54.1. INTRODUCCIÓN
54.2. BIOPSIA COROIDEA: INDICACIONES Y UTILIDAD
54.3. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA BIOPSIA COROIDEA
54.4. BIOPSIA CORIORRETINIANA
54.5. BIOPSIA ENDORRETINIANA: INDICACIONES Y UTILIDAD
54.6. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA BIOPSIA ENDORRETINIANA
54.7. COMPLICACIONES
54.8. CONCLUSIONES
54.1. INTRODUCCIÓN
Las retinitis de etiología vírica se han convertido en una importante y frecuente causa de pérdida visual en la última década debido al carácter epidémico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de las infecciones oportunistas que afectan a los pacientes con SIDA incrementa la necesidad de alcanzar diagnósticos precisos para iniciar a tiempo un tratamiento específico que mejore el pronóstico visual en estos enfermos.
Con el advenimiento durante los últimos años de técnicas modernas de cirugía vitreorretiniana se puede tener acceso con relativa seguridad al segmento posterior del globo ocular para realizar procedimientos diagnósticos. La moderna cirugía de vítreo se realiza a través de incisiones en la pars plana de un calibre de 20-gauge, localizadas de 3 a 4 mm posterior al limbo esclero-corneal. Cualquier procedimiento en el cual se va a realizar mayor manipulación de la cavidad vítrea que una simple aspiración requiere de una vitrectomía por tres vías.
Antes de realizar una vitrectomía diagnóstica en un paciente con una enfermedad inflamatoria y/o infecciosa del segmento posterior, se debe examinar la retina periférica de forma exhaustiva con oftalmoscopia indirecta y depresión escleral. Todas las anormalidades retinianas periféricas deben ser documentadas en la historia del paciente para evitar los meridianos correspondientes al hacer las esclerotomías durante la cirugía.
En la mayoría de pacientes con SIDA y lesiones coroideas o coriorretinianas el examen clínico y el tratamiento empírico o procedimientos menos invasivos como la vitrectomía diagnóstica suelen ser suficientes para diagnosticar y controlar la enfermedad. Sólo en aquellos sujetos en los que se estén barajando tratamientos opuestos o muy diferentes por ser varias las posibilidades etiológicas probables se tendrá en cuenta la realización de una biopsia coroidea, coriorretiniana o endorretiniana.
Las indicaciones de estas técnicas son:
1) Lesiones coriorretinianas progresivas que amenazan con afectar la mácula y no han respondido a tratamiento empírico.
2) Sospecha de malignidad (linfoma intraocular).
3) Sospecha de etiología infecciosa (retinitis vírica).
54.2. BIOPSIA COROIDEA: INDICACIONES Y UTILIDAD
La biopsia coroidea puede estar indicada en casos en los cuales se observa clínicamente un proceso infiltrativo de la coroides. Esta técnica no está indicada en casos de melanoma maligno de coroides primario, en los cuales el diagnóstico se realiza clínicamente o con la ayuda en algunos casos de estudios complementarios (ECO, TAC, angiografía). Enfermedades bacterianas y fúngicas que se ven con una mayor frecuencia en pacientes con SIDA pueden causar un proceso infiltrativo de la coroides. La tuberculosis y trastornos neoplásicos como el linfoma no-Hodgkin de células B también pueden producir este tipo de lesiones. Aunque el linfoma ocular es generalmente diagnosticado por citología, es posible biopsiar los característicos infiltrados coroideos por vía externa. Este procedimiento puede ser de utilidad cuando una biopsia vítrea no ha dado con el diagnóstico.
Antes de realizar un procedimiento diagnóstico como el que nos ocupa, se deben realizar arreglos para que todo el material obtenido sea procesado apropiadamente para su estudio histopatológico ya que la cantidad de material obtenido es generalmente muy pequeña. Los tejidos a estudiar deben ser colocados sobre pequeños pedazos de papel numerados de manera que puedan ser encontrados, identificados y seccionados apropiadamente por el laboratorio. Si es necesario realizar un cultivo, el material o tejido debe ser colocado en el medio apropiado en el quirófano.
Como ya mencionamos, una valoración preoperatoria del segmento posterior es necesaria. La lesión coroidea a ser biopsiada debe ser localizada de forma precisa. La ecografía puede utilizarse para obtener mayor información con respecto a la consistencia de la lesión, la presencia de líquido subretiniano o supracoroideo, y para determinar si una lesión intraocular tiene extensión extraocular. Es aconsejable escoger para la biopsia un sitio distante de la macula; un área nasal afectada es la ideal.
54.3. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA BIOPSIA COROIDEA
El procedimiento debe realizarse en un quirófano siendo el primer paso una peritomía conjuntival a nivel del limbo de 360º, aislándose los músculos rectos con suturas de seda 2-0. Se debe limpiar muy bien la capsula de Tenon del cuadrante donde se va a realizar la biopsia y bajo observación con el oftalmoscopio indirecto se marcan los márgenes de la lesión con una punta roma de diatermia o un depresor escleral y un marcador de color. Es muy aconsejable seleccionar un sitio donde la lesión se encuentre debajo de un área de desprendimiento de retina seroso o exudativo aumentando de esta manera el margen de seguridad. A continuación se hace una disección escleral de un 50% de espesor en forma de un cuadrado de 5 a 10 mm por lado y diseñado como en «puerta de trampa» (Fig. 1). Se precolocan entonces suturas de poliéster 5-0 para poder cerrar la incisión rápidamente. Un área más pequeña de la superficie escleral interna se diatermiza para prevenir el sangrado y un área de unos 3 a 4 mm es resecada teniendo mucho cuidado de extraer coroides y no retina. Se cierra la puerta de trampa con las suturas pre-colocadas y el área de la resección es examinada a continuación con el oftalmoscopio indirecto. Una porción de la esclera debe ser visible si se ha realizado una resección coroidea de espesor total. La presencia de incarceración de la retina en el sitio de la biopsia coroidea es una fuente potencial de problemas que sin embargo pueden ser solucionados utilizando técnicas internas de cirugía vitreorretiniana vía pars plana. Si hay vítreo en el sitio de la biopsia coroidea significa que hay incarceración de la retina o una ruptura retiniana que debe ser reparada utilizando técnicas de vitrectomía. En los ojos en los que sea posible, es conveniente realizar una fotocoagulación con láser 1 ó 2 semanas antes de la biopsia, rodeando la zona a biopsiar para prevenir un desprendimiento de retina.
Utilizando esta técnica, se pueden diagnosticar casos de endoftalmitis bacterianas metastásicas (Fig. 2), así como trastornos neoplásicos intraoculares incluyendo el linfoma ocular, que puede no ser diagnosticado a pesar de varios intentos de biopsia vítrea (en el linfoma intraocular las células obtenidas por vitrectomía pueden ser exclusivamente inflamatorias) (1). También hemos tenido la oportunidad de diagnosticar coroiditis por Pneumocistis carinii con esta técnica (2). Debido al peligro potencial que existe de dañar la retina y de perforar el globo ocular, en algunos casos es preferible realizar primero una vitrectomía vía pars plana y luego la biopsia coroidea. Esta técnica va a permitir el mantenimiento de la presión intraocular y un rápido acceso a la retina si ocurre alguna complicación.
54.4. BIOPSIA CORIORRETINIANA
Puede obtenerse un bloque de coroides y retina manteniendo la integridad estructural del globo con un abordaje externo acompañado de una vitrectomía por pars plana (11).
Normalmente la muestra coriorretiniana obtenida por biopsia es pequeña (4x4 mm). Esto no es un problema para el estudio histológico o inmunopatológico, pues pueden realizarse muchos test con pequeñas cantidades de tejido. Sin embargo, el cultivo frente a varios microorganismos puede requerir mayores cantidades de tejidos. Técnicas como la RCP o hibridación in situ maximizan la rentabilidad diagnóstica de estas pequeñas muestras.
La principal limitación quirúrgica de la biopsia coriorretiniana es que requiere la presencia de una lesión activa periférica. Es muy importante localizar una lesión coriorretiniana activa para hacer en ese área la biopsia o la rentabilidad diagnóstica de la técnica disminuye mucho (11).
La biopsia coriorretiniana sólo está justificada si se cuenta con un laboratorio experimentado en técnicas inmunohistoquímicas, de microscopía electrónica y de cultivos tisulares para virus.
Normalmente la utilidad de la biopsia depende más de la capacidad del laboratorio (procesado y estudio de muestras) que de la dificultad del acto quirúrgico en sí mismo.
54.5. BIOPSIA ENDORRETINIANA: INDICACIONES Y UTILIDAD
La biopsia endorretiniana es una técnica recientemente desarrollada que parece ser de mucho valor en el diagnóstico de las retinitis virales. Nosotros describimos esta técnica en 1986 al demostrar que la causa de dos casos de necrosis retiniana aguda era un miembro de la familia de los herpes virus (3). Hemos realizado esta técnica en pacientes con retinitis por citomegalovirus (CMV). Un gran número de estos casos después de ser tratados con ganciclovir y luego de presentar cicatrización desarrollan un desprendimiento de retina regmatógeno secundario a numerosas rupturas en áreas de retina necrótica (Fig. 3) (Fig. 4) (Fig. 5). De esta manera hemos podido demostrar que hay infección persistente en esos ojos al observar las partículas virales por microscopía electrónica (Fig. 6) (4). Esta técnica ha ayudado a documentar que el ganciclovir sólo es una droga virostática y nos ha permitido contar con evidencia histopatológica para explicar las recurrencias de la retinitis al suspender el tratamiento.
No es recomendable la utilización de esta técnica en todos los casos de retinitis de presunta etiología vírica. En primer lugar empleamos el fármaco antivírico que creemos más apropiado y esperamos la respuesta. Esta respuesta puede no indicar un agente etiológico específico ya que algunos antivirales son de amplio espectro (aciclovir para herpes simple o herpes zoster, foscarnet para VIH o CMV). Sin embargo, en algunos casos es importante obtener el agente etiológico para poder iniciar el tratamiento con un fármaco más específico y minimizar la toxicidad (Fig. 7) (Fig. 8).
Recientemente hemos observado casos de retinitis atípica en pacientes con SIDA que han mostrado una apariencia compatible con una retinitis CMV cicatrizada tras el uso de fármacos antirretrovirales que probablemente han contribuido a estimular el sistema inmune de estos enfermos. A medida que se desarrollen nuevas drogas antivirales o inmunoestimulantes se verán con más frecuencia formas atípicas de retinitis CMV, de manera que las técnicas diagnósticas como las que nos ocupan se harán cada vez más importantes.
Hoy día obtenemos la biopsia endorretiniana en el momento de la cirugía del desprendimiento de retina en estos pacientes. Aun cuando el objeto de la cirugía sea obtener una biopsia endorretiniana , el vítreo debe ser también examinado ya que la biopsia del vítreo puede ser positiva en casos de retinitis infecciosa. Durante este procedimiento se toma una muestra no diluida del vítreo para cultivos virales y la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) (5,6) (Fig. 9). El tejido obtenido se debe dividir en 3 pequeñas partes y cada una de ellas es colocada bajo la magnificación del microscopio en pedazos de papel estéril. Una de las partes del tejido es fijado en glutaraldeído para estudios de microscopía electrónica. Otra en formalina para microscopía óptica y algunos estudios inmunológicos. La tercera parte del tejido puede congelarse para más estudios inmunológicos o para ser cultivada en búsqueda de virus. Es importante recordar que la selección del fijador y la técnica de preparación del tejido es crítica y que si la selección realizada es incorrecta puede no ser posible llegar al diagnóstico.
La valoración preoperatoria y planear el sitio de la biopsia en la retina desprendida son esenciales. La experiencia ha demostrado que el área de blanqueamiento retiniano entre la retina atrófica y la retina normal es el área donde con mayor frecuencia se van a encontrar células infectadas. Este área debería encontrarse por fuera de las arcadas vasculares para no comprometer la visión central. El taponamiento interno con aire, gas o aceite de silicona se realiza más fácilmente si la biopsia se hace en la mitad superior de la retina.
54.6. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA BIOPSIA ENDORRETINIANA
El abordaje quirúrgico depende del estado del ojo, de la presencia o no de desprendimiento de retina y de las preferencias del cirujano. La biopsia retiniana está justificada cuando la información a obtener puede tener implicaciones en el tratamiento del paciente, especialmente cuando el riesgo de la biopsia es bajo. Es necesario que el cirujano esté familiarizado con la técnica y exista un laboratorio preparado para realizar los test necesarios para hacer un diagnóstico a partir de las pequeñas muestras obtenidas.
Es importante evitar una anestesia general en un paciente inmunodeprimido, por lo que utilizamos normalmente anestesia retrobulbar y aquinesia palpebral. Se realiza una vitrectomía vía pars plana, con extracción del vítreo central seguido de un intento de aislar la hialoides posterior y extraerla completamente si es posible de forma circunferencial y de atrás hacia delante para prevenir una contracción postoperatoria y el desarrollo de vitreorretinopatía proliferativa. La extracción de todo el vítreo y de la hialoides posterior es de importancia crucial, pero debe hacerse de forma muy cuidadosa porque puede haber zonas donde el vítreo esté adherido a la retina necrótica periférica al borde activo de la retinitis. En presencia de un desprendimiento posterior de vítreo completo la biopsia endorretiniana es mucho más sencilla; si no es así debe asegurarse la extracción completa de la hialoides posterior. Tras la vitrectomía se examina la retina cuidadosamente para localizar todas las áreas de necrosis y roturas retinianas. Se elige el lugar para hacer la biopsia y se cauterizan los márgenes posterior de los vasos retinianos visibles con endocauterio de 20 gauges. Se introduce en la cavidad vítrea una tijera automática de corte vertical de 20 gauges, y con las hojas abiertas la hoja inferior se pasa por debajo de la retina necrótica cauterizada. A partir de este punto, la muestra a extraer se corta de manera que su límite posterior quede a lo largo del margen anterior de la superficie previamente cauterizada. La muestra biopsiada debe medir de unos 2 a 4 mm de ancho y de 3 a 6 mm de longitud (Fig. 10).
Tras la preparación de la muestra retiniana se realiza una reaplicación neumohidraúlica de la retina drenando el líquido subretiniano a través del lugar de la biopsia. Si es necesario se utiliza endoláser alrededor de las roturas retinianas antes de llenar el ojo con gases expansibles o con aceite de silicona. Si lo requiere el caso por la existencia de tracciones se coloca un cerclaje escleral.
En casos en los cuales la retina está aplicada se puede crear una retinotomía en el área deseada con el cauterio bipolar y una cánula roma se coloca en su borde mientras el asistente inyecta manualmente solución salina balanceada hasta lograr una pequeña ampolla en la retina (aproximadamente de 3 diámetros de disco). A continuación se toma la biopsia de la manera descrita en el área de la retina desprendida. El tipo de taponamiento intraocular (silicona o gas) utilizado en estos casos depende de la extensión de la necrosis retiniana y de la posibilidad de rodear el área de la retinotomía con láser. El taponamiento temporal con gas puede ser considerado en casos en los cuales la biopsia se realiza en presencia de retina aplicada (9).
El área de retina donde realizar la biopsia suele seleccionarse en el preoperatorio. El lugar ideal es una zona de transición entre retina sana y enferma, pues es donde hay mayor densidad de partículas víricas. Se elige un área por fuera de las arcadas, preferentemente en hemirretina superior para asegurar posteriormente un taponamiento prolongado con el uso de gases.
Después de obtener la muestra de vítreo y de retina podemos realizar estudios de microscopía óptica y electrónica. Sin embargo, todos los virus de la familia herpes tienen un aspecto similar a la microscopía electrónica, por lo que otras pruebas diagnósticas como cultivos, citología, inmunotinciones, hibridización in situ del ácido nucleico y RCP deben realizarse (5,6).
58.7. COMPLICACIONES
Entre las complicaciones de la biopsia coroidea, coriorretiniana y endorretiniana publicadas en la literatura figuran la formación de catarata subcapsular posterior (a la que contribuyen la vitrectomía, el uso de gases intraoculares, la enfermedad inflamatoria de base, la hipotonía postoperatoria), el sangrado (hemorragia coroidea, subretiniana, vítrea), la pérdida de vítreo, el desarrollo de un desprendimiento de retina o vitreorretinopatía proliferativa y la evolución a la ptisis bulbi en ojos previamente muy deteriorados. Normalmente no se produce una pérdida de agudeza visual en ojos sometidos a estas técnicas diagnósticas.
58.8. CONCLUSIONES
A medida que se desarrollan nuevos agentes antivirales, la importancia de obtener tejidos para diagnóstico antes o durante el tratamiento de estas infecciones va aumentando. Los procedimientos vitreorretinianos son una importante modalidad diagnóstica en pacientes con SIDA y sus manifestaciones de la retina y la coroides. Las técnicas modernas de cirugía vitreorretiniana han evolucionado rápidamente y han hecho mucho más fácil y seguro el acceso a patologías del segmento posterior para su diagnóstico y tratamiento. La toma de una muestra vítrea se realiza de una forma segura y efectiva utilizando la moderna instrumentación de vitrectomía. La biopsia coroidea puede ser realizada con una técnica externa, que también podría ser utilizada para obtener una muestra de coroides y retina. Cuando lo que se requiere es una biopsia retiniana, en presencia de retina desprendida, preferimos la técnica de la biopsia endorretiniana que puede ser realizada con seguridad por cirujanos de retina y vítreo experimentados. En todo caso, es importante realizar arreglos previos con los laboratorios correspondientes antes de obtener el tejido debido a que la muestra es siempre pequeña y difícil de manipular. Es importante que sea el propio cirujano quien la prepare para el laboratorio en el quirófano.
Durante los últimos años muchos nuevos antivirales se han desarrollado, muchos se han hecho disponibles y otros se encuentran bajo investigación. Actualmente, el clínico puede escoger entre una gran serie de antivirales nuevos todos los cuales tienen diferente toxicidad y espectro. Con las técnicas quirúrgicas expuestas en este capítulo es posible hacer diagnósticos en casos difíciles o atípicos de coroidopatías y retinopatías asociadas al SIDA. En muchos de estos casos un diagnóstico correcto es crucial para la instauración del tratamiento apropiado y mejorar de esta manera el pronóstico visual.
BIBLIOGRAFÍA