52.1. INTRODUCCIÓN
52.2. PARTICULARIDADES DIAGNÓSTICAS EN EL NIÑO
52.3. DIFERENCIAS CLÍNICAS CON EL SIDA DEL ADULTO
52.4. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
52.4.1. Generales, órbita y segmento anterior
52 4.2. Segmento posterior4.2.1. Microangiopatía retiniana
4.2.2. Retinitis por citomegalovirus
4.2.3. Perivasculitis periférica retiniana
4.2.4. Retinitis toxoplásmica
4.2.5. Neuritis óptica por Cryptococcus neoformans
4.2.6. Retinitis por Candida albicans
4.2.7. Necrosis retiniana herpética
4.2.8. Retinopatía tóxica por 2'3'dideoxiinosina (ddI)
4.2.9. Otros hallazgos
52.1. INTRODUCCIÓN
El SIDA constituye una causa de morbi-mortalidad infantil cada vez más importante y se ha convertido en la primera causa de inmunodeficiencia en la infancia.
La infección por VIH en el niño presenta unas características especiales tanto en su aspecto general como oftalmológico.
En España, a finales de Junio de 1995, habían censados en el Registro Nacional un total de 33.105 casos de SIDA acumulados desde 1981. De éstos, 667 son niños menores de 13 años, lo que supone un 2% del total de los casos de SIDA.
El niño puede adquirir la infección VIH por distintas vías:
1) Transmisión materno-fetal, perinatal o vertical, que es la principal vía de infección en la edad pediátrica, responsable de un 80-90% de los casos de SIDA pediátrico. Esta transmisión se produce intraútero, por el paso del VIH a través de la placenta; intraparto, por contacto del feto con sangre u otros productos maternos contaminados; o tras el nacimiento (postnatal), a través de la lactancia. Se produce en Europa en el 12-20% de los recién nacidos de madres seropositivas. Esta tasa de transmisión es mayor cuanto más avanzada se encuentre la enfermedad en la madre, llegando hasta un 25-35% en los países africanos.
2) Transmisión por transfusiones de sangre o hemoderivados contaminados, responsable de un 10-20% de los casos de SIDA pediátrico que existen en la actualidad. La mayor parte de los casos son niños hemofílicos, pero con una importancia relativa cada vez menor debido al «screening» sistemático que se realiza en las donaciones sanguíneas.
3) Transmisión sexual, por contactos homo o heterosexuales, en el grupo de mayor edad (adolescentes), o por abusos sexuales, de escasa importancia relativa en el total de los casos de SIDA pediátricos.
En la actualidad, en España y el resto de países occidentales, casi el 100% de los nuevos casos de infección pediátrica por VIH se produce por transmisión perinatal. Aproximadamente un 70% de estos casos corresponde a hijos de madres drogadictas, y el 30% restante a niños nacidos de madres que adquirieron la infección por vía sexual. Por este motivo, en España, donde el colectivo de UDVP es el principal grupo de riesgo para el SIDA, el número de casos de SIDA pediátrico es desproporcionalmente elevado, siendo el primer país europeo en incidencia y prevalencia de SIDA pediátrico (89 por 100.000 habitantes) (1).
Existen distintos procedimientos encaminados a disminuir el riesgo de infección para el recién nacido. Entre ellos se encuentran el lavado vaginal previo al parto (poco eficaz); la realización de cesárea electiva en el último mes de la gestación, que disminuye pero no elimina el riesgo de infección a expensas de una mayor morbimortalidad materna, sobre todo en áreas subdesarrolladas; el evitar la lactancia materna; y más recientemente la administración de zidovudina a las mujeres embarazadas seropositivas a partir del cuarto mes, durante el parto y al recién nacido durante las primeras seis semanas, con lo que disminuye la transmisión a un 6-8% (2), medida todavía discutible y no aceptada universalmente.
52.2. PARTICULARIDADES DIAGNÓSTICAS EN EL NIÑO
En nuestro medio, aunque sólo alrededor de un 12-20% de los niños nacidos de madres seropositivas adquieren la infección, debido al paso transplacentrario de anticuerpos maternos (IgG anti-VIH) de manera pasiva al feto, todos los niños nacidos de madres seropositivas son portadores de anticuerpos en el momento del nacimiento (100%). Estos anticuerpos de origen materno van progresivamente desapareciendo en los primeros 6 a 10 meses de vida, aunque en ocasiones pueden persistir hasta los 15 o 18 meses. Por ello, para demostrar infección por VIH en el niño es preciso:
a) documentar la persistencia de anticuerpos anti-VIH más allá de los 15-18 meses de vida,
b) diferenciar entre anticuerpos de origen materno o fetal, mediante la determinación de IgM o IgA, o
c) establecer métodos de diagnóstico independientes de los anticuerpos, como son la determinación de la antigenemia (niveles de proteína viral p24), el cultivo viral o la detección de ácidos nucleicos del VIH mediante técnicas de amplificación (RCP).
La RCP se considera actualmente la prueba de mayor sensibilidad para el diagnóstico de la infección vertical por VIH, por encima del cultivo viral y de la detección de la antigenemia, con una sensibilidad y especificidad, en condiciones óptimas, del 97-100% (3).
En la tabla 1 se muestra la definición del CDC de infección por VIH en el niño (4).
52.3. DIFERENCIAS CLÍNICAS CON EL SIDA DEL ADULTO
En el adulto y en el adolescente (por ej., hemofílicos adolescentes), existe una relación inversa entre la edad de la seroconversión y el período de incubación, con períodos de incubación más largos para aquellos individuos infectados a una edad más temprana.
Por el contrario, en los niños que adquirieron la infección por vía vertical durante el período perinatal, el período de incubación es más corto y la enfermedad progresa más rápidamente adoptando un patrón bimodal. Se distinguen dos formas de presentación:
A) Una forma de inicio precoz, con desarrollo de los síntomas antes del primer año de vida: aparición de infecciones oportunistas, que se manifiestan a una edad media de los pacientes de 5 a 7 meses, encefalopatía relacionada con el VIH, que aparece generalmente a los 9-15 meses, y neumonía por Pneumocystis carinii. Esta forma está asociada a rápida progresión y mortalidad precoz.
B) Una segunda forma de presentación, de curso más progresivo, con una edad media de diagnóstico de SIDA a los 3 años, sin aparición de encefalopatía, y con manifestaciones clínicas características, como la neumonitis intersticial linfoide e infecciones bacterianas recurrentes. Se asocia con una mayor tasa de supervivencia a los 5 años (5).
Con respecto a las distintas manifestaciones clínicas asociadas con la infección por el VIH (tabla 2), existen algunas diferencias con relación al adulto que es conveniente recordar:
1) En los niños que adquieren la infección perinatalmente pueden aparecer infecciones oportunistas graves con recuentos de CD4 superiores a 200 células/µl, a diferencia de lo que ocurre en los adultos.
2) Las infecciones bacterianas graves y recurrentes, debido a la alteración de la inmunidad humoral asociada que estos niños presentan, son características de la infección por VIH pediátrico.
3) La neumonía por Pneumocystis carinii es la principal causa de infección oportunista grave en niños infectados por el VIH, aparece casi en un 50% de los niños que desarrollan la enfermedad antes del primer año de vida, y se asocia a una mayor mortalidad que en el adulto.
4) La neumonitis o neumonía intersticial linfoide aparece en más de la mitad de los niños con SIDA. Es criterio diagnóstico de SIDA en niños menores de 13 años, y es un cuadro de aparición infrecuente en el adulto. En la mayoría de los niños aparece tras el primer año de vida y se asocia a un mejor pronóstico.
5) La encefalopatía relacionada con el VIH, o síndrome demencia-SIDA, es un cuadro frecuente en los niños que desarrollan la enfermedad en el primer año de vida, provoca retraso psicomotor grave y se asocia a un mal pronóstico vital.
6) Las neoplasias son poco frecuentes en niños (p.ej. linfomas). El sarcoma de Kaposi es de aparición excepcional durante la edad pediátrica.
52.4. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
Existe una escasa frecuencia de afectación ocular en los pacientes pediátricos con SIDA que hace innecesario el realizar exploraciones rutinarias de todos los pacientes que padecen la enfermedad. La exploración oftalmológica puede reservarse para los casos en los que exista clínica sugerente de patología ocular y aquellos casos de encefalopatía por VIH conocida o infección oportunista diseminada, en los que el riesgo de sufrir alteraciones oculares está aumentado.
52.4.1. Generales, órbita y segmento anterior
Se ha descrito un caso de infección extensa por Molluscum contagiosum que afectaba unilateralmente a los párpados superior e inferior con extensión a la mejilla.
Un hallazgo frecuente en los enfermos adultos con SIDA es la existencia de microangiopatía conjuntival, que también puede ser observada en los niños, como vasos conjuntivales dilatados y de calibre irregular, con fragmentación de la columna sanguínea y estancamiento circulatorio, más frecuente en estadios avanzados de la enfermedad.
Se ha publicado un único caso de celulitis preseptal por Staphylococcus aureus que respondió favorablemente al tratamiento con cefuroxima sódica intravenosa (6). Hemos podido observar un caso de rabdomiosarcoma orbitario en un niño VIH positivo (fig. 1).
Otros hallazgos relacionados con el VIH incluirían la existencia de ciertos rasgos dismórficos, consistentes en hipertelorismo, puente nasal ensanchado, hendidura palpebral alargada, con escleras azules, ligera oblicuidad hacia arriba o hacia abajo de los ojos y una nariz corta, que formarían parte de una posible embriopatía por el VIH, que en la actualidad no es admitida como entidad clínica diferenciada (7).
52.4.2. Segmento posterior
4.2.1. Microangiopatía retiniana
Puede aparecer aislada, pero más frecuentemente asociada a la retinitis por CMV, sin que exista como ocurre en el adulto relación entre la aparición de los exudados algodonosos y el posterior desarrollo de la retinitis. Es el hallazgo oftalmoscópico más frecuente encontrado en los niños afectados de SIDA, con una incidencia del 8%, muy inferior al 40%-70% que encontramos en algunas series de adultos. Los exudados algodonosos son mas frecuentes que las hemorragias (8% versus 5%).
4.2.2. Retinitis por citomegalovirus
La retinitis por CMV es la infección oportunista intraocular más frecuente en los pacientes adultos y también en niños con SIDA (fig. 2). Aparece del 1 al 5% de los niños VIH, lo que supone una incidencia mucho menor a la encontrada en adultos (40%).
Dado que el niño no refiere escotomas o pérdida de visión la forma de presentación en la clínica será la aparición de estrabismo, anisocoria o la observación de conductas de baja visión.
Pueden presentarse con estados inmunológicos menos deteriorados que en el adulto. En una serie de cinco casos de retinitis CMV dos de ellas (8) se presentaban con niveles de CD4 superiores a 300/µl, lo que es más que excepcional en adultos, en los que los CD4 suelen ser inferiores a 50-100 /µl.
Tanto la imagen oftalmoscópica como el curso clínico son similares a los del adulto (9), aunque con mayor prevalencia de formas atípicas (posibles desprendimientos exudativos asociados).
El retraso diagnóstico que se produce en muchos casos debido a la ausencia de síntomas en los niños de corta edad, conduce a que un 28% de casos sean inicialmente bilaterales y hasta un 78% de las retinitis sean diagnosticadas ya dentro del área I de Holland. Ello da lugar globalmente a peores agudezas visuales que en el adulto, con casi un 60% de casos con agudezas visuales menores de 1/10.
Tanto el ganciclovir como el foscarnet se administran por vía intravenosa, sin haberse ensayado en niños por falta de colaboración, la ruta intravítrea.
En casos refractarios al tratamiento se ha observado una buena respuesta clínica asociando ambos fármacos simultáneamente (10), con mínima toxicidad y posibilidad de resistencias.
A diferencia con la retinitis CMV del adulto sí se han comunicado casos aislados de respuesta al tratamiento con gammaglobulinas específicas anti-CMV intravenosas, asociando zidovudina.
4.2.3. Perivasculitis periférica retiniana
Hay descritos seis casos de periflebitis retinianas periféricas (fig. 3), no asociadas a retinitis CMV, en niños africanos con complejo relacionado con el SIDA. Se presentan como áreas periféricas blanquecinas, desflecadas y mal delimitadas alrededor de los vasos retinianos, que en el curso de semanas tienden a retraerse dejando paso a segmentos vasculares envainados (11). Son un hallazgo oftalmoscópico asintomático, y muy infrecuentes.
4.2.4. Retinitis toxoplásmica
La formas activas de retinitis toxoplásmica son mucho más infrecuentes en niños VIH positivo que en adultos (fig. 4). Existe también un caso descrito de cicatrices maculares bilaterales típicas de toxoplasmosis inactiva en un neonato de dos semanas que debutó con clínica de conducta de baja visión y crisis epilépticas (6).
4.2.5. Neuritis óptica por Cryptococcus neoformans
El Cryptococcus neoformans produce meningoencefalitis, y debe sospecharse ante todo caso de cefaleas y fiebre. Se ha comunicado un caso de un varón hemofílico de 7 años, portador de anticuerpos anti-VIH desde los 2 años de vida, que desarrolló un cuadro de meningoencefalitis criptocócica, con papiledema mixto (por hipertensión craneal e infiltración directa micótica bilateral de los nervios ópticos), que evolucionó hacia la amaurosis por atrofia óptica secundaria (12).
4.2.6. Retinitis por Candida albicans
A diferencia de las formas mucocutáneas de infección por Cándida, muy frecuentes en los niños con SIDA, las formas sistémicas diseminadas y oculares metastásicas son excepcionales y se relacionan con la contaminación de catéteres endovenosos, y no con la utilización de drogas por vía parenteral (principal vía de entrada en el adulto).
En el ojo la Cándida provoca una retinitis rápidamente progresiva hacia el vítreo, vitritis y endoftalmitis secundaria. Se ha descrito un caso de endoftalmitis candidiásica en un niño VIH positivo hemofílico de 12 años, con evolución favorable tras realizar vitrectomía (12).
4.2.7. Necrosis retiniana herpética
Se ha descrito un caso de Necrosis Retiniana Externa Progresiva atípica (fig. 5) en un niño de 6 años, seropositivo por transmisión vertical (madre UDVP). En el curso de una varicela presentó amaurosis, anisocoria con abolición del reflejo pupilar aferente en ojo derecho. En el fondo de ojo se apreciaron extensas áreas de necrosis retiniana generalizadas sin vitritis, un papiledema, escasas hemorragias y árbol retiniano venoso congestivo y tortuoso. La evolución en semanas fue hacia un desprendimiento total de retina a pesar del tratamiento con aciclovir endovenoso, que aun así debe administrase para evitar la bilateralización del cuadro (12).
4.2.8. Retinopatía tóxica por 2'3'-dideoxiinosina (ddI)
El 2'3'-dideoxiinosina (ddI) es un fármaco antirretroviral con menor toxicidad sistémica que la zidovudina o la dideoxicitidina (13), pero que presenta una toxicidad retiniana en un 7% de los niños tratados con altas dosis del fármaco (360-540 mg/m2/día). Esta toxicidad retiniana no está descrita en adultos.
Se trata de un efecto dosis dependiente y reversible, al menos parcialmente, consistente en la aparición de lesiones retinianas atróficas bien delimitadas, con alteración principalmente del epitelio pigmentario de la retina.
Estas lesiones comienzan inicialmente en retina medio-periférica, provocando una ligera constricción periférica de los campos visuales, sin amenaza inmediata para la visión central. Dan lugar a alteraciones electrofisiológicas características con electro-oculogramas alterados en presencia de electrorretinograma normal, cuya realización periódica podría ser útil en la monitorización de la toxicidad retiniana en estos pacientes (14), si se comprobara que son más precoces que los hallazgos fuduscópicos (ver figura y texto en capítulo 50).
4.2.9. Otros hallazgos
Otro hallazgo descrito en niños con SIDA, es la pérdida del brillo de la capa de fibras nerviosas de la retina, junto con la aparición de puntos blanquecinos (fig. 6) profundos, finos, reticulados, localizados en retina medio-periférica, de tamaño menor al de los exudados algodonosos, no asociados a hemorragia ni a inflamación (6), asintomáticos y de etipatogenia desconocida.
BIBLIOGRAFÍA