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Cirugía de la catarata en enfermedades vitreorretinianas

I. Nieto


La presencia y desarrollo de una catarata es frecuente en pacientes con patología o antecedentes de cirugía vítreo-retiniana.

La cirugía de la catarata presenta en estos pacientes características singulares, y en general representan cuadros clínicos diferentes de abordar para el cirujano de cataratas. Esta situación es cada vez más frecuente, ya que la evolución de la catarata es bastante habitual después de la vitrectomía.

La presentarán más del 75% de ojos diabéticos en los 10 años siguientes a la cirugía del vítreo o prácticamente siempre después del uso de aceite de silicona. Además las indicaciones de la vitrectomía se amplian cada vez más y por tanto el porcentaje de este tipo de catarata es cada vez mayor.

Por otro lado, la cirugía de la catarata en pacientes con enfermedad vítreo-retiniana, en ocasiones puede incidir en el curso clínico de su principal patología de forma que este aspecto no puede ser ajeno al cirujano de vítreo-retina.

CIRUGÍA DE LA CATARATA EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

GENERALIDADES

Los cirujanos de catarata consideran que los resultados de la cirugía en pacientes con diabetes mellitus es más problemática que en los no diabéticos.

Cuando el paciente diabético no presenta retinopatía, los resultados de la cirugía de cataratas no difieren de los resultados en pacientes no diabéticos, aunque en algunos pacientes con especial predisposición puede precipitarse la aparición y la progresión de forma súbita de la retinopatía después de la intervención.

Con frecuencia, después de una cirugía correcta de cataratas, en pacientes con retinopatía diabética, se obtienen resultados decepcionantes.

Son probables las complicaciones en el segmento anterior de estos pacientes, como la presencia de signos inflamatorios, formación de depósitos de fibrina y sinequias, con riesgo de bloqueo pupilar y rápido desarrollo de opacificación capsular.

La cirugía de catarata puede desencadenar o acelerar la progresión de la retinopatía, ya sea del edema macular, la neovascularización, o el glaucoma neovascular, incluso en ojos que han recibido fotocoagulación, aunque no se ha podido demostrar la relación causa-efecto.

En los pacientes diabéticos con catarata es de especial importancia el exámen preoperatorio y la valoración de su posible retinopatía.

EXAMEN PREOPERATORIO

En el examen preoperatorio se han de considerar tanto la valoración ocular del segmento anterior como la del posterior.

La medida de la función visual y de la agudeza visual potencial, son datos útiles para elaborar una indicación quirúrgica adecuada.

La exploración del segmento anterior debe incluír los siguientes puntos:

Los neovasos activos o en fase de crecimiento, se reconocen por el aspecto pletórito de color rojo intenso (fig. 2); cuando la retinopatía ha sido tratada mediante la fotocoagulación panretiniana adecuada, el color rojo se atenua, disminuyendo la luz del neovaso, bajo el componente fibroso que permanecerá limitando la flexibilidad del iris.

El tipo de catarata: cortical, nuclear o subcapsular posterior. Aunque no exista un tipo de catarata típica del diabético, sí se presentan con mayor frecuencia y evolucionan más rápidamente; la catarata subcapsular posterior, como en pacientes no diabéticos, se desarrolla más en pacientes jóvenes; su presencia también orienta hacia procesos inflamatorios intraoculares.

Las alteraciones metabólicas del diabético dan lugar a cambios osmóticos que afectan al cristalino favoreciendo su opacificación.

Las longitudes de onda, especialmente azul verde, utilizadas en los tratamientos con láser de los pacientes con retinopatía diabética pueden ser absorbidas por el cristalino, y por lo tanto, son cataratogénicas.

En el fondo del ojo es importante valorar:

Una retinopatía diabética que presenta algunas lesiones como microaneurismas aislados, sin otros signos de más severidad, no precisará tratamiento, puesto que normalmente no tiende a progresar después de la cirugía de catarata (fig. 3).

Retinopatías diabéticas activas en grado moderado o severo, es decir con hemorragias y/o exudados algodonosos, o alteraciones intraretinianas en mayor grado, deben ser tratadas preferentemente antes de la cirugía de cataratas, debido a su posibilidad de progresión a formas más agresivas de la enfermedad (figs. 4 y 5).

La presencia de edema macular preoperatorio es un signo de mal pronóstico para la recuperación visual después de la cirugía de la catarata (5,12,20,28).

El edema macular persiste en el postoperatorio o incluso se ve incrementado (figs. 6 y 7).

En el estudio prospectivo de Pollack se pone de manifiesto la mayor incidencia de edema macular quístico en el postoperatorio de cataratas de pacientes con retinopatía diabética (50% contra 8% en los pacientes no diabéticos), que no tenían edema macular antes de la cirugía, y que dicho edema persiste después de un año de seguimiento.

El edema macular cistoide pseudofáquico en pacientes diabéticos, tiene similar incidencia después de facoemulsificación, que después de extracción extracapsular.

El tratamiento focal puede hacer desaparecer el edema pero existe la posibilidad de reactivación después de la cirugía.

Es preferible esperar de 3 a 6 meses después a la estabilización del proceso después del tratamiento para realizar la cirugía de catarata.

Los pacienes diabéticos de edad avanzada que presentan maculopatía, tienen peor pronóstico visual y por tanto, en este grupo, la decisión quirúrgica debe hacerse con mucha más cautela.

UVEÍTIS POSTOPERATORIA

La uveitis postoperatoria y la formación de membranas de fibrina puede aparecer con mayor frecuencia en ojos con retinopatía diabética activa.

Las membranas que suelen formarse en el post-operatorio de pacientes con RD activa, no tratada previamente, sobre la superficie anterior y posterior de la lente intraocular son de difícil resolución incluso con tratamiento intenso antinflamatorio y midriático, y, cuando esto sucede, la fotocoagulación retiniana es en ocasiones imposible de realizar a través de una deficiente dilatación pupilar y en presencia de membranas fibrinoides o sinequias.

Después de extracción extracapsular de catarata, la incidencia de exudación y membranas fibrinoides es mucho más alta en pacientes diabéticos con algunos signos de retinopatía diabética o sin retinopatía, que en pacientes no diabéticos. El cuadro inflamatorio aparece durante los primeros días del post-operatorio hasta la segunda semana y presenta clínica de visión borrosa, lagrimeo y congestión conjuntival. Aparece una malla de fibrina sobre la superficie de la lente y entre la cara posterior de la lente y la cápsula posterior.

En algunos ojos la fibrina desaparece en pocos días, pero en otros forma una membrana opaca en el área pupilar. La inflamación favorece la formación de sinequias posteriores a la lente y a la cápsula anterior produciendo modificaciones en la pupila, pudiendo llegar al bloqueo pupilar.

Con la técnica de facoemulsificación, aunque no se elimina la posibilidad de inflamación, sí se reduce sustancialmente el porcentaje de este tipo de complicaciones.

Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa que no han sido tratados previamente, tienen un alto riesgo de presentar uveitis fibrinoide en el post-operatorio, con formación permanente de fibrina, y progresión de su retinopatía hacia las complicaciones más severas. En estos casos se recomienda la máxima fotocoagulación panretiniana en el pre-operatorio. Láseres que actúen en el espectro infrarrojo capaces de atravesar la catarata son de máxima utilidad en el tratamiento de estos ojos.

TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO

En ojos con retinopatía diabética activa, en los que pueden progresar el edema macular y la neovascularización del iris, la mejor forma de evitar la uveitis postoperatoria, que puede comprometer a su vez el tratamiento, es la fotocoagulación previa a la cirugía de catarata o, si esto no es posible, durante la propia cirugía de catarata.

La fotocoagulación panretiniana mediante oftalmoscopía binocular con láser de diodo es de utilidad en pacientes con retinopatía diabética proliferativa que no ha sido posible tratar previamente por la presencia de cataratas densas y/o miosis intensa. Bajo anestesia retrobulbar, después de la extracción de la catarata mediante facoemulsificación, se llena la cámara anterior con viscoelástico cohesivo y se proteje el endotelio y epitelio con adhesivos, se aplica un punto de sutura en la incisión y se realiza fotocoagulación panretiniana sobre la extrema y media periferia con la ayuda de indentación escleral. En el postoperatorio inmediato (días) debe completarse el tratamiento panretiniano.

La crioterapia panretiniana se debería evitar como método alternativo a la fotocoagulación panretiniana, por el riesgo que comporta de inflamación intraocular y evolución hacia complicaciones de difícil tratamiento y peor pronóstico, sin embargo, puede ser útil para completar la fotocoagulación en la periferia en ojos con retinopatía activa.

MIOSIS

El tamaño de la pupila es un factor a tener en cuenta en los pacientes diabéticos: con gran frecuencia la dilatación pupilar es escasa. Este es quizás uno de los motivos por el que ciertos pacientes llegan a la cirugía de cataratas sin haber sido convenientemente tratada su retinopatía diabética.

Cuando la miosis se acompaña de neovasos activos en el iris, es especialmente importante reflexionar sobre la oportunidad de la decisión quirúrgica (fig. 8).

En presencia de retinopatía activa con neovasos en iris, la fotocoagulación panretiniana es prioritaria para reducir el riesgo de aparición de las complicaciones propias de la retinopatía. En los casos más severos y ante la presencia de extensas proliferaciones anteriores en fase avanzada de glaucoma neovascular la primera opción a valorar será la vitrectomía pars plana con lensectomía y endofotocoagulación panretiniana mediante láser de diodo o argón.

PROGRESIÓN DE LA RETINOPATÍA

En algunos pacientes con proliferaciones fibrovasculares extensas, incluso después de una vitrectomía, y adecuadamente tratados, puede progresar su retinopatía hacia formaciones fibrovasculares oculares anteriores; puede observarse congestión ciliar difícil de distinguir de neovascularización y profundización de la cámara anterior. En estos ojos la cirugía de catarata comporta alto riesgo de hemorragias intraoculares, hipotonía y severas complicaciones que comprometen el ojo.

La capsulotomía posterior con láser de Yag no tiene incidencia sobre la progresión de la retinopatía de igual forma que la integridad de la cápsula posterior no evita la evolución hacia la neovascularización y el glaucoma vascular.

FACOEMULSIFICACIÓN EN PACIENTES DIABETICOS

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica debe plantearse con el objetivo de minimizar el traumatismo quirúrgico y conseguir unos medios que faciliten las posteriores exploraciones de la retina y el tratamiento en el postoperatorio inmediato si ello fuera necesario.

Anestesia

La anestesia tópica es una buena opción para la mayoría de los casos ya que no difieren de los convencionales. Son excepción los ojos que presentan intensa miosis y sinequias pupilares o cuando se deba realizar al mismo tiempo una vitrectomía, en estos casos se precisa anestesia retrobulbar o peribulbar. Frecuentemente los pacientes que han sido previamente vitrectomizados toleran mal la anestesia tópica probablemente debido a la mayor flexibilidad y laxitud zonular que en un alto porcentaje muestran estos ojos, que al traccionar del cuerpo ciliar son responsables de las sensaciones dolorosas.

Incisión

El tipo de incisión y su localización no presenta características especiales en los pacientes diabéticos. Sí es importante cerrar bien la incisión mediante sutura al final de la intervención cuando exista posibilidad de tener que realizar fotocoagulación retiniana en el postoperatorio u otros procedimientos. La incisión corneal de localizacion en la región temporal es una buena opción, ya que en pacientes diabéticos debemos considerar la posibilidad de una cirugía filtrante a largo plazo. El glaucoma post-operatorio es significativamente más probable en los pacientes tratados de retinopatía diabética, especialmente en las formas severas.

Viscoelásticos

La utilización de sustancias viscoelásticas adhesivas, para proteger el endotelio y el epitelio corneal durante todo el procedimiento quirúrgico, es una buena medida para reducir el edema corneal postoperatorio en estos pacientes especialmente susceptibles. El viscoelástico debe retirarse al final de la intervención para evitar la hipertensión ocular en el postoperatorio inmediato.

Diámetro pupilar

En las pupilas pequeñas se pueden escoger varias soluciones como ganchos de iris, anillos de iris, estiramiento bimanual con o sin múltiples esfinterotomías. En estos pacientes que debe examinarse el fondo de ojo, es mejor conseguir una midriasis permanente que pueda ser útil en el post-operatorio.

Personalmente prefiero usar los retractores de iris flexibles de nylon, que implican relativamente menos traumatismo que las esfinterotomías con mayor posibilidad de producir exudación y sinequias en ojos diabéticos.

Por el mismo motivo, no deben realizarse iridectomías en sector, ni las suturas en el iris, especialmente contraindicadas en pacientes diabéticos.

Capsulotomía

El diámetro de la capsulorrexis debe ser suficientemente amplio para facilitar la visualización de la retina especialmente las zonas periféricas. También es importante el efecto protector del saco capsular, acogiendo los hápticos de la lente intraocular para evitar la estimulación mecánica del iris. Una capsulorrexis de diámetro cercano a seis (entre 5,5 y 6 mm.) milímetros es suficiente en consonancia también con el diámetro de la zona óptica de la mayoría de las lentes hidrofílicas de que disponemos.

Facoemulsificación del núcleo

En la extracción del núcleo, las técnicas bimanuales con potencias de faco reducidas y aspiración elevada, para conseguir la máxima eficacia en el menor tiempo posible, contribuyen a minimizar el traumatismo quirúrgico.

Extracción del material cortical

La extracción de los restos corticales y una minuciosa limpieza de las cápsulas junto con una capsulorrexis convenientemente amplia previenen al menos en parte, la opacificación prematura de la cápsula y el fenómeno de contracción capsular.

Selección de la lente intraocular

El tamaño y el material de la lente son factores a considerar en los pacientes diabéticos.

Es mejor implantar lentes hidrofílicas de diámetro óptico no inferior a seis milímetros, teniendo en cuenta que en estos pacientes se debe examinar con frecuencia su fondo de ojo, realizar tratamientos sobre la retina y, además, son probables candidatos a cirugía vitreorretiniana.

Las lentes intraoculares de material hidrofóbico tienen mayor facilidad para adherirse a algunas bacterias, formar condensaciones intraoperatorias en su superficie durante el intercambio fluído aire e interaccionar con el aceite de silicona.

El material que muestra una mayor adhesión es el de las lentes de silicona y progresivamente menor, las de polimetilmetacrilato, acrílicas blandas, hidrogel y las de superficie modificada de heparina.

POSTOPERATORIO

En el postoperatorio se debe examinar el fondo de ojo de los pacientes diabéticos, con y sin retinopatía, mediante dilatación pupilar en cada visita de control durante los primeros meses, realizar angiografía fluoresceínica si se observa progresión y completar el tratamiento de fotocoagulación si fuera necesario en las retinopatías activas.

Es difícil reconocer el edema secundario a la maculopatía diabética del edema macular cistoide primario postquirúrgico. La presencia de mayor número de signo hemorrágicos y exudados duros sugiere que el edema forma parte de la retinopatía diabética y en estos casos podría ser beneficioso realizar fotocoagulación focal, sin embargo si el edema quístico no está acompañado de cambios significativos en el número de alteraciones intrarretinianas propias de la retinopatía diabética, y en la angiografía fluoresceínica se observa patrón típico de edema macular quístico, se puede esperar tres o cuatro meses la resolución espontánea.

El aspecto angiográfico típico del edema macular cistoide después de cirugía de catarata es el clásico aspecto petaloide que ofrecen los espacios de la capa de Henle donde se acumula el colorante, y que casi siempre se acompaña de escape de colorante desde la papila, lo que lo distingue del edema macular diabético (figs. 9 y 10).

CONCLUSIONES DE LA CIRUGÍA DE LA CATARATA EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

Las técnicas de facoemulsificación junto con la implantación de lentes hidrofílicas en el saco capsular han representado un avance en el tratamiento de los pacientes diabeticos. Efectivamente observamos una menor incidencia de cuadros inflamatorios en el postoperatorio que atribuímos al escaso traumatismo quirúrgico que conlleva la técnica.

CIRUGÍA DE LA CATARATA DESPUÉS DE CIRUGÍA VITREORRETINIANA

GENERALIDADES

El desarrollo de catarata es una complicación frecuente en pacientes fáquicos después de la vitrectomía pars plana; la incidencia varía según las series entre 15% y 80%.

La presencia de catarata en ojos vitrectomizados está relacionada con múltiples factores: la edad avanzada, la utilización de gas intraocular en pacientes que probablemente existe esclerosis nuclear previa a la vitrectomía, traumatismo sin abertura capsular al cristalino durante la vitrectomía, retinopatía diabética con hemorragias vítreas recidivantes, o con el paso del tiempo transcurrido desde la vitrectomía y procesos inflamatorios secundarios a la cirugía.

La catarata post-vitrectomía es característicamente nuclear  la catarata subcapsular posterior se asocia con el contacto de los instrumentos durante la vitrectomía, o bien con el uso de gas introacular o aceite de silicona. Es también es relativamente más frecuente en pacientes jóvenes. El contacto de la cápsula posterior con aire o gas rellenando por completo el espacio vítreo, provoca en el post-operatorio una opacidad de aspecto característico, que puede ser transitoria (fig. 11).

La cirugía de catarata en pacientes vitrectomizados presenta características especiales e implica un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas lo cual ha sido atribuído a las siguientes causas: cambios producidos por la vitrectomía en la dinámica intraocular de fluidos, la falta de soporte vítreo mayor densidad nuclear, ciertas secuelas del trauma quirúrgico previo como roturas capsulares y zonulares y la coexistencia de otra patología de base.

UNA MUESTRA DE 47 PACIENTES INTERVENIDOS DE CATARATA CON VITRECTOMÍA PREVIA

De 47 casos consecutivos operados de catarata en el Institut de Microcirurgía Ocular de Barcelona, personalmente durante el periodo Marzo de 1997 a Diciembre de 1997, que previamente habían sido intervenidos de vitrectomía por la pars plana en el mismo Centro. Los 47 ojos, correspondientes a 38 pacientes, están distribuídos como muestra la tabla 1 e incluye número de pacientes, número de ojos, edad, sexo y tipo de anestesia. Como antecedentes relacionados con la vitrectomía pars plana, el diagnóstico, y observaciones quirúrgicas (tablas 2 y 3). Datos prequirúrgicos: agudeza visual y tipo de catarata, valorada mediante lámpara de hendidura (tablas 4 y 5).

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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Y RESULTADOS

Cuarenta y cuatro ojos fueron intervenidos bajo anestesia local y sedación de acción corta para la inyección de anestesia periocular, (de 4 a 5cc de la mezcla al 50% de bupivacaina 0.75% y mepivacaina 2%.) Un paciente de 11 años requirió anestesia general. Los dos casos en que se inició la intervención con anestesia tópica precisaron ampliación con anestesia subtenoniana por resultar excesivamente dolorosa la intervención (tabla 1).

En todos los casos realizamos incisión corneal de 3,2 centrada la incisión entre las 9 y las 12 horas. Una paracentesis con lanceta de 1,8 mm. a las 2 horas para utilizar un segundo instrumento; llenando la cámara anterior con metil-celulosa 2% o con metil-celulosa y hialuronato de sodio en los ojos con tendencia al colapso de la cámara anterior. Capsulorrexis circular con cistitomo y/o pinzas, hidrodisección con ringer lactato; facoemulsificación lineal bimanual endocapsular o supracapsular; extracción de restos corticales mediante sistema de irrigación-aspiración y pulido de la cápsula posterior. Inserción de lente plegable, retirada de viscoelástico mediante la misma cánula de doble vía.

Las indicaciones para la vitrectomía pars plana previa (tabla 2) son por orden de frecuencia, la retinopatía diabética proliferativa 55,3%, desprendimiento de retina 31,9%; membrana epirretiniana macular 6,3%, agujero macular 4,2%, y un paciente con hemorragia vítrea sin retinopatía diabética 2,1%.

De los 26 pacientes intervenidos de vitrectomía por pars plana por complicaciones de su retinopatía diabética proliferativa, 3 presentaban desprendimiento de retina traccional. De los 15 con desprendimiento de retina, un paciente tenía también proliferación vitreorretiniana, 3 pacientes habian sido intervenidos por membrana epirretiniana macular, 2 por agujero macular y uno por hemorragía vítrea sin retinopatía diabética (tabla 2).

De las observaciones quirúrgicas relacionadas con la vitrectomía pars plana (tabla 3), destaca que 8 ojos habían sido intervenidos en dos ocasiones, y 5 ojos en tres. 11 ojos habían requerido delaminación extensa de las proliferaciones fibrovasculares. A 10 pacientes se les había colocado un procedimiento escleral en el mismo tiempo quirúrgico. En un 40% de los casos se había dejado gas intraocular al final de la cirugía (ver detalles en tabla 3).

El tipo de catarata observado mediante lámpara de hendidura en la exploración preoperatoria diferenciando entre nuclear o subcapsular posterior en grados de densidad se expone en la tabla 4. 33 ojos presentaban opacidad nuclear, de estos 4 correspondían a pacientes menores de 50 años (12%). La opacidad de 14 cataratas era subcapsular posterior, 7 de ellas en pacientes menores de 50 años (50%).

La agudeza visual antes de la intervención de catarata (tabla 5) era igual o inferior a 2/10 en 41 ojos e igual o inferior a 4/10 en 6 ojos. Ningún ojo presentaba agudeza visual superior a 4/10.

En el postoperatorio 13 ojos tienen agudeza visual superior a 4/10; 28 ojos están con agudeza visual igual o inferior a 2/10 (tabla 6).

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Comparativamente, mejoran la agudeza visual respecto al preoperatorio 32 pacientes; en 12 ojos no varía y en 3 empeora su visión (tabla 7). En el gráfico de dispersión de datos se observa la variación entre antes y después de la cirugía (gráfico 1).

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Entre las observaciones intraoperatorias (tabla 8), las que encontramos con más frecuencia en nuestros casos es la miosis, laxitud zonular y exagerada fluctuación de la cámara anterior, presente en alrededor de la cuarta parte de los mismos. En tres casos utilizamos retractores de iris. De los 3 ojos con subluxación de cristalino, en uno de ellos el fallo zonular era de 180°. En este paciente diabético cuyo único ojo había tenido hemorragias vítreas de repetición; la decisión fue extracción de la totalidad de material cristaliniano incluidas las cápsulas y no inserción de lente intraocular. Sólo en 5 casos encontramos placas de fibrosis en la cápsula posterior. En 2 de ellos realizamos capsulotomía posterior y extracción de hialoides y vítreo anterior remanente mediante vitrectomo después de haber colocado la lente intraocular en el saco capsular. La rotura de la cápsula posterior se produjo en 1 caso durante la extracción de los restos corticales.

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Se valora el grado de dificultad operatoria, según la apreciación subjetiva del cirujano inmediatamente después de finalizar la intervención (tabla 9), considerando el grado I de poca dificultad o similar a la mayoría de cirugías de cataratas en no vitrectomizados, y progresivamente hasta el grado IV para calificar los procedimientos quirúrgicos de mayor dificultad.

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En el tabla 10 se relacionan los 8 casos de máxima dificultad quirúrgica, indicando el tipo de catarata, la edad del paciente, las observaciones pre-quirúrgicas y los diagnósticos y datos de la cirugía vitreorretiniana previa.

Los resultados en cuanto a los cambios observados en la agudeza visual en el postoperatorio, son comparables a los publicados por Sanders y colaboradores, si bien ellos observaron que un 2,4% (un paciente de 41) empeoraba su agudeza visual a causa de edema macular diabético y en nuestra revisión de 47 ojos el 6% (3 pacientes) empeoran por hemorragia vítrea. Las indicaciones para la vitrectomía también son comparables a las de Sanders (tabla 2), no así con otras publicaciones en los que los resultados visuales obtenidos son favorables en cerca del 98% de los ojos, porqué están relacionados con patologías vitreorretinianas de menor severidad.

En nuestros casos la mayor dificultad la hemos encontrado en pacientes con retinopatía diabética proliferativa, con pupila miótica, sinequias, alto porcentaje de opacidad subcapsular posterior y, una elevada complejidad de la cirugía endocular (tabla 10). En este grupo la opacidad subcapsular posterior está presente en pacientes mayores de 50 años, lo que cabe atribuirlo a los procesos inflamatorios al menos en parte relacionados con la severidad del traumatismo quirúrgico previo.

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Se han relacionado las fluctuaciones exageradas de la cámara anterior y la debilidad zonular con la extracción del cortex vítreo anterior durante la vitrectomía, pero no es posible identificar estos ojos en el exámen preoperatorio.

CONCLUSIONES

Ningún estudio hasta el momento es suficientemente amplio para tener conclusiones sobre cuales son los factores de riesgo que deben identificarse en el examen preoperatorio. Sin embargo, en base a observaciones previas y a la experiencia personal podemos hacer algunas consideraciones dirigidas a minimizar las dificultades quirúrgicas.

La anestesia tópica que se puede utilizar de forma standard en las cataratas convencionales, no aporta suficiente analgesia en determinados pacientes previamente vitrectomizados, incluso inyectando anestésicos en la cámara anterior como lidocaína. La anestesia tópica puede ser alternativa cuando sea posible una adecuada midriasis, en aquellos ojos en los que la vitrectomía previa no haya supuesto excesiva complejidad quirúrgica y en ausencia de signos o secuelas de inflamación.

En presencia de una midriasis escasa se debe valorar la utilización de dilatadores mecánicos de la pupila ya que las fluctuaciones de la cámara anterior provocarán un intensa miosis intraoperatoria en unos ojos con mayor posibilidad de subluxación y rotura capsular.

Se ha especulado sobre una especial debilidad de la cápsula posterior, o la presencia de roturas ocultas, aunque nuestra experiencia no nos permite confirmar este supuesto. La rotura de la cápsula posterior tiene más posibilidades de producirse por la falta del soporte que ejerce el vítreo en condiciones normales. Durante la facoemulsificación del núcleo es mejor evitar las técnicas de faco realizadas en el saco capsular que comportan presión sobre la cápsula posterior y tracción zonular. La facoemulsificación supracapsular, sobre todo en núcleos de reducida o moderada dureza y las maniobras tangenciales a la cápsula posterior son preferibles para evitar fracturas en las débiles fibras zonulares o en la cápsula posterior especialmente susceptible.

La incisión poco estanca, el mantenimiento de una presión de infusión reducida y una aspiración controlada para conseguir una presión constante ayudan a limitar los cambios en la profundización de la cámara anterior y la consiguiente miosis intraoperatoria.

Si se observa al principio de la cirugía una excesiva movilidad del cristalino, colocar un anillo capsular inmediatamente después de la hidrodisección es una buena medida para reducir la tracción radial ejercidas sobre las zonulas durante la facoemulsificación y la aspiración del cortex. La estabilización capsular que se consigue con la colocación del anillo también disminuye la posibilidad de rotura capsular durante la aspiración del cortex y limita la exagerada movilidad de la cápsula observada en estos ojos.

La presencia de una rotura zonular amplia requiere una valoración intraoperatoria sobre la conveniencia o no de implantar la LIO en el saco, en sulcus o en cámara anterior. Si permanece suficiente porción de la cápsula anterior la opción de insertar una lente sobre ella es adecuada, siempre que su diámetro total garantice su estabilidad (mínimo 13 milímetros) Si no hay suficiente soporte capsular, la de la lente en cámara anterior implica un menor riesgo de complicaciones comparada con las lentes suturadas en el sulcus. La afaquia también debe ser considerada en los pacientes con patología compleja y sobre todo en ojos únicos.

En la elección de la lente intraocular, por lo que se refiere al diámetro y el material, es importante recordar que deben facilitar el exámen del fondo de ojo sin problemas, junto con una capsulotomía anterior amplia y una apurada limpieza de las cápsulas anterior y posterior. Es conveniente usar lentes de óptica de 6 milímetros como mínimo. Las lentes de material hidrofóbico, deben evitarse, por las razones aducidas más arriba en relación a los pacientes con retinopatía diabética; son de elección las lentes hidrofílicas para evitar, sobre todo, las condensaciones en la cara posterior de la lente en el momento del intercambio fluído-aire que presentan los materiales hidrofóbicos y la adherencia e interacción con el aceite de silicona.

En pacientes previamente vitrectomizados, la profilaxis con aminoglicósidos por vía subconjuntival al final de la cirugía no debe emplearse por la posibilidad de producir isquemia macular.

CIRUGÍA COMBINADA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y VITRECTOMÍA

GENERALIDADES

La presencia de una catarata en un paciente candidato a cirugía vítreorretiniana, cuando interfiere en la visualización del fondo de ojo no permitiendo trabajar adecuadamente durante la cirugía endocular, plantea su extracción durante el mismo acto quirúrgico.

Clásicamente, la lensectomía por pars plana es la técnica utilizada durante la vitrectomía para la extracción de catarata, normalmente con extracción de ambas cápsulas, lo cual implica, la no posibilidad de la implantación de una lente en la cámara posterior. En algunos de estos pacientes, la rehabilitación visual es problemática.

Después de una lensectomía pars plana, se puede implantar una lente intraocular en la cámara posterior, si se respeta la cápsula anterior al realizar la lensectomía, colocando la lente al final de la vitrectomía, sobre la cápsula anterior y extrayendo la porción central de esta cápsula después de la colocación de la lente.

Las ventajas de esta técnica son que al realizarla por la pars plana, no se producen alteraciones corneales que puedan dificultar la visualización durante la vitrectomía y además el cirujano puede decidir la inserción de la lente al final de la cirugía. Tiene el inconveniente de que la implantación que se realiza en el sulcus, favorece la dispersión de pigmento, la respuesta inflamatoria y, en ocasiones, el atrapamiento de la lente en la pupila.

La técnica de facoemulsificación para la extracción de la catarata, permite alojar los hápticos de la lente en el saco capsular, reduciendo el contacto entre la lente y el tejido uveal y la pérdida de la barrera sangre/acuosa, lo que disminuye la respuesta inflamatoria. La fijación endocapsular del implante aumenta el centraje de la lente y reduce la dispersión del pigmento producido por el rozamiento mecánico de los hápticos contra el epitelio pigmentado posterior del iris.

La implantación de la lente puede hacerse también al final de la vitrectomía, facilitando la visualización y manipulación de la retina durante todo el procedimiento.

INDICACIONES

La elección de la vía de abordaje, anterior o posterior, facoemulsificación o lensectomía, estará en función de la patología predominante, la habilidad del cirujano o la conveniencia o no de implantar una lente intraocular.

Consideramos de elección la cirugía combinada de facoemulsificación, vitrectomía pars plana e inserción de lente intraocular cuando la catarata se asocia a las siguientes indicaciones quirúrgicas:

Son, por otra parte, factores a tener en cuenta, en contra de la indicación, el que sea ojo único con pobre agudeza visual en el post-operatorio, que además precise cirugía de gran complejidad, lo cual no es infrecuente en pacientes diabéticos.

Para que el procedimiento tenga buenos resultados es importante una adecuada selección de los pacientes.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica de la facoemulsificación debe tener en cuenta como primer objetivo, permitir la realización de la cirugía endocular en las mejores condiciones posibles.

ANESTESIA

Debe ser retrobulbar o periocular bajo sedación. La duración del procedimiento requiere en ocasiones suplementar la anestesia en el espacio retro-orbitario con anestésico de acción local como lidocaína o mepivacaína.

CÁNULA DE INFUSIóN EN LA PARS PLANA

El emplazamiento de la cánula de infusión en la pars plana se realiza a 3,5 mm. del limbo. Debe permanecer cerrada mientras se efectúen maniobras en la cámara anterior para evitar el colapso de la misma.

Cuando la cirugía incluye la colocación de un procedimiento escleral, es mejor precolocarlo antes de iniciar la facoemulsificación y evitar excesivas maniobras de tracción y torsión del globo una vez realizada la incisión.

También es recomendable precolocar la cánula de infusión en los casos de extracción de aceite de silicona antes de proceder a la facoemulsificación para tener la posibilidad de contrarestar el colapso del globo ocular si el aceite pasa a la cámara anterior.

INCISIÓN

La localización de la incisión para la facoemulsificación no debe coíncidir con el meridiano de las esclerotomías en la pars plana para la vitrectomía, ni con las suturas implantadas para el anillo de soporte de las lentes convencionales de campo amplio. Debe quedar cuidadosamente cerrada mediante suturas antes de comenzar la vitrectomía; una excesiva tensión de las suturas produciría pliegues en la córnea e impediría la adecuada visualización. El cierre de la herida es esencial en estos pacientes que deben permanecer en posición prono en el post-operatorio.

VISCOELÁSTICOS

La utilización de sustancias adhesivas para proteger en endotelio corneal y viscoelásticos cohesivos que permanecerán en la cámara anterior durante la vitrectomía deben ser retirados al final del procedimiento para evitar hipertensión post-operatoria.

LENTE INTRAOCULAR

La inserción de la lente en el saco capsular puede hacerse al terminar la facoemulsificación, una vez se ha aspirado el cortex y extremado la limpieza de las cápsulas para facilitar la visión de la perifería del fondo de ojo, o bien después de la vitrectomía. La lente intraocular permite una excelente visualización durante la cirugía para el trabajo sobre la mácula en los casos de agujero de mácula, o para la extracción de membranas epirretinianas y submaculares.

Si durante la cirugía endocular se debe trabajar en la perifería de la retina, es preferible insertar la lente intraocular al final del procedimiento, con lo que se evita la distorsión visual que en general ocasionan los bordes de la lente. Cuando se deba realizar intercambio por aire, la lente debe introducirse antes, ya que es problemática la introducción con aire o gas intraocular, cuando éstos empujan hacia arriba la cápsula posterior.

En la cirugía del agujero de mácula se utiliza gas SF6 al 25% ó C3F8 al 15%, en las membranas neovasculares subretinianas, solo ocasionalmente aire y en la cirugía de la membrana epirretiniana macular, raramente se requiere taponamiento.

El cálculo de la potencia de la lente intraocular es especialmente problemático en presencia de desprendimiento de retina o aceite de silicona, y ante la probable modificación de la longitud axial al colocar un procedimiento escleral circunferencial de 360°. Puede ser de utilidad la medición de la longitud axial mediante ecografía B, la medición del ojo contralateral y el conocimiento de los antecedentes refractivos.

La elongación axial producida por una banda ecuatorial por término medio supone alrededor de dos dioptrías, variando en función de la mayor o menor indentación, o de la anchura de la banda.

CAPSULOTOMÍA POSTERIOR

Antes de finalizar la cirugía, o inmediatamente antes del intercambio de fluído por aire, puede realizarse una capsulotomía posterior central, utilizando el vitrectomo como instrumento de corte a través de las esclerotomías.

CIRUGÍA DE LA CATARATA EN ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE LA RETINA

La catarata es la complicación más frecuente del segmento anterior en la Retinosis Pigmentaria y síndromes asociados como en el síndrome de Usher. El tipo de catarata es típicamente subcapsular posterior. El mismo tipo de cataratas se observa en la atrofia girata de coroides que aparece en fases avanzadas de la enfermedad. Normalmente las cataratas que se desarrollan en jóvenes y por debajo de 55 años, son predominantemente subcapsulares posteriores. También pacientes con alta miopía suelen tener prematuramente cataratas de este tipo o mixtas; subcapsular posterior y nuclear.

Las enfermedades degenerativas retinianas de tipo difuso sobre todo, son las que se asocian a cataratas en edades preseniles, el desarrollo de la catarata es consecuencia de las alteraciones metabólicas que existen en el vítreo.

Las degeneraciones vítreo-retinianas hereditarias cursan también con cataratas preseniles como en la enfermedad de Wagner y el síndrome de Stickler. En este último, en el que la incidencia de desprendimiento de retina está cercana al 50% la cirugía de la catarata es especialmente significativa como factor de riesgo añadido.

La prevalencia de cataratas en la retinosis pigmentaria de pacientes entre 20 y 39 años varía con el tipo de herencia, 52% en autosómica dominante, 39% en autosómica recesiva y 72% en pacientes en herencia ligada al sexo. La incidencia de cataratas está también en relación directa con la edad.

En los pacientes con procesos degenerativos difusos en la retina, la presencia de una opacidad subcapsular posterior reduce sustancialmente la visión de aquellos que carecen de campo periférico. Este tipo de opacidades al interferir con el eje de enfoque de los objetos en la mácula producen marcada fotofobia.

En ocasiones la función visual central puede estar afectada por la presencia de edema macular quístico, membrana epirretiniana macular, o defectos del epitelio pigmentado en la mácula. La cirugía de catarata beneficia sobre todo a los pacientes que no tienen afectación macular.

La agudeza visual potencial resulta en ocasiones útil para valorar la indicación quirúrgica de los pacientes con afectación macular.

La técnica quirúrgica propiamente dicha, no presenta en estos pacientes especiales dificultades en relación con otras cataratas en pacientes jóvenes, aunque merecen algunas consideraciones:

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