Tratamiento quirúrgico de las complicaciones vitreorretinianas en la cirugía del segmento anterior
A. Adán
INTRODUCCIÓN
Los avances en la cirugía del segmento anterior permiten la realización de una cirugía muy poco traumática y con rápida rehabilitación visual.Pero en ocasiones, pueden presentarse complicaciones vitreo-retinianas secundarias que conllevan potencialmente pérdidas severas de agudeza visual.
La cirugía sin ingreso en oftalmologia de forma mayoritaria ha condicionado el empleo de la anestesia local con diferentes posibilidades de administración. La perforación del globo ocular durante la anestesia retrobulbar es una complicación infrecuente pero que dependiendo de diversos factores puede condicionar pérdidas severas de la agudeza visual.
La intervención de la catarata con la técnica de la facoemulsificación es en la actualidad de elección para este tipo de cirugía, requiere una curva de aprendizaje, y es muy necesario la detección de casos de mayor complejidad quirúgica. La luxación de fragmentos de cristalino durante el acto quirúrgico es una complicación que precisa un adecuado manejo inicialmente, por el cirujano que está realizando la cirugía de la catarata, y posteriormente por el cirujano de vitreo-retina.
Entre las complicaciones postoperatorias las de mayor gravedad: las endoftalmitis son analizadas con profundidad en otro capítulo de este libro. Otras complicaciones como el desprendimiento de retina en el pseudofaco ó el edema macular quístico tienen unas características especiales y continúan siendo un reto su curación para el cirujano de vitreo-retina.
LUXACIÓN DE FRAGMENTOS DE CRISTALINO EN EL VÍTREO
La extracción de la catarata mediante la técnica de facoemulsificación se ha convertido en la intervención ocular más frecuentemente realizada por la mayoría de cirujanos en nuestro medio. Una de las complicaciones más graves de esta técnica es la caída de fragmentos de núcleo durante el procedimiento quirúrgico por dehiscencia zonular ó rotura de la cápsula posterior. Esta complicación puede aparecer de un 0,3% a un 1,5% de los casos y está en relación, por lo general, a la curva de aprendizaje en la cirugía de facoemulsificación. No obstante, es más frecuente en determinadas situaciones como en el síndrome de pseudoexfoliación del cristalino o en el ojo vitrectomizado. En ambos casos puede coexistir debilidad zonular y mala midriasis que favorecen durante las maniobras quirurgicas de facoemulsificación este tipo de complicación.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (tabla 1)
El signo clínico postoperatorio más frecuente en la luxación de fragmentos en el vítreo es el deficit postoperatorio de la agudeza visual. La mala agudeza visual se debe en general, a la inflamación postoperatoria en diferentes grados que se desarrolla en la mayoría de los casos.Los ojos que presentan una mayor inflamación, que se manifiesta por abundante celularidad en el vítreo así como en la cámara anterior, son los que tienen mayor cantidad de material cristaliniano en el vítreo así como los que han sufrido una mayor manipulación quirúrgica. La inflamación suele aumentar durante la primeras semanas después de la cirugía. En la mayoría de los casos puede detectarse y evaluarse mediante oftalmoscopia la cantidad y el tamaño de los fragmentos y, si la visualización del fondo de ojo es mala, la ecografía es de gran ayuda diagnóstica en estos pacientes (fig. 1).
En un alto porcentaje de los casos puede aparecer incremento de las cifras de presión intraocular que requiere el control mediante medicación. El aumento de la presión intraocular se debe a la obstrucción trabecular por células inflamatorias ó por partículas de material cristaliniano. Si la inflamación persiste pueden desarrollarse goniosinequias que ocasionan un glaucoma crónico.
El edema corneal, puede ser otra de las complicaciones asociadas, y estará en relación a la inflamación intraocular, la presencia de fragmentos de cristalino en la cámara anterior y la elevación de presión intraocular.
Las complicaciones vitreo-retinianas serán las que condicionarán finalmente el pronóstico visual de los pacientes por lo que es necesario conocerlas y establecer la actitud ante éllas. La hemorragia en la cámara anterior es un signo de daño en iris ó en cuerpo ciliar mientras que la hemorragia en vítreo se produce por daño en cuerpo ciliar ó en el segmento posterior con producción de roturas en la retina ó trauma directo. Por lo tanto, la hemorragia vítrea postoperatoria siempre es un signo de gravedad y en la mayoría de las ocasiones está en relación a la utilización de cambios de presión inadecuados ó traumatismo de tejidos ante la luxación posterior de fragmentos.
El desprendimiento de la retina puede coexistir con los fragmentos de cristalino ó desarrollarse después de la cirugia posterior de vitrectomia (fig. 2). Su incidencia analizando de forma conjunta los casos previos a la vitrectomia y los posteriores puede ser de hasta en un 17% de los casos. El desprendimiento de retina no se produce por el material cristaliniano si no por la manipulación quirúrgica tanto en la cirugía de facoemulsificación como en la de vitrectomia. En ambos procedimientos se pueden realizar maniobras que condicionan tracciones del gel vítreo que secundariamente producen roturas retinianas y desprendimiento de la retina.
Ocasionalmente se han descrito casos de endoftalmitis agudas postoperatorias asociada a la luxación de fragmentos cristalinianos en vítreo. La incidencia de endoftalmitis es más frecuente en cirugía de la catarata con complicaciones ya que provocan un incremento del tiempo quirúrgico, enclavamiento del gel vítreo en la incisión quirúrgica ó un cierre defectuoso de ésta.
ACTITUD TERAPÉUTICA
1. VALORACIÓN PREOPERATORIA
Una de las situaciones que predisponen a la luxación de fragmentos en la cavidad vítrea es la existencia de un síndrome de pseudoexfoliación del cristalino.En estos pacientes concurren varios factores:mala midriasis,debilidad zonular y dureza del núcleo por lo que debe extremarse las medidas para evitar esta complicación.
a) Los casos con pseudoexfoliación de cristalino y subluxación inferior a 180 grados deben ser evaluados cuidadosamente por cirujanos expertos en cirugia de facoemulsificación y pueden ser manejados con la utilización de anillos capsulares aunque también puede considerase la posibilidad de realizar la cirugía de la catarata mediante técnica extracapsular para conseguir una menor manipulación quirúgica y minimizar el trauma zonular.
b) Si existe subluxación de cristalino y ésta es mayor de 180 grados tenemos dos opciones de manejo quirúrquico:
2. MANEJO PRECOZ DURANTE LA CIRUGÍA DE LA FACOEMULSIFICACIÓN (tabla 2)
El pronóstico visual de los pacientes con luxación de fragmentos de cristalino va a depender en buena parte de la actitud del cirujano en la cirugía inicial de catarata. Cuando se produce el desplazamiento hacia la cavidad vítrea de fragmentos de cristalino, no es necesario efectuar maniobras peligrosas para reflotarlo rápidamente desde una incisión limbar. Antiguamente, se intentaba introducir instrumentos en el espacio vítreo como asas para para extraer los restos de material cristaliniano luxados. Estas maniobras ocasionan movimientos en todo el gel vítreo, que pueden condicionar frecuentemente el desarrollo de desprendimiento de retina (fig. 3). Recomendamos la realización de una vitrectomia anterior limitada, evitar presión de infusión intraocular alta e implantar una lente en el sulcus si existe un adecuado soporte capsular. Cuando se ha producido una luxación del núcleo entero y éste es de gran dureza, es conveniente dejar al paciente afáquico, ya que de esta manera facilitaremos la posible extracción del núcleo por via limbar en el caso que se precise durante la vitrectomia (fig. 4).
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El abordaje quirurgico precoz ó diferido va a estar en función del grado de inflamación intraocular y de la opacidad en el vítreo. La inflamación suele estar en relación al tamaño de los fragmentos del cristalino.Cuando los fragmentos son pequeños y el grado de deficit visual es limitado, en la mayoría de las ocasiones con un tratamiento tópico y periocular intensivo antiinflamatorio puede controlarse la inflamación y conseguirse una buena agudeza visual sin necesidad de realizar cirugía de vitrectomia (tabla 3).
3.1. Indicaciones de la vitrectomía
La indicación de vitrectomia dependerá de:
a) Disminución de agudeza visual por la obstrucción del eje visual por el cristalino luxado ó por la opacidades en el vítreo que se desarrolla. En general la disminución de la agudeza visual estará en relación al volumen de los fragmentos y a la severidad de la uveitis. La disminución de la agudeza visual por estas causas debe evaluarse una vez instaurado tratamiento antiinflamatorio y se valora el aclaramiento progresivo durante 1-2 semanas.
b) La presencia de desprendimiento de la retina. La existencia de desprendimiento de retina rhegmatógeno condiciona una indicación inmediata de la vitrectomia. La cirugía debe realizarse de forma urgente ya que debido al componente inflamatorio que ocasiona la presencia de material cristaliniano en la cavidad vítrea es más frecuente el desarrollo de una proliferación vitreo- retiniana.
c) Hemorragia en el vítreo. La hemorragia vítrea que puede aparecer posteriormente a cirugia traumática de facoemulsificación y que por lo general implica una manipulación intraoperatoria inadecuada. En estos casos debemos descartar siempre la existencia de un desprendimiento de retina asociado mediante estudio oftalmoscópico y examen ecográfico si fuera necesario.
d) Hipertesión ocular. Es más frecuente en casos con evolución de más de 3 semanas y está en relación directa al grado de inflamación intraocular.Debe instaurarse tratamiento médico ya sea con tratamiento tópico ó sistemico con inhibidores de la anhidrasa carbónica.En general, en los casos que se intervienen quirúrgicamente mediante vitrectomia la hipertensión ocular se controla postoperatoriamente en la mayoría de los casos.
3.2. Momento de realizar la vitrectomía
La cirugía de vitrectomia puede realizarse de forma inmediata en el caso que se dispongan de los medios técnicos adecuados y así como de los conocimentos precisos en cirugía vitreo-retiniana.
En el caso que se difiera la cirugía será necesario el tratamiento de las complicaciones oculares que comprenderan el control de la: presión intraocular mediante hipotensores tópicos y sistémicos, la inflamación ocular con corticoides y el edema corneal con agentes osmóticos. El intervalo de tiempo entre la cirugía inicial y la de vitrectomía, es en la mayoría de los casos, de 2 semanas ya que este período de tiempo permite el control de la inflamación y la buena transparencia de medios para efectuar la cirugía endoocular.
4. LA VITRECTOMÍA POR LAS PARS PLANA
4.1. Vitrectomia completa
La vitrectomía por tres vias debe comprender la extracción completa del gel central y periférico. De esta forma creamos un amplio espacio de maniobra en el espacio vítreo (fig. 5).
4.2. Reflotación material cristaliniano (perflurocarbono o líquido)
La inyección de una cantidad de perfluorocarbono líquido (PFCL) permitirá proteger la retina durante el proceso de extracción de los fragmentos y además puede ayudar al reflote del núcleo para su extracción por via limbar. El PFCL se inyecta de forma lenta desde la parte más posterior, colocando la cánula sobre la papila. Los fragmentos deben ser manipulados con dos intrumentos el endoiluminador y el vitrectomo, atrayéndolos hacia el centro de la interfase PFCL-líquido de infusión para su extracción, ya que la superficie de la burbuja de PFCL es convexa y los fragmentos tienden a localizarse en la periferia (figs. 6a y 6b).
4.3. La extracción de material cristaliniano
Se pueden emplear 3 técnicas quirúrgicas en función del tamaño de los fragmentos y de su dureza:
En la mayoría de los casos la extracción de material cristaliniano se puede realizar con el vitrectomo siendo para éllo de ayuda el trozeamiento de los fragmentos con la sonda de endoiluminación. La ventaja de esta técnica es que permite un mejor control de la aspiración y puede realizarse la vitrectomia de forma simultánea si se enclava en la succión el gel vítreo. Normalmente se selecciona una cifra alta aspiración (250 mm Hg), un nivel bajo de corte (400 p/m) y una cifra de presión intraocular de 35 mm de Hg. La línea de aspiración del vitrectomo puede obturarse durante estas maniobras con los fragmentos de cristalino. Para su solución colocaremos previamente una llave de tres pasos en la línea de aspiración y realizaremos maniobras de desobturación, que consiste en refluir liquido a alta presión fuera del globo ocular empleando una jeringa llena de suero de infusión.
En los casos con fragmentos de mayor tamaño y dureza utilizaremos el facofragmentador de calibre 20 en la cavidad vítrea. Es más fácil realizar una técnica bimanual mediante la fijación del núcleo con una lanceta para efectuar más fácilmente la facofragmentación (fig. 7). Durante la realización de esta maniobra, si se ha reflotado el núcleo con la cantidad suficiente de PFCL, utilizaremos luz externa del microscopio. Es conveniente trabajar con impulsos de ultrasonido bajos para evitar que los fragmentos de cristalino salgan despedidos de la punta de facofragmentación.
La necesidad de practicar la extracción por via limbar es excepcional y se limitará a aquellos núcleos extremadamente duros y que precisen unas maniobras de facofragmentación prolongadas en la cavidad vitrea. En estos casos el núcleo, una vez reflotado a nivel del área pupilar, puede ser extraido, a través de una incisión limbar, por expresión mecánica ó incluso mediante crioextracción (figs. 8a, 8b y 8c).
Una vez concluída la extracción de los fragmentos se aspira el perfluorocarbono en su totalidad utilizando una cánula de aspiración.
4.4. Examen de la periferia retiniana
La revisión de la periferia de la retina debe realizarse al final del procedimiento para detectar roturas retinianas que las trataremos mediante endofotocoagulación y taponamiento con gas.
4.5. Colocación lente intraocular
Después de la vitrectomia y extraídos los fragmentos de cristalino evaluaremos el soporte capsular para colocar una lente intraocular. Si existe un adecuado soporte colocaremos una lente en el sulcus, mientras si éste no está presente y dependiendo de la edad del paciente y del estado de la córnea implantaremos la lente en la cámara anterior (figs. 9a y 9b). En pacientes con edades superiores a los 60 años y con buen estado de la córnea los nuevos modelos de lentes intraoculares de cámara anterior se toleran bien. Las lentes suturadas al sulcus son un trauma adicional en estos ojos ya que su centrado es dificil y se incrementan las posibilidades del desarrollo de complicaciones vitreo-retinianas severas.
5. LUXACIóN DE MATERIAL CRISTALINIANO EN VíTREO ASOCIADO A DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA
El diagnóstico del desprendimiento de retina asociado a luxación de fragmentos de cristalino en el vítreo es en ocasiones dificil ya que la visualización puede ser deficiente. Debe sospecharse ante clinica sugestiva ó la existencia de hemorragia en el vítreo en el postoperatorio. Para confirmar el diagnóstico puede ser de utilidad practicar un examen ecográfico. El desgarro retiniano por tanto, es raramente definido en un examen properatorio.
Técnica quirurgica (tabla 4)
PERFORACIÓN DEL GLOBO OCULAR DURANTE LA ANESTESIA LOCAL
La perforación del globo ocular durante la anestesia local representa una de las complicaciones más graves de la cirugía ocular. A pesar de que su frecuencia de aparición es muy baja, ésta oscila entre un 0,075% y un 0,1%, es importante realizar un diagnóstico precoz y establecer una conducta terapeútica adecuada por las complicaciones visuales que puede conllevar. Dos factores han incrementado su mayor incidencia en los últimos años: el uso generalizado de la anestesia local en la cirugía ocular y la falta de cuidados en los casos de riesgo desde el punto de vista ocular.
En la cirugía de la catarata, la anestésia tópica está cada vez más extendida, ya que permite una rápida rehabilitación visual y evita complicaciones potenciales de la inyección orbitaria de anestésico. No obstante, una gran parte de los cirujanos continúan utilizando la anestesia retrobulbar ó peribulbar para conseguir una anestesia más profunda y una aquinesia del globo durante la extracción de la catarata ya que por su frecuencia es donde mayor incidencia potencial existe de este tipo de complicaciones.
FACTORES DE RIESGO (tabla 5)
Los factores de riesgo que predisponen a la perforación de globo ocular durante la anestesia local podemos dividirlos en dos grupos: los oculares y los derivados de la técnica anestésica.
1. FACTORES DE RIESGO OCULARES
Predisponen a la perforación del globo: la miopia axial, el estafiloma posterior, la cirugía escleral previa y el tratarse de globos enoftálmicos. El riesgo se incrementa cuando a la miopia axil se asocia la presencia de una órbita de pequeño tamaño que impide un control adecuado de la aguja durante la inyección. El ojo miope tiene un mayor riesgo por su tamaño mayor con las paredes debilitadas, especialmente si hay estafiloma posterior y si ha recibido cirugía escleral.
Las bandas circunferenciales aumentan el diámetro antero-posterior del ojo y permiten más fácilmente la penetración de las agujas, especialmente si ha sido tratada la esclerótica mediante retinopexia previamente.
2. FACTORES DE RIESGO DERIVADAS DE LA TÉCNICA
Anestesia retrobulbar versus peribulbar
Ambas técnicas anestésicas son eficaces para conseguir una aquinesia y anestesia del globo ocular.
La anestesia retrobulbar tiene unas ventajas potenciales como es: su rápida acción en conseguir una anestesia regional, la necesidad de una única inyección y el inyectar un volumen reducido de anestésico. Entre las desventajas debe considerarse: mayores posibilidades de perforación del globo ocular ó la de una hemorragia retrobulbar. Asi mismo, puede lesionarse el nervio óptico, fundamentalmente cuando se realiza la inyección según la posición de Atkinson, que se ha utilizado clásicamente, que implicaba la mirada del paciente hacia arriba y adentro del ojo a anestesiar, ya que el nervio óptico y la mácula quedan más expuestos (fig. 11). En la actualidad este último punto puede disminuirse colocando la anestesia retrobulbar con el paciente sedado mediante la administración de un hipnótico de acción corta como el diprivan que facilita la inyección en posición primaria de la mirada
La anestesia peribulbar disminuye el riesgo de ciertas complicaciones de la anestesia retrobulbar al no precisar la entrada con la aguja en la órbita posterior. Como desventajas se incluyen: la necesidad de inyectar un volumen mayor de anestésico,necesidad de realizar dos inyecciones y ser posibles también perforaciones del globo ocular. La anestesia peribulbar puede estar más indicada en los ojos con alta miopía y estafiloma posterior ó en pacientes a los que se ha realizado cirugía escleral previa con procedimientos circulares que aumentan el diámetro axil del ojo.
HALLAZGOS CLÍNICOS
La perforación del globo ocular después de anestesia local se debe diagnosticar en el mismo quirófano antes dos signos clínicos: la hipotonia ocular y la pérdida de reflejo de fondo de ojo. Otros datos sugestivos pueden ser: el haber existido en el momento de efectuar la inyección una resistencia y la aparición brusca de un aumento de la presión intraocular. La exploración de la esclera no suele aportar ningún dato ya que la zona de punción es de un diámetro reducido y se coapta espontáneamente.
Ante alguno de estos signos clinicos, debe examinarse el fondo de ojo bajo oftalmoscopia indirecta de forma inmediata (fig. 12). Debe evaluarse la posibilidad de visualizar la/s zonas de perforación, la existencia de desprendimiento de retina y el grado de hemorragia vítrea ó subrretiniana (figs. 13 y 14). En ocasiones puede observarse también hemorragia supracoroidea. Aunque es mucho menos frecuente, puede producirse un aumento brusco y severo de la presión intraocular por inyección directa del anestésico en el espacio vítreo. En estos casos para evitar la isquemia retiniana estará indicado realizar una paracentesis de la cámara anterior y aspirar 0.1-0.2 ml de acuoso.
Debe considerarse cuando se produce la perforación del globo ocular dos situaciones: si se ha inyectado anestésico intraocularmente y el grado de aquinesia y anestesia ocular. La inyección ocular de anestésico puede ensombrecer el pronóstico visual por la toxicidad de algunos sobre la retina aunque dependiendo de la cantidad inyectada algunos pueden ser tolerados. La obtención de una adecuada anestesia y aquinesia a pesar de la perforación puede permitir completar el procedimiento quirúrgico planificado con anterioridad.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El diagnóstico precoz y tratamiento de la perforación de globo ocular es importante para evitar el desarrollo de complicaciones vitreo-retinianas severas. El pronóstico visual dependerá: de la localización en polo posterior de la puerta de entrada, número de perforaciones, la existencia de desprendimiento de retina asociado y presencia de hemorragia subrretiniana ó coroidea.
El tratamiento de la perforación de globo ocular estará en función de: la claridad de los medios y del estado anatómico de la retina.
1. MEDIOS OCULARES CLAROS
Si los medios son claros,la retina está aplicada y la perforación es extramacular, el tratamiento debe incluir la fotocoagulación de la perforación a través del oftalmoscopio indirecto ó de la lámpara de hendidura (fig. 15). Si la puerta de entrada puede ser tratada y la anestesia ocular es correcta puede completarse la cirugia de segmento anterior ó posterior planeada con anterioridad a esta complicación.
2. HEMORRAGIA VÍTREA
Dependiendo de la cantidad de sangre y las lesiones retinianas hay que realizar una evaluación inicial con oftalmoscopia y ecografia. Si la hemorragia es densa,a pesar de que la retina esté aplicada, indicamos cirugía de vitrectomia de forma precoz, a las 24-48 horas, si el estado del segmento anterior lo permite. Cuando la hemorragia permite ver detalles de fondo de ojo, puede realizarse seguimiento periódico y tratamiento con fotocoagulación sobre la zona de perforación cuando los medios oculares sean lo suficientemente claros.
3. DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA
En todos lo casos que presenten desprendimiento de la retina,colocaremos un procedimiento escleral circular aunque las roturas sean posteriores por el riesgo de contracción de la base de vítreo favorecida por la hemorragia intraocular e inflamación que puede acompañar al desprendimiento de retina que presentan estos pacientes.
A continuación realizaremos la vitrectomia pars plana y localizaremos la zona de perforación. Eventualmente puede existir una incarceración de la retina en la zona de punción que requerirá la práctica de una retinotomia de relajación a este nivel. Si se han formado membranas posteriores ó anteriores se extraerán como en otros casos de PVR. Reextenderemos la retina con la inyección de PFCL y aire dependiendo de la localización de las roturas y las trataremos mediante endofotocoagulación (figs. 16a y 16b).
La elección de elemento taponador estará en relación a: la existencia de PVR, número de perforaciones y su localización. En los casos que exista PVR y el número de perforaciones sea múltiple preferimos utilizar aceite de silicona mientras que en el resto de los casos gas.
4. HEMORRAGIA SUBRRETINIANA MACULAR Y COROIDEA
La actitud con la sangre en el espacio subrretiniano dependerá del tiempo transcurrido desde la perforación. Cuando éste no es superior a 24-48 horas pueden beneficiarse de cirugia subrretiniana mediante extracción del coágulo a través de una retinotomía previa e inyección al espacio subrretiniano de tpa. En el caso que exista hemorragia coroidea ésta puede drenarse mediante la técnica descrita con anterioridad con la combinación de drenaje transescleral e inyección intraocular de perfluorocarbono.
En los casos que la evolución de la hemorragia sea mayor de 48 horas puede producir toxicidad sobre los fotoreceptores y el pronóstico visual es peor.
PREVENCIÓN
El riesgo de perforación del globo ocular puede ser mínimo si se considera:la selección del paciente, se realiza una técnica correcta y se evalúan para los casos de riesgo técnicas alternativas.
En términos de selección del paciente en los ojos altos miopes es preferible la anestesia peribulbar. En los ojos con enoftalmia severa puede considerarse la anestesia tópica, perilímbica ó subtenoniana.
La posición de Atkinson para la inyección de la anestesia retrobulbar debe evitarse y realizarse con el paciente en posición primaria de la mirada, sedación anestésica y realizando una depresión en el párpado inferior que permita una ligera sobreelevación del globo ocular. Durante la inyección el globo ocular debe también movilizarse independientemente del paso de la aguja y ésta debe dirigirse hacia la pared orbitaria, no hacia el nervio óptico.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA DESPUÉS DE CIRUGÍA DE LA CATARATA
La incidencia de desprendimiento de retina ha disminuido de forma considerable después de la cirugía de la catarata con la introducción de las nuevas técnicas quirúrgicas. Su incidencia era mucho mayor cuando se realizaba técnica intracapsular (1,74%). Con la cirugía extracapsular manual y la facoemulsificación, ha descendido a un 0,62% de los casos siendo igual con ambas técnicas.
FACTORES DE RIESGO
1. CAMBIOS DEGENERATIVOS EN EL VÍTREO E INDUCIDOS POR LA CIRUGÍA DE LA CATARATA
El proceso del vítreo con la edad condiciona una liquefacción, por una disminución de los niveles de ácido hialurónico en el vítreo, junto a una dehiscencia de la interfase vítreo-retiniana lo que produce un desprendimiento posterior del vítreo. Cuando este proceso no se realiza de forma armónica, la liquefacción junto a la adherencia persitente del vítreo posterior, como ocurre en la miopía, puede dar lugar a la producción de roturas en la retina. Es importante conocer que hasta un 25% de la población tiene adhesiones patológicas vitreo-retinianas.
Estos cambios en la licuefación del vítreo se incrementan cuando se realiza la extracción de la catarata lo que implicarán cambios en la movilidad y posibilidad de roturas ya sea en el borde posterior de la base del vítreo ó en áreas de adherencias vitreo-retinianas
2. CAPSULOTOMÍA POSTERIOR
El segundo factor en importancia es la realización de capsulotomia posterior con laser Nd- YAG. En diferentes series publicadas la incidencia de desprendimiento de retina puede pasar de 0,8 % a 1,6% en pacientes intervenidos de catarata, dependiendo de que se haya realizado capsulotomia posterior. La capsulotomia induce cambios en el vítreo con aumento de su movilidad y liquefacción (disminución muy importante de niveles de ácido hialurónico) similares a los que se producen en la cirugía intracapsular de la catarata con el consiguiente riesgo de producirse roturas si existen adherencias patológicas vitreo-retinianas. La incidencia de desprendimiento posterior del vítreo es similar en los ojos a los que se realizó cirugía intracapsular en comparación a los que se ha realizado cirugía extracapsular ó de facoemulsificación y que han precisado capsulotomia posterior.
Por lo tanto, se debe evitar la opacificación de la cápsula posterior considerando factores como: la edad del paciente, factores asociados, la técnica quirúrgica ó el tipo de implante intraocular utilizado.
Los pacientes jóvenes tienen una mayor tendencia a la opacificación de la cápsula posterior así como los diabéticos ó los afectos de uveitis previas.La incidencia de opacidad capsular y por lo tanto de la necesidad de practicar capsulotomia posterior es mayor según el tipo de lente intraocular que se implante. Así, la opacidad de la cápsula posterior, es más frecuente en las lentes de silicona en comparación con las lentes acrílicas ó de hidrogel.
3. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
El principal factor de riesgo para desarrollar desprendimiento de retina en el ojo intervenido de catarata es la cirugía complicada con rotura de la cápsula posterior y prolapso de gel vítreo en cámara anterior (fig. 17). El gel vítreo se incarcera muchas veces en la incisión quirúrgica y si no se ha efectuado una correcta vitrectomia anterior, es frecuente que se produzcan roturas periféricas y desprendimiento de retina. Por otra parte, la inflamación que presentan estos ojos tienden a incrementar las posibilidades de desarrollar proliferación vitreorretiniana (PVR).
4. DEGENERACIONES PERIFÉRICAS PREDISPONENTES
La existencia de degeneracionres en empalizada aumenta el riesgo de una rotura en la retina.Este riesgo se incrementa con miopia y adherencias vitreo-retinianas patológicas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El manejo quirurgico del desprendimiento de retina del pseudofaco va a depender de: la localización adecuada de las roturas retinianas y del grado de complicaciones en la cirugía previa de la catarata.
1. CIRUGÍA ESCLERAL SIN VITRECTOMÍA PARS PLANA
Si la roturas son claramente visibles, el desprendimiento de retina es sectorial y no existe PVR manejamos preferentemente el desprendimiento con cirugía escleral mediante criocoagulación de las rotura/s e indentación utilizando habitualmente una banda en los 360 grados.
2. CIRUGÍA ESCLERAL
Estará indicada el abordaje mediante cirugía de vitrectomía: en aquellos casos en los que la situación del segmento anterior (cápsulas y lente intraocular) no permitan explorar la periferia de la retina y localizar adecuadamente las roturas así como en los casos que hayan existido complicaciones de la cirugia de la catarata (rotura de la cápsula posterior, incarceración de vítreo en la incisión quirúrgica,sinequias del iris a las cápsulas ó la lente intraocular ó descentramiento de ésta).
Por otra parte debemos considerar otros factores que pueden aumentar el riesgo de PVR y por lo tanto precisaran también cirugia intraocular como son las roturas grandes (más de una hora) y mútiples ó hemorragia en el vítreo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. VITRECTOMÍA PARS PLANA: VISUALIZACIÓN DE ROTURAS
En primer lugar debe practicarse una vitrectomia pars plana completa extrayendo todo el gel periférico para que éste no impida la salida de fluido subretiniano cuando readaptemos la retina. Posteriormente deberemos localizar las roturas retinianas. Para conseguirlo es de gran ayuda el disponer de sistemas de visualización panorámica y de PFCL (figs. 18a y 18b). Al inyectar PFCL líquido el fluido subretiniano se desplazará anteriormente y de esta forma se podrá visualizar su salida por la/s roturas, y se conseguirá la readaptación de la retina.
Uno de los puntos quirúrgicos que debe conocerse es la mala visualización que se produce durante la vitrectomia cuando se está con aire en la cavidad vítrea en el paciente pseudofáquico. La mala visualización aunque se utilicen sistemas de campo amplio puede impidir hacer correctamente el intercambio liquido-aire ó la endofotocoagulación sobre las roturas retinianas. Esta complicación quirúrgica aparece en los casos en que se ha realizado capsulotomía posterior, ya que se pierde la barrera en la interfase aire-superficie posterior de la lente, produciéndose una condensación de la superficie. Debe evitarse, por lo tanto, realizar capsulotomia posteriores durante la cirugía en pacientes en los que se prevee utilizar aire. La condensación es más frecuente en las lentes de silicona aunque también puede ocurrir con las lentes acrílicas ó de hidrogel, y en menor medida con las lentes rígidas de polimetilmetacrilato. Por otra parte, es bien conocida la mayor incidencia de opacificación de la cápsula posterior de las lentes intraoculares de silicona en comparación con otro tipo de lentes lo que incrementará las posibilidades de esta complicación al extraer la cápsula.
No es del todo conocido el mecanismo por el que se produce la condensación de la superficie posterior de la lente intraocular. Hay autores que proponen que ésta se desarrolla como resultado de la temperatura del aire por el vapor que induce el entrar en la cavidad vírea aire frío. No obstante, y dado que la condensación suele persistir también en el postoperatorio no parece que sea éste el único mecanismo de producción.
Cuando se produce la condensación de la lente hay diferentes maniobras quirúrgicas para restaurar la visualización aunque en todas ellas se consigue de forma transitoria. En los casos de lentes de polimetilmetacrilato puede "limpiarse" la superficie posterior de la lente con una cánula de punta de silicona ó con solución salina. En las lentes de silicona esta medida no suele ser eficaz y lo más útil es la inyección de ácido hialurónico de alta densidad a través de una de las incisiones de la pars plana y sobre la superficie posterior de la lente. Otra posibilidad es la colocación de una gota de aceite de silicona en la superficie posterior que mejorará la visualización por su menor tensión superficial. La visualización mejorará rápidamente aunque será transitoria por lo que las maniobras quirúrgicas intraoculares deben hacerse con rapidez.
2. CIRUGÍA ESCLERAL
En todos los casos colocamos un procedimiento circular ante el riesgo de que se produzca contracción en la base del vítreo por la PVR que puede desarrollarse en estos casos. La anchura del procedimiento estará en función del tipo y número de roturas siendo en general entre 2,5-6 mm.
3. ENDOFOTOCAGULACIÓN Y TAPONAMIENTO
Una vez reextendida la retina realizamos endofotocoagulación sobre la rotura/s. En el caso que éstas no se hayan localizado adecuadamente es conveniente ampliar el tratamiento de endofotocoagulación sobre la banda en 360 grados.
En la mayoría de los casos se deja en la cavidad vítrea una mezcla de SF6 25% y aire. En los casos que presentan PVR anterior severa se dejará C3F8 15% ó aceite de silicona.
Recientemente se ha reportado el manejo del desprendimiento del pseudofaco exclusivamente con cirugia endoocular. Se propone la realización de una vitrectomia pars plana, reextensión de la retina,endolaser sobre rotura y en 360 grados y tamponamiento con gas. La ventaja de este abordaje es eliminar los efectos secundarios de colocar la banda como el dolor postoperatorio que puede producir y la anisometropia que induce. No obstante, consideramos que como se reseñó anteriormente para establecer un abordaje adecuado deben considerarse dos factores: la visualización de las roturas y la existencia de complicaciones en la cirugía previa de la catarata. Este abordaje quirúrgico puede ser de utilidad en los casos que no se haya detectado roturas y no existan complicaciones en la cirugía de la catarata previa.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EDEMA MACULAR QUÍSTICO POSTAFAQUIA
El edema macular cistoide después de la cirugía de la catarata es una de las complicaciones potenciales más frecuentes. Su incidencia en el caso de cirugía de facoemulsificación no complicada es muy baja, alrededor de un 0,5%. Predisponen al desarrollo del edema, la cirugía complicada de catarata con rotura de cápsula posterior y el prolapso del gel vítreo con incarceración en la incisión quirúrgica y distorsión secundaria del área pupilar (fig. 19). El edema macular se produce por irritación crónica de la úvea con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios implicados en su etiopatogenia. Esta situación era más frecuente cuando se realizaba cirugía intracapsular de la catarata pero puede aparecer tanto en la cirugía extracapsular como en la facoemulsificación.
ACTITUD TERAPÉUTICA
1. TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento inicial del edema macular quístico postafaquia debe ser médico y en nuestra experiencia la mayor eficacia se obtiene mediante la inyección periocular de corticoides de acción prolongada. Utilizamos el acetato de triamcinolona 40 mgr. Repetimos la inyección hasta un máximo de 3 ocasiones con un intervalo de 6 semanas. Durante este intervalo de tiempo es importante valorar:
Otras opciones en cuanto a tratamiento médico son:
a) Antiinflamatorios no esteroideos. Diversos antiinflamatorios no esteroideos tópicos (indometacina, flurbiprofen, diclofenac, ketorolac, fenoprofen) se han utilizado para la profilaxis y el tratamiento del edema macular quístico postafaquia con diversos resultados. El problema es que la mayoría no son eficaces a largo plazo y las recaídas son frecuentes afectando a la agudeza visual. Los mismos fármacos se han utilizado por via oral, pero los efectos secundarios fundamentalmente gastro-intestinales, así como su escaso efecto han desaconsejado su uso.
b) Corticoides tópicos. La prednisolona 1% tópica se ha utilizado para el tratamiento del edema macular después de cirugía de la catarata aunque su escasa penetración en la cavidad vítrea y en la retina condicionan los malos resultados a largo plazo.
c) Inhibidores de la anhidrasa carbónica. La acetazolamida ha sido empleada para el tratamiento del edema macular quístico.El fármaco es eficaz según diferentes series a dosis de 125 mg/día sobre todo en los casos de edema asociado a la retinosis pigmentaria pero en estudios controlados no se ha demostrado su eficacia en el edema macular quístico postafaquia.
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico mediante la vitrectomia es útil en aquellos casos que tienen gel vítreo incarcerado en la incisión y cuando, una vez ensayado el tratamiento médico éste no es eficaz. En los casos sin cirugía complicada de catarata, el edema macular quístico tiende a autolimitarse ó responde adecuadamente al tratamiento médico.
Numerosos estudios han comprobado la efectividad de la vitrectomia pars plana en estos casos con mejoría de la sintomatología local fundamentalmente dolor y fotofobia y de la agudeza visual por resolución del edema macular quistico.
En estos casos será importante:
La técnica quirúrgica debe incluir la realización de una vitrectomia pars plana con extracción del gel central y periférico así como del incarcerado en la incisión. Debe revisarse la periferia de la retina al final del procedimiento y tratarse las roturas retinianas si se detectan.
El cortar vitreo incarcerado en la herida con laser YAG tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo. Se ha comprobado ocasionalmente su eficacia en estudios no randomizados. No obstante en la mayoria de la ocasiones, en nuestra experiencia, es dificil identificar las adherencias del vítreo y poderlas seccionar en su totalidad con el laser YAG. Sólo será válida para pequeñas adherencias ó descentramientos pupilares.
BIBLIOGRAFÍA