Tratamiento quirúrgico de la neovascularización subretininana macular
Carlos Mateo
INTRODUCCIÓN
La neovascularización subretiniana (NVSR) es la causa más frecuente de pérdida de visión central en el mundo desarrollado por encima de los 55 años. Su importancia aumenta cuando se tiene en cuenta la alta incidencia de bilateralidad de algunas de sus causas. Típicamente esta entidad produce la pérdida de la visión central y cuando es bilateral, con ello la posibilidad de realizar tareas muy necesarias en nuestro medio como son la lectura, la capacidad de conducir coche o incluso algo tan habitual como es el reconocer las personas. El problema adquiere mayor importancia cuando se tiene en cuenta la imposibilidad real de realizar prevención en el segundo ojo, cuando ya se ha afectado el primero.
ETIOLOGÍA
Las causas son múltiples y entre las más frecuentes, están:
* Degeneración Macular Asociada a la edad (DMAE): Existe un amplio espectro en el aspecto clínico de esta enfermedad y que va, desde pequeñas anomalías del epitelio pigmentado hasta grandes drusas blandas y confluentes, llegando o no a la aparición de neovascularización subretiniana. La incidencia de la DMAE en la población ha sido analizada en múltiples estudios y con ello, justificada su importancia. En el Framinghan Eye Study la prevalencia de degeneración macular tipo exudativo en personas por encima de 52 años fue de 1,5%; Bressler y cols.. observaron una prevalencia de DMAE en una población de personas por encima de los 50 años del 1,8%, de los que el 0,5% presentaban la forma exudativa. El Beaver Dam Eye Study demostró que los pacientes de 75 años o mayores tenían con mayor frecuencia drusas blandas, anomalías del epitelio pigmentado, presencia de neovasos subretinianos y degeneración atrófica que la población de 43 a 54 años.
* Alta miopía: La miopía es la segunda causa más frecuente de neovascularización subretiniana y presenta algunas diferencias significativas con la DMAE; Por una parte la edad de afectación que suele ser más temprana en estos casos y el tamaño de los neovasos que en general es menor en esta entidad. Al aumentar el grado de miopía, aumentan las alteraciones del epitelio pigmentado y también la incidencia de NVSR. En un estudio histológico sobre los hallazgos patológicos en la alta miopia, la NVSR fue observada en el 5,2% de los 308 ojos de 202 pacientes estudiados.
* Enfermedades inflamatorias: La Coroiditis multifocal (fig. 1), Coroidopatía punteada interna, Coroiditis serpiginosa o la Pars Planitis, por similares mecanismos pueden presentar NVSR
* Inflamatorio-infecciosas: El Síndrome de presunta histoplasmosis ocular, muy estudiado en paises en los que la histoplasmosis es una enfermedad endémica, las cicatrices previas de Toxoplasmosis y/o la Candidiasis ocular.
* Estrías angioides y roturas traumáticas de la coroides.
Las estrías angioides son una rara entidad que puede presentarse como un hallazgo aislado o bien como alteración secundaria a un transtorno sistémico. Dentro de las asociaciones más conocidas están: El seudoxantoma elástico, la enfermedad de Paget, el Síndrome de Marfan, el Síndrome de Ehlers-Danlos y algunas hemoglobinopatías. Las estrías angioides se complican frecuentemente con neovascularización subretiniana y con alta frecuencia de forma bilateral (fig. 2).
* Secundarias a fotocoagulación en el área macular.
La fotocoagulación con láser ha sido relacionada ocasionalmente con la aparición de neovascularización subretiniana. La extracción quirúrgica de este tipo de NVSR ha estado relacionado con buen resultado funcional (11).
* Idiopáticas.
Descrita en 1923 por Junius como retinitis macular exudativa juvenil, se caracteriza por la presencia de neovascularización subretiniana sin la aparición de otras lesiones predisponentes. A pesar de que se ha descrito una relativa benignidad, en nuestra experiencia cuando en su crecimiento afecta al área foveal, presenta unas características similares a otros tipos de NVSR. En ocasiones el diagnóstico de causa idiopática es dificil de establecer ya que muchas veces al extraer el complejo neovascular, el epitelio pigmentado subyacente presenta una gran alteración y es imposible descartar la existencia previa de un foco de coroiditis (fig. 3).
* Ocasionalmente se han descrito otras causas de aparición de NVSR como tras la cirugía de la mácula en la extracción de membrana epirretiniana macular o incluso en la zona de la retinotomía tras cirugía submacular.
TIPOS DE NEOVASCULARIZACIÓN SUBRETINIANA
En 1994 Gass describió dos tipos de patrones de NVSR claramente diferenciados en la exploración clínica,y que presentaban una correlación histológica precisa.Tipo 1: Crecimiento de los neovasos entre las células del epitelio pigmentado y por lo tanto sin plano de clivaje entre éste y la formación neovascular. La extracción quirúrgica de este complejo neovascular lleva consigo la extracción del epitelio pigmentado y en ocasiones de la membrana de Bruch y de la coriocapilar (fig. 4). La mayoría de pacientes con DMAE de tipo exudativa presentan este tipo de neovascularización subretiniana.
Tipo 2: El crecimiento de los neovasos se sitúa entre el epitelio pigmentado y la retina sensorial. Existe un plano de clivaje para la extracción quirúrgica ya que la formación neovascular no se encuentra firmemente unida al epitelio pigmentado.
Las características clínicas de este tipo de neovascularización son las siguientes:
Tipo Mixto: Derivado del estudio histológico, esta configuración presenta un crecimiento neovascular en igual proporción tanto en el espacio subretiniano, como sub o intra epitelio pigmentado. Se considera una variante del tipo 1.
CLÍNICA
En ambos tipos, el paciente percibe metamorfópsia que va en aumento. Con el paso de días o incluso semanas, el paciente describe la existencia de un escotoma relativo en el campo visual central, reduciéndose su percepción de metamorfópsia. Con el transcurso del tiempo, el escotoma aumenta en densidad y tamaño.
Es frecuente que en formas unilaterales, el paciente refiera el comienzo de los síntomas en fases avanzadas, descubriendo la afectación del primer ojo de forma casual; Sin embargo cuando el primer ojo se afectó previamente, el paciente nota claramente la evolución de estas fases.
La sintomatología se correlaciona con las alteraciones que se observan en la exploración clínica. En primer lugar la deformación retiniana por la ocupación de espacio de los neovasos provoca metamorfópsia y dada la incontinencia de los mismos se produce un desprendimiento seroso del área macular que el paciente describe como escotoma relativo. A medida que transcurre el tiempo, la lesión de los fotorreceptores aumenta la densidad del escotoma.
El descenso de la agudeza visual (AV) es, en general progresivo, aunque en ocasiones se produce un descenso brusco de la misma por hemorragia subretiniana o incluso hemorragia vítrea. Este descenso de la AV en ocasiones no se relaciona estrictamente con el aspecto de las lesiones observadas en la exploración clínica y en muchas ocasiones el paciente refiere fluctuaciones en su visión.
TRATAMIENTO
Han sido propuestos múltiples tratamientos y algunos se encuentran actualmente en estudio.
FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER
Es el tratamiento más extensamente estudiado hasta la actualidad.
Sin embargo su impacto en la prevención de la pérdida de la visión central es realmente bajo. Independientemente de la localización del complejo neovascular en relación a la fóvea, tan solo el 23% de los pacientes con DMAE son candidatos a la fotocoagulación esta cifra se reduce considerablemente si se aplican los criterios seguidos por el Macular Photocoagulation Study para los neovasos de localización subfoveal y que demostraron el modesto efecto beneficioso del tratamiento con láser en comparación a la observación en un grupo de pacientes con formación neovascular pequeña y bien definida. Un problema añadido es el que representa la aparición de recurrencias tras la fotocoagulación previa (fig. 5). El estudio de la circulación coroidea con Verde de Indocianina ha permitido mejorar la observación de los neovasos en ciertos casos y con ello aplicar el tratamiento que de otra forma no hubiera sido posible.
En la alta miopía se ha observado un fenómeno de causa desconocida, que es el crecimiento progresivo de la cicatriz tras la fotocoagulación con el láser. La magnitud de este crecimiento no depende de la longitud de onda del láser empleado, la longitud axial del globo ocular, o la edad del paciente y es máxima a los tres meses. Asimismo la dirección del crecimiento, probablemente está relacionada con la forma del creciente miópico peripapilar. Comparando ese crecimiento, se observó que el agrandamiento de la cicatriz tras la fotocoagulación de NVSR yuxtafoveal en la DMAE era del 28,7%, mientras que en la alta miopía era del 109,2%.
TERAPÉUTICA FOTODINÁMICA
La Terapia Fotodinámica mediante Verteporfín® es un tratamiento selectivo de la neovascularización coroidea subfoveal que consigue disminuir el riesgo de pérdida de visión.
La terapia fotodinámica consiste en la activación mediante una fuente de luz láser de 690de baja intensidad de un colorante fotosensible inyectado por vía endovenosa y retenido selectivamente en el tejido neovascular.
RADIOTERAPIA
La radioterapia ha sido empleada para inhibir la neovascularización a pesar de que el mecanismo exacto no se conoce, habiéndose sugerido múltiples hipótesis. En 1993, Chakravarthy y cols. publicaron la primera serie de pacientes tratados con radioterapia externa en DMAE. Desde aquel momento múltiples publicaciones han proporcionado datos contradictorios, tanto con radioterapia externa como mediante braquiterapia con placas radioactivas, y en este momento no se aconseja el tratamiento con estas técnicas fuera de estudios randomizados.
AGENTES ANTIANGIOGÉNICOS
Interferón alfa2-a. El interferón alfa 2 a es un fármaco que administrado por vía sistémica inhibe la angiogénesis y ha sido empleado para el tratamiento de tumoraciones vasculares en otras especialidades médicas. Fung en 1991 describió el tratamiento con interferón alfa 2a en pacientes afectos de NVSR con DMAE para preservar la visión central. Posteriormente otro estudio no ha conseguido resultados positivos con este tratamiento que, por otra parte, no está exento de efectos indeseables.
Talidomida. En la actualidad bajo investigación en un grupo de estudio prospectivo, randomizado y doble ciego que no ha publicado sus resultados definitivos. Se ha descrito sin efectividad ocasionalmente.
Corticosteroides. Administrado por vía sistémica, a dosis de 1mg/Kg día ha revelado anecdóticamente cierta efectividad en NVSR de transtornos inflamatorios como la coroidopatía punteada interna.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Existen básicamente dos tipos de técnicas quirúrgicas claramente diferenciadas:
1. Extracción de los neovasos a través de una retinotomía.
2. Translocación Macular.
1. EXTRACCIÓN DE LA NVSR
En 1988 se propuso la microcirugía vitreorretiniana para el tratamiento de las complicaciones de la DMAE de tipo exudativo como son la hemorragia subretiniana masiva y la fibrosis subretiniana. A pesar de la mejoría visual objetiva en el 75% de sus pacientes, esta fué tan solo discreta. Posteriormente el refinamiento de la técnica quirúrgica para el tratamiento de la NVSR, sobre todo en el síndrome de la presunta histoplasmosis ocular, llevó a la extracción de los neovasos a través de pequeñas retinotomías. Múltiples publicaciones han ido profundizando en los resultados del tratamiento quirúrgico de la NVSR dentro de sus múltiples causas. Nuevos instrumentos han mejorado la manipulación en el espacio subretiniano.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Esta es una técnica que se realiza generalmente con anestésia local y bajo sedación. siendo su duración media inferior a 45 minutos.
VITRECTOMíA CENTRAL
La realización de la vitrectomía es común a otras patologías pero no es necesario que sea lo extensa y periférica que requieren otros casos. Simplemente es necesario crear una cavidad central para que la entrada de instrumentos no produzca tracciones del vitreo periférico.
DISECCIóN DE LA HIALOIDES POSTERIOR
La disección de la hialoides posterior (HP), aunque no la realizan todos los cirujanos, es a nuestro parecer útil para evitar la aparición de membrana epirretiniana macular en el postoperatorio. Nosotros la realizamos siempre, aunque tan sólo hasta unos pocos milímetros por fuera de las arcadas vasculares. Se han descrito muchas maniobras para su extracción basadas en la dificultad que supone su separación en algunos casos, especialmente en pacientes jóvenes.
TÉCNICA
Una vez completada la vitrectomía central (fig. 6a), se procede a excindir el vitreo cortical que se localiza sobre la zona de hialoides posterior a separar (figs. 6b y 6c). De esta forma, la succión se transmite a la hialoides posterior con lo que es más fácil desprenderla. Una vez que se ha quitado al máximo el gel vítreo cortical, nosotros utilizamos la cánula con punta de silicona y aspiramos al máximo para separar esa zona de la hialoides posterior. La zona donde debe realizarse depende de las preferencias de cada cirujano, siendo en nuestro caso, en la zona superior y temporal cerca del nervio óptico. En este momento se observa el "Signo de la Ola" (fig. 6d) en forma de una línea curva y más blanquecina que no es más que el margen de tracción de la hialoides posterior al desprenderse. Este signo se aprecia claramente en pacientes jóvenes y en menor medida en la miopía elevada. Otro signo que se ha descrito es el signo de la "caña de pescar", pero este se produce tanto al atrapar la hialoides posterior como el vítreo cortical y por lo tanto a nuestro parecer no es tan fiable. La extracción de la HP por fuera de 1 y 1/2 diámetro de disco de las arcadas mayores no es necesario (fig. 6e); además por fuera de esa zona pueden existir uniones anómalas vitreorretinianas que causen roturas periféricas e induzcan al desprendimiento de la retina postoperatorio (fig. 6f).
RETINOTOMÍA POSTERIOR
En un primer momento, antes de realizar la retinotomía, se trataba la retina con diatérmia para evitar un posible sangrado. Con el paso del tiempo se observó que era innecesario y provocaba mayor iatrogénia ya que la retina tratada con diatérmia, necrótica, perdía su normal elasticidad y la pequeña retinotomía que se buscaba, acababa siendo mayor de lo esperado. Es importante decidir antes de realizarla, cual es la localización mejor para ello, dependiendo de la ubicación de los neovasos y la necesidad de trabajar con la mano izquierda o derecha para evitar pasar debajo de la fóvea tanto con las pinzas como con otros instrumentos, si ello es posible (fig. 7).
En la mayoría de los casos la retinotomía posterior deja de apreciarse en el post-operatorio, pero en algunos ésta puede verse, aunque no es, en nuestra experiencia necesario realizar retinopéxia alrededor (fig. 8).
INFUSIÓN DE FLUIDO SUBRETINIANO
Esta maniobra se realizaba en un principio para favorecer la separación del complejo neovascular de la retina sensorial y así hipotéticamente evitar mayor lesión a la parte distal de los fotorreceptores. En un primer tiempo se empleaba solución salina equilibrada, o rT-PA en aquellos casos en los que existía un componente hemorrágico. Algunas publicaciones enfatizaron la importancia del uso de rT-PA en aquellos casos de hemorragia masiva subretiniana, para romper los puentes de fibrina que se habían creado entre los segmentos distales de los fotorreceptores. Sin embargo en nuestra experiencia y en la de otros autores, es la enfermedad de base, el tamaño de los neovasos y el tiempo de afectación, los que condicionan el pronóstico visual en estos casos (figs. 9a, 9b y 9c).
EXTRACCIÓN DE LA NVSR
A través de la retinotomía realizada, se introduce una pinza subretiniana, de las que existen diferentes modelos con ramas largas y finas a fin de aprender la NVSR sin agrandar excesivamente la retinotomía posterior (fig. 10). Cuanto más lejos del complejo neovascular se situe la retinotomía, mas se agrandará esta.
Deben tenerse en cuenta ciertos conceptos en el momento de la extracción de los neovasos:
REVISIÓN DE LA RETINA PERIFÉRICA
La revisión de la retina periférica en busca de roturas iatrogénicas es común a la vitrectomía por otras indicaciones. Sin embargo en la cirugía subretiniana es fundamental ya que dos de sus maniobras pueden ocasionarlas:
La exploración de la retina periférica se hace más facilmente con los sistemas de campo amplio manteniendo en una mano la luz endocular y con la otra un instrumento para realizar indentación; también puede obtenerse una buena visualización con las lentes regulares prismáticas.
La existencia de una rotura periférica iatrogénica sin tratar, conlleva la aparición de un desprendimiento de retina que en este tipo de intervención y en nuestra experiencia es menor del 4%.
RECAMBIO POR AIRE
Aunque está muy discutida la necesidad de taponar una pequeña retinotomía posterior, siempre introducimos aire al final de la cirugía para taponarla.
En el periodo postoperatorio el paciente mantiene una posición en decúbito prono durante 5 días.
RESULTADOS
Sobre 100 casos intervenidos por neovascularización subretiniana en la DMAE con los siguientes criterios de inclusión:
Obtuvimos los siguientes resultados:
En el 12% la AV fue igual o superior a 2/10 obteniéndose en un solo caso una AV de 8/10. La incidencia de recidivas fue del 36% a los 6 meses y de 47% por encima de 1 año (figs. 12a, 12b y 12c). En una encuesta al cabo de 1 mes de la intervención, en el 83% de los pacientes existía una disminución subjetiva del tamaño y / o densidad del escotoma. En los casos bilaterales, la preferencia de visión con el ojo operado era del 95% a los tres meses, sin embargo esta tendencia se hace menos evidente con un mayor seguimiento. En todos los casos el seguimiento mínimo ha sido de 12 meses.
No existen resultados definitivos en este momento en el estudio multicéntrico del tratamiento quirúrgico en la DMAE, a pesar de lo cual y teniendo en cuenta nuestra experiencia y las publicaciones aparecidas hasta este momento, el efecto beneficioso de la extracción de los neovasos en la neovascularización subfoveal, no tiene un impacto definitivo en la prevención de la pérdida de la visión central en la DMAE.
En la alta miopía, la neovascularización subretiniana presenta como se ha comentado previamente unas características diferentes:
Técnicamente la extracción es muy similar a la mencionada con las siguientes peculiaridades:
En nuestra experiencia, la incidencia de recidivas en la extracción de los neovasos de origen miópico alcanza el 54% a los tres años. La fotocoagulación con láser del punto de emergéncia del complejo neovascular no ha sido útil en nuestra experiencia para reducir esta alta incidencia de recidivas, apareciendo éstas siempre en el borde foveal de la zona de atrófia de donde se extrajo la NVSR previa. Además en la mayoría de los casos la recidiva se produce antes de los seis meses del postoperatorio.
La neovascularización subretiniana de tipo idiopático, menos frecuente que las anteriores, pesenta resultados post-quirúrgicos mejores, habiendo obtenido una mejoría de más de 2 líneas en el 68% de los casos y una incidencia de recidivas del 19% de los mismos. El seguimiento mínimo fue de 12 meses en todos los casos (figs. 14a y 14b).
Como se ha comentado previamente, las estrías angioides son una entidad infrecuente, que presenta con frecuencia NVSR y que tiene gran tendencia a la bilateralidad. En nuestra experiencia el pronóstico del tratamiento quirúrgico está ensombrecido por una alta incidencia de recidivas (figs. 15a y 15b). Esta alta incidencia de recidivas también se ha observado en el tratamiento mediante fotocoagulación con láser (69).
Un tipo especial de neovascularización subretiniana es la que inicialmente aparece en el área peripapilar, creciendo hacia el haz papilomacular y afectando finalmente a la visión central tanto por extensión directa o por desprendimiento seroso o serohemorrágico de la mácula (figs. 16a y 16b). Hemos intervenido un total de 17 casos con neovascularización subretiniana de tipo peripapilar de los cuales 12 eran varones y 5 mujeres con edades comprendidas entre los 14 y 71 años de edad (m: 38,4 a). En 5 pacientes se observó algún tipo de neovascularización subretiniana en el ojo contralateral (29,4%) y en tres de ellos afectaba la fóvea y por lo tanto la agudeza visual. La AV preoperatoria era inferior o igual a 2/10 en 14 pacientes y en dos era de 0,8. En los pacientes con AV igual o inferior a 5/10, su AV final fue igual o mejor en dos líneas en el 86,6% de los casos. La AV final fue superior a 5/10 en el 70,5% de los casos. Dentro de las complicaciones observadas, pueden destacarse, la aparición de catarata nuclear en tres pacientes, y recurrencia de la neovascularización en dos. En uno de estos pacientes con recidiva, ésta se situó en el borde inferior de la papila y con un seguimiento de más de dos años, no ha afectado al haz papilomacular y mantiene una AV de 7/10. El seguimiento mínimo en nuestra serie fue de 6 meses, con una media de 15,5 meses. Estos resultados son similares a los obtenidos por Atebara y cols. mediante el tratamiento quirúrgico de 17 ojos con neovasularización peripapilar y se comparan favorablemente a estudios previos mediante fotocoagulación con láser.Turcotte y cols. en una serie de 28 ojos obtuvieron mejoría o estabilización de la AV mediante fotocoagulación con láser en el 75% de los casos y pérdida de más de dos líneas en el 25% de los casos. Asimismo observaron cambios en el disco óptico en el 14% de los casos tratados. En un caso la campimetría detectó un escotoma arciforme definitivo. El Grupo de Estudio de la Fotocoagulación Macular (M.P.S.) en una serie de 22 ojos, obtuvieron mejoría igual o superior a dos líneas en AV en el 14% y estabilización en el 45% de los casos. Sin embargo reportaron pérdida de más de dos líneas en el 41% de los ojos tratados.
Dentro de la neovascularización subretiniana peripapilar existe un reducido grupo de pacientes con neovascularización derivada de la existencia de drusas del nervio óptico. Hasta el momento no ha sido reportado su tratamiento quirúrgico; nuestra experiencia se limita a tres casos intervenidos, con un seguimiento mínimo de 18 meses, alcanzando en los tres casos una AV superior a 5/10 (figs. 17a y 17b).
2. TRANSLOCACIÓN MACULAR
El concepto de translocación macular deriva de la observación anecdótica de que algunos casos con ectopia macular, sea postquirúrgica o traccional tenían una relativa buena visión. Por lo tanto por muy especializado que fuera el epitelio pigmentado subfoveal, la colocación de la fóvea en una zona donde el epitelio pigmentado de la retina (EPR) estuviera en mejores condiciones, podría acompañarse de buena visión.
Por ello se trató de colocar quirúrgicamente, la fóvea en un área de EPR y coriocapilar en buen estado.
Dada la fijación anatómica de la retina en el nervio óptico y la ora serrata existen dos formas de recolocar la fóvea.
1. Mediante la realización de retinotomías ya sea de 360° ó 180°.
2. Realizando un acortamiento escleral que permita, dada la redundancia retiniana mover la fóvea hacia el lado contrario.
Sea cualquiera la técnica a realizar, los dos tipos de intervenciones comparten una dificultad común, cual es el obtener el desprendimiento de la retina. Ello puede realizarse de dos formas:
Vía de abordaje transescleral:
Introduciendo a través de la esclerótica una vía de infusión hasta el espacio subretiniano y elevando la presión de infusión, la retina se desprende ya que al no existir rotura interna, todo el fluido se acumula en el espacio subretiniano. La dificultad de este abordaje está en entrar en el espacio subretiniano sin sobrepasar la retina, sin una visualización directa. Además, al principio es relativamente sencillo provocar un desprendimiento de retina pero idealmente se trata de conseguir un desprendimiento uniforme de la retina pero que no sea bulloso, ya que ello dificultará la manipulación intraocular.
Vía de abordaje transretiniano:
Utilizando cánulas de calibre externo 40 y la bomba de infusión de fluidos viscosos es posible, realizando 3 ó 4 retinotomías, desprender totalmente la retina. La zona donde se realizan las retinotomías varia según los casos, dependiendo del tamaño de los neovasos y la forma que van adoptando los desprendimientos de retina previos. En ocasiones son necesarias mas retinotomías para conseguir un desprendimiento uniforme de la retina.
Debe tenerse en consideración que las retinotomías siempre tienden a hacerse algo más grandes a medida de que vamos infundiendo fluido en el espacio subretiniano; por este motivo, esta maniobra debe realizarse lentamente ya que si inyectamos fluido a alta presión y flujo, el incremento de la presión en el espacio subretiniano junto con la resistencia de la retina a desprenderse, fuerzan la salida de ese mismo fluido por la retinotomía, ampliándose esta.
Esta es la técnica más extendida en la actualidad.
Recientemente se ha observado que empleando fluido de infusión intraocular libre de Ca++ y Mg++ hasta que la retina se encuentra totalmente desprendida, esta fase de la intervención se acorta notablemente y probablemente lesione en menor medida a los segmentos distales de los fotorreceptores.
ROTACIÓN MACULAR MEDIANTE RETINOTOMÍA DE 360° (76-81)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El procedimiento quirúrgico comienza con la realización de vitrectomía y a continuación lensectomía vía pars plana ya que en todos nuestros casos hemos empleado el aceite de silicona como taponador a largo plazo. A continuación se procede a la separación de la HP que completamos con la excisión del gel periférico. A partir de este momento se infunde fluido en el espacio subretiniano para conseguir el desprendimiento de la retina (figs. 18a y 18b). La técnica de elección para ello ha sido fundamentalmente la vía transretiniana realizando entre 3 y 4 pequeñas retinotomías sin aplicar previamente diatérmia. Una vez se ha conseguido el desprendimiento de la retina periférica, se realiza un recambio por aire, para empujar el fluido subretiniano hacia el polo posterior y conseguir un desprendimiento total de la mácula que debe siempre confirmarse.
Dado que con esta técnica se interviene a pacientes que pueden haber sido tratados con láser previamente, esta eventualidad debe valorarse ya que la adherencia retinocoroidea en ese punto puede ser muy difícil de separar.
En la fase siguiente, se procede a realizar la retinotomía, lo más periférica posible y en toda la circunferencia (fig. 18c). Dado lo periférico de la situación, no es necesaria la realización de diatérmia previa por la ausencia de vasos de grandes retinianos en esa localización. Esto puede realizarse con el mismo vitrectomo, tijeras endoculares o incluso con el láser de Erbio con el que hemos obtenido un mayor control gracias al discreto efecto coagulador que presenta.
Una vez cortada, se voltea la retina temporal sobre la nasal y se accede directamente a la formación neovascular efectuando su extracción (fig. 18d). En caso de hemorragia significativa puede elevarse la presión intraocular o bien como realizan otros autores (Eckardt C. Comunicación personal) efectuar presión con un instrumento romo sobre el punto de sangrado.
Introduciendo una pequeña cantidad de líquido perfluorocarbonado, estabilizamos el polo posterior y empleando una maniobra bimanual, rotamos la mácula hacia la zona planeada, colocando la fóvea en una localización en la que el EPR tenga una apariencia más normal (fig. 18e). Terminada la recolocación del polo posterior inyectamos líquido perfluorocarbonado hasta llegar a la retinotomía y con ello permitir la fotocoagulación con láser, en forma de dos o tres filas en los 360° (fig. 18f).
Una vez finalizada esta fase, se procede al recambio por el taponador definitivo que puede el aceite de silicona como en nuestros casos, o el C3F8 al 14%.
Esta técnica quirúrgica no está exenta de complicaciones. Wolf S. Y cols. obtuvieron algún tipo de complicación en el 57% de sus 7 casos entre las que cabe destacar el desprendimiento de retina con proliferación vitreorretiniana, aparición de membrana epirretiniana macular o edema macular quístico de la mácula. Asimismo todos los pacientes presentan en el postoperatorio un estrabismo vertical y ciclotropia que está en relación directa con la rotación retiniana. Para solucionar este problema, Eckardt y cols. cirugía sobre los músculos oblicuos y músculos rectos contrarrestando la desviación o rotación retiniana. Esta cirugía sobre los músculos, estos autores prefieren realizarla antes que la cirugía endocular, para así poder calcular mejor la rotación adecuada de la mácula contrarrestando la torsión que se produce por la cirugía muscular, menos previsible
Nuestra experiencia está limitada a cinco casos, de los cuales, dos debieron ser reintervenidos por desprendimiento de la retina y proliferación vitreorretiniana. Existió mejoría subjetiva en los tres restantes pero en ningún caso se obtuvo una AV mejor de 1/10, ni capacidad de lectura (fig. 19).
En nuestra opinión esta compleja técnica quirúrgica debe reservarse para pacientes con el otro ojo previamente afecto por esta u otra patología invalidante de su visión, y en que los neovasos y la hemorragia circundante sean de un tamaño que ocupen las arcadas vasculares mayores temporales. Algunos autores (81) recomiendan asimismo que la pérdida de visión no exceda de las 2 semanas.
ROTACIÓN MACULAR MEDIANTE RETINOTOMÍA INFERIOR A 180° (82,83) (fig. 20)
En 1996 Ninomiya y cols. en un intento de minimizar el riesgo de complicaciones, describen una técnica muy similar pero únicamente realizando una retinotomía de 180° aproximadamente en la hemirretina temporal. Sin embargo para conseguir una rotación efectiva, uno de los bordes de la retinotomía debe estar muy cerca del disco óptico y ello puede ser causa de amputación severa del campo visual periférico. En este limitado estudio de tres casos, se produjo una mejoría en la AV en dos de ellos y un glaucoma neovascular con pérdida de visión en el tercero.
En nuestra experiencia sobre tres casos, tan sólo en uno de ellos se obtuvo una AV final de 2/10, con capacidad de lectura y un seguimiento de 18 meses (fig. 21).
TRANSLOCACIÓN MACULAR CON ACORTAMIENTO ESCLERAL
En un intento de disminuir las complicaciones derivadas de la realización de retinotomías amplias, en 1998 se describe una nueva técnica que mediante el acortamiento con resección escleral, permite la redundancia retiniana y el desplazamiento retiniano hacia la zona contraria del acortamiento. Esta técnica consigue translocaciones limitadas (hasta 1500-2000 como máximo ó 14 grados aproximadamente) por lo que es útil para neovascularización subretiniana subfoveal de pequeño tamaño como aparece típicamente en la alta miopía, aunque también en ciertos casos de DMAE, y otros.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Esta técnica quirúrgica se realiza habitualmente bajo antestésia loco-regional pero debe tenerse en consideración que existen dos fases en las que por la tracción que se ejerce sobre los músculos pueden ocasionar molestias al paciente. Estas fases se situan al principio de la intervención, cuando se colocan las suturas, y practicamente al final cuando estas suturas se anudan. La duración de la intervención oscila en general entre 60 y 110 minutos. Comienza con la exposición de los cuadrantes en los que se efectuará el acortamiento. En el caso de translocación hacia abajo el acortamiento se realizará fundamentalmente en el cuadrante temporal superior, mientras que si es hacia arriba, el cuadrante acortado será el temporal inferior. A continuación realizaremos la colocación de las suturas que separaremos un mínimo de 6 mm, no sobrepasando las entradas esclerales de las venas vorticosas para evitar la dificultad en el drenaje de las mismas (fig. 22a).
Siendo los pacientes miopes los que más frecuentemente son tratados con esta técnica, presentan la dificultad del adelgazamiento escleral que se observa en muchos de ellos. Por otra parte la sutura debe tener la suficiente profundidad para no desgarrar la esclerótica cuando se procede al acortamiento. Uno de los problemas que puede acontecer en esta fase es la perforación con la aguja de la pared del globo; dado que la retina en este momento se encuentra aplicada, la lesión de la misma es practicamente segura. En estos casos se procede a extraer la aguja y pasarla por delante o detrás de tal manera que la indentación secundaria al acortamiento englobe dicha perforación. Asimismo realizamos algún tipo de pexia antes de desprender la retina.
Vitrectomía: La vitrectomía se realiza lo más completa posible,. Esto es preferible ya que la manipulación retiniana una vez desprendida, se hace más difícil con la presencia de una cantidad muy importante de gel vítreo (fig. 22b).
Disección de la HP. Por el mismo motivo que el comentado previamente, intentamos realizar la disección de la HP, lo más completa posible, a diferencia de la simple extracción de los neovasos previamente descrita (fig. 22c).
En algunos casos seleccionados, en este momento procedemos a la extracción de los neovasos subretinianos a través de una pequeña retinotomía. En nuestra opinión esta maniobra debe realizarse únicamente en aquellos casos en que los neovasos sean de gran altura y en los que a pesar de conseguir una translocación macular correcta, la distorsión de los neovasos pueda alcanzar la fóvea recolocada. Si la decisión de su extracción es clara, es mejor realizarla en este momento ya que tras la consecución de los desprendimientos de retina, esta pierde su transparencia y es mas difícil la observación de los neovasos para su extracción. Además la retinotomía debe realizarse cerca del complejo neovascular para evitar que la abertura de la pinza subretiniana agrande excesivamente aquella y se pierda fluido que dificulte el desprendimiento del área macular
Desprendimiento de retina (fig. 22d). La elección de la localización de las retinotomías de infusión de fluido al espacio subretiniano es importante y en nuestra experiencia deben tenerse en cuenta varios factores:
En general, tratamos de conseguir un desprendimiento casi total de la retina siendo los cuadrantes nasales los menos necesarios, evitando los desprendimiento bullosos ya que dificultan las maniobras posteriores (fig. 22e).
Para conseguir esto, tras los desprendimientos periféricos, hacemos un recambio por aire que empuja el fluido subretiniano hacia el polo posterior (fig. 22f). Cuando se realiza esta maniobra, la visualización de la parte posterior se hace imposible por el acúmulo de fluido de forma bullosa. Es conveniente por ello, un nuevo recambio por fluido y asegurar la liberación de los neovasos del área macular. Para realizar estas maniobras con mayor efectividad es importante que las retinotomías para la infusión de líquido sean del menor tamaño posible y evitar así pérdida del fluido subretiniano. Por este motivo, es recomendable la utilización de cánulas diseñadas especialmente para este propósito cuyo terminal no exceda del calibre 40. Nosotros empleamos una solución salina equilibrada para la infusión subretiniana.
Acortamiento escleral: En un principio realizábamos una resección escleral fusiforme, que en este momento no realizamos por innecesaria para conseguir translocaciones suficientes. La resección escleral ocupaba prácticamente la totalidad del cuadrante temporal superior o inferior (dependiendo de la dirección de la translocación) y tenia un ancho anteroposterior de 6 a 8 mm.
Con la retina desprendida y la presión intraocular aproximadamente en 15procedemos al acortamiento escleral anudando las suturas precolocadas al inicio de la intervención.
Una vez anudadas las suturas, y ocasionado con ello un conflicto de espacio, la retina tiene tendencia a incarcerarse en las esclerotomías y por ello la entrada en el globo ocular debe realizarse bajo infusión con aire y con gran cuidado, pues es el momento en el que con mayor riesgo se producen roturas retinianas periféricas en la zona de las esclerotomías (fig. 22g).
Recambio por aire. Una vez en el interior del globo ocular hacemos un recambio parcial con aire.
Tratamiento postural. Una vez suturadas las incisiones quirúrgicas se coloca al paciente en posición sentada en las primeras horas tras la intervención con lo que el aire, que ocupa las posiciones superiores, empuja tanto el fluido como la retina redundante hacia la zona inferior (en el caso de translocación hacia la zona inferior) (fig. 22h). En el caso de translocación hacia arriba, el posicionamiento es más complejo y el paciente debe realizar decúbito prono con hiperextensión del cuello para conseguir que la barbilla se encuentre mas alta que la frente. Como se ha mencionado previamente la translocación hacia arriba es más difícil de conseguir y de menor ángulo que cuando se realiza hacia abajo, con esta técnica.
A diferencia de las técnicas que emplean retinotomías amplias, en las que el paciente al concluir la intervención tiene la retina aplicada, en ésta el paciente presenta generalmente a las 24 horas un desprendimiento de retina inferior (figs. 23a, 23b y 23c).
Tras la observación al día siguiente, colocamos al paciente en posición de decúbito prono durante 5 días para que el aire restante aplique la retina en su totalidad.
Fotocoagulación del complejo neovascular. En el postoperatorio inmediato, en general de dos a tres días después de la intervención, se realiza una angiografía fluoresceínica y se procede a la fotocoagulación de la formación neovascular (figs. 24a, 24b y 24c).
COMPLICACIONES
1. Translocación Insuficiente
Debemos tener en cuenta que uno de los mayores problemas que presenta esta técnica es la impredictibilidad del resultado de translocación anatómica, influyendo en ello muchos factores. El concepto de translocación insuficiente engloba dos posibilidades:
1. La falta de un movimiento suficiente para que la fóvea se situe fuera del complejo neovascular. Esto es más frecuente en la DMAE dada la tendencia al mayor tamaño de los neovasos que tiene esta enfermedad.
2. La falta de un movimiento suficiente para que la cicatriz de la fotocoagulación de la neovascularización afecte de nuevo a la fóvea. Esto es especialmente importante en el paciente miope en el que se produce el efecto de crecimiento progresivo de la cicatriz hasta tiempo después de realizada aquella.
2. Pliegue Macular
Dada la impredictibilidad del movimiento definitivo de la retina, se ha observado en algunos casos la aparición de un pliegue macular que afecta a la fóvea y limita obviamente la visión. (figs. 25a y 25b). Los pliegues retinianos posteriores pueden aparecer tras la cirugía del desprendimiento de la retina, en especial en el desgarro gigante, o bien tras la inyección de gas en el tratamiento de desprendimientos de retina menos complejos. El masaje suave de la retina bajo líquido perfluorocarbonado ha sido descrita para el manejo de esta complicación.
3. Desprendimiento de la Retina
Tras la cirugía, la retina permenece desprendida entre 24 y 48 horas, dependiendo de la velocidad de reabsorción de fluido subretiniano por parte del epitelio pigmentado. Las retinotomías por las que se infunde el fluido subretiniano no suelen ser la causa de reaparición de desprendimiento de la retina, si no se ha producido un crecimiento excesivo de las mismas al infundir el liquido al espacio subretiniano. En general son roturas iatrogénicas periféricas que se producen durante la manipulación intraoperatoria, las causantes de esta complicación.
Si aparece un desprendimiento de retina en el periodo postoperatorio y se localiza claramente la rotura, dado que ha sido previamente vitrectomizado, puede ser suficiente la inyección de gas con posicionamiento y fotocoagulación con láser para tratarlo. Sin embargo en el caso de roturas inferiores o inicio de proliferación vitreorretiniana, es recomendable de nuevo una cirugía endocular y reaplicar la retina en el mismo acto operatorio. En estos casos si la mácula no se ha desprendido, el efecto de la translocación que se haya conseguido, se mantiene.
4.de Coroides
Dada la manipulación escleral que se realiza y teniendo en cuenta la patología de base de la mayoría de estos pacientes (DMAE, alta miopía), puede producirse con el pliegue escleral, un transtorno brusco del drenaje hacia las venas vorticosas y con ello la aparición de desprendimiento de coroides. Para evitarlo y a pesar de su baja frecuencia, es recomendable:
1. Control de la presión arterial y en especial cuando se realizan maniobras que producen molestias o dolor como son la tracción muscular durante la colocación de la suturas como en el momento del acortamiento escleral.
2. Evitar sobrepasar la salida de las venas vorticosas con las suturas posteriores del acortamiento y que puedan comprometer su drenaje.
5. Aniseikonia
Es practicamente constante la percepción de distinto tamaño de la imagen y más evidente cuanto mejor acaba siendo la agudeza visual.
6. Astigmatismo
La manipulación y acortamiento de la esclerótica induce un astigmatismo que en nuestra experiencia se reduce con el paso del tiempo probablemente debido a la pérdida de la tensión de las suturas que hemos observado en algunos casos.
7. Percepción de Imagen inclinada
Los pacientes intervenidos con estas u otras técnicas de translocación macular, refieren la aparición de una imagen inclinada aunque sin distorsión irregular. Con el paso del tiempo se reduce considerablemente hasta desaparecer en la mayoría de los casos.
8. Diplopia
En aquellos casos en los que el ojo contralateral, presenta una visión central normal, pueden referir la aparición de diplopia que se incrementa en ciertas versiones de la mirada.
RESULTADOS
En relación con la DMAE hemos intervenido 27 ojos de 27 pacientes; todos los pacientes eran mayores de 60 años de edad y su AV era inferior a 2/10, presentando todos los ellos incapacidad de lectura con el ojo afectado un tipo de letra de tamaño de 12 puntos. La AV osciló entre 2/10 y 1/40 con una media de 0,0625. En más del 70% de los pacientes existía un componente oculto mayor que clásico. El tamaño de los neovasos osciló entre 1 y 8 diámetros de disco óptico. En 5 casos el paciente había recibido fotocoagulación con láser previamente (figs. 26a y 26b). El movimiento conseguido tras la intervención osciló entre 150 y 1570 micras. La AV postoperatoria fue entre 1/40 y 4/10 con una media de 1/10 (figs. 27a y 27b); Se obtuvo una mejoría de más de 1 línea en el 31,5%, y un empeoramiento de más de 1 línea en el 26,3%. En un caso apareció un desprendimiento de coroides subtotal que posteriormente desarrolló desprendimiento de retina y proliferación vitreorretiniana, motivo por el cual debió ser reintervenido en dos ocasiones. Asimismo en otro de los casos, la aparición de desprendimiento de retina requirió una nueva intervención. Se apreciaron roturas iatrogénicas en la manipulación retiniana en 6 casos. En todos los casos se observaron pliegues de coroides en la angiografía fluoresceínica post-operatoria. En este momento no se conoce la incidencia real de la aparición de recidivas tras este tratamiento ya que los seguimientos deben ser más prolongados. En nuestra serie hemos observado la recurrencia del proceso neovascular en dos de los casos (figs. 28a, 28b, 28c, 28d y 28e).
A pesar de no existir datos definitivos y teniendo en cuenta la alta incidencia de recurrencia y/o persistencia del proceso neovascular tras la fotocoagulación con láser en los NVSR yuxtafoveales puede ser útil, mediante el desplazamiento macular, convertir los neovasos yuxtafoveales en extrafoveales (figs. 29a, 29b, 29c, 29d, 29e y 29f).
En relación a la NVSR de los pacientes miopes, hemos intervenido 32 ojos de 32 pacientes con un seguimiento mínimo de 4 meses y un total de 50 con un seguimiento mínimo de 1 mes.
Dentro del primer grupo con un más largo seguimiento, 11 eran varones y 21 mujeres siendo la edad media de 36 años. La refracción previa se conocía en 28 ojos, estando los cuatro restantes intervenidos mediante Lasik o cirugía del cristalino. De entre esos 28 ojos el equivalente esférico osciló entre -5 y -28 Dp, con una media de -14,4, y de ellos 22, tenían una miopía mayor de -10 Dp. En 28 de los 32 casos, el ojo contralateral estaba previamente afectado (figs. 30a, 30b, 30c y 30d). La AV previa osciló entre 1/40 y 3/10 con una media de 1,4/10. En todos excepto en un paciente, la translocación macular se realizó hacia abajo. La translocación macular obtenida, osciló entre 150 y 2000 micras con una media de 400 micras y se consideró suficiente en 23 de los ojos intervenidos (figs. 31a, 31b y 31c). La AV postoperatoria osciló entre 0,5/40 y 5/10 con una media de3/10. Las complicaciones que fueron observadas fueron: en 4 casos, desprendimiento de la retina que requirió una reintervención y tras ella todos los pacientes mantuvieron la retina aplicada dentro del seguimiento; En un caso apareció un pliegue foveal que requirió asimismo ser reintervenido (fig. 25).
Como se ha indicado con anterioridad, existen otras causas de NVSR en las que la bilateralidad es menos frecuente y en las que a pesar de haber obtenido buenos resultados visuales, son necesarios estudios más prolongados en el tiempo y un numero mayor de pacientes para conocer si las posbilidades de mejoría superan las complicaciones que pueden aparecer en la visión binocular (figs. 32a y 32b).
Estos procedimientos quirúrgicos que hasta el momento son descritos en series pequeñas y con seguimientos limitados, representan un importante avance en el tratamiento de esta patología invalidante; en los próximos años asistiremos sin duda a un mejor conocimiento de esta entidad y del papel que estas técnicas quirúrgicas pueden jugar en ella.
Probablemente en un futuro no muy lejano, tratamientos combinados y un arsenal terapeútico más amplio, van a reducir el impacto socioeconómico de la neovascularización subretiniana.
BIBLIOGRAFÍA