45.1. EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
45.2. CLÍNICA
45.2.1. Coroiditis tuberculosa
45.2.2. Panuveítis tuberculosa45.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
45.4. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
45.5. TRATAMIENTO
45.1. EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
La incidencia de la tuberculosis (TBC) ha aumentado en los últimos años, afectando especialmente a la población SIDA y a la drogodependiente (1,2).
Durante la primoinfección por Mycobacterium tuberculosis, los macrófagos ingieren los bacilos, quedando los gérmenes acantonados en los ganglios linfáticos. En general años después, durante períodos de inmunodepresión, se producirá la reactivación y la clínica.
El riesgo de desarrollo de tuberculosis activa a lo largo de la vida es del 10% en pacientes inmunológicamente normales y del 60% en pacientes VIH positivos. Por ello la incidencia de tuberculosis en pacientes con SIDA es casi 500 veces mayor que la existente en la población general, con una mayor frecuencia de formas extrapulmonares y diseminadas. La tuberculosis extrapulmonar en un paciente VIH positivo es un criterio diagnóstico de SIDA.
A diferencia con la infección por micobacterias atípicas (M. avium) que acontecen en estadios de SIDA terminales (siempre menos de 100 CD4), la tuberculosis se presenta en estadios precoces, siendo con frecuencia la primera manifestación clínica de la enfermedad en un paciente hasta ese momento asintomático.
La prevalencia de la enfermedad en los pacientes con SIDA varía geográficamente, siendo mínima en EE.UU (4-7,5%), del 30-40% en nuestro país, y alcanzando el 45-50% en zonas como América Latina y África.
Es lo que se conoce como la «tercera epidemia del SIDA», ya que más del 25% de todos los nuevos casos de TBC que aparecen en nuestro medio corresponden a pacientes VIH+.
En los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), sean o no VIH+, existe un cierto grado de inmunodepresión celular con inversión del cociente T4/T8. Esto explica que los pacientes drogodependientes y VIH+ sean la población que presenta mayor prevalencia de la enfermedad, siendo además los más susceptible de presentar formas clínicas agresivas con fenómenos de multirresistencia terapéutica.
45.2. CLÍNICA
No se ha descrito todavía en el SIDA la afectación tuberculosa del segmento ocular anterior y externo (escleritis, queratitis, granuloma conjuntival, nódulos iridianos).
La afectación intraocular -siempre en forma de coroiditis- es debida a una diseminación secundaria desde otro foco sistémico, pulmonar o, más frecuentemente, extrapulmonar.
También las formas de diseminación miliar son más frecuentes que en la población inmunológicamente normal.
45.2.1. Coroiditis tuberculosa
La coroiditis tuberculosa es prácticamente siempre múltiple, bilateral y suele presentarse en pacientes con el diagnóstico de sospecha o confirmación de TBC extrapulmonar en otros territorios (3-9).
Se caracteriza por la presencia de nódulos blanco-amarillentos, redondos u ovalados, enterrados en el espesor retiniano. Son más frecuentes en el polo posterior (fig. 1).
El número de lesiones puede ser desde uno hasta varias decenas, pero la mayoría tienen menos de cinco lesiones. Nunca asocian signos de inflamación intraocular (tyndall, ojo rojo, etc) ni suelen afectar a la agudeza o el campo visual, siendo en general un hallazgo oftalmoscópico en pacientes asintomáticos remitidos para estudio de fiebre de origen desconocido.
Su tamaño varía desde 1/6 del diámetro papilar hasta varios diámetros, dando lugar a diferentes paisajes oftalmoscópicos desde múltiples focos diminutos de coroiditis miliar, uno o dos nódulos coroideos, o tuberculomas de mayor tamaño (fig. 2) (fig. 3).
La presencia de nódulos grandes es particular y exclusiva de la población VIH+, no encontrándose en la población inmunocompetente; y pueden con frecuencia presentar un pequeño desprendimiento seroso localizado sobre la lesión (fig. 4) (fig. 5), llegando a producir un cierto relieve retiniano, hecho diferencial nunca observable en las coroiditis por Pneumocytis carinii.
En la angiografía fluoresceínica se observará una hipofluorescencia precoz con hiperfluorescencia y difusión tardías. Ni la angiografía ni la ecografía son útiles en el diagnóstico diferencial con otras coroiditis o lesiones coroideas (linfoma, etc.) (fig. 6).
Tras el tratamiento, las pequeñas lesiones miliares pueden llegar a desaparecer sin secuelas, siendo más frecuente que dejen zonas focales de atrofia, movilización de pigmento y despigmentación retiniana (fig. 7). En algunos casos con tuberculomas de mayor tamaño, éstos pueden permanecer con idéntico aspecto al inicial sin sufrir cambios oftalmoscópicos tras su cicatrización (fig. 8).
45.2.2. Panuveítis tuberculosa
Excepcionalmente, aunque posible en la población VIH+, es la presentación de la TBC como una masa coroidea única con progresiva panuveítis granulomatosa (fig. 9), e incluso celulitis orbitaria secundaria, en pacientes sin signos diagnósticos de enfermedad en otros territorios e intradermorreacción a la tuberculina negativa. Su hallazgo puede obligar a un ensayo terapéutico «a ciegas» con tuberculostáticos (10).
45.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aunque en nuestra área geográfica la TBC es la primera causa de coroiditis, no debemos olvidar que otras lesiones de similar aspecto oftalmoscópico pueden aparecer en pacientes con SIDA (11): fundamentalmente coroiditis por Pneumocystis carinii, criptococo, metástasis de linfomas no-Hodgking y también otras lesiones mucho más infrecuentes: coroiditis por histoplasma, M. avium, etc. (fig. 10) (fig. 11). Muchas veces el diagnóstico definitivo se establecerá a «a posteriori» tras la buena respuesta a un tratamiento específico.
En la coroiditis por Pneumocystis carinii, las lesiones de aspecto oftalmoscópico y angiográfico similar (multifocales, blanco-cremosas o amarillo-anaranjadas, redondas u ovales, en polo posterior o en periferia media, uni o bilaterales), son en general más grandes que las tuberculosas y presentan mayor tendencia a la confluencia. Son la primera causa de coroiditis en el SIDA en otras latitudes del planeta como EE.UU. El antecedente de neumonía por Pneumocistis, y el estar realizando profilaxis con aerosoles de pentamidina orientarán hacia este diagnóstico (capítulo 46).
Las coroiditis por criptococo, también de aspecto semejante, suele presentarse en el contexto de una meningitis ya diagnosticada y asociar papiledema (capítulo 47).
Las metástasis coroideas linfomatosas son también muy similares pero en general de mayor tamaño y relieve; asocian mayor desprendimiento seroso perilesional. El hallazgo de lesiones neoplásicas en otros órganos, y la buena respuesta quimio y radioterápica establecerán el diagnóstico diferencial definitivo (capítulo 49).
Las coroiditis por Mycobacterium avium son muchísimo más infrecuentes, los nódulos más pequeños y se presentan en estadio de SIDA avanzado-terminal (CD4 menos de 50), a diferencia con la coroiditis TBC que puede observarse en estadios precoces con niveles altos de linfocitos CD4.
Los exudados algodonosos pueden simular una coroiditis miliar por TBC, pero en ésta las lesiones son más amarillentas y son cruzadas «por encima» por los vasos retinianos (fig. 12) (ver también capítulo 31, fig. 9).
También pueden ser confundidos con algunos casos excepcionalmente infrecuentes de toxoplasmosis miliar sin vitritis o con los focos perimaculares iniciales de una Necrosis Retiniana Externa Progresiva herpética (NREP).
45.4. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
En el 28% de las tuberculosis miliares existen lesiones coroideas, siendo esta forma de TBC la que con mayor frecuencia se asocia a afectación ocular. Aun así, la presencia de coroiditis tuberculosa indica difusión hematógena pero no necesariamente tuberculosis miliar (12,13).
Intradermorreacción a la tuberculina (PPD o Mantoux)
En los pacientes con SIDA se considera positiva una induración superior a 5 mm después de la inyección subcutánea de 5 UI de tuberculina, y no los 10 mm requeridos en la población normal. Una anergia o reacción completamente negativa en un paciente VIH+ con coroiditis y signos sistémicos sugestivos de tuberculosis no excluye el diagnóstico de tuberculosis, debido a que la progresiva inmunodepresión puede negativizar evolutivamente la reacción cutánea en más del 50% de los pacientes.
Radiología y afectación pulmonar concomitante
Sólo un 30-50% de los pacientes VIH+ con coroiditis TBC presentan simultáneamente tuberculosis pulmonar activa, siendo más habitual la coexistencia de formas extrapulmonares o diseminadas (intestinal, ósea, meníngea, etc.).
La radiología torácica suele ser típica en pacientes SIDA con buen estado inmunológico (infiltrado del ápex, adenopatía hiliar, complejo de Ghon), predominando en los estadios avanzados pleuritis y formas atípicas (miliares, etc.)
Test terapéutico
El clásico test de Schlaegel, o ensayo terapéutico de 2-3 semanas con isoniazida en monoterapia, dada la creciente mayor resistencia a tuberculostáticos, no es diagnóstico de TBC ni en el paciente inmunológicamente sano ni en el VIH+; por lo tanto no debe utilizarse.
Histopatología
El diagnóstico definitivo requiere la identificación de la micobacteria en los tejidos o fluidos oculares y/o extraoculares, aunque debido a la morbilidad la biopsia rara vez precede a la enucleación.
El examen microscópico de tejido o fluidos es el método más rápido de detección del bacilo, aunque es menos sensible que el cultivo. La tinción de Ziehl-Nielsen o el examen en microscopio de fluorescencia muestran la misma sensibilidad.
Los cultivos deben mantenerse un mínimo de 8 semanas. No debe olvidarse que pueden existir hasta un 26% de falsos positivos por contaminación de las muestras.
Se ha utilizado con éxito la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en humor acuoso para identificar el bacilo, hasta ahora en un único caso de paciente inmunocompetente con iridociclitis granulomatosa crónica bilateral, nódulos iridianos y vasculitis retiniana. Esta técnica jugará un papel cada vez mayor en el diagnóstico de la TBC.
La biopsia coriorretiniana es una posibilidad más teórica que utilizada, dada la buena agudeza y pronóstico visual (13). En los hallazgos procedentes de necropsias puede observarse la necrosis caseosa, con células gigantes multinucleadas de Langerhans, resultando más difícil identificar bacilos de Koch en los tejidos oculares.
Resumiendo, en la práctica una reacción cutánea negativa y radiografía torácica pulmonar normal no excluyen el diagnóstico de coroiditis TBC.
45.5. TRATAMIENTO (14,15,16)
La pauta recomendada por la CDC para el tratamiento de la tuberculosis en el SIDA utiliza 3 ó 4 fármacos inicialmente durante 2 meses, seguido de una terapia de mantenimiento durante 6 a 24 meses (o 6-12 meses de cultivo negativo) (tabla 1). Existen además dos particularidades en el tratamiento de estos pacientes:
1) Frecuentes reacciones cutáneas tipo Stevens-Jhonson.
2) Multirresistencia: la cepa del bacilo es resistente al menos a los 2 fármacos básicos para el tratamiento (isoniazida y rifampicina). En EEUU han surgido microepidemias de TBC multirresistente en hospitales, cárceles, etc.. En España sólo se conocen 20 casos de multirresistencias con las siguientes características: pacientes VIH+ y drogodependientes, rapidez con la que los recién contagiados enferman (2 días a 6 meses), amplio rango de farmacorresistencia (hasta 7 fármacos simultáneamente), con una letalidad del 50-90% en las primeras 6 semanas, y la necesidad de tratamiento de mantenimiento prolongado durante 18-24 meses.
La quimioprofilaxis primaria con isoniacida en pacientes VIH+, tratamiento en ausencia de infección activa, estará indicada sólo en cuatro situaciones: 1) PPD positivo; 2) anergia cutánea; 3) contacto personal con paciente bacilífero; y 4) paciente que vaya a ser tratado con corticoides sistémicos.
BIBLIOGRAFÍA