25.1. INFECCIONES
25.1.1. Molluscum contagiosum
25.1.2. Herpes zóster oftálmico
25.1.3. Criptococosis palpebral25.2. TUMORES
25.2.1. Sarcoma de Kaposi
25.2.2. Linfomas
25.2.3. Otros tumores: carcinoma escamoso de párpados y conjuntiva, y melanoma cutáneo25.3. HIPERTRICOSIS Y TRICOMEGALIA DE LAS PESTAÑAS
25.1. INFECCIONES
25.1.1. Molluscum contagiosum
En pacientes con inmunodeficiencias diversas infecciones cutáneas víricas, especialmente las producidas por virus ADN de doble cadena (herpes simple, varicela-zóster, condiloma acuminado y molluscum contagiosum), presentan un aumento de incidencia y un espectro clínico atípico, siendo el Molluscum contagiosum (MC) la enfermedad vírica más frecuente a nivel palpebral. El MC está producido por el poxvirus, y clásicamente era considerado como una enfermedad benigna y autolimitada, aunque en enfermos con SIDA tiende a tener un curso más agresivo (1).
En las inmunodeficiencias, debido a la disminución del número y alteración de la función de linfocitos y células de Langerhans en la piel, suele haber lesiones de Molluscum palpebrales en mayor número y más confluentes (fig. 1), afectando las extremidades y la cara. Tienen un rápido desarrollo, tendencia a la persistencia (fig. 2) y a la recurrencia después del tratamiento. En los pacientes con SIDA y MC palpebral la cifra media de linfocitos CD4 es menor de 100/µl,existiendo una relación inversa entre el número de CD4 y la extensión de las lesiones. Los Molluscum hiperqueratósicos gigantes se encuentran en pacientes con menos de 10 CD4 (2).
En niños sanos el MC suele afectar a la cara y párpados, mientras que en adultos sanos suele ser una enfermedad de transmisión sexual, afectando a los genitales y región púbica. Suelen haber pocas lesiones y espontáneamente se resuelven en 3-12 meses.
Sin embargo, en pacientes con SIDA las lesiones se pueden presentar en cualquier localización, afectando o no el borde libre palpebral, con crecimiento plano, globular (fig. 3) o pedunculado. Suelen ser muy numerosas (más de 20), blanco-nacaradas, a veces umbilicadas en el centro, de tamaño pequeño (3-6 mm) (fig. 4). Pueden pasar desapercibidas entre las pestañas, aunque otras veces por su tendencia particular a confluir dan lugar a lesiones grandes de hasta 1-5 cm, conocidas como «Molluscum hiperqueratósico gigante de los párpados» (3,4).
La queratoconjuntivitis secundaria con folículos en el tarso inferior y superior, micropannus y un punteado fino en la córnea interpalpebral es una complicación común, sobre todo cuando están localizados en el borde libre (fig. 5).
El diagnóstico diferencial ha de hacerse mediante biopsia de las lesiones sospechosas puesto que la criptococosis cutánea, histoplasmosis, quiste sebáceo, queratoacantoma y el carcinoma basocelular palpebral se pueden presentar simulando un Molluscum (5).
En el examen anatomo-patológico (fig. 6), se observa una notable hiperplasia epidérmica de carácter lobulado, con formación de cráteres rellenos de queratina, y cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos granulares eosinófilos de Henderson-Patterson. La dermis subyacente no suele mostrar una reacción inflamatoria asociada.
A diferencia de lo que ocurre en individuos inmunocompetentes, la resolución espontánea de estas lesiones no se ha observado en pacientes con SIDA, ya que dicha resolución implica una buena función linfocitaria.
El tratamiento es la excisión quirúrgica o la crioterapia especialmente cuando hay muchas lesiones, pero suelen recidivar después de 6-8 semanas, lo que representa el período de incubación de este virus.
Si se realiza extirpación debe cauterizarse la base de la lesión, porque se asocia a una menor tasa de recidiva. Realizar la ablación con láser de CO2 tiene el inconveniente de poder diseminar partículas virales viables a la atmósfera.
La crioterapia, utilizando el terminal fino de retina, aplicada durante 20 a 30 segundos, descongelando y realizando una segunda aplicación, es muy eficaz y es la técnica de elección en pacientes con SIDA. La anestesia puede realizarse con una mezcla de anestésicos tópicos (pomada EMLA®, lidocaína y prilocaína). No provoca cicatrices, anomalías en las pestañas, ptosis ni complicaciones corneales. Sus ventajas frente a la excisión son que, como se suele tratar de lesiones múltiples, la cirugía induce cicatrices y desfiguraciones; además, la crioterapia elimina los riesgos de infección accidental por pinchazo y/o contacto con sangre.
Dada la gran tendencia a la recidiva, la multiplicidad de las lesiones que dificulta la extirpación de su totalidad, y que es una patología que ocurre en estadíos avanzados de la enfermedad con una corta esperanza de vida, se suele recomendar actitud expectante, tratando sólo las lesiones cuando el paciente lo solicita por motivos estéticos (6).
25.1.2. Herpes zóster oftálmico
El herpes zóster oftálmico puede ser una forma de presentación del SIDA (fig. 7). Dado que la incidencia de esta infección en el SIDA es del 60%, debe sospecharse y descartarse infección VIH en todo paciente menor de 45 años con herpes zóster cutáneo en ausencia de otras causas obvias de inmunodeficiencia transitoria (p.e. cirugía abdominal agresiva, etc) (7).
La infección por herpes zóster suele tener tres fases:
a) Primoinfección en la infancia en forma de varicela.
b) Una segunda fase con acantonamiento del virus en los ganglios dorsales durante el resto de la vida.
c) La tercera fase consiste en una diseminación vírica a través de la raíz nerviosa sensitiva, apareciendo vesículas y costras en la zona de la piel inervada por esa raíz (8).
El 20% de los pacientes con SIDA, padecen herpes zóster multimetámerico, que indica un peor pronóstico. Puede diseminarse a pulmón, hígado y SNC.
La rama oftálmica del trigémino se afecta en más del 15% de pacientes, asociando conjuntivitis y queratouveítis en un tercio de los casos (9). Las lesiones cutáneas palpebrales y frontales vesículo-costrosas suelen ser severas y prolongadas, pudiendo no existir relación entre la severidad de las lesiones cutáneas y sus complicaciones oculares (queratouveítis). Así, se han descrito queratitis dendritiformes crónicas en pacientes que sólo tenían lesiones cutáneas benignas y transitorias, aislándose el virus a partir de raspados corneales hasta once semanas después del inicio de la queratitis. Esto hecho sugiere que la inmunodeficiencia del SIDA podría favorecer la persistencia de partículas virales activas en el epitelio corneal, fuera de los ganglios linfáticos (10).
Otras manifestaciones oftalmológicas del herpes zóster como las neurológicas (parálisis oculomotoras, encefalitis, etc.), corneales, conjuntivales, uveales (queratitis neurotróficas, queratouveítis, etc.), y retinianas (síndrome de Necrosis Retinina Aguda y de Necrosis Retiniana Externa) son tratadas en los capítulos correspondientes, así como su tratamiento en los capítulos 26 y 27.
25.1.3. Criptococosis palpebral
La criptocococosis palpebral es muy infrecuente y hay descritos solo casos esporádicos. Aparece en el contexto de una diseminación hematógena de la infección sistémica.
Se caracteriza por la presencia de granulomas, con ulceración profunda en el borde libre o en el tarso, sin induración de bordes, abundante exudación y secreción purulenta de material amarillento, y sin una reacción inflamatoria de dolor y enrojecimiento acusada (11) (fig. 8).
Puede coexistir con lesiones similares en piel de cuello y extremidades, en forma de granulomas o nódulos a veces supurados, lo que orienta hacia una diseminación hematógena, y ayuda al diagnóstico diferencial con el carcinoma espinocelular palpebral y con el Molluscum (12).
También puede coexistir con coroiditis, retinitis, papilitis y meningitis que deben descartarse con la exploración.
El diagnóstico se realiza por biopsia de las lesiones palpebrales, estudio histopatológico y cultivo. El antígeno criptocócico suele ser positivo en el suero de pacientes con SIDA, y en el LCR si hay afectación del sistema nervioso central, y por lo tanto es útil como prueba de detección de diseminación de la enfermedad.
El tratamiento consiste en anfotericina B intravenosa, vigilando la nefrotoxicidad.
25.2. TUMORES
25.2.1. Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular multicéntrica que afecta a la piel, membranas mucosas, órganos internos y ganglios linfáticos, siendo además la neoplasia más frecuente en el SIDA, encontrándose entre el 15% y 30% de los pacientes.
La forma clásica de sarcoma de Kaposi descrita en 1872 es una entidad rara que consiste en nódulos hiperpigmentados en la piel de las extremidades inferiores, afectando a ancianos mediterráneos o judíos del Este Europeo, y sólo excepcionalmente puede afectarse la conjuntiva.
En 1959 se describió una segunda variedad endémica en África ecuatorial, afectando particularmente a niños y hombres jóvenes. Esta forma de sarcoma de Kaposi era muy agresiva con afectación visceral y curso casi fulminante, constituyendo casi la mitad de todas las neoplasias de Kenia y Nigeria.
En la década de los 60 se describió una tercera variedad epidémica en pacientes sometidos a transplante renal e inmunodeprimidos.
En la década de los 80 se comunicaron los primeros casos de sarcoma de Kaposi en el SIDA, siendo en estos pacientes una forma mucho más severa, agresiva y fulminante a nivel mucocutáneo y visceral, con capacidad de diseminación al tracto gastrointestinal, pulmones e hígado hasta en el 50% de los casos. También puede afectar a bazo, páncreas, glándulas suprarrenales, testículos y ganglios linfáticos (13).
Tiene una mayor prevalencia entre la población homo-bisexual, aunque también puede encontrarse en la población heterosexual y drogodependientes.
En los pacientes con SIDA tiene una menor respuesta al tratamiento, y se suele diagnosticar ya en una fase avanzada de diseminación mucocutánea o visceral.
Desde el punto de vista patogenético el propio VIH actuaría indirectamente facilitando la proliferación endotelial de los pericitos. El gen «Tat» del VIH produce experimentalmente en ratones tumores similares al sarcoma de Kaposi.
La clínica sistémica depende del territorio afectado. En el tracto gastrointestinal puede cursar asintomático o producir hemorragias, obstrucciones o perforaciones digestivas. En el pulmón, hemoptisis, tos y disnea. A nivel linfático linfedema de extremidades. Puede desencadenar un cuadro constitucional de fiebre, diarrea y pérdida de peso, que junto a la presencia de infecciones oportunistas, disnea y CD4 < 200/µl, son factores de mal pronóstico vital a corto plazo.
El sarcoma de Kaposi de piel aparece como una lesión indolora de color rojizo. Son normalmente lesiones múltiples (98%) que suelen aparecer en localizaciones cutáneas extraoculares. Las lesiones tienen predilección por el tronco (52%), cavidad oral (40%) y piernas (45%) (14) (capítulo 8; figs. 1, 2 y 3).
El territorio oftalmológico se afecta en el 20% al 24% de todos los casos. En un 4% al 16%, las lesiones palpebrales y/o conjuntivales del sarcoma de Kaposi son la primera y, a veces, la única manifestación y su forma de presentación. El territorio ocular más frecuentemente afectado son los párpados (40-70%) (fig. 9), seguido de la conjuntiva (25-40%), siendo lo más infrecuente la afectación simultánea de ambos territorios (5-20%) (15) (fig. 10).
Las lesiones palpebrales son más oscuras, de color rojo-violáceo. Se pueden encontrar tres tipos de lesiones: a) manchas planas, b) pápulas ligeramente elevadas y c) placas engrosadas o nódulos.
Clínicamente pueden causar blefaritis, hemorragias recurrentes, entropion, triquiasis, queratitis y obstrucción del eje visual por ptosis. Pueden también ser confundidos con chalaziones atípicos (fig. 11).
El diagnóstico de sarcoma de Kaposi es clínico aunque en casos dudosos se requiera la confirmación histológica por biopsia o aspiración con aguja fina.
El sarcoma de Kaposi ocular se clasifica en tres estadíos:
Estadío I y II: son clínicamente lesiones planas de menos de 3 mm de altura y relativa corta duración (menos de 4 meses). Histológicamente el estadío I aparece como finos canales vasculares dilatados con células endoteliales sin figuras mitóticas (fig. 12). El estadío II se caracteriza por la presencia de canales vasculares rodeados por células fusiformes, con algún grado de reacción inflamatoria pero sin abundantes mitosis.
Estadío III: son tumores elevados mayores a 3 mm de altura y nodulares. Histológicamente tienen espacios luminares, algunos conteniendo eritrocitos, grupos de células fusiformes densamente agrupadas y abundantes figuras mitóticas.
En los pacientes que reciben o van a recibir quimioterapia por un sarcoma de Kaposi sistémico diseminado o visceral, el tratamiento local ocular debe esperar por lo menos a 4 semanas de la quimioterapia sistémica, dado que la mayoría de las lesiones palpebrales regresarán (fig. 13). Los fármacos más usados son adriamicina, bleomicina, vincristina y vimblastina. Se puede asociar interferón alfa a dosis altas, que tiene la propiedad de poseer una acción antiproliferativa directa, antiviral e inmunomoduladora, teniendo además un efecto sinergista con la zidovudina (16) (ver también capítulo 8).
El sarcoma de Kaposi cutáneo localizado en un territorio no ocular se suele tratar actualmente con radioterapia, con una respuesta total en el 30% y parcial en el 70% de los casos. En las lesiones grandes no es raro observar recurrencias después de la radioterapia, pudiendo encontrarse hasta en un tercio de los casos.
La mayoría de pacientes con sarcoma de Kaposi ocular no requieren tratamiento, por ausencia de molestias o por el estado general deteriorado terminal del paciente. El tratamiento sólo estará indicado por razones estéticas, para poder adaptar lentes de contacto (fig. 14), para aliviar molestias como la irritación corneal, erosiones corneales recurrentes por entropion-triquiasis, anomalías en la película lagrimal, obstrucción del eje visual, etc.
El sarcoma de Kaposi de los párpados estadíos I y II se trata con crioterapia. El estadío III se suele tratar con radioterapia primariamente, debido a que la crioterapia presenta una alta tasa de recurrencias.
La crioterapia se realiza con diversas sondas -sirven las mismas sondas utilizadas en cirugía vitreorretiniana- en ciclos de congelación a -30º C durante 20-30 segundos hasta que las lesiones se vuelven de un color blanco brillante. Las complicaciones de la crioterapia son las dermatitis transitorias y despigmentaciones permanentes localizadas en la zona tratada. La excisión del sarcoma de Kaposi palpebral, asociada o no a crioterapia, es muy sangrante y presenta rápidas recurrencias a pesar del margen de seguridad de 2 mm, por lo que actualmente está en desuso.
Otros tratamientos para las formas localizadas de sarcoma de Kaposi son la inyección intralesional en el párpado de 0,01-0,02 mg de vimblastina en 0,1 ml de suero fisiológico. Repetir la inyección cada 15 días hasta un máximo de 3 inyecciones. La inyección es dolorosa pero reduce el tamaño del tumor. También se puede usar la bleomicina y el interferón alfa a dosis de 0,5 ml de 3-5 millones UI, 3 veces a la semana durante 4 semanas.
Se están investigando nuevos tratamientos utilizando factores que inhiban las citoquinas mediadoras en la angiogénesis de este tumor (17).
25.2.2. Linfomas
La aparición de un linfoma clasifica a un paciente VIH positivo como SIDA, y le da un pobre pronóstico vital. Tras el sarcoma de Kaposi, es la segunda neoplasia en frecuencia.
El 85% de los linfomas en el SIDA son no Hodgkin (LNH), de tipo B, con células grandes no hendidas. Suelen debutar en estadíos avanzados y con afectación extranodal (18).
Se debe sospechar ante un ganglio o masa extraganglionar que crece rápidamente en semanas en un individuo joven.
El párpado puede ser (aunque es excepcional) la primera localización de un LNH asociado al SIDA, presentándose como una masa eritematosa, inflamada de pocas semanas de evolución. También puede afectar la órbita y la retina.
El tratamiento de las formas localizadas en el párpado se realiza con radioterapia (4000 cGy), regresando generalmente las lesiones. Las complicaciones de la radioterapia incluyen dermatitis, despigmentación, pérdida de pestañas, catarata y neuropatía óptica.
Las formas diseminadas requieren quimioterapia, lo que alarga la supervivencia hasta los 7-11 meses (19).
25.2.3. Otros tumores: carcinoma escamoso de párpados y conjuntiva, y melanoma cutáneo
El carcinoma escamoso (23) es la tercera neoplasia en frecuencia asociada a pacientes con SIDA, siendo sus localizaciones principales el recto y la cavidad oral. En el territorio oftálmico es más típica y frecuentemente descrita su localización conjuntival que la palpebral (capítulo 26; fig. 7). En los pacientes con SIDA el carcinoma escamoso de párpados se caracteriza por su rapidez de extensión y por la invasión de tejidos adyacentes. También es muy característica la presencia de tumores voluminosos e inflamatorios en un paciente joven, cuando normalmente es un tumor de edades avanzadas. Se ha sugerido que el VIH juega un papel permisivo en el desarrollo y extensión de estos tumores, al estar alterados los mecanismos de defensa antitumorales. El tratamiento es la excisión con un margen de 2-3 mm de seguridad (20).
El melanoma cutáneo también presenta mayor incidencia en la población VIH, sin que haya sido descrito hasta ahora ningún caso de localización palpebral.
25.3. HIPERTRICOSIS Y TRICOMEGALIA DE LAS PESTAÑAS
Entre las causas de hipertricosis adquiridas se encuentran enfermedades sistémicas: porfiria, anorexia nerviosa, malnutrición, dermatomiositis, hipotiroidismo, mixedema pretibial y acrodinia. También el embarazo y determinados fármacos pueden inducirla: ciclosporina A, minoxidil, diazóxido, fenitoína, estreptomicina, corticoides, penicilamina, suramina, interferón y psoralenos (21).
Se han descritos casos de hipertricosis en forma de tricomegalia de pestañas en pacientes con SIDA (22), sin relación con patología infecciosa y/o tratamiento farmacológico administrado. Aparece en fases avanzadas de la enfermedad, típicamente con cifras de linfocitos CD4 muy bajos, y por tanto su aparición implica un mal pronóstico y una corta supervivencia. El paciente presenta de manera bilateral un aumento desmesurado del grosor, número y longitud de las pestañas (fig. 15), sin que se asocie hipertricosis en otros territorios (cejas, etc.). Es permanente y no reversible.
Aunque su etiopatogenia no es bien conocida, se trataría de un tropismo local del propio VIH hacia el bulbo piloso, observándose histológicamente una desestructuración del mismo, con un aumento en el número de placas de queratina y gran cantidad de detritus.
Se deberá sospechar el SIDA en todo paciente con hipertricosis y tricomegalia de las pestañas sin causa sistémica o farmacológica aparente.
BIBLIOGRAFÍA