47.1. INTRODUCCIÓN
47.2. CLÍNICA
47.3. DIAGNÓSTICO
47.4. TRATAMIENTO
47.1. INTRODUCCIÓN
La criptococosis esta producida por el hongo Cryptococcus neoformans, presente en los excrementos de palomas y otros animales, el suelo y algunas frutas y vegetales. Afecta al hombre a través de su inhalación, provocando inicialmente una neumonía generalmente paucisintomática, y posteriormente se disemina vía hematógena a la piel, vísceras y, sobre todo, meninges.
En los pacientes con SIDA, dado el tropismo del hongo Cryptococcus neoformans por el sistema nervioso central (SNC), la afectación ocular aislada es muy rara; de hecho muchas coroiditis por este germen son habitualmente subclínicas, diagnosticándose sólo tras estudios necrópsicos.
La incidencia de afectación criptocócica del SNC en los enfermos con SIDA es superior al 10%; de ellos, más del 50% presentan manifestaciones neuroftalmológicas, siendo la más frecuente el papiledema secundario a meningitis, habiéndose descrito también neuritis ópticas uni o bilaterales.
Algo más del 5% de pacientes con meningitis criptocócica presenta afectación intraocular (1); por ello es importante remarcar que la coroiditis criptocócica no es frecuente, a pesar de que la infección oportunista sistémica por este germen es la cuarta en frecuencia en los pacientes con SIDA (5).
Junto a la coroiditis por Pneumocystis carinii es en Estados Unidos la primera causa de coroiditis; a diferencia de nuestro medio donde lo es la coroiditis tuberculosa.
47.2. CLÍNICA
La afectación ocular generalmente ocurre en el curso de una meningitis criptocócica. El criptococo alcanza la coroides bien a través de las vainas del nervio óptico y del espacio subaracnoideo, bien por diseminación vía hematógena desde la piel u otros órganos. La extensión desde el globo ocular hacia el SNC, aunque excepcional, también ha sido descrita (2).
La coroiditis (fig. 1) (fig. 2) es más frecuentemente multifocal y bilateral, presentándose como lesiones numulares blanco-amarillentas de tamaño variable, generalmente no mayores de 1/3 de la papila, y localizadas alrededor de la papila o en el polo posterior. Suelen asociar papiledema con hemorragias en llama, propio de la meningitis criptocócica coexistente. No asocian desprendimientos serosos sobre la lesión, lo cual es típico y diferencial de las coroiditis tuberculosas. La vitritis se ha descrito como típica; si aparece permite el diagnóstico diferencial con la coroiditis por Pneumocystiis carinii, de aspecto oftalmoscópico similar pero que jamás cursa con vitritis; dicha vitritis así como la uveítis anterior asociadas son muy infrecuentes, siendo casos aislados los que han progresado hacia una verdadera endoftalmitis (2,4).
Normalmente cursan de manera asintomática o con discreta pérdida visual, siendo un hallazgo oftalmoscópico ocasional en el estudio del paciente VIH con cefalea y fiebre; si la pérdida visual es importante es en los casos de meningitis criptocócica que asocian verdaderas neuritis por infiltaración directa por el criptococo del nervio óptico (5) (Ver capítulos de Neurooftalmología)
No olvidar la posibilidad de que coexista en el mismo ojo coroiditis criptocócica y retinitis por CMV (6).
Además de en la coroides, han sido descritas lesiones y granulomas criptocócicos en párpados, iris y cámara anterior, limbo esclerocorneal y conjuntiva, coexistiendo o no con meningitis, criptococosis sistémica diseminada o coroiditis multifocal, pudiendo ser de manera excepcional el primer signo de presentación del SIDA(7,8,9,10) (Ver capítulos de Párpado, Conjuntiva, Uveítis Anteriores y Neuroftalmología).
47.3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica ocular y neurológica. El líquido cefalorraquídeo (LCR) mostrará una marcada reducción de la celularidad (< 20 células/µl) y la tinción con «tinta china» es positiva en el 80% de los casos con clínica meníngea. El método de detección de antígenos mediante aglutinación por látex, con un 90% de sensibilidad, suele ser positivo en el suero, siendo útil como prueba de detección.
47.4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la coroiditis se encuadra en el contexto del cuadro sistémico: anfotericina B intravenosa, asociándose hidrocortisona intravenosa y vigilando la nefrotoxicidad y el riesgo de neuropatía óptica tóxica por anfotericina (Ver capítulos de Neurooftalmología). No se recomienda asociar en el SIDA 5-flucitosina por su elevada toxicidad medular. El tratamiento de mantenimiento con fluconazol evita recidivas y mejora la supervivencia (11). También se ha ensayado en casos aislados el itraconazol vía oral.
En caso de endoftalmitis se requerirá vitrectomía. Anfotericina intravítrea opcional y muy discutible.
BIBLIOGRAFÍA