28.1. IRIDOCICLITIS TOXOPLÁSMICA
28.2. GRANULOMA IRIDIANO POR CRIPTOCOCO
28.3. IRIDOCICLITIS POR Sporothrix schenckii
28.4. UVEÍTIS POR RIFABUTINA
28.5. IRIDOCICLITIS Y VITRITIS POR VIH
28.6. OTRAS CAUSAS: SÍFILIS, HETEROCROMÍA DE FUCHS, LINFOMA, S. REITER
28.7. FALSAS UVEITIS ANTERIORES: SINDROME MASCARADA
28.1. IRIDOCICLITIS TOXOPLÁSMICA
Se van comunicando cada vez mayor número de casos de iridociclitis agudas por infiltración directa del toxoplasma en pacientes con SIDA y fondo de ojo normal (1). Son quistes toxoplásmicos en iris y cuerpo ciliar, sin retinitis asociada. En algún caso la iritis debuta en el ojo contralateral del que sí padece una retinitis toxoplásmica.
En estos casos la afectación del sistema nervioso central es constante, aunque puede ser subclínica.
Son iridociclitis agudas granulomatosas con precipitados queráticos, reacción fibrinoide importante en cámara anterior, y en algunos casos hipertensiva (fig. 1). Son típicamente recidivantes a menos que se instaure un tratamiento anti- toxoplásmico de mantenimiento.
En los casos de iritis aisladas, especialmente en casos intensos o recidivantes, la determinación de la presencia de toxoplasma en el humor acuoso, utilizando técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (RCP), y la realización de una TAC cerebral pueden ayudar a establecer el diagnóstico.
28.2. GRANULOMA IRIDIANO POR CRIPTOCOCO
Se ha descrito un único caso de granuloma iridiano por Cryptococcus neoformans en un paciente con meningitis criptocócica previa (2). Cursó como una masa inflamatoria iridiana blanquecina que acabó produciendo perforación y pérdida del globo ocular, a pesar del tratamiento con anfotericina B intravenosa e intraocular.
28.3. IRIDOCICLITIS POR Sporothrix shenckii
Se ha comunicado un único caso de uveítis anterior unilateral granulomatosa, con hipopion y nódulos iridianos, en el curso de una esporotricosis cutánea diseminada (3). El hongo fue aislado por paracentesis y estudio del humor acuoso. Mientras las lesiones cutáneas curaron, el globo ocular tuvo que ser enucleado a pesar del tratamiento con anfotericina B intravenosa, intravítrea e intracamerular.
28.4. UVEÍTIS POR RIFABUTINA
La rifabutina es un fármaco empleado en el tratamiento y prevención de la infección sistémica por Mycobacterium avium. Puede ser causa de uveítis (4-8). Se trata de una uveítis anterior aguda, simultáneamente bilateral en el 30-60% de los casos.
Cursa típicamente con hipopion y no es sinequiante (fig. 2). En algunos casos se ha descrito una cierta vitritis asociada. Cede rápidamente sin secuelas al suspender el fármaco e instaurar corticoterapia tópica. El hipopion desaparece generalmente en 24 horas, aunque la normalización de la agudeza visual puede tardar algunos días o semanas. Puede recidivar al reintroducir el fármaco (40%), aunque este hecho no ocurre en todos los casos.
La uveítis puede aparecer con dosis variables, en general mayores de 600 mg/día, pero puede desencadenarse con dosis menores (300 mg/día) si el enfermo recibe también fluconazol y/o claritromicina, ya que éstos aumentan los niveles séricos de rifabutina.
Dado el mayor uso cada vez de la rifabutina en el tratamiento y profilaxis de las infecciones por Mycobacterium avium y de las tuberculosis pulmonares refractarias, debe pensarse en esta posibilidad ante toda uveítis anterior aislada en pacientes con SIDA en estadios avanzados.
28.5. IRIDOCICLITIS Y VITRITIS POR VIH
El aislamiento del VIH en el humor acuoso de pacientes con SIDA e iridociclitis crónica y vitritis, sin evidencia objetivable alguna de otra infección oportunista intraocular, ausencia de respuesta a corticoides tópicos y sistémicos, y rápida resolución tras la administración de zidovudina, sugiere que sea el propio VIH el responsable de estos casos de uveítis (9).
Típicamente se trata de uveítis crónicas, no sinequiantes y no recurrentes, y con recuperación prácticamente íntegra de la agudeza visual previa a la instauración del cuadro (ver también capítulo 30).
28.6. OTRAS CAUSAS DE UVEÍTIS ANTERIOR
Aunque en los pacientes inmunológicamente normales es más frecuente que la lúes ocular debute como una uveítis anterior aislada, en el SIDA ésta suele ocurrir dentro de una panuveítis con inflamación simultánea del segmento posterior (papilitis, vasculitis, retinitis, vitritis, etc.). La serología luética debe incluirse de rutina ante toda iritis aislada en estos pacientes.
Una uveítis anterior con buena respuesta a corticoides tópicos y presencia de masas blanquecinas en cámara anterior («pseudohipopion») puede ser la primera manifestación en forma de metástasis de un linfoma no-Hodgking sistémico no diagnosticado (ver capítulos 49 y 54).
Se han descrito ocasionalmente casos de ciclitis heterocrómica de Fuchs en pacientes VIH+, sin que esté hoy establecida la posible relación entre ambas patologías.
También puede presentarse una iritis en el contexto de un síndrome de Reiter, más frecuente en los pacientes VIH+ (ver también capítulo 26, apartado 1.2).
28.7. FALSAS UVEITIS ANTERIORES: SINDROME MASCARADA
En todo enfermo que presente una uveítis anterior, pero especialmente en los pacientes VIH+, es necesario dilatar la pupila y explorar ambos ojos, ya que la uveítis anterior puede tratarse en realidad de la primera manifestación de una inflamación intraocular primaria del segmento posterior que está «refluyendo» hacia estructuras anteriores.
Las etiologías más frecuentes son las retinitis por CMV y toxoplasma. Pero también pueden aparecer en el curso del síndrome de necrosis retiniana aguda herpética (NRA), panuveítis sifilítica, retinitis y endoftalmitis candidiásica y por otros gérmenes (endógenas).
a) «Iritis benigna» en la retinitis por citomegalovirus
En los pacientes con retinitis por CMV puede observarse, solo si es buscada cuidadosamente en el examen biomicroscópico la presencia de un tyndall fino con precipitados queráticos diminutos y muy escasos. Algunos autores llegan a encontrar esta iritis crónica subclínica y no sinequiante hasta en un 70-80% de los casos de retinitis (10). Nunca son sintomáticas: la presencia de un ojo rojo y doloroso debe cuestionar el diagnóstico de retinitis CMV.
Estudios histopatológicos han demostrado la existencia de necrosis focales e infiltrados celulares por partículas virales citomegálicas en el cuerpo ciliar de estos pacientes.
b) Retinitis toxoplásmica, candidiásica, necrosis retiniana aguda (NRA) y panuveítis sifilítica (figs. 3 y 4).
Es frecuente la asociación de una iridociclitis aguda granulomatosa o no, moderada o intensa, sinequiante y fibrinoide, que cursa clínicamente con ojo rojo y doloroso.
BIBLIOGRAFÍA