23.1. FRECUENCIA GLOBAL DE LAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
23.2. CAUSAS DE CEGUERA EN EL SIDA
23.3. VARIACIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE LA CLÍNICA OCULAR: PARTICULARIDADES EN ESPAÑA
23.4. CORRELACIÓN ENTRE PATOLOGÍA OCULAR Y GRADO DE INMUNOSUPRESIÓN SISTÉMICA
23.1. FRECUENCIA GLOBAL DE LAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL SIDA
La frecuencia de las manifestaciones oftalmológicas en los pacientes con SIDA, va progresivamente aumentando con la mayor supervivencia de los enfermos. No debemos olvidar que con los tratamientos actuales un 12% de los pacientes VIH+ vivirán más de 20 años desde su primoinfección. Además, con la introducción de nuevos antirretrovirales (ddI,ddC), asociados a la zidovudina y a la quimioprofilaxis primaria preventiva que se realiza en todos los pacientes asintomáticos (Cándida, Herpes, Tuberculosis, Toxoplasmosis, Pneumocystis carinii, etc.), muchos individuos pueden llegar a permanecer sin síntomas, conservando un buen estado general hasta fases terminales de la enfermedad, incluso con niveles de linfocitos CD4 menores de 100 células/µl, franja inmunológica donde son frecuentes las alteraciones oftalmológicas.
Dependiendo de muchos factores (geográficos, población estudiada -pacientes hospitalarios versus ambulatorios-, etc.), la frecuencia de las manifestaciones oculares puede variar según las series desde un 30 a un 70% del total de pacientes en estadio SIDA. Pero a nivel práctico podemos considerar que 3 de cada 4 casos desarrollarán en algún momento de la enfermedad clínica oftalmológica.
Sin duda, la manifestación oftálmica más frecuente es la microangiopatía retiniana o retinopatía no-infecciosa del SIDA, presente en más del 50% de los casos de SIDA clínico, y única manifestación oftálmica que puede aparecer hasta en un 1-3% de los casos en estadio de portador asintomático.
La segunda patología en frecuencia es la retinitis por CMV (30%). Es la primera causa de ceguera en el SIDA, a pesar de un diagnóstico precoz y los tratamientos antivirales actuales.
La tercera es el síndrome de ojo seco (>10%), muchas veces no diagnosticado por no ser conocida su alta incidencia y no ser sospechada ante las molestias inespecíficas del paciente.
En cuarto lugar (3-6%) se sitúan varias patologías, como las manifestaciones neurooftalmológicas, el herpes zóster oftálmico palpebral y corneal, el sarcoma de Kaposi oftálmico y la microangiopatía conjuntival.
En quinto lugar (1-3%) están la necrosis retiniana externa progresiva (NREP), retinitis toxoplásmica, úlceras corneales, y en nuestro medio, la retinitis candidiásica y la coroiditis tuberculosa.
El resto de patologías (retinitis sifilítica, Coroiditis por Pneumocystis carinii y Micobacterium avium, endoftalmitis bacterianas, tricomegalia de las pestañas, queratitis por Microsporidium, uveítis intermedia, patología orbitaria, etc.), son infrecuentes y sólo ocasionalmente observables y publicadas.
Como podemos observar la aparición de cualquier patología ocular de las comentadas, especialmente si se trata de una persona joven, debe establecer la sospecha de una infección por el VIH todavía no diagnosticada. Pero aunque el SIDA debuta en más del 80% de los casos entre los 20 y 35 años, no debemos olvidar que el 2% de los casos aparecen en personas mayores de 60, habiéndose multiplicado por más de 20 su incidencia en esta población en los últimos años.
23.2. CAUSAS DE CEGUERA EN EL SIDA (7)
La ceguera, entendiendo ésta como una agudeza visual igual o menor de 0,05, ocurre según series en más del 13% de todos los pacientes en estadio SIDA, siendo en casi el 35% de casos bilateral.
La primera causa de ceguera es, sin duda, la retinitis por CMV, siendo responsable de más del 50% de todos los casos. Puede ocasionar pérdida incluso de la percepción luminosa a pesar del tratamiento.
El segundo lugar se distribuye de manera homogénea entre las siguientes patologías: necrosis herpéticas (NRA, NREP), candidiasis, papilitis criptocócica y ceguera cortical por leucoencefalopatía multifocal progresiva.
23.3. VARIACIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE LA CLÍNICA OCULAR: PARTICULARIDADES EN ESPAÑA
Las variaciones en la frecuencia de la patología ocular en las diferentes regiones del planeta dependen de 3 factores fundamentales:
1.- Diferente ruta de contagio de la población SIDA (tabla 1).
Los pacientes cuya ruta de contagio sea la drogadicción endovenosa son los únicos que pueden presentar retinitis por cándida; y aquellos cuya ruta de contagio haya sido la homosexualidad tienen una mayor incidencia de sarcomas de Kaposi, microangiopatía no-infecciosa y retinitis por citomegalovirus. Este hecho explica la mayor incidencia en España respecto a EE.UU y norte de Europa de candidiasis y menor de retinitis CMV y sarcoma de Kaposi.
2.- Diferente prevalencia de enfermedades sistémicas y otros factores ambientales.
Así por ejemplo, en España e Hispanoamérica existe, respecto a EE.UU y norte de Europa, una mayor incidencia de tuberculosis y menor de infecciones por M. avium y linfomas no-Hodgkin.
La altísima frecuencia de carcinoma conjuntival que acontece en los pacientes con SIDA en África, muy superior a la observada en el resto del planeta, puede ser explicada por una mayor exposición ambiental a las radiaciones ultravioletas y a la presencia endémica del virus papiloma humano tipo 16 (VPH-16).
3.- Estado inmunitario y desarrollo sanitario.
En las regiones subdesarrolladas (África, Asia, etc.) la menor incidencia de determinadas patologías, como por ejemplo la prácticamente inexistente retinitis por citomegalovirus es fácilmente explicable al fallecer los pacientes precozmente por otras infecciones (tuberculosis, parasitosis tropicales, neumonías bacterianas, etc.), antes de llegar a deteriorarse inmunológicamente lo suficiente para desarrollarlas.
En resumen, en nuestro país existe respecto a otras latitudes como EE.UU o Japón una incidencia:
MAYOR de retinitis candidiásica y toxoplásmica, coroiditis tuberculosa, y queratouveítis herpética
MENOR de sarcoma de Kaposi, retinitis por citomegalovirus y coroiditis por M. avium.
23.4. CORRELACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA OCULAR Y EL GRADO DE INMUNOSUPRESIÓN SISTÉMICA
Una de las características de la infección por el VIH, es que la expresión clínica de la enfermedad se correlaciona directamente con el grado de inmunodeficiencia desarrollada (tabla 2). En general, las manifestaciones oftalmológicas no aparecen hasta que el recuento de linfocitos CD4 es igual o menor de 200 células/µl.
Las únicas patologías oftálmicas sin relación al grado de inmunosupresión son:
* Herpes zóster oftálmico
* Retinitis candidiásica, ya que su presencia guarda relación con el consumo de heroína y no con la infección VIH
Con menos de 200 linfocitos CD4, empiezan a aparecer o aumentar su frecuencia o gravedad determinadas patologías, guardando cierta correlación con el estado inmunitario:
* Sarcoma de Kaposi
* Coroiditis tuberculosa
* Neurorretinitis sifilítica
* Necrosis retiniana aguda (NRA)
Las siguientes patologías oculares requieren casi obligatoriamente unos niveles de linfocitos CD4 iguales o menores de 50-100 para presentarse:
1. Microangiopatía retiniana y conjuntival
2. Retinitis CMV
3. Coroiditis por Micobacteria Avium y otras coroiditis (histoplasma, etc.)
4. Necrosis retiniana externa progresiva (NREP)
5. Queratitis por Microsporidium
6. Tricomegalia de las pestañas
7. Molluscum contagiosum palpebral
BIBLIOGRAFÍA