CAPÍTULO 22
TRATAMIENTO DEL OFTALMÓLOGO INFECTADO: MEDIDAS POSTEXPOSICIÓN OCUPACIONAL

Dres. Miguel Maldonado, Rafael Martínez-Costa y Manuel Díaz

22.1. ACTUACIÓN INMEDIATA EN UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL

22.1.1. Manejo de la zona expuesta
22.1.2. Quimioprofilaxis con zidovudina
22.1.3. Vacunación contra la hepatitis B
22.1.4. Notificación del accidente laboral
22.1.5. Consideración de accidente de trabajo y enfermedad profesional
22.1.6. Toma de sangre inmediata y seguimiento serológico del profesional infectado

22.2. RIESGO DE CONTAGIO OFTALMÓLOGO A PACIENTE

22.3. ACTITUD DEL OFTALMÓLOGO SEROPOSITIVO CON EL PACIENTE



22.1. ACTUACIÓN INMEDIATA ANTE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL

21.1.1. Manejo de la zona expuesta

1- Tan pronto como la integridad del paciente y la situación lo permitan el personal afectado se deberá despojar de los guantes.

2- Se comprimirá la herida para que fluya sangre al exterior.

3.- Se lavará la zona con abundante jabón germicida (povidona yodada jabonosa) y agua. Si hubiera salpicado sobre mucosa conjuntival se aplicará colirio de povidona yodada al 10 % (escozor intenso sin anestésico previo). En el caso de la mucosa bucal se realizarán enjuagues con povidona yodada al 10 %.

4.- Estar completamente seguros de que la herida no sangra para volver a la intervención, si esto fuera necesario. Antes de reincorporarse a la intervención colocarse otros guantes nuevos y estériles.

 

21.1.2. Quimioprofilaxis con zidovudina

La efectividad de la quimioprofilaxis con zidovudina (AZT) hoy en día es objeto de controversia. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

1) La profilaxis debe iniciarse en la primera hora tras el contacto o tan pronto como sea posible. Una vez transcurridas las 72 horas de la exposición la profilaxis con zidovudina no se instaura por la casi nula eficacia teórica del tratamiento pasado este tiempo.

2) La pauta más universalmente aceptada es la de los Institutos de Salud Norteamericanos (NIH): zidovudina 200 mg cada 4 horas durante 6 semanas (6 veces al día). A partir de las 72 horas puede ser reducida prescindiendo de la dosis de las 4 de la madrugada y el profesional debe ser monitorizado por si existiera toxicidad.

3) Dicha pauta sólo se recomienda en el caso de que la inoculación de sangre o fluido contaminado de alto riesgo hubiera sido masiva y dirigida hacia el torrente sanguíneo (1). Para cualquier otro tipo de inoculación o contacto de menor volumen -es el caso de la lágrima- dicha pauta con zidovudina hoy en día no se recomienda, aunque tampoco se contraindica. El sanitario afectado, una vez informado, es totalmente competente para tomar la última decisión de iniciar o no el tratamiento.

4) A diferencia de la sí probada eficacia en reducir la transmisión materno-fetal, la eficacia de la quimioprofilaxis postaccidente con zidovudina en humanos no se ha verificado de manera rigurosa y existen más de siete casos de seroconversión en la literatura pese a haberse sometido al tratamiento (2,3). No obstante, en la mayoría de estos casos el tratamiento no se inició en la primera hora del accidente. La tasa de seroconversión entre los sanitarios que han tomado zidovudina es algo inferior a los que no se han sometido a ella, sin embargo, esta diferencia no se ha podido establecer como significativa y tampoco justifica su uso indiscriminado.

5) Los efectos secundarios más frecuentes con la zidovudina durante tratamientos cortos son: mialgias, astenia, náuseas, vómitos y, rara vez, anemia. Además, dado que el posible riesgo de teratogénesis durante la ingesta de zidovudina es desconocido, los pacientes que la tomen deben abstenerse de las relaciones sexuales o realizarlas con preservativos para evitar los embarazos durante su ingesta.

6) No se tiene constancia de que el tratamiento con zidovudina pueda alterar el resultado de la analítica del “momento 0”, y desde este punto de vista no existe problema en iniciar primero la profilaxis con zidovudina y, a continuación, realizar la extracción de sangre.

 

22.1.3. Vacunación contra la hepatitis B

La vacuna de la hepatitis B debe ser ofertada y muy aconsejada a todo el personal sanitario que no esté inmunizado contra este virus, dada su altísima eficacia de protección y ausencia de efectos secundarios; y dado que el riesgo de que por un mismo pinchazo el paciente contraiga la hepatitis B es 100 veces mayor de contraer el SIDA. Ante la duda de una correcta vacunación previa debe considerarse al paciente no vacunado: inyección de gammaglobulina específica anti-hepatitis B e iniciar la primera dosis de vacunación.

 

22.1.4. Notificación del accidente laboral

Con el fin de someterse al control epidemiológico adecuado, y poder obtener reconocimiento legal de la posible enfermedad profesional a la que diera lugar una futura seroconversión, se debe dar parte del accidente laboral al Departamento de Medicina Preventiva y Epidemiología del propio hospital o a la autoridad sanitaria competente dentro de las 24-48 horas siguientes. Los datos que deben recogerse para notificar el accidente laboral son:

1) Fecha y hora de la exposición accidental.

2) Trabajo que se estaba realizando en el momento del accidente y si el material estaba infectado por VIH y/o el virus de la hepatitis B.

3) Si la exposición fue mucocutánea o por pinchazo, la extensión y duración del contacto y la condición de la piel (intacta, erosionada, etc.).

4) La cantidad de fluido que se ha inoculado y la profundidad de la inoculación.

5) El estado de profilaxis contra la hepatitis B.

 

22.1.5. Consideración de accidente de trabajo y enfermedad profesional

El marco legislativo vigente sobre la definición de accidente de trabajo y enfermedad profesional data de la década de los setenta. El Cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad Social fue aprobado por Real Decreto del 12 de mayo de 1978, y corregido por el Real Decreto del 27 de noviembre de 1982. Debido a que en ninguna de estas fechas se había conocido el SIDA como enfermedad transmisible, aunque cumple indudablemente los criterios de enfermedad profesional, no se especifica en el listado del Cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad Social.

La definición de accidente de trabajo y de enfermedad profesional se recogen respectivamente en los artículos 84 y 85 de la Ley General de la Seguridad Social, Decreto 2065/74, B.O.E. de 30 de mayo de 1974.

Desde este punto de vista no cabe duda acerca de la consideración del SIDA al igual que las hepatitis infecciosas ocupacionales como enfermedades profesionales con los derechos que la legislación prevé. Sin embargo, para ganar dicha consideración se debe probar el origen profesional de la infección.

Para ello, y para desarrollar un correcto seguimiento médico y epidemiológico de la enfermedad es estrictamente necesario observar las indicaciones que se recogen bajo el próximo epígrafe.

 

22.1.6. Toma de sangre inmediata y seguimiento serológico del profesional infectado

La persona que ha tenido una exposición accidental debe recibir consejo, tratamiento y seguimiento adecuado. Para ello los Departamentos de Medicina Preventiva de nuestras instituciones sanitarias ofrecen las mejores garantías para completar dicho seguimiento y aseguran al profesional la máxima confidencialidad de sus resultados.

El proceder de un profesional que se haya expuesto a la sangre o fluido contaminante de cualquier paciente debe ser:

1.º) Realizar inmediatamente, preferiblemente en el día de la exposición, una determinación -recogida de 10 cc de sangre sin anticoagulante- de anticuerpos anti-VIH, anti-VHB y anti-VHC (hepatitis B y C), con el fin de comprobar que el profesional previamente no ha sido infectado por estos agentes. Si el inóculo de sangre fuera importante, también anti-treponema pallidum (lúes). En caso de no procesado inmediato, la sangre no deberá mantenerse en nevera más de 24 horas. Si el paciente es seropositivo en esta determinación, la exposición ha sido anterior y no da lugar a enfermedad profesional en relación con el contacto inmediato.

2.º) Si el profesional es seronegativo en el «momento 0» habrá de someterse a sucesivas analíticas a los seis semanas, tres meses, seis meses y finalmente al año para comprobar que no ha resultado infectado, y será advertido de la clínica que acompaña a la infección aguda para que pueda reconocerla. En los casos de seroconversión al VIH tras exposición ocupacional descritos en la literatura ésta siempre se verificó en los primeros 6 meses. Por lo tanto, si hasta entonces no se han detectado títulos anti-VIH el profesional puede descansar psíquicamente, la probabilidad de que el control de los 12 meses sea positivo es prácticamente nula.

3.º) En el caso de que se desconozca si el paciente que produce la contaminación estaba infectado por VIH o el resto de los agentes, se tendrán en cuenta sus posibles prácticas de riesgo y, en cualquier caso, es preferible ante la duda considerarlo como infectado a efectos del seguimiento del trabajador accidentado. Resulta imprescindible recordar que el ordenar una analítica sobre la serología VIH al paciente sin su consentimiento no es ético ni legal. Por ello, para conocer el estado de seropositividad del paciente hay que explicarle el objetivo de la prueba y obtener su consentimiento del mismo modo que se procedería antes de realizar una intervención quirúrgica.

4.º) Durante el período de seguimiento, sobre todo en las primeras doce semanas, el trabajador accidentado debe seguir las normas rutinarias para no transmitir la infección, como no donar sangre o mantener relaciones sexuales utilizando preservativos, por si ocurriera una seroconversión.

5.º) Si se detectara seroconversión para hepatitis C o B se tomarán medidas complementarias por el Servicio de Digestivo y Unidad de Hepatología (interferón alfa, etc.)

 

22.2. RIESGO DE CONTAGIO OFTALMÓLOGO A PACIENTE

Este riesgo se considera en la práctica remoto. El empleo de las medidas de precaución que se han expuesto, minimiza todavía más esta posibilidad.

El paciente quirúrgico, que teóricamente se vería más expuesto, se beneficia de la obligación del cirujano de operar con guantes. De este modo, si algún instrumento penetrara la piel del cirujano, del ayudante o del instrumentista, el material se retirará inmediatamente del campo quirúrgico para ser esterilizado; y el facultativo o ayudante en cuestión se colocará unos guantes nuevos una vez que todo el sangrado haya cesado y que el residuo de sangre haya sido limpiado de la piel.

Asumiendo que todos, cirujanos e instrumentistas llevan guantes durante la cirugía, una de las preocupaciones fundamentales para la protección del paciente es la existencia de perforaciones en los guantes.

Acumulando un total de 1.124 procedimientos quirúrgicos de Oftalmología, se han llegado a detectar perforaciones en los guantes cuya prevalencia difiere según la actividad del personal sanitario4. Así, el cirujano principal (0,33 %) y el cirujano ayudante (4,95 %) presentan tasas significativamente inferiores a las del instrumentista (15,95 %) y la enfermera circulante (14,68 %). En este estudio no se encuentran diferencias significativas entre las tasas detectadas para cada una de las subespecialidades de Oftalmología (4). El hecho de que los cirujanos, sobre todo el principal, exhiban la tasa más baja de perforación indica que de todas las actividades, es la de los oftalmólogos la más segura de cara al paciente.

 

22.3. ACTITUD DEL OFTALMÓLOGO SEROPOSITIVO CON EL PACIENTE

Hasta ahora no se tiene evidencia de que ningún oftalmólogo seropositivo haya transmitido el VIH a ningún paciente.

Atendiendo a la literatura universal acerca de la transmisión médico-paciente sólo existe un caso documentado en el mundo, de un dentista que infectó a siete de sus pacientes, y los mecanismos de transmisión en este caso todavía no se han esclarecido totalmente (4).

La falta de estudios con un gran número de participantes hace imposible estimar con fiabilidad el riesgo teórico de transmisión sanitario-paciente. Sin embargo, este riesgo se calcula que varía entre uno de 40.000 y uno de un millón de contactos (6).

Las autoridades sanitarias consideran que si las precauciones universales ya expuestas son observadas en todo momento, los pacientes no están soportando ningún riesgo en la práctica.

En la única circunstancia en la que se recomienda al cirujano reconsiderar la continuación de su actividad es en aquellos casos en los que en el transcurso de las intervenciones necesite dirigir un instrumento cortante (trocar, aguja, sonda cortante, etc.) a través de cavidades o zonas no accesibles a la inspección visual, utilizando como guía los dedos o la mano contralateral a la que sostiene el instrumento cortante (5). Dicha situación, frecuente para algunos cirujanos ortopédicos, torácicos o abdominales no se presenta en la cirugía oftálmica.

En cualquier caso, hasta ahora, no ha existido ninguna inhabilitación profesional por seropositividad al VIH conocida y es, en último lugar, la responsabilidad del propio profesional la que determina la continuación o la variación de su actividad quirúrgica. Las autoridades sanitarias se limitan a emitir recomendaciones que hasta ahora nunca han sido vinculantes.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Gerberding JL. Prevention of VIH infection during the 1990's: Criteria for postexposure prophylaxis for health care providers sustaining occupational exposure to HIV. En Sande MA, Root RK (eds). Contemporary issues in infectious disease. Nueva York, Churchill Livingstone 1991:227
  2. Lange JMA, Boucher CAB, Hollak CEM, et al. Failure of zidovudine prophylaxis after accidental exposure to VIH. N Engl J Med 1990;322:1375-1378
  3. Looke DFM, Grove DI. Failed prophylactic zidovudine after needlestick injury. Lancet 1990;335:1280-1281
  4. Prendiville P, McDonnell PJ, Lee PP. Glove perforations in ophthalmic surgery. Am J Ophthalmol 1992;114:397-404
  5. Centers for Disease Control: Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. M.M.W.R. 1991;40(RR8):1
  6. Holland GN. Acquired immunodeficency syndrome and ophthalmology: the first decade. Am J Ophthalmol 1992;114;86-95

 

 

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