CAPÍTULO 56
NEUROOFTALMOLOGÍA: CRITERIO ETIOLÓGICO

Dres. Gonzalo Muñoz, Juan Cano y Manuel Díaz

56.1. INTRODUCCIÓN

56.2. ENTIDADESCLÍNICAS

56.2.1. Infecciones

2.1.1. Toxoplasma
2.1.2. Criptococo
2.1.3. Encefalitis subaguda por VIH/ Complejo demencia-SIDA
2.1.4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
2.1.5. Infecciones por herpesvirus
2.1.6. Neurosífilis
2.1.7. Otros agentes infecciosos

56.2.2. Neoplasias

2.2.1. Linfoma primario del SNC
2.2.2. Meningitis linfomatosa

56.3. CUADROS CLÍNICOS NEUROLÓGICOS CENTRALES

56.3.1. Meningitis
56.3.2. Masas talámicas o del cerebro medio
56.3.3. Lesiones del tegmento pontino
56.3.4. Masas cerebelosas
56.3.5. Masas cerebrales múltiples
56.3.6. Hemorragias intracerebrales

56.4. PSEUDO-SIDA Y NEUROOFTALMOLOGÍA



56.1. INTRODUCCIÓN

Las manifestaciones neurooftalmológicas que pueden presentarse en pacientes con SIDA suelen responder a una de las causas que se especifican a continuación:

a. Etiología infecciosa:

- Parásitos: toxoplasma

- Hongos: criptococo

- Virus: VIH, herpesvirus (CMV, herpes simple, herpes zóster), LMP

- Bacterias: sífilis, TBC

b. Etiología tumoral:

- linfoma cerebral primario

- meningitis linfomatosa

En este capítulo nos ocuparemos de los distintos agentes etiológicos que pueden producir clínica neurooftalmológica en el seno del SIDA, de la correlación de síntomas neurooftalmológicos y etiologías más frecuentes en los cuadros neurológicos del sistema nervioso central, y finalmente comentaremos algún aspecto del pseudo-SIDA.

 

56.2. ENTIDADES CLÍNICAS (tabla 1)

56.2.1.Infecciones (tabla 2)

2.1.1. Toxoplasma

La toxoplasmosis cerebral afecta al 10-15% de pacientes con SIDA. La mayor parte de pacientes muestran signos generalizados de disfunción cerebral, aunque la enfermedad puede manifestarse de forma focal. La RMN es superior a la TAC aunque ambas técnicas tienen una alta sensibilidad diagnóstica en la toxoplasmosis cerebral (fig. 1). Un 90% de pacientes muestran lesiones en la TAC de forma redondeada, hipo o isodensas, que se realzan con contraste (85% en forma de anillo, 5% de forma difusa), aunque en un 8% de enfermos las lesiones no captan contraste, y en un pequeño porcentaje (2-3%) la TAC no muestra lesiones que sí son detectadas por la RMN. En un 75% de pacientes hay dos o más lesiones. En un 20% de pacientes no hay elevación de los títulos de anticuerpos antitoxoplasma.

La toxoplasmosis es la causa más frecuente de masas cerebrales, cerebelosas o a nivel de tálamo o cerebro medio. Las formas de presentación más severa son las de localización pretectal y en cerebro medio.

La toxoplasmosis también es causa de neuritis óptica en enfermos con SIDA. El cuadro clínico suele ser el de una neuritis óptica asociada a una retinocoroiditis multifocal necrotizante que puede ser bilateral y de aspecto similar a la retinitis por CMV, pero con hemorragias prácticamente ausentes y vitreítis moderada. Sin embargo, la infección por CMV es mucho más frecuente como causa de retinitis más neuritis óptica en enfermos con SIDA.

Respecto al diagnóstico diferencial, conocer que tanto la toxoplasmosis como el linfoma cerebral se suelen presentar en forma difusa, cursando clínicamente con cefalea y demencia, aunque puede haber déficit focales. El diagnóstico diferencial entre toxoplasmosis y linfoma puede resultar difícil, ya que ambos se pueden presentar como lesiones sólidas, nodulares, únicas en forma de anillo o múltiples, y ambas se realzan con el contraste y llevan asociado un efecto masa. A diferencia con el linfoma primario del SNC en inmunocompetentes que suele ser una lesión única, en enfermos con SIDA es frecuente una afectación múltiple.

Ante una lesión cerebral ocupante de espacio en paciente con SIDA se debe instaurar tratamiento empírico antitoxoplasma. Si no se produce mejoría clínica y radiológica debe pensarse en un linfoma cerebral, por lo que está indicada una biopsia estereotáctica. En algunos centros se indica radioterapia empíricamente si fracasa el tratamiento antibiótico, por la alta probabilidad de que se trate de un linfoma cerebral (1).

 

2.1.2. Criptococo

La infección por Criptococcus neoformans afecta a un 10% de pacientes con SIDA, siendo su manifestación más frecuente la meningoencefalitis. El criptococo es el hongo que con más frecuencia produce infección del SNC en enfermos con SIDA. El diagnóstico se suele realizar tras punción lumbar y estudio del LCR, pues en prácticamente todos los casos los cultivos son positivos (fig. 2) y se puede detectar antígeno criptocócico.

La meningitis criptocócica tiene una serie de características especiales en enfermos con SIDA: (1) la respuesta inflamatoria es menor que en individuos no infectados por el VIH; (2) los títulos de antígeno anticriptococo suelen estar muy elevados; y (3) las recaídas son frecuentes en ausencia de terapia antifúngica a largo plazo (2).

Clínicamente la meningitis criptocócica cursa con cefalea y fiebre, en algunas ocasiones sólo fiebre mínima, pero los clásicos signos meníngeos como la rigidez de nuca sólo están presentes en la mitad de pacientes. Los pacientes con SIDA y meningitis criptocócica también presentan infección por este hongo en otros sistemas (pulmón, tracto genitourinario, médula ósea). De hecho, la meningitis suele ser secundaria a una neumonitis clínica o subclínica con diseminación hematógena. En todo paciente con SIDA que presente fiebre o cefalea debe descartarse una meningitis por criptococo.

Una tercera parte de pacientes con meningitis criptocócica presenta clínica neurooftalmológica, entre la que destacan papiledema, que es la manifestación más frecuente (30%), paresias oculomotoras (la más frecuente del VI par en un 10%) y neuropatía óptica con pérdida de visión uni o bilateral (4%).

Puede producirse pérdida de visión por diferentes causas:

1) Por aumento de presión intracraneal: papiledema crónico, que produce cicatrización a nivel de las vainas del nervio óptico y compromiso vascular con atrofia óptica (aracnoiditis isquemizante). En los casos en los que exista una pérdida progresiva de campo visual a pesar del tratamiento médico puede estar indicada una descompresión de la vaina del nervio óptico, que ha tenido éxito en 2 casos.

2) La invasión directa del nervio óptico a partir de las meninges, neuritis óptica necrotizante o papilitis (uni o bilateral), más infrecuentemente. En estos casos la pérdida de visión es más rápida y con frecuencia irreversible (3).

3) Aracnoiditis inmune que produce una neuritis retrobulbar crónica

4) Invasión intraocular en forma de coriorretinitis, es menos frecuente que la clínica neurooftalmológica (5%).

5) Raramente se produce ceguera cortical. Además un 25% de pacientes con meningitis criptocócica presentan fotofobia no claramente explicable.

6) Se considera actualmente la toxicidad de la anfotericina B sobre el nervio óptico, pues es más frecuente la pérdida de visión en los pacientes que reciben este fármaco que en aquellos a los que se administran antifúngicos por vía oral (fluconazol) (22% versus 1,5%).

Ante una pérdida de visión en un paciente con meningitis criptocócica el tratamiento debe ir encaminado a prevenir la proliferación del hongo en estadíos precoces de la enfermedad mediante terapia antifúngica, aunque la reversibilidad de la pérdida de visión no será posible si se ha producido una neuritis necrotizante. Otras medidas como fármacos antiinflamatorios, reducción de la presión intracraneal (mediante medicación -diuréticos-, punción lumbar, shunts) o la descompresión de las vainas del nervio óptico han tenido un éxito variable (4).

 

2.1.3. Encefalitis Subaguda por VIH/Complejo Demencia-SIDA

La encefalopatía subaguda por VIH es la causa más frecuente de encefalitis en el SIDA. Clínicamente cursa en forma de demencia subcortical, con disfunción cognitiva y motora. Los síntomas iniciales incluyen dificultades para realizar actividades que requieran concentración como es la escritura, pérdida de memoria, debilidad de miembros y cambios en la personalidad. El cuadro progresa hacia apatía, mutismo, ataxia, paraparexia, incontinencia, coma y muerte. Por tanto, la encefalitis subaguda por VIH se manifiesta como una demencia progresiva por lo que recibe el nombre de complejo demencia-SIDA.

El complejo demencia-SIDA es la complicación neurológica más frecuente en la infección VIH, ya que afecta a dos terceras partes de enfermos con SIDA.

Las pruebas de neuroimagen suelen mostrar una atrofia cerebral difusa, pero puede haber también anomalías en la sustancia blanca que puedan plantear problemas de diagnóstico diferencial con enfermedades desmielinizantes.

La encefalitis por VIH se puede acompañar de alteraciones oculomotoras y ceguera cortical. En estos pacientes se producen anomalías en los movimientos oculares similares a las que se presentan en otro tipo de demencias como la enfermedad de Alzheimer: enlentecimiento de los movimientos oculares voluntarios o sacádicos, y respuesta anormal al test del nistagmus optocinético. Las estructuras encargadas del control de la mirada horizontal se ven afectadas de forma temprana por la encefalitis VIH dado que los cambios neuropatológicos de esta infección se concentran en las estructuras subcorticales. La medición de los movimientos oculares mediante oculografía por infrarrojos ha sido utilizada para el diagnóstico precoz del complejo demencia-SIDA.

La encefalopatía por VIH suele responder al tratamiento con zidovudina. El tratamiento precoz con antirretrovirales puede disminuir la incidencia y gravedad de este cuadro, aunque el tiempo de supervivencia medio es de cuatro meses (5).

 

2.1.4. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

La LMP es una enfermedad desmielinizante del SNC producida por el papovavirus JC que afecta a personas inmunodeprimidas. Puede ser la primera manifestación de SIDA. Clínicamente cursa en forma de deterioro neurológico progresivo con demencia, afasia, defectos visuales tipo hemianopsia homónima o ceguera cortical, ataxia y hemiparesia, sobreviniendo la muerte rápidamente en un plazo de meses.

Entre un 1-4% de pacientes con SIDA presentan LMP. De ellos una cuarta parte presenta alteraciones neurooftalmológicas en forma de hemianopsia homónima o ceguera cortical. También se ha descrito el síndrome de Balint (ataxia óptica, apraxia ocular y ceguera cortical).

Radiológicamente en la LMP aparecen áreas de hipodensidad que no se realzan con contraste y que no muestran efecto masa (fig. 3). La RMN es superior a la TAC para demostrar estas lesiones, aunque la extensión de éstas es casi siempre mayor de lo que muestran las pruebas de neuroimagen. La LMP no tiene tratamiento en la actualidad.

 

2.1.5. Infecciones por Herpesvirus

Los herpesvirus (CMV, herpes simple y herpes zóster) deben tenerse en cuenta ante todo caso de infección del SNC en pacientes con SIDA.

En algunos estudios postmórtem se ha detectado encefalitis por CMV hasta en el 30% de los pacientes. Las encefalitis por estos virus cursan en forma de atrofia cerebral difusa, y suelen producir lesiones troncoencefálicas, presentándose en forma de demencia progresiva con alteraciones motoras (debilidad, tetraparesia) y como clínica neurooftalmológica diplopía, oftalmoplejia internuclear, paresias uni o bilaterales del VI par, parálisis de la mirada horizontal y/o vertical.

Las encefalitis por CMV responden mal al ganciclovir y al foscarnet, a diferencia con la retinitis por este mismo virus. En una polirradiculoneuropatía por CMV se pueden afectar los pares oculomotores y producir diplopia de origen periférico.

El virus del herpes zóster puede producir neuritis ópticas muy severas que llegan a la amaurosis en pacientes con SIDA como complicación de un cuadro de herpes zóster cutáneo y corneal, asociados a un síndrome de necrosis retiniana o de manera aislada. La neuritis óptica por virus del herpes zóster puede en algunos casos responder al aciclovir (6).

 

2.1.6. Neurosífilis

La participación ocular puede darse en los períodos secundario y terciario de la sífilis. Entre las manifestaciones oculares de la sífilis se incluyen escleritis, iridociclitis, vitritis, vasculitis, retinitis y neurorretinitis.

A nivel neurooftalmológico puede producir papilitis, perineuritis, neuritis retrobulbar y parálisis oculomotoras asociadas a meningitis. Se han descrito casos de goma del nervio óptico.

La mayoría de enfermos con SIDA y sífilis intraocular también tienen neurosífilis y deben ser tratados de acuerdo con ello.

La infección por VIH acelera el curso natural de la infección luética. Hay una mayor frecuencia de neurosífilis sintomática y aparecen precozmente complicaciones antes consideradas tardías. Además, hasta en una 38% de los pacientes con SIDA se pueden negativizar los test serológicos para la detección de la sífilis (FTA-abs, VDRL).

Debe sospecharse neurosífilis en todo paciente VIH positivo que presente patología del nervio óptico acompañada de uveítis. Un VDRL negativo en LCR no descarta el diagnóstico de sífilis en estos pacientes. Por ello todo paciente con neuropatía óptica, serología luética positiva y pleocitosis del LCR sin otra causa evidente que la justifique, debe recibir tratamiento endovenoso con penicilina o antibiótico equivalente.

Frecuentemente la primoinfección sifilítica pasa desapercibida en este tipo de pacientes. Por ello está justificado administrar tratamiento empírico con penicilina endovenosa ante un paciente con SIDA que presente una neuropatía óptica progresiva sin causa demostrable. Si se acompaña de vitritis una punción lumbar e incluso un aspirado vítreo pueden ayudar a descartar otras causas como el linfoma (7).

 

2.1.7. Otros Agentes Infecciosos

Otros hongos como la Candida albicans, Aspergillus fumigatus o Coccidioides immitis pueden producir infección del SNC en pacientes con SIDA, pero mucho más raramente.

También pueden producir infección del SNC y meningitis Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium, pero la frecuencia de estos gérmenes es muy baja (de hecho, la etiología bacteriana en las infecciones del SNC en enfermos con SIDA es muy rara).

 

56.2.2 Neoplasias

2.2.1. Linfoma Primario del SNC

Un 10% de pacientes con SIDA desarrolla una masa en el SNC y en la mayoría de casos responde a toxoplasmosis o linfoma.

El linfoma no Hodgkin primario del SNC es la neoplasia más frecuente en el SIDA. Los pacientes suelen presentar confusión, letargia y disfunción cognitiva, aunque pueden aparecer también signos neurológicos focales y neuropatías craneales. En lo que respecta a la clínica neurooftalmológica, produce defectos campimétricos sin pérdida de visión, y se ha descrito la existencia de papiledema por hipertensión endocraneal.

La clínica y los hallazgos radiológicos no son específicos de esta enfermedad, por lo que el diagnóstico suele requerir la biopsia. La TAC suele mostrar lesiones ocupantes de espacio que captan contraste, con predilección por localizaciones como ganglios de la base, tálamo, cuerpo calloso, sistema periventricular y vermix cerebeloso. Clínicamente las lesiones son múltiples en el 50% de pacientes (y en el 100% de autopsias). Radiológicamente es muy difícil de diferenciar del toxoplasma, y se han descrito casos en los que en una misma lesión se han encontrado células linfomatosas y quistes de toxoplasma.

Se trata de un tumor radiosensible pero la supervivencia es muy corta (8).

 

2.2.2. Meningitis Linfomatosa

Suele ser manifestación de un linfoma sistémico, pudiendo ser su forma de presentación clínica. Su frecuencia entre las causas de meningitis es similar a la del criptococo (50% para ambas).

 

56.3. CUADROS CLÍNICOS NEUROLÓGICOS CENTRALES (tablas 3 y 4)

56.3.1. Meningitis

Se presenta en forma de papiledema, paresias oculomotoras o neuropatía óptica. Las causas más frecuentes de meningitis son por orden de frecuencia: criptococo, tuberculosis, virus y meningitis linfomatosa.

Por tanto, ante una meningitis en un paciente con SIDA debe realizarse cultivo y citología del LCR además de descartar neurosífilis.

 

56.3.2. Masas Talámicas o del Cerebro Medio

Producen síndromes pretectales o parálisis del III par. Las causas principales son en primer lugar el toxoplasma y en segundo lugar pero con mucha menor frecuencia el linfoma, aunque también pueden producir un síndrome pretectal las encefalitis de causa vírica (herpes, VIH, CMV).

El síndrome pretectal, síndrome de Parinaud o síndrome del cerebro medio posterior viene definido por paresia de la mirada hacia arriba acompañada de nistagmus, pupilas que no responden a la luz y sí a la visión cercana y retracción palpebral. Existe una alteración en los movimientos voluntarios (sacádicos) hacia arriba y también puede afectarse la mirada hacia abajo. Clínicamente el paciente presenta limitación de la mirada hacia arriba, oscilopsia -ilusión de movimiento de los objetos que acompaña a los nistagmus adquiridos- y visión borrosa cuando trata de mirar hacia arriba producidas por el nistagmus. Este nistagmus posteriormente aparece incluso cuando el paciente trata de mantener la posición primaria de la mirada o en la mirada lateral. Está producido por una lesión a nivel de la comisura posterior, sustancia gris periacueductal y mesencéfalo. El nistagmus que aparece cuando el enfermo trata de mirar hacia arriba podría estar causado por contracciones simultáneas de los músculos inervados por el núcleo del III par.

 

56.3.3. Lesiones del Tegmento Pontino

Se presentan en forma de parálisis de la mirada horizontal, paresias del VI par, nistagmus, oftalmoplejia internuclear o debilidad del VII par. Suelen ser de causa vírica (LMP, VIH o CMV), pero cuanto más baja es la localización, más improbable es demostrar la etiología.

La oftalmoplejia internuclear consiste en la imposibilidad de adducción voluntaria en mirada lateral con nistagmus del ojo que abduce. Por ejemplo, en la mirada lateral a la derecha, el ojo izquierdo es incapaz de pasar la línea media, y el ojo derecho presenta un nistagmus horizontal. Los ojos suelen estar normales en la posición primaria de la mirada y se suele mantener la capacidad de adducir el ojo con la convergencia voluntaria.

La mirada horizontal está mediada por el núcleo paraabducens de la protuberancia. Existen interneuronas que conectan el núcleo del VI par con el núcleo del III par contralateral, y estas proyecciones viajan en el fascículo longitudinal medial (FLM). Cuando un estímulo cortical alcanza la región paraabducens, se produce excitación del VI par ipsilateral y del III par contralateral, e inhibición del III par ipsilateral y del VI par contralateral. La oftalmoplejia internuclear se produce por lesiones del FLM.

Cuando la oftalmoplejia internuclear es unilateral se debe normalmente a causa vascular. Si es bilateral suele ser manifestación de una esclerosis múltiple. Sin embargo, una oftalmoplejia internuclear en un paciente con SIDA obliga a descartar un proceso infeccioso mediante punción lumbar aunque la RNM muestre las típicas lesiones hipodensas de la desmielinización de la sustancia blanca que acompaña a la esclerosis múltiple, pues estas lesiones también pueden producirse por un agente infeccioso (LMP, CMV) (9).

 

56.3.4. Masas Cerebelosas

Producen movimientos oculares anormales y el agente etiológico más frecuentemente implicado es el toxoplasma.

 

56.3.5. Masas Cerebrales Múltiples

Se presentan en forma de hemianopsias homónimas o papiledema. Su causa más frecuente es el toxoplasma, seguida del linfoma cerebral primario.

 

56.3.6. Hemorragias Intracerebrales

Se pueden encontrar en un 2% de pacientes. La sintomatología depende de la localización.

 

56.4. PSEUDO-SIDA Y NEUROOFTALMOLOGÍA

Conviene mencionar que la literatura internacional recoge casos en los que apoyándose en síntomas de tipo neurológico algunos pacientes han intentado obtener «beneficios». Así se han presentado pacientes VIH negativos que reconocían padecer SIDA (test de laboratorio falsificados), buscando indemnizaciones de seguros, personas de alto riesgo que buscaban que se les repitieran periódicamente las pruebas diagnósticas para descartar infección por VIH, o drogodependientes en busca de narcóticos.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Keane JR. Neuro-ophthalmologic signs os AIDS: 50 patients. Neurology 1991;41:841-845
  2. Medina LC, Gomez T, Rodriguez P, et al. Manifestaciones oculares en la meningitis criptocócica en pacientes con SIDA. Arch Soc Esp Oftalmol 1996;70:85-94
  3. Golnik KC, Newman SA, Wispelway B. Crytococcal optic neuropathy in the acquired immunodeficiency syndrome. J Clin Neuro Ophthalmol 1991;11:96-103
  4. Kestelyn P, Taelman H, Bogaerts J, et al. Ophthalmic manifestations of infections with criptococcus neoformans in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1993;116:721-727
  5. Cano J, España E, Navea A, Díaz M. Manifestaciones neuroftalmológicas del SIDA. Arch Soc Esp Oftalmol 1995;69:479-486
  6. Mansour AM. Neuro-ophthalmic findings in acquired immunodeficiency syndrome. J Clin Neuro-ophthalmol 1990;10:167-174
  7. McLeish WM, Pulido J, Holland S, et al.. The ocular manifestations of syphilis in the human immunodeficiency viruy type 1-infected host. Ophthalmology 1990;97:196-203
  8. Warren FA. Neuroophthalmologic and orbital manifestations of AIDS. AIDS and eye. American Academy of Ophthalmology 1995;107-123
  9. Hamed LM, Schatz NJ, Galetta SL. Brainstem ocular motility defects and AIDS. Am J Ophthalmol 1988;106: 437-442

 

 

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