44.1. INTRODUCCIÓN
44.2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
44.3. ETIOLOGÍA
44.4. DIAGNÓSTICO
44.5. TRATAMIENTO
44.1. INTRODUCCIÓN
En la población general, las endoftalmitis endógenas o metastásicas son infrecuentes, representando sólo el 2%-8% del total de las endoftalmitis, aunque altamente agresivas ya que menos del 25% recuperan visión útil. La «infección origen» llega vía hematógena a los tejidos oculares altamente vascularizados (retina, coroides), extendiéndose desde ellos al resto de las estructuras (vítreo, cámara anterior, etc.) (1).
Aunque las bacteriemias y fungemias son frecuentes en los pacientes con SIDA, el globo ocular no suele afectarse -con la excepción de las endoftalmitis candidiásicas en heroinómanos-, habiéndose descrito casos excepcionales de endoftalmitis endógenas bacterianas o fúngicas.
Este tipo de infecciones son más frecuentes en pacientes UDVP (2) que en homosexuales (3). Este hecho es debido a dos circunstancias: 1) las alteraciones propias de la inmunidad existentes en los drogodependientes independientemente que sean VIH positivos o negativos y 2) las inyecciones endovenosas en condiciones no estériles pueden dar lugar a infecciones mixtas (p.e. estafilococo y cándida).
En los pacientes inmunocompetentes existe sistemáticamente una alteración del estado general (pico febril con escalofríos, etc.) y el lugar de origen suele ser urinario o biliar/intestinal.
En los pacientes con SIDA la endoftalmitis puede presentarse en el contexto de una infección diseminada conocida que está afectando muchos órganos, o bien en un paciente asintomático pero con una vía de entrada que la explique (catéteres periféricos, ulceración cutánea). Sin embargo, lo más frecuente es que no pueda determinarse la fuente de la infección.
En autopsias de adultos con SIDA se ha detectado hasta un 22% de neumonías bacterianas no sospechadas. Las infecciones sistémicas recurrentes por neumococo y haemophilus en niños se consideran criterios diagnósticos menores de SIDA pediátrico (4).
La sospecha de una endoftalmitis metastásica en un paciente aparentemente sano, obliga hoy en día a realizar un test de despistaje del VIH. Junto a las retinitis CMV es la patología infecciosa ocular que con más frecuencia es forma de presentación clínica de un SIDA en un paciente asintomático o que incluso desconocía su seropositividad.
44.2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las endoftalmitis endógenas pueden presentarse de dos formas clínicas diferentes: como posteriores focales o difusas (retinocoroiditis sépticas), o bien generalizadas (panoftalmía). Las formas descritas localizadas en el segmento anterior en los sujetos inmunocompetentes (uveítis anterior con hipopion, sin afectación retinovítrea), son posibles pero no están descritas por ahora en los pacientes VIH.
En las formas localizadas posteriores -retinitis, retinocoroiditis endógenas- (fig. 1) el hallazgo característico en el fondo del ojo consiste en focos, habitualmente múltiples, de retinitis blanco-amarillenta, con frecuente y rápida afectación del vítreo, pudiendo afectarse secundariamente el segmento anterior (sinequias, precipitados queráticos, inyección ciliar). Pueden adoptar ocasionalmente el aspecto de granulomas coriorretinianos con protusión en el vítreo. Típicamente su progresión es muy rápida -en días- a diferencia del resto de patologías retinianas del SIDA que son de progresión más lenta.
Son más frecuentemente bacterianas que micóticas. Aunque suelen asociar congestión vascular en su vecindad y hemorragias puntuales, pueden fácilmente diferenciarse de las retinitis CMV (abundantes hemorragias y vítreo claro). Es más difícil el diagnóstico diferencial con las toxoplasmosis y uveítis luéticas, y dada la negativización de la serología en estos pacientes puede ser necesario llegar a un «ensayo terapéutico a ciegas».
La sospecha de retinitis bacteriana endógena debe establecerse cuando una retinitis no hemorrágica, generalmente multifocal y en el polo posterior, no mejora frente a los tratamientos antivíricos y antitoxoplásmicos habituales, y además progresa rápidamente invadiendo el vítreo.
En las formas generalizadas -panuveítis sépticas- con intensa vitritis y desestructuración retiniana, la evolución habitual es hacia la ptisis. En estos casos es más frecuente la presencia de micosis particulares (Esporotricosis, Bipolaris hawawiiensis, etc.)
44.3. ETIOLOGÍA
Se han descrito muy pocos casos de retinitis bacterianas endógenas (fig. 1) en enfermos con SIDA.
Los casos más frecuentes con germen identificado corresponden a infecciones por Staphilococcus aureus y epidermidis, comportándose paradójicamente de forma menos agresiva que estas mismas infecciones en sujetos inmunocompetentes (5,6).
Son más frecuentes en drogodependientes en relación a las inyecciones endovenosas en condiciones higiénicas catastróficas; pero también están descritas sin vía de entrada e incluso en pacientes que desconocían su condición de seropositivos VIH. Particularmente ha sido descrito un caso de endoftalmitis por Rhodococcus equi en relación a un abceso pulmonar.
La presencia de retinitis multifocal con la peculiaridad de asociar abundante líquido sub-retiniano es muy sugestiva de infección por Corynebacterium, aunque se han descrito cuadros clínicos similares en toxoplasmosis atípicas (7).
La meningitis por Listeria monocytogenes ha sido documentada en muy pocos casos de SIDA, siendo excepcional que asocie afectación intraocular.
Respecto a las micosis atípicas se ha comunicado un caso de endoftalmitis por Bipolaris hawaiiensis (8); y otro caso de esporotricosis cutánea diseminada, por Sporothrix schenchii, en un paciente con SIDA asociada a endoftalmitis, en la que se aisló el hongo por cultivo de acuoso y vítreo (9). El ojo tuvo que ser enucleado aunque las lesiones cutáneas sí respondieron completamente al tratamiento sistémico.
No obstante, existen numerosos casos no clasificados en los que no es posible identificar el germen causal, y que responden a la antibioterapia empírica con doxiciclina.
44.4. DIAGNÓSTICO
Un diagnóstico etiológico exacto y rápido es básico para instaurar antibioterapia dirigida frente a ambas infecciones, ocular y sistémica. Los criterios diagnósticos -no siempre presentes- son:
1) crecimiento del germen en vítreo y/o acuoso
2) hemocultivo positivo
3) inflamación ocular anterior y/o posterior para la que no se ha encontrado otra etiología, y que aparece en el contexto de una infección documentada en un lugar no contigüo al ojo.
Determinados signos específicos pueden facilitar el diagnóstico de sospecha sobre el agente etiológico; así por ejemplo, la aparición de un hipopion marrón-achocolatado en un paciente SIDA UDVP sugiere una infección bacteriana por Bacillus cereus (1).
Si se sospecha una endoftalmitis metastásica en un examen oftalmoscópico de un paciente con SIDA, deben realizarse hemocultivos, cultivos de líquido cefalorraquídeo y de todas las localizaciones que presentan clínica (p.e. cultivos de heces si cursa con diarrea,..). Si los cultivos sistémicos resultasen negativos puede justificarse el tratamiento antibiótico empírico dado que los cultivos de vítreo son frecuentemente negativos y que la biopsia retiniana tiene una morbilidad significativa. En caso de poder obtener material retiniano, éste debe ser cultivado en una amplia batería de medios (aerobios, anaerobios, hongos, micobacterias, etc). Si existiese respuesta terapéutica a los antibióticos empíricos, éstos deben mantenerse de forma muy prolongada -meses- hasta estar seguros de la completa erradicación del germen (9).
Aunque está demostrado que cultivos positivos en localizaciones extraoculares son «altamente indicadores» del germen causante, una conjunción de cultivos de varias zonas de la economía (tabla 1) incrementa notablemente la rentabilidad diagnóstica, incluso hasta el 96,4%. El cultivo conjuntival carece de valor en estos casos en la identificación del germen (1).
44.5. TRATAMIENTO
El éxito terapéutico esta basado en la rapidez con que se instaure el tratamiento. La selección del antibiótico previo a la identificación del germen se realiza en base a la causa más probable de bacteriemia, según la localización del foco origen. En ausencia de orientación etiológica mínima en espera de los cultivos, y una vez fracasado el ensayo terapéutico antitoxoplasma/antivírico puede estar indicado la asociación de vancomicina y ceftazidima/ceftriaxona endovenosos. La necesidad de asociar anfotericina y/o fluconazol debe tenerse en mente, aunque la posibilidad de micosis es excepcional. Se ha documentado una mejoría espectacular con el uso de doxiciclina (100 mg/12 horas/vía oral) (5). La duración del tratamiento debe ser muy prolongada o indefinida, para evitar las recidivas.
Los antibióticos perioculares son poco o nada útiles. No está establecido el valor de la vitrectomía con perfusión de antibióticos, o la inyección intravítrea de los mismos en estos casos de retinitis y endoftalmitis endógenas.
BIBLIOGRAFÍA