidad de cuidados y no en la lavandería central del establecimiento y siempre debe manipularse con guantes y llevando bata. El uso de mascarilla sólo es útil para prevenir la transmisión por vía aérea de un cierto número de microorganismos oportunistas y patógenos, pero el riesgo de transmisión por esta vía del VIH es completamente desdeñable. Basta con esterilizar la ropa mediante desinfección térmica (ebullición) y química (lejía).
• La desinfección de la habitación de un individuo seropositivo sin sobreinfección requiere respetar tan solo las condiciones de higiene normales: desinfección diaria de las superficies con (Lysospary®) y cambio diario de la ropa. Si, por el contrario el paciente presenta una sobreinfección (tuberculosis, aspergilosis, etc.) es necesario realizar la desinfección de la habitación mediante formalización.
• Ante el fallecimiento de un paciente seropositivo habrá que atenerse a las prescripciones legales que incluyen la colocación del cuerpo en un ataúd sencillo inmediatamente después del óbito.
BIBLIOGRAFÍA