El desprendimiento de la retina con proliferación vitreorretiniana
B. Corcóstegui
Una de las causas del fracaso de la cirugía del desprendimiento de la retina rhegmatógeno (DR) es consecuencia de pérdida de elasticidad retiniana producida por el crecimiento y la proliferación de las membranas. Esta respuesta ha sido denominada de muchas formas, antiguamente como "fibroplasia retiniana masiva (1)", "retracción masiva de vítreo (2)", "proliferación masiva periretiniana (2)" y más recientemente como "vitreoretinopatía proliferativa" o "proliferación vitreo-retiniana" (PVR) (3, 4)
El mejor conocimiento de las respuestas biológicas del ojo en el DR y el entendimiento de la biomecánica de las fuerzas en la PVR han mejorado el tratamiento quirúrgico. Por otra parte, basados en estos conocimientos la aplicación de técnicas más refinadas y precisas ha incrementado el porcentaje de éxitos en estos casos de DR con PVR. La PVR es un estatus muy variable en extensión y apariencia. En el año 1983 (3) la Sociedad de la Retina de los Estados Unidos clasificó este proceso, y posteriormente se revisó (4) su clasificación. Esta clasificación es la más aceptada mundialmente.
CLASIFICACIÓN
GRADO A: Representa la presencia de pigmento en el espacio vítreo y en la superficie de la retina.
GRADO B: Se define como la presencia de pliegues finos en la superficie interna de la retina. El borde posterior de las roturas puede estar enrollado con bordes irregulares. Los vasos de la retina son irregulares por la presencia de finas membranas en la superficie interna de la retina que no son definibles con el oftalmoscopio. Se disminuye la movilidad de la retina en la cavidad vítrea por la proliferación en este tejido.
GRADO C: Se define por la presencia de pliegues retinianos rígidos. Estos pueden ser en la parte posterior o en la parte anterior, que se divide imaginariamente a nivel ecuatorial del globo. Esta proliferación puede afectar de 1 a 12 horas de cuadrantes. En el grado C tenemos diferentes tipos de contracción:
Esta clasificación no detalla las contracciones del tipo 5 que corresponden a PVR anterior que en ocasiones puede ser importante para el conocimiento de la PVR. Lewis y Aaberg (5) particularizan en la subclasificación de la PVR anterior dependiendo del tipo de contracción de los tejidos, su extensión y localización de las roturas retinianas. Así puede existir tracción antero-posterior creando una concavidad con o sin retracción posterior del iris. La tracción circunferencial es causada por una contracción del gel membranoso anterior circunferencialmente que es reconocido por la formación de pliegues radiales retinianos.
La tracción anterior perpendicular corresponde al tipo 4 en la clasificación de la PVR citada anteriormente (fig. 2).
FACTORES DE RIESGO EN LA APARICIÓN DE PVR
El crecimiento de membranas en el desprendimiento de la retina rhegmatógeno viene favorecido por varios motivos (6, 7, 8, 9, 10).
El tiempo que transcurre entre el diagnóstico del desprendimiento y su reparación quirúrgica. Durante este tiempo comienzan a aparecer la matriz colágena de las membranas y el depósito de células y otros elementos que van a favorecer la PVR, así una cirugía temprana representa un beneficio para evitar la progresión de la PVR.
La hemorragia en el vítreo producida por la ruptura de vasos retinianos durante la formación del desgarro retiniano hace que los factores celulares y plasmáticos de la sangre favorezcan el crecimiento de las membranas. También la presencia de una respuesta inflamatoria supone el paso de múltiples factores hemáticos por ruptura de la barrera vascular y también favorece al crecimiento de las membranas.
El desgarro gigante es un proceso que tiene una gran tendencia a la formación de membranas por la gran exposición que se produce del epitelio pigmentado de la retina. Así, lo mismo ocurre ante la presencia de múltiples desgarros retinianos o desgarros retinianos grandes. Además este tipo de desprendimientos requieren cirugía más agresiva y se liberan factores celulares y humorales que también influyen en el crecimiento de las membranas.
La necesidad de realizar múltiples intervenciones supone una constante ruptura de la barrera hematorretiniana y la liberación de células que favorece a la PVR. También la agresividad de la intervención supone una mayor inflamación y liberación de substancias favorecedoras al crecimiento de membranas.
Típicamente son intervenciones que se han colocado inapropiadamente los procedimientos esclerales y la retina no se reaplica. Posteriormente se realiza fotocoagulación con láser en el post-operatorio e inyección de gas. Al desaparecer el gas la retina se redesprende y la decisión erronea es vitrectomía y llenado de la cavidad con gas. Pueden seguir intervenciones utilizando aceite de silicona y la retina se desprende nuevamente porque la indentación escleral esta mal emplazada. Así deben reemplazarse los procedimientos esclerales y realizar apropiada cirugía endocular. La primera intervención es la clave del éxito del DR y evita la PVR mayormente.
También los traumatismos oculares especialmente los perforantes son tan propensos a la PVR ya que tienen por si mismos muchos factores predisponentes.
Los jóvenes tienen tendencia a importantes respuestas inflamatorias postquirúrgicas y grandes respuestas a la cicatrización produciendo membranas de forma más agresiva, y a veces recurrente. Existen así mismo una respuesta individualizada y en ciertas personas que ante los mismos condicionantes tienen mayor tendencia a la PVR.
TECNICA QUIRÚRGICA
El cierre de todas las roturas retinianas es el punto clave en la cirugía del DR rhematógeno y más si cabe en los casos con PVR. Para ello tendremos que relajar las tracciones que impiden que la retina se reponga realizando una adecuada colocación de la indentación escleral, extracción directa de las membranas mediante pelado o segmentación.
Además creamos una adhesión coriorretiniana alrededor de la ruptura que cicatriza sus bordes e impide paso de fluido al espacio subretiniano. Los sistemas de taponamiento interno nos van a facilitar la adhesión biológica coriorretiniana.
El tiempo óptimo para realizar la vitrectomía en el caso de una PVR en desarrollo es controvérsico. Clásicamente se tendió a esperar entre 6 u 8 semanas a la maduración (11) y evolución de las membranas, para poder extraer más fácilmente estas membranas. En teoría disminuye el riesgo de reintervención. Nuestra tendencia actual es realizar la cirugía lo antes posible pudiéndose extraer en la actualidad la mayor parte de las membranas aún en estado de inmadurez. Así evitamos la evolución de la PVR, especialmente en la forma anterior y no arriesgamos el posible daño en los fotoreceptores por un desprendimiento de larga evolución.
Casos ligeros o incipientes de PVR (fig. 3) pueden ser tratados con cirugía escleral, en estos casos colocamos un procedimiento de indentación de 4 o 6 milímetros drenamos el fluido subretiniano y practicamos fotocoagulación alrededor de las roturas con el láser de diodo a través de la pupila utilizando un oftalmoscopio binocular (fig. 4). De esta manera evitamos parte de la reacción inflamatoria de la cirugía intravítrea y también el uso de la criocoagulación transescleral. Estos casos son típicamente pliegues estrellados en formación o formados en la zona inferior con un cierto grado de PVR anterior. Si los pliegues estrellados o las membranas están traccionando o cercanas a la ruptura es mejor su extracción mediante vitrectomía y pelado. También si estos pliegues están altamente contraidos o están en la mácula.
La evolución de estos casos ligeros tratados mediante cirugía escleral puede detener el proceso de PVR y quedan membranas inactivas fuera de la zona macular. Si estas membranas evolucionan y afectan la mácula quedando el desgarro cerrado podemos tratar la PVR como una forma más extensa de membrana epiretiniana macular con mayor o menor extensión. Especial cuidado hay que tener cuando disecamos las membranas no reabrir los desgarros si estos están cercanos o se extienden a la zona de la ruptura. Si la ligera PVR evoluciona reabriendo la ruptura y aparece un nuevo desprendimiento de la retina, una cirugía intravítrea se adicionará a la cirugía escleral previa.
CIRUGÍA ESCLERAL
Un procedimiento de indentación de 360° es uno de los elementos fundamentales en el tratamiento del DR con PVR. Disminuye la contracción de la base del vítreo, cierra las roturas de la retina, y soporta la base del vítreo de futuras tracciones. Si el ojo tiene miopía media o alta y existe grado de PVR anterior es preferible colocar un procedimiento de indentación circular en forma de carril de 6 ó 7 mm. Disecamos la conjuntiva a 2 del limbo en 360° y cazamos los cuatro músculos rectos colocando una sutura de seda para movilizar el globo. En cada cuadrante colocamos 2 puntos de sutura con nylon 5/0 con una separación de 9mm entre ambos, estando posicionado el punto más anterior a 1-1,5detrás de la inserción de los músculos rectos (fig. 5). Dos puntos de sutura por cuadrante es normalmente utilizado, pero con un solo punto es suficiente para producir un efecto circunferencial. Si el ojo no tiene ametropía o la PVR anterior no es significativa colocamos un procedimiento de indentación de tipo una banda de 2,.5soportado con un manguito.
El reemplazamiento del procedimiento circular ya colocado previamente es a veces muy necesario. Situaciones como la presencia de un procedimiento sectorial que no cubre los 360° nos obliga a la colocación de una banda. Cuando la zona de la base del vítreo especialmente la inferior no esta bien cubierta por la indentación, recolocamos la posición de las piezas de silicona o las reemplazamos completamente (11). En ocasiones el procedimiento circular tiene una colocación apropiada pero no tiene una excesiva indentación y requiere un reapretamiento del mismo. En estas circunstancias realizamos una incisión conjuntival a nivel de la unión de la banda y realizamos su reajuste, evitándonos el arduo trabajo de la disección extensa conjuntival (fig. 6). En la mayor parte de los casos evitamos la revisión del procedimiento de indentación ya que favorece a la inflamación post-operatoria, puede producir lesiones en la pared del globo durante la disección induciendo ocasionalmente a hemorragias supracoroideas masivas que en ocasiones pueden hacer fracasar la intervención.
SELECCIÓN DE LAS ESCLEROTOMÍAS
Para las esclerotomías debemos seleccionar el meridiano, la distancia del limbo y la orientación de la incisión paralela o perpendicular al limbo.
El meridiano elegido para la cánula de infusión es el canto externo salvo que exista un desprendimiento de la pars plana o fibrosis que impida su colocación en ese lugar. Las otras dos incisiones deben estar separadas unos 170° para facilitar las maniobras endoculares. La distancia del limbo será de 3mm, para los afáquicos, los pseudofacos y los que vamos a realizar lensectomía. A 4mm se realizan cuando respetamos el cristalino. En la primera intervención las esclerotomías se realizan paralelas al limbo y en las reintervenciones se practican cercanas a las anteriores y radiales para evitar la extensión de la esclerotomía y la pérdida de la estanqueidad. Si se ha de repetir una nueva intervención puede realizarse una nueva esclerotomía radial al otro lado de la primera paralela al limbo (fig. 7). En las reintervenciones dentro de los 10-15 días posteriores puede utilizarse las mismas esclerotomías previas.
EXTRACCIÓN DEL GEL VÍTREO
Dependiendo del grado de PVR el gel vítreo tenderá a la mayor o menor fibrosis. Con el vitrectomo seleccionamos un alto número de cortes (700 - 800 p/min) lo extraemos desde la parte anterior a la posterior realizando una cavidad central. Después nos dirigimos desde la parte posterior a la periféria extrayendo todo el gel vítreo. Si el PFO ha sido introducido sobre la retina posterior el gel vítreo periférico puede ser extraído más fácilmente porque la movilidad de la retina periférica (12) es menor (fig. 8). En ocasiones una depresión escleral realizada por el ayudante es necesaria para alcanzar las zonas más periféricas. Es importante la extracción del gel vítreo basal en la PVR anterior y también en las formas posteriores, ya en el periodo post-operatorio el material inflamatorio y las células pueden depositarse en el gel periférico remanente y servir de andamiaje para la proliferación y contracción que frecuentemente pueden producir una recurrencia en el DR.
DISECCIÓN EPIRRETINIANA POSTERIOR
Las membranas posteriores gruesas directamente pueden extraerse con una pinza. Tomamos la membrana en una zona donde este claramente engrosada y la extraemos realizando fuerzas tangentes en los cuatro cuadrantes (fig. 9). Estas membranas con abundante matriz colágeno suelen ocupar los cuatro cuadrantes y muchas veces están acompañadas de PVR anterior. Una vez separada la parte correspondiente al polo posterior inyectamos una cantidad de PFO y inmovilizamos la retina posterior (12, 13). El fluido subretiniano es desplazado anteriormente, la retina posterior es reaplicada y el fluido subretiniano sale espontáneamente por la ruptura anterior. Tomamos nuevamente la membrana de su base de inserción en la retina y la disecamos realizando fuerzas tangenciales tratando de extraer toda la membrana en una sola pieza (fig. 10). Nuevas cantidades de PFO puede ser inyectado hasta la disección completa en el borde posterior de la base del vítreo. La presencia de remanentes de membranas posteriores suelen ser claramente visible su tracción bajo el PFO.
Las membranas posteriores finas tendemos a extraerlas bajo el PFO. Inyectamos una cantidad pequeña de unos 0.5ml de PFO sobre la papila y estiramos la zona macular. Con el cuchillete de las esclerotomías doblado abrimos una abertura en la membrana epiretiniana de la misma forma que lo hacemos en las membranas epiretinianas maculares (fig. 11). Después con una pinza realizando suaves movimientos tangentes la separamos desde la zona posterior a la anterior en los cuatro cuadrantes (fig. 12). Según avanza la disección inyectamos más cantidad de PFO. En presencia de severa contracción de la retina cercana o alrededor de un desgarro debemos ser muy cuidadosos con la disección ya que el PFO puede pasar al espacio subretiniano. La disección bajo PFO nos permite trabajar sobre las membranas epirretinianas posteriores más fácilmente y permite distinguir los remanentes de tracción, es nuestra preferencia en finas membranas posteriores asociadas a DR.
ACTITUD EN LA PVR ANTERIOR
La extracción o relajación de las tracciones anteriores es uno de los puntos clave y más complejo para evitar nuevo desprendimiento en casos de PVR. Para este propósito tenemos tres actitudes:
1. El emplazamiento del procedimiento de indentación que contraresta las tracciones perpendiculares sobre la zona de inserción del gel vítreo basal que no puede ser separado de la retina (14). La indentación debe ser circunferencial y siempre ocupar 360°. Las esponjas radiales es necesario extraerlas ya que en sus lados es muy difícil que pueda aplicarse la retina en los casos de PVR anterior (figs. 13 y 14).
2. La disección directa de las proliferaciones (5). Primeramente utilizamos el vitrectomo con alto número de cortes (800 p/min) y aspiración máxima de unos 75mmHg. Si la retina está altamente contraida por incarceración de tejidos o trauma utilizamos una tijera de ramas paralelas para su corte (fig. 15). Lensectomía es necesario para realizar estas maniobras y trabajar sin problemas ni dejar tracciones residuales en la PVR anterior.
Resección bimanual es necesario en los casos de fibrosis prebasal (5). Utilizamos el sistema de infusión con luz inclinándolo hacia delante para proveer luz en la parte anterior. Con una pinza de membranas tomamos el tejido fibrótico y con una tijera de ángulo recto o curvada cortamos todo el tejido fibroso. Especial riesgo de ruptura existe en las zonas que han sido tratadas mediante láser o criocoagulación. Para esta maniobra puede realizarse indentación escleral que nos permite acceder más fácilmente a este nivel. Otra variación de esta técnica bimanual de extraer el tejido fibroso prebasal, consiste en utilizar la luz endocular sobre la superficie de la lente prismática proveyendo la iluminación por esta vía (15). Se puede utilizar depresión escleral para facilitar esta maniobra. En ocasiones se produce sombra con los propios instrumentos en la zona de trabajo y debemos intercambiar su posición. Las pinzas y tijera con una iluminación adicional pueden mejorarnos la iluminación en el lugar de trabajo (fig. 16). Estas pinzas y tijeras se les inserta una fibra óptica de 150 a 200 micras próximas a su mecanismo de acción y proveen la luz adicional, estan manufacturadas por diferentes compañias. Todas las tracciones antero-posteriores, perpendiculares y tangenciales debe extraerse y entonces pueden aparecer pliegues retinianos sobre la superficie de la indentación y después podemos emplazar endofotocoagulación alrededor de las roturas. Los remanentes de tracción con DR debe hacernos considerar la practica de la retinotomía y retinectomía, pero previamente debe intentarse disecar todas las membranas.
3. La retinotomía y retinectomía de relajación. Retinotomia significa cortar directamente la retina y retinectomía significa la extracción del tejido cortado. La retinotomía fue utilizada a partir de Machemer (16) cuando se practicó para los casos con enclavamiento de la retina después de un severo traumatismo ocular.
Las indicaciones de la retinotomía y retinectomía de relajación de la PVR anterior son: incarceración de la retina en la parte anterior muchas veces inducida por drenaje transescleral o esclerotomía en intervenciones previas endoculares. La pesistencia de un DR periférico después de reposición del procedimiento escleral y disección cuidadosa y repetida de la PVR periférica. Cuando se consigue la reaplicación retiniana periférica en presencia de retina estirada y con desgarros a ese nivel. Cuando indicamos una retinotomía debemos ser conscientes de que aplicamos una técnica traumática para el ojo y debemos acudir a ella después de muchos casos de experiencia en el trabajo de la PVR anterior (16, 17, 18). Nunca debe ser una técnica rápidamente seleccionada cuando la retina sea laborioso el reaplicarla, o los procedimientos esclerales están inapropiadamente emplazados.
La técnica quirúrgica de la retinotomía es bastante sencilla. Después de la imposibilidad de una relajación de la retina anterior por PVR, con PFO aplicando la retina posterior, coagulamos con diatermia bipolar unimanual únicamente los vasos mayores de la retina (fig. 17). La retinotomía debe ser realizada en un lugar sin membranas lo más periférico posible, pero posterior a la inserción de la base del vítreo. Una tijera de ramas paralelas o el vitrectomo es empleado para realizar la retinotomía (fig. 18). Si durante el corte comienza el sangrado de un vaso aumentamos la presión intraocular hasta provocar su colapso y lo coagulamos con diatermia bipolar con aspiración. Si realizamos 2 o 3 hileras de diatermocoagulación produce necrosis de la retina y mayores posibilidades de complicaciones post-operatorias. El corte directo con la diatermia de la retina utilizando la diatermia bipolar también puede practicarse pero requiere una alta potencia y crea la ruptura retiniana de la retinotomía por la necrosis térmica de la radiofrecuencia diatérmica. El corte finalmente es más irregular y aparecen detritus del proceso creando más inflamación.
La orientación de la retinotomía de relajación debe ser circunferencial para separar el acortamiento o contracción generada en la base del vítreo. El tamaño de la retinotomía debe ser el suficiente para que la retina cortada no se presente estirada o traccionada bajo el PFO o el taponador. Normalmente algo más de 180° es necesario en las retinotomías inferiores (fig. 19), y en no excepcionales circunstancias realizamos 270° o 360°. Dejar pequeños puentes de soporte de unión de la retina periférica con la retinotomía puede crear tracciones en el post-operatorio por deposito de fibrina y otros componentes que este puente de tejido retiniano. Al contraerse este puente puede reabrir el borde de la esclerotomía. La retina periférica a la retinotomía es escindida mediante el vitrectomo, para impedir que se una a la parte anterior y cree fibrosis en la zona periférica creando hipotomía crónica (fig. 20).
El PFO puede sobrepasar la retinotomía cuando hemos extraído las membranas posteriores. Las membranas posteriores residuales y en el borde de la retinotomía puede extraerse bajo el PFO. El intercambio de PFO por aceite de silicona o gas se practica de la misma forma que se realiza en el desgarro gigante para evitar el deslizamiento posterior de la retina (fig. 21). Después de extraer la retina periférica podemos cambiar el PFO directamente por aceite de silicona. Inyectamos aire con una bomba de infusión intercambiando el líquido anterior por el aire. Después con la bomba de infusión de fluido viscosos inyectamos el aceite de silicona y aspiramos con una cánula desde la parte anterior del PFO hacia la parte posterior sobre la papila. El aceite de silicona soporta el borde de la retinotomía y evita el desplazamiento posterior de ella, cuando la cavidad vítrea esta rellena de aceite de silicona el proceso esta completado. La iridectomía inferior siempre es necesaria en el afáquico para evitar el bloqueo pupilar. En casos excepcionales aún son utilizados los sitemas de fijación con clavos en el borde de la retinopatía o desgarros gigantes con PVR, ya que la retina puede tan excepcionalmente estar contraida y que se requiera retinotomías muy posteriores.
El aceite de silicona en general es reservado para los casos con múltiples intervenciones (21) e hipotomía previa. El taponamiento con gas da también buenos resultados (22) cuando se han extraido completamente las membranas en el manejo de estos casos con retinotomía secundaria a severa PVR (figs. 22, 23, 24 y 25).
ACTITUD DE LAS MEMBRANAS SUBRETINIANAS
Algún tipo de membrana subretiniana esta presente en muchos casos de diferentes tipos de PVR. La reaplicación de la retina con PFO nos pone de manifiesto la presencia de membranas subretinianas. Estas membranas tienen apariencia de cordones con ramificaciones que pueden extenderse a veces ampliamente bajo la retina. Ocasionalmente forman anillos posteriores produciendo un embudo en la parte posterior de la retina. Normalmente estas membranas son secundarias a traumatismos oculares o pacientes que han tenido intervenciones múltiples y traumáticas muchas veces acompañadas de hemorragias subretinianas.
Después de la inyección de PFO puede ocurrir varias situaciones: Que la retina se reaplique totalmente y que por tanto las membranas subretinianas no impiden la reaplicación de la retina (fig. 26). Que después de la inyección del PFO la reaplicación sea parcial persistiendo cierto grado de DR pero los desgarros queden en contacto con el epitelio pigmentado (23). En ocasiones la tracción que ejerce la retina produce una elevación importante de la retina e impide que los desgarros retinianos puedan quedar reaplicados totalmente y en estos casos esta indicado su extracción.
La técnica quirúrgica de la extracción de las membranas subretinianas se realiza con el líquido de infusión en la cavidad vítrea. El acceso al espacio subretiniano debe hacerse a través de los desgarros periféricos o retinotomías de relajación previamente realizada (fig. 27) (24). Si el acceso es imposible a través del desgarro periférico una pequeña retinotomía de acceso puede ser practicada sobre el lugar de la membrana subretiniana. La pinza debe deslizarse por el espacio subretiniano y ayudados con la otra vía con el endoiluminador tomar la membrana realizando movimientos laterales para romper sus puntos de anclaje y extraerla. Cuando una porción de la membrana ha sido extraída tomamos con otra pinza en la base de la membrana y realizamos sucesivos movimientos de agarre de la membrana en su base hasta su extracción (fig. 28). No debemos obsesivamente extraer todas las membranas subretinianas ya que con la extracción de alguna de ellas o en ocasiones su simple sección es suficiente para poder reaplicar la retina. Un nuevo intercambio de líquido por PFO es necesario para determinar la buena reextensión de la retina. En algunos casos severos de proliferación subretiniana es formado un anillo posterior que tiene que extraerse cortando una parte del anillo formado y posterior extracción con pinza (fig. 29). Las membranas subretinianas están unidas a la retina externa y por tanto a los fotoreceptores siendo muchas veces su extracción traumática para este segmento y por tanto existir una pérdida de fotoreceptores, lo que significa que funcionalmente puede ser negativo.
Después de la extracción un nuevo intercambio de líquido por PFO es necesario para comprobar la presencia de posibles tracciones residuales. Se deben realizar sucesivas maniobras de extracción hasta que la retina quede liberada de tracciones subretinianas que impidan la reaplicación de la retina especialmente donde estén las roturas (figs. 30, 31, 32 y 33).
EL CRISTALINO
El cristalino debe ser extraído si esta cataratoso, subluxado o existe significativa PVR anterior. La extracción completa del cristalino nos permite tener mejor visualización de la perifería de la retina y acceder a las proliferaciones periféricas. Además evita las uniones entre el gel periférico retiniano y la cara posterior del cristalino. También la apertura de una amplia vía de conexión entre el espacio vítreo y la cámara anterior disminuye la inflamación en el postoperatorio, por favorecer la eliminación de detritus a través del trabeculum. Intentar salvar el cristalino en un paciente puede suponer dejarle un problema dentro del ojo que conlleve a la recidiva de DR. El cristalino en general es dejado en los casos de PVR posterior o con ligera PVR anterior, pero en casos más severos es preferible realizar lensectomía.
La lensectomía se practica después de extraídas las membranas posteriores y la cavidad vítrea este llena de PFO. En pacientes por debajo de 40-45 años es extraído el material cortico-nuclear con el vitrectomo y es utilizado el facofragmentador en pacientes mayores. Se coloca una vía de infusión dentro del saco cristaliniano y el material es extraído ordenadamente su parte central primero, periferia después y al final toda la cápsula (fig. 34). La cápsula se extrae traccionando de ella y exponiendo en los 360° la zónula cortándola con el vitrectomo (25). (fig. 35) Los restos de cristalino puede quedar flotando sobre el PFO y son extraídos después de completar la lensectomía.
Los remanentes de cápsula puede unirse al gel vítreo y contraerse creando tracciones antero-posteriores reabriendo los desgarros en el postoperatorio por la parte anterior (26).
LENTE INTRAOCULAR
Las lentes intraoculares correctoras no interfieren con el trabajo posterior. Para trabajar en la PVR anterior son menos problemáticas que el cristalino natural ya que pueden tocarse con los instrumentos sin producirles daño y permitir el trabajo en la periferia.
Las lentes intraoculares de cámara posterior son dejadas en la mayor parte de casos de PVR. La cápsula posterior se deja intacta si no produce problemas de visualización pero ante cualquier disturbio visual lo mejor es la remoción de la cápsula posterior. Durante el trabajo bajo aire en la cavidad vítrea, puede producirse gotas de condensación en la cara posterior de la lente intraocular que dificultan la visualización. Puede mejorar esta situación con la protección por una fina capa de aceite de silicona en la cara posterior de la lente. Para ello se desliza el vastago de un instrumento untado con aceite de silicona sobre la superficie posterior de la lente intraocular. También puede utilizar un viscoelástico para evitar esta complicación (fig. 36). Algunas lentes intraoculares de silicona favorecen pasadas unas semanas a la formación de unas bullas por contacto con aceite de silicona dejado como taponador y producen disminución de la visión (27). En estos casos debe extraerse el aceite de silicona, y sino esta indicado la extracción se debe quitar la lente intraocular. Estas burbujas de aceite de silicona están adheridas a la cara posterior de la lente intraocular de silicona tan tenazmente que resulta imposible su extracción mecánica total.
Las lentes de cámara anterior pueden dejarse en general en los casos de PVR posterior pero si debemos inyectar aceite de silicona como taponador es mejor su extracción ya que tiende a dispersarse el aceite de silicona y pasar a la cámara anterior. También puede ocurrir este proceso en lentes de cámara posterior subluxadas. La inflamación post-operatoria es mayor con las lentes de cámara anterior o las lentes subluxadas en la cámara posterior.
ENDOFOTOCOAGULACIÓN
La fotocoagulación con la endosonda se aplica realizando un triple barrage alrededor de los desgarros existentes de las roturas iatrogénicas o en las zonas de sospecha de roturas. Ante la presencia de múltiples roturas o posibles roturas no detectadas durante la disección de las proliferaciones, es preferible practicar una triple o cuadriple barrera de endofotocoagulación en los 360° (28). Esta barrage de fotocoagulación debe emplazarse sobre la indentación escleral y posterior a ella si existe extensión de algún desgarro. Las retinotomías deben ser rodeadas también por una triple barrera de fotocoagulación.
La endofotocoagulación en estos casos la practicamos bajo aire antes de introducir el taponador definitivo. También se puede realizar bajo el PFO o después de la inyección de aceite de silicona. La endosonda curvada es más practica para alcanzar las zonas periféricas. Intercambiando la posición de la endosonda podemos alcanzar los 360° de la perifería (fig. 37). Normalmente se utiliza una lente de contacto de campo amplio para obtener una visualización panorámica durante la endofotocoagulación.
El láser de diodo de 810es el más comúnmente utilizado por nosotros produciendo una adecuada corioretinopexia y probablemente con menos reacción inflamatoria que otras longitudes de onda. El láser de argón y de kriptón son también utilizados para la endofotocoagulación y en general son utilizados a preferencia, disponibilidad y practica del cirujano.
ELEMENTO TAPONADOR
El elemento taponador es utilizado después que la retina ha quedado completamente reaplicada. Se aspira el PFO desde la parte anterior a la posterior aspirando el PFO sobre la papila (fig. 38). Un sistema de campo amplio es necesario para obtener una buena visualización de las estructuras endoculares con la cavidad vítrea llena de aire.
Sigue siendo controvérsico cual es el taponador apropiado (21, 29, 30, 31, 32) para cada caso de PVR. En general aire no es utilizado como taponador en los casos de DR con PVR, aunque si puede ser utilizado en casos sin PVR. El SF6 al 25% prolonga un volumen de taponamiento útil unos 10 días, por ello es utilizado en algunos casos de PVR sin significativa forma de PVR anterior. En los casos severos se utiliza el octofluropropano (C3F8) al 15%, o el aceite de silicona. En estudios estadísticos comparativos, los resultados han sido muy similares entre la utilización del C3F8 y el aceite de silicona de 1.000 centistoke como taponador. Nosotros utilizamos el C3F8 al 15% en los casos que tienen PVR anterior y no se han intervenido previamente de cirugía intravítrea. La retina queda totalmente reaplicada bajo aire y podemos realizar una buena endocoagulación. El C3F8 permanecerá un volumen útil de más de 1/3 del espacio del vítreo durante más de un mes.
Utilizamos aceite de silicona en las siguientes situaciones:
1. Que han sido intervenidos previamente de DR realizando cirugía intravítrea utilizando gas o aceite de silicona.
2. Que se han realizado retinotomía y retinectomía de relajación de más de 180° por presentar severa PVR anterior.
3. Algunos pacientes que no pueden mantener la posición prono requeridos por el taponador con gas.
La ventaja del taponador con gas es su mayor fuerza taponadora durante su periodo efectivo endocular y que cuando desaparece de la cavidad vítrea queda llena del líquido ocular que es inocuo para el ojo. El aceite de silicona es un taponador con menor fuerza de taponamiento que el gas, pero que tapiza la superficie retiniana durante el periodo que esta intraocular.
El aceite de silicona de 1.000 centistokes produce un efecto taponador similar al de 5.000 centistokes, siendo este por su mayor viscosidad más difícil de manejar. La ventaja del de 5.000 centistokes es que produce menor dispersión y emulsificación a largo plazo por ello es elegido cuando se pretende dejarlo permanentemente. Nosotros dejamos el aceite de silicona en los pacientes que presentan hipotomía previa que suele ser secundaria a intervenciones previas y normalmente asociada a severa PVR anterior. También lo dejamos permanentemente en los pacientes que han recibido varias intervenciones endoculares y que al extraer el aceite sé redesprendió la retina. En pacientes monoftálmicos con varias intervenciones endoculares previas. El aceite de silicona por tanto es mayormente reservado para severos problemas de PVR anterior y normalmente no debe ser utilizado en ojos fáquicos. En pseudofáquicos con lente de cámara posterior es muy bien tolerado excepto si la LIO esta subluxada y permite el paso a la cámara anterior. También en lentes de silicona puede producirse las ya citadas burbujas de silicona de alta adherencia en la cara posterior de la lente intraocular (27). Cuando el aceite de silicona es dejado permanentemente dentro del ojo debe controlarse más cuidadosamente. En los pacientes afáquicos o que hemos hecho afáquico se requiere practicar una iridectomía inferior con el vitrectomo (33). Nosotros desplazamos una hora del meridiano vertical, es decir a las 5 o 7 horas, para disminuir las posibilidades de bloqueo por deposito de material imflamatorio o restos de PFO en el postoperatorio. Con el paso del tiempo (normalmente años) puede producirse dispersión del aceite de silicona en la cavidad vítrea y la cámara anterior induciendo a hipertensión ocular que se puede controlar con hipotensores o ciclofotocoagulación con diodo si el tratamiento tópico es insuficiente.
El bloqueo de la pupila y de la iridectomía puede ocurrir en el post-operatorio inmediato por la inflamación (34, 35) y despósito de fibrina, o tardíamente por progresivas proliferaciones sobre el iris que cierran la iridectomía. Entonces el aceite de silicona se desplaza a la cámara anterior y la presión intraocular sube (fig. 39). Una iridectomía con láser de YAG es necesaria para romper el bloqueo, y el aceite nuevamente se desplaza al espacio retroiridiano en unos minutos.
La queratopatía en banda aparece como consecuencia del contacto prolongado del aceite de silicona con el endotelio corneal. Este paso de aceite a cámara anterior es consecuencia muchas veces de redesprendimientos por empuje del aceite a la cámara anterior. La presencia de aceite de cámara anterior puede ser difícil de apreciar para los no experimentados. El aceite de silicona impide el paso de líquido acuoso a través del endotelio al estroma corneal y la cornea se halla deshidratada y transparente y sin células visibles en la cámara anterior. El aceite ocupa la cámara anterior tapizando el iris que adquiere una apariencia brillante al examen con la lámpara de hendidura. El aceite en unas semanas dañará definitivamente las células endoteliales y puede aparecer un edema crónico corneal por fallo endotelial cuando el aceite pierda el contacto con el endotelio (36). La queratopatía en forma de banda es en los primeros estadios no dolorosa, sin inflamación ni vascularización corneal. Probablemente el depósito de estas sales cálcicas es producido por un aumento del ph en la córnea debido a la reducción del ácido láctico corneal por el defecto de transporte en el endotelio. Se deposita en el área palpebral por la oxidación que se produce en esta zona debido a la constante exposición con el oxígeno ambiente. En casos de contacto prolongado, aumenta la queratopatía a veces con vascularización y edema epitelial con dolor, fotofobia y lagrimeo. Este dolor se produce por defecto en la superficie de la córnea y la fotofobia por los propios depósitos en la córnea y la alteración epitelial constante. En casos avanzados puede producirse alteración del estroma (36), con adegazamiento y pérdida de substancia que en casos extremos puede llegar a la perforación del globo ocular. En caso de queratopatía avanzada por contacto prolongado de aceite con el endotelio debemos evaluar el estado retiniano. Al desprenderse la retina puede empujar el aceite de silicona a la cámara anterior y también puede pasar al espacio subretiniano. La cornea puede ser injertada si el ojo tiene posibilidades de mantener una funcionalidad razonable. Si la retina esta aplicada totalmente y mantiene una tensión ocular buena se puede también extraer el aceite de silicona y transplantar la cornea. Si la retina esta desprendida es mejor reaplicada colocando una queratoprótesis temporal, reinyectando aceite de silicona e injertar una nueva cornea. En casos de queratopatía ligera puede realizarse desepitelización corneal e utilización de quelantes de calcio del tipo EDTA (37), como tratamiento transitorio ya que si persiste el contacto nuevamente aparecerá la queratopatía en banda.
La retinopatía por aceite de silicona fue reportada hace 30 años (38, 39) demostrando que las inyecciones intravítreas en los monos tenian efecto tóxico en la retina. Estos hallazgos retrasaron el uso del aceite de silicona en los Estados Unidos hasta que otros investigadores (40, 41, 42, 43) no tuvieron los mismos resultados en estudios electrofisiológicos e histológicos. Posteriormente se desmostró que el aceite de silicona se introducia cuando la retina estaba deprendida con aceite en el espacio subretiniano (44). Sin embargo algunos estudios experimentales (45, 46, 47) denotan que existe la posibilidad algún grado de retinotoxicidad en las zonas de contacto aunque hay numerosos ejemplos de buen resultado funcional a largo plazo (48, 49, 50). Probablemente lo que ocurre a largo plazo es una lesión progresiva de la retina superior por la constante erosión que produce el empuje del aceite de silicona pero con poca o ninguna repercusión funcional a nivel de la agudeza visual.
El aceite puede desplazarse al espacio subretiniano por reapertura de los desgarros preexistentes consecuencia de la contracción de membranas epiretinianas no extraidas inmaduras o que han crecido tardíamente (fig. 40). En estos casos una nueva intervención es necesaria extrayendo el aceite, reaplicando la retina y reinyectando aceite de silicona.
Muchas veces es muy discutido la utilización de uno u otro tipo de taponador y la calidad del mismo, pero lo que realmente es fundamental para el éxito de la cirugía es la extracción de todas las membranas para quitar las tracciones sobre la retina y que las roturas queden selladas todas con la fotocoagulación.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
La cirugía del DR con PVR requiere una especial atención por el traumatismo quirúrgico que supone y el mayor número de complicaciones que pueden aparecer en estos pacientes.
La posición. El taponamiento con gas resulta más crítica el posicionamiento del paciente. Recomendamos posición de cabeza en prono de 8-10 horas diarias y evitar la posición supino. Durante el sueño recomendamos decúbito lateral derecho e izquierdo con inclinación de cabeza hacia abajo. En los primeros días el volumen de gas es mayor y la posición resulta más importante, a medida que el gas decrece la posición debe adecuarse al lugar de taponamiento deseado. Cuando el volumen de gas es pequeño, las burbujas tienden a fragmentarse y su efectividad es muy reducida. La posición resulta más crítica cuando el paciente es fáquico ya que el contacto prolongado con el cristalino incrementa las posibilidades de opacificación cristaliniana (51, 52). Una catarata estrellada subcapsular posterior es la típica por contacto del gas con la cápsula posterior induciendo a la opacificación por el transtorno metabólico. La disminución de la presión atmosférica como ocurre por encima de los 1.000 m de altura o en la cabina de los aviones hace incrementar rápidamente el volumen de la burbuja y cuando este volumen es significativo se puede producir una severa hipertensión con posible obstrucción arterial y daño irreparable del nervio óptico.
Con el taponamiento con aceite de silicona es menos importante la posición. Si la cavidad vítrea se halla llena de aceite de silicona y esta en contacto con el procedimiento de indentación inferior, el recubrimiento por el aceite de la superficie retiniana será suficiente (fig. 41). Recomendamos a los pacientes la posición de decúbito lateral durante las horas de descanso, tomando una posición indiferente el resto del día.
Control de la inflamación. La respuesta inflamatoria esta en relación con la manipulación quirúrgica. Intervenciones prolongadas que se han realizado muchas maniobras incrementan la respuesta inflamatoria. En estos casos inyectamos al final de la intervención 60mg de metilprednisolona subcojuntival disueltos en un vólumen de 0.5ml. Ya que es irritante de los tejidos y produce sensación muy dolorosa inyectamos en el espacio subconjuntival una pequeña cantidad de mepivacaina al 2% previo a los corticoides.
La respuesta fibrinoide puede ser una sería complicación que puede conducir al fracaso quirúrgico y otras complicaciones (53). La primera respuesta se detectará en las 48 horas del post-operatorio pudiendo llegar a aparecer como una densa membrana en el área pupilar, que puede llegar a bloquear la pupila y causar aumento brusco de la tensión ocular (54). También puede depositarse en el trabéculo obstruyéndolo. En el espacio vítreo se queda confinada en la zona inferior libre de gas depositándose sobre la retina y el gel vítreo. Esto induce a su contracción a veces a un nuevo desprendimiento de la retina. En los casos de leve respuesta fibrinoide, que son los más comunes, con tratamiento intensivo con dexametasona tópica cada 1 o 2 horas suele ser sufiente. En respuestas severas puede inyectarse a través del limbo una cantidad de entre 5 a 25 microgramos de activador tisular del plasminógeno obtenido por recombinación genética (tPA) que es capaz de lisar la fibrina en unos minutos (53, 55, 56) (fig. 42). Normalmente si es inyectando 24 o 48 horas después de la respuesta fibrinoide no suele aparecer nuevamente fibrina intraocular al estar los pacientes en tratamiento intensivo esteroideo tópico. Los midriáticos son utilizados para hacer más difícil el bloqueo pupilar. En casos de alto riesgo de producción de PVR, típicamente pacientes jóvenes que desarrollaron ya PVR o traumatismos penetrantes o perforantes, realizamos inyecciones peribulbares de 60mg de esteroides semanales eligiendo cuadrantes diferentes en cada inyección. Estas inyecciones son efectivas realizándolas de forma peribulbar con aguja del calibre 27 produciendo menor sensación dolorosa.
Control de la hipertensión ocular: Por los detritus quirúrgicos, la respuesta inflamatoria y el desplazamiento anterior del iris por el taponador la tensión ocular puede aumentar (51, 52, 57). Como norma se utiliza betabloqueantes tópicos durante los días siguientes a la intervención estando la presión normalmente por debajo de 25 mmHg. Si la presión esta más elevada de 30 mmHg, se puede combinar con acetazolamida 250 mmHg, cada 6 horas. Especial cuidado debe tenerse en los ojos glaucomatosos que tenga daño previo del nervio óptico. Si el aumento de la presión ocular es debido a una expansión exagerado del gas por una mezcla inadecuada debemos extraerlo mediante punción con una aguja del calibre 30 a través del limbo o por la pars plana si el paciente es fáquico o pseudofáquico. La descompensación corneal endotelial es infrecuentemente observado con el uso del gas intraocular. Algunos pacientes que tienen enfermedad corneal preexistente con historia de múltiples procedimientos quirúrgicos, puede existir fallo endotelial. La cornea aparece clínicamente engrosada con queratopatía bullosa. La burbuja de gas actua como una barrera que limita los materiales a la cornea (58). El uso de gas debe ser evitado en los pacientes incapaces de mantener una posición de la cabeza apropiada.
El paso de gas al espacio subretiniano en el postoperatorio (59) normalmente ocurre en desgarros grandes y debe ser interpretado como contracción retiniana secundaria a membranas preexistentes o recurrentes. En estos casos una nueva vitrectomía es necesaria para manejar estos desprendimientos de la retina.
RESULTADOS
Los resultados anatómicos y funcionales de la cirugía vitreoretiniana han mejorado significativamente en los últimos años. Cuando sólo eran utilizadas técnicas de indentación se podían alcanzar unos niveles de reaplicación de la retina entorno al 34% al 47% de los casos con PVR (60, 61). Podemos pensar que actualmente con la cirugia escleral y endocular más del 95% (62, 63) de los casos con PVR pueden aplicarse y solo un 5% con severas complicaciones como son una severa hipotomía preoperatoria, difusas membranas subretinianas, daño en el nervio óptico, atrofia iridiana difusa con retracción del iris o neovascularización, tienen un mal pronóstico ante una intervención. En un 80% de los casos exitosos se alcanza agudeza visuales iguales o superiores a 1/40.
Las causas del fallo anatómico de la cirugía del DR con PVR (62, 63) son: El desarrollo de nuevo tejido proliferativo en la base del vítreo con reapertura o creación de nuevos desgarros. La proliferación de membranas sectoriales o difusas posteriores capaces de reabrir los desgarros tratados previamente. La reapertura del borde de las retinotomías de relajación pueden ser otra causa de fracaso quirúrgico después de adecuadas intervenciones (fig. 43). En ojos que se hayan realizado retinotomias o retinectomias las posibilidades anatómicas de reaplicación disminuyen entorno al 70% y las posibilidades de una agudeza visual 1/40 o mejor solo es del 50% de los casos (18, 64, 65, 66). La inexperiencia y las inadecuadas indicaciones dejando membranas, no disecadas es la causa principal del redesprendimiento en muchos casos. Se tiende muchas veces a llamar reproliferación lo que en realidad es progreso de las proliferaciones no disecadas adecuadamente. Solo con el reconocimiento personal de las posibilidades existentes y los límites individuales se pueden alcanzar unos buenos resultados en la cirugía de la PVR.
REOPERACIONES
En los pacientes que han sido intervenidos de DR con PVR tiene posibilidades de requerir una nueva intervención que puede ser del segmento anterior por opacificación corneal, glaucoma o catarata. También puede necesitar otra intervención por presentar un redesprendimiento, una membrana epiretiniana, la extracción del aceite de silicona o la extracción del tejido epiciliar por hipotonía crónica (62, 63).
Opacificación corneal por edema crónico ocurre los casos de prolongado contacto del aceite de silicona con la cornea, también el gas, la inflamación y la hipertensión ocular puede favorecer al fallo endotelial y producir edema corneal. El injerto corneal debe practicarse con la retina readaptada y con adecuado control de la tensión ocular. La hipotonía notable por debajo de 6-7mmHg hace difícil el buen funcionamiento corneal.-
El glaucoma crónico secundario puede tratarse mediante tratamiento tópico o quirúrgico según los niveles de presión soportados por el ojo. Los ojos que tienen aceite de silicona endocular y presentan glaucoma no controlable con medicación tópica, la cirugía filtrante es difícilmente realizable, y la fotocoagulación transescleral sobre el cuerpo ciliar con láser de diodo mejora la tensión ocular notablemente.
La catarata puede manejarse mediante faco y lente intraocular de forma convencional cuando la retina esta aplicada y no necesitamos realizar procedimientos intravítreos.
El redesprendimiento debe estudiarse su causa (62, 63). La presencia proliferaciones periféricas requiere una revisión de la vitrectomía extrayendo las membranas y en ocasiones es necesario realizar una retinotomía e inyección de aceite de silicona. Cuando se produce filtración por antiguo o nuevos desgarros, reinyectamos gas para reaplicar la retina y realizamos fotocoagulación a través de la burbuja utilizando el láser emitido a través de la lámpara de hendidura o el oftalmoscopio binocular.
La presencia de una membrana epiretiniana macular puede aparecer después de la desaparición del gas o en ojos con aceite de silicona. En los ojos con líquido después de la desaparición del gas que requieren la extracción de una membrana epiretiniana practicamos 2 incisiones del calibre 20 por una colocamos una luz endocular con infusión y por la otra extraemos la membrana con una pica y una pinza (fig. 44). Si el ojo esta lleno de aceite de silicona y no queremos extraerlo utilizamos instrumentos del calibre 23 extrayendo la membrana epiretiniana sin ninguna infusión intraocular. Si se requiere practicar maniobras adicionales utilizamos 3 vías extraemos con una bomba de aspiración el aceite de silicona, reaplicamos la retina con PFO, extraemos las membranas epiretinianas e inyectamos el taponador.
La extracción del aceite de silicona se realiza en los casos cuya retina esta totalmente aplicada y tenga una fotocoagulación adecuada alrededor de las roturas previas. En pacientes afáquicos extraemos el aceite por vía limbar. Colocamos una cánula de infusión acodada a nivel de la mitad del espacio vítreo y aspiramos el aceite de silicona que pasa a la cámara anterior (fig. 45). De esta manera nos evitamos el practicar incisiones en la pars plana, que incrementa el riesgo de alteración de la periferia retiniana. En el pseudofaco se practica 2 incisiones del calibre 20 a 3mm del limbo. La vía de infusión es colacada a nivel de la mitad del espacio vítreo y el aceite es aspirado detrás de la lente intraocular (fig. 46). La presión de infusión se puede incrementar a 40mmHg para facilitar la extracción del aceite. Depués de este procedimiento examinamos la retina con un sistema de visualización panorámico y practicamos intercambio líquido por aire. La extracción de alguna membrana remanente es necesario, completando la endofotocoagulación en los lugares de sospecha.
La severa hipotomía es causada muchas veces por PVR anteriores evolucionada o después de varias intervenciones oculares en casos de PVR anterior. Uno de los motivos es la formación de membranas epicialiares que hacen disminuir la producción de humor acuoso disminuyendo la presión a niveles por 4-5mmHg después de la reaplicación retiniana. Esta hipotomía crónica conlleva a problemas maculares con pliegues coroidorretinianos y edema de la papila que progresivamente producen una disminución de la visión. En estos casos se describe como tratamiento la disección del tejido proliferativo epiciliar (67). Se practican 3 esclerotomías infundiendo solución salina o aceite de silicona si ya esta presente. El ayudante realiza indentación hasta exponer los procesos ciliares. Si están recubiertos de tejido con una mano tomamos el tejido epiciliar y con la otra cortamos las proliferaciones en su base (fig. 47). Para alcanzar la visualización de zonas más periféricas podemos colocar una lente prismática de 30° y una luz de una endosonda sobre la lente, la indentación nos ayuda a observar las proliferaciones que pueden ser disecadas bimanualmente (15). Durante la delaminación en este tejido puede producirse un sangrado de los procesos ciliares y es necesario realizar coagulación con diatermia bipolar. Con esta técnica, en nuestra limitada experiencia, el incremento de la presión intraocular ha sido pequeño o no apreciable evolucionando negativamente estos ojos con severa hipotomía crónica.
CONCLUSIONES
El tratamiento del desprendimiento de la retina con PVR se basa en el entendimiento de las fuerzas que actúan sobre la retina. La cirugía vítreo-retiniana tiende a pensar prioritariamente sobre las fuerzas que pueden relajarse mediante técnicas de vitrectomía, pero resulta esencial la buena colocación de los procedimientos de indentación para obtener unos resultados positivos. La retinotomía y retinectomías son reservadas para los casos estrictamente necesarios en personas que tengan una apropiada autocrítica en sus posibilidades de la extracción de membranas especialmente en la parte anterior de la retina. La retinotomía es reservada ya que son técnicas agresivas con complicaciones y resultados no extraordinarios.
El perfluorocarbono-líquido ayuda a la reposición de la retina y a la extracción de las membranas epirretinianas. El sistema de campo amplio nos ayuda a trabajar sobre la retina periférica y podemos salvar la extracción de cristalinos transparentes y lentes intraoculares que antes era obligado su extracción.
El sistema de taponamiento mejor en la actualidad es el gas de larga permanencia dentro del ojo pero en ocasiones no es suficiente para mantener la retina reaplicada y hay que utilizar aceite de silicona para que el ojo se mantenga funcional y anatómicamente útil.
BIBLIOGRAFÍA