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Endoftalmía aguda postoperatoria

I. Nieto


Consideramos endoftalmitis aguda postoperatoria, a la infección del contenido intraocular cuando ocurre en las seis semanas después de la intervención. Actualmente es una complicación poco frecuente de la cirugía intraocular pero su importancia continua siendo grande, por sus posibles severas complicaciones. La cirugía de catarata es la que con mayor frecuencia se practica a la población adulta en los paises avanzados, y por tanto la aparición de la endoftalmitis no es tan excepcional.

INCIDENCIA

Disponemos de pocos estudios suficientemente amplios para conocer la incidencia exacta de la endoftalmitis post-operatoria. Algunas publicaciones situan esta cifra en el 0,12% el riesgo en extracción de catarata en medio hospitalario, y en el 0,08% en los pacientes en los que se realiza cirugía sin ingreso  en otras series estiman el riesgo de endoftalmitis post-operatoria en 0,18% después de extracción de catarata con implante de lente intraocular.

La incidencia varía según el tipo de procedimiento de cirugía intraocular de que se trate; en un larga serie de 30.002 intervenciones, la incidencia de endoftalmitis con cultivos positivos era de 0,072% en extracción extracapsular de catarata con o sin lente intraocular, 0,11% en las queratoplastias, 0,051% en vitrectomía pars plana, 0,061% en cirugía filtrante y 0,30% en lentes intraoculares secundarias.

FACTORES DE RIESGO

Está demostrada la asociación entre la flora bacteriana externa y las bacterias aisladas en los cultivos del vítreo en pacientes con endoftalmitis postoperatoria. Es mayor el riesgo de desarrollar endoftalmitis si existen infecciones frecuentes en los anejos oculares, como blefaritis, conjuntivitis, dacriocistitis u obstrucciones del conducto lagrimal. Por contaminación de lentes de contacto y en pacientes monoftálmicos que utilizan prótesis en el otro ojo. En pacientes con cualquier tipo de inmunosupresión y en diabéticos.

Durante la intervención, los factores de riesgo incluyen una inadecuada desinfección de los párpados y las pestañas, la cirugía de larga duración y el uso de ciertas lentes intraoculares  la LIO puede actuar como portadora de bacterias hacia el interior del ojo, pudiéndose contaminar por su contacto con la conjuntiva al introducirla y arrastar las bacterias consigo; algunas bacterias, como los estafilococos se adhieren con facilidad a los hápticos de polipropileno  en general los materiales protésicos hidrofóbicos manifiestan mayor adherencia a las bacterias que los materiales hidrofílicos. Los aparatos de facoemulsificación también han sido considerados posible fuente de infección por la contaminación de sus circuítos internos.

El mantenimiento de una cápsula posterior intacta se ha asociado a una mayor resistencia a la endoftalmitis, cuando se ha estudiado en primates  el prolapso del gel vítreo supone, por otro lado, aumentar el tiempo y maniobras quirúrgicas, lo que contribuiría a una mayor incidencia de infección en estos pacientes.

Son potencialmente importantes causas de endoftalmitis, la flora bacteriana del quirófano, la del propio paciente, y la del personal del quirófano, así como los fallos que pueden producirse en los sistemas de esterilización.

En el post-operatorio aumenta el riesgo de infección cuando se realiza la extracción de suturas y el segmento externo de la sutura penetra en el ojo puede introducir gérmenes. La incarceración del vítreo, la existencia de ampollas de filtración y la fijación transescleral de las lentes suturadas en sulcus, que pueden actuar de conducto por el que las bacterias de la conjuntiva penetran al interior del ojo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La endoftalmitis bacteriana se presenta con mayor frecuencia en el intérvalo de dos a siete días después de la intervención; solo los casos que están producidos por bacterias altamente virulentas, suelen dar síntomas a las 24 horas del post-operatorio (fig. 1). La infección por un microorganismo de baja virulencia puede hacerse evidente, semanas e incluso meses después de la cirugía.

El tiempo transcurrido desde la cirugía al establecimiento de los primeros síntomas puede predecir los resultados microbiológicos. Cuanto más tiempo ha pasado desde la cirugía más probabilidad existe de tener cultivos negativos, o de ser positivos para estafilococo gram positivo coagulasa negativo, mientras que la infección dentro de los dos primeros días es más probable que sea producida por gérmenes más agresivos como son los gram negativos.

SIGNOS

El signo clínico principal es la inflamación intraocular tanto en la cámara anterior como en el vítreo; es frecuente la existencia de hipopion, 86%  pero su ausencia no descarta el diagnóstico de inicio; en poco tiempo, desde que empieza la inflamación se observa un aumento de la celularidad, formación de fibrina, sinequias irido capsulares y membranas en la pupila. Edema palpebral, quemosis conjuntival, edema e infiltrados corneales pueden estar presentes, dependiendo de la virulencia del microorganismo responsable o del estadío del proceso. Si la infeción se extiende a la órbita puede haber restricción de la motilidad ocular y proptosis, lo que se denomina como panoftalmía.

En la retina aparecen hemorragías intrarretinianas y periflebitis por aumento de la permeabilidad vascular y migración de leucocitos al espacio vítreo que se torna opaco y purulento en fase más avanzada.

El aspecto de la retina no suele observarse en el momento del diagnóstico debido a la inflamación que existe en el segmento anterior, en el 80% de los pacientes no pueden distinguirse los vasos de la retina mediante oftalmoscopia indirecta. El reflejo rojo del fondo está ausente en el 67% de los casos. Cuando mediante oftalmoscopía indirecta es posible visualizar los vasos de la retina existe una alta probabilidad de que el gérmen responsable de la infección no sea gram negativo.

SÍNTOMAS

El principal síntoma es la disminución brusca de visión que algunas veces viene precedida de miodesopsias, producidas por las células inflamatorias que invaden el espacio vítreo.

El dolor, que habitualmente está presente, puede no existir al comienzo del cuadro incluso en endoftalmitis causadas por gérmenes considerados de mayor virulencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial se ha de establecer con otras causas de inflamación intraocular en el postoperatorio, como puede ser la presencia de fragmentos de núcleo dentro del ojo, que producen una inflamación facoantigénica: es una reacción granulomatosa, inmunitaria, frente a las proteinas del cristalino, que al principio puede responder a los corticoides pero que, en general, solo desaparece al extraer los restos de núcleo del interior del ojo.

Otras causas de inflamación en el post-operatorio inmediato pueden ser la incarceración del gel vítreo o iris en la incisión, o la respuesta a la manipulación de las estructuras intraoculares.

Algunos pacientes muestran una excesiva respuesta inflamatoria estéril a la cirugía siendo es estos casos difícil de distinguir de una inflamación bacteriana. Ante una inflamación intraocular, no esperada en relación al trauma quirúrgico, en ausencia de otra causa clara de inflamación estéril, debe considerarse en primer término el diagnóstico de endoftalmitis.

ETIOLOGÍA DE LAS ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIAS

Los microorganismos más frecuentes en endoftalmitis después de operaciones de cataratas en USA, según el Endophthalmitis Vitrectomy Study, son micrococos gram positivo, coagulasa-negativos que se encuentran en el 70% de los cultivos positivos. En este estudio, con rigurosos criterios de inclusión, fué confirmado el crecimiento microbiológico en el 69,3% de las muestras de material intraocular cultivadas.

Menos frecuentes se encontraron otros gram positivos, el 24,2%, entre ellos el estafilococo aureus 9,9%, estreptococos 9%, y enterococos 2,2%. El restante 3,1% lo constituía un grupo heterogéneo de gérmenes gram positivos entre los que destacaban el bacillus cereus en 0,3% por ser extremadamente virulento y el propionebacterium acnés, 0,3%, que produce cuadros de baja agresividad.

En total, 94,2% de los micro-organismos confirmados en cultivos eran gram positivos, los gram negativos respresentaban sólo el 5,9% de las endoftalmitis producidas dentro de las seis semanas después de la intervención de cataratas.

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

El tratamiento debe iniciarse siempre antes de conocer el resultado de los cultivos microbiológicos y necesariamente requiere cubrir toda clase de bacterias patógenas potenciales.

Durante años la combinación de una cefalosporina como la cefazolina y un aminoglicósido como la gentamicina, había demostrado ser operativa frente a la mayoría de bacterias aisladas. Sin embargo, algunos estreptococos fecalis y estafilococos epidermidis, desarrollaron resistencia frente a esta combinación. Todos los microorganismos gram-positivos resultaban sensibles a la vancomicina en el laboratorio y los estudios en conejos establecieron las dosis tóxicas tras su administración intravítrea. Actualmente la vancomicina es el antibiótico de elección frente a gérmenes gram-positivos incluídos las especies de estafilococos meticilin-resistentes.

Administrada intraocularmente la dosis no tóxica es de 1 mg. en 0,1 ml.. En el Endophthalmitis Vitrectomy Study todos los microorganismos gram-positivos eran sensibles a la vancomicina.

La vancomicina no es efectiva frente a gérmenes gram-negativos por lo que debe asociarse a otro antibiótico.

Es motivo de discusión, cual es el fármaco más apropiado frente a gérmenes gran-negativos. La elección está entre un aminoglicósido o un cefalosporina de tercera generación, como la ceftazidime (1,11). La polémica surgíó a raíz de las publicaciones de Campochiaro y Conway, en las que revisaron 101 casos de lesiones retinianas relacionadas con aminoglicosidos, 93 casos de infarto macular después de la administración de gentamicina intravítrea o subconjuntival, cinco por amikacina y tres por tobramicina. Confirmaban y ampliaban los estudios previos sobre conejos en los que se ha demostrado la retinotoxicidad de la gentamicina; posteriormente se ha conocido la especial toxicidad en ojos previamente vitrectomizados.

En el Endophthalmitis Vitrectomy Study, todos los pacientes fueron tratados con amikacina intravítrea a dosis de 0,4 mg. en 0,1 ml. y vancomicina a dosis de 1,0 mg. en 0,1 ml. De 420 pacientes mencionan un caso de infarto macular por amikacina.

La alternativa a los aminoglicosidos administrados intraocularmente es en la actualidad la ceftazidime, que muestra una actividad similar en estudios de laboratorio a la amikacina frente a los organismos gran-negativos. La experiencia clínica es favorable a la utilización de este antibiótico, hasta este momento. La ceftazidime no ha mostrado ser tóxica para la retina en experimentos con primates incluso con dosis de 10,0 mg. en 0,1 ml. La dosis considerada en clínica no retinotóxica de ceftazidime es de 2,25 mg. en 0,1 ml.

La combinación de vancomicina y ceftazidime, ofrece la más amplia cobertura, frente a las bacterias que causan endoftalmitis postquirúrgica, evitando los efectos indeseables de los aminoglicosidos. Ceftazidime y vancomicina deben ser administrados en jeringas separadas ya que son físicamente incompatibles y su combinación produce un precipitado.

La administración intravítrea de antibiótico es la que asegura la mejor concentración terapeútica para combatir la infección del ojo en el inicio de la endoftalmitis.

La técnica de inyección intravítrea es otro motivo controvérsico. Algunos oftalmólogos realizan la inyección de antibióticos en el vitreo en la consulta bajo anestesia tópica y subconjuntival, otros prefieren hacerlo con anestesia retrobulbar y con la ayuda del microscopio quirúrgico. Nosotros somos partidarios de la inyección intravítrea después de realizar una vitrectomía. La técnica de aspiración e inyección comporta riesgos de desarrollar desprendimiento de retina por el enclavamiento del vítreo en el lugar de la inyección que al traccionar de la base del vítreo puede ocasionar roturas en la retina periférica con mayor probabilidad en ojos con endoftalmitis.

La inyección subconjuntival de antibióticos proporciona niveles altos de concentración en estroma corneal y la cámara anterior, aunque por un corto periodo de tiempo; la concentración en vítreo por esta vía es extremadamente baja, sin embargo, la penetración en vítreo en ojos con endoftalmitis y, sobre todo en vitrectomizados podría ser más favorable, pero no hay datos concluyentes.

La vía tópica también está incluida como vía de administración de antibiótico en todos los protocolos de endoftalmitis; su efectividad, no está demostrado en cuanto, a su actividad en el vítreo, pero pueden aumentar y alargar el efecto terapeútico de la inyección subconjuntival.

En el Endophthalmitis Vitrectomy Study se evaluó la utilidad de los antibióticos sistémicos. En 206 pacientes se usó ceftazidime y amikacina o bien, ciprofloxacino y amikacina en pacientes alérgicos a la penicilina, mientras 214 pacientes constituían el grupo control. La conclusión fue que no había diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, sin embargo, esto no es válido para otros autores ya que la vancomicina no fue tenida en cuenta en este estudio, y se sabe que es una de las drogas que administradas sistémicamente alcanza niveles terapeúticos en el vítreo inflamado. Por tanto, la conclusión del estudio no es válida para los antibióticos sistémicos que no fueron utilizados por el grupo, la vancomicina sí es efectiva frente a los gram positivos, mientras que no lo son los antibióticos que usaron en el estudio.

La concentración de vancomicina por vía endovenosa puede alcanzar dosis terapéuticas en el vítreo, sobre todo si se usa como complemento de la terapia intravítrea y tópica. La dosis es de 1 g. cada 12 horas en infusión lenta. La dosis de ceftazidime endovenosa es de 1 a 2 g. cada 8 horas. El uso de estos antibióticos se ha de hacer con el paciente hospitalizado y monitorizando su función renal.

Las fluoroquinolonas, presentan características farmacocinéticas más favorables, en principio, que otros antibióticos. La administración tópica de ofloxacino parece alcanzar niveles terapeúticos suficientes en cornea y humor acuoso; La adición de ofloxacino oral aumenta considerablemente su concentración en vítreo. Ciprofloxacino por vía oral en dosis de 750 mg., cada 12 horas, alcanza niveles intravítreos mucho mejores que otros antibióticos conocidos tras su administración endovenosa; parece ser por tanto una excelente opción para los pacientes no hospitalizados.

LA ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES

La intensa respuesta inflamatoria intraocular que ocasiona la endoftalmitis indica la utilización de corticoides. Sin embargo, no existe unanimidad sobre cual es la mejor vía de administración. No está probado por el momento que la inyección intravítrea de dexametasona administrada junto con los antibióticos mejore los resultados del tratamiento. Aaberg y colaboradores no encuentran diferencias estadísticamente significativas con el uso de 400 microgramos de dexametasona intravítrea en un estudio retrospectivo de endoftalmitis aguda post-operatoria.

Frente al razonable argumento de que los corticoides intravítreos son posiblemente capaces de reducir el proceso inflamatorio intraocular y sus consencuencias, también cabe la posibilidad de que puedan interferir en la respuesta natural del organismo favoreciendo a su vez la proliferación bacteriana.

En el Endophthalmitis Vitrectomy Study, todos los pacientes recibieron corticoides por vía oral (prednisona, 30 mg., 2 veces al día. De 5 a 10 días), subconjuntival (vancomicina 25 mg., en 0,05 ml., ceftazidime 100 mg., en 0,05 ml., y dexametasona 6mg. en 0,25 ml.) y tópica (vancomicina 50 mg./ml., amikacina 20 mg/ml. alternando cada hora, atropina y acetato de prednisolona 1%).

Otros autores cuyo criterio compartimos comienzan a administrar corticoides subconjuntival y tópicos, cuando existe la sospecha clínica de control de la actividad bacteriana, o después del procedimiento quirúrgico; y sólo en los casos de mayor inflamación usaban prednisona oral (40-80 mg. por día durante 4 a 7 días), controlando los niveles de glucemia y el estado pulmonar de los pacientes, teniendo en cuenta que los corticoides, particularmente en pacientes de edad avanzada, pueden tener importantes efectos indeseables, incluso en tratamientos cortos.

LA VITRECTOMÍA EN ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA

Todos los protocolos actuales de tratamiento de la endoftalmitis incluyen a la vitrectomía pero no hay acuerdo sobre su indicación, el momento de practicarla o la mejor vía de abordaje.

Algunos autores prefieren reservar la vitrectomía para los casos más severos o cuando después de 24 o 48 horas de la administración de antibióticos, el curso clínico empeora. Una de las conclusiones del Endophthalmitis Vitrectomy Study es que la práctica de la vitrectomía pars plana beneficia a los pacientes que presentan agudeza visual igual o menor de percepción de la luz. En este estudio no encuentran ventajas para los pacientes con mejor agudeza visual que percepción de luz cuando comparan los resultados con los de las pacientes tratados sólo con antibióticos intravítreos.

Una de las complicaciones más graves del tratamiento de la endoftalmitis es el desprendimiento de la retina. En anteriores publicaciones hasta el 21% de pacientes tratados con vitrectomía y el 9% de los tratados con intravítreas desarrollaron esta complicación  en otras, el 14% después de vitrectomía y 5% con intravítreas. Más recientemente, en el Endophthalmitis Vitrectomy Study el desprendimiento de retina ocurría en 20 pacientes (5%), 6 en el grupo de la vitrectomía y 14 en el de las inyecciones intravítreas.

El desprendimiento de retina, es una de las complicaciones de cualquiera de los dos procedimientos, a causa de las tracciones vítreas producidas en la perifería retiniana al introducir y extraer los instrumentos por la pars plana.

Tanto la vitrectomía por la pars plana, como la inyección de antibióticos por la pars plana, aumentan el riesgo de desprendimiento de retina en ojos con endoftalmitis. La vitrectomía por vía anterior es la opción de menor riesgo en el tratamiento de la endoftalmitis en el post-operatorio de catarata.

VITRECTOMÍA POR VÍA ANTERIOR

INDICACIONES

Cuando la endoftalmitis ocurre en el postoperatorio de cirugía de catarata, es preferible el abordaje del vítreo por vía anterior aprovechando las mismas incisiones de la cirugía reciente habitualmente en cornea periférica o en limbo, y administrar los antibióticos intraoculares al final del procedimiento.

El objetivo de la vitrectomía en la endoftalmitis es conseguir aclarar los medios precozmente y facilitar el acceso de antibióticos al espacio vítreo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La anestesia local, retrobulbar y peribulbar, se administra a dosis superiores a las habituales para contrarestar el estado refractario a la anestesia que conlleva la inflamación. El paciente debe estar bajo control de anestesiólogo y utilizar opiáceos para potenciar la anestesia local.

Al igual que en cualquier otro procedimiento, es importante el lavado de la piel de la cara, párpados y pestañas y después aplicar solución acuosa de povidona yodada al 10% en piel de la cara y párpados, así como instilar solución de povidona yodada al 5% en la conjuntiva; la colocación de una talla adhesiva en el campo operatorio previo secado de la zona, permite mantenerlo aislado durante la intervención.

Se recorta la talla adhesiva sobre el espacio interpalpebral para colocar el separador de párpados.

Mediante una jeringa de insulina equipada con aguja a través del limbo corneal se consigue una muestra de humor acuoso para estudio microbiológico (fig. 2).

Generalmente es posible utilizar las mismas incisiones de la cirugía de catarata; se realizan dos incisiones en el limbo corneal separadas unos 170° para introducir instrumentos del calibre 20.

Para mejorar la transparencia de la córnea que suele estar edematizada en mayor o menor grado, utilizamos metilcelulosa sobre el epitelio y el endotelio corneal.

Se procede a la extracción de todo el material de la cámara anterior, células y membranas, que cubren el área pupilar y la lente intraocular; es importante realizar maniobras mediante cánula de irrigación de cámara anterior, estilete y pinzas endoculares (fig. 3).

La presencia de membrana fibrinoide fuertemente adherida a la pupila en miosis hace que con frecuencia se necesite la dilatación mecánica de la pupila, por lo que cuando esto ocurre utilizamos retractores de iris.

Después reformamos la cámara anterior con una substancia viscoelástica, luego introducimos el vitrectomo en primer lugar conectado a una jeringa de 10 c.c. para extraer una muestra no diluida de material vítreo. Se realiza una aspiración mecánica a través de una de las incisiones en limbo, situando el instrumento por debajo de la lente intraocular. Con el vitrectomo realizamos una abertura en la cápsula posterior, en el centro, obteniendo una capsulotomía de bordes lisos que impide que la cápsula se desgarre con facilidad. Es muy difícil realizar una capsulotomía continua circular manual en las endoftalmitis severas, ya que los tejidos se encuentran distendidos y frágiles a causa del material inflamatorio que contiene el saco capsular.

Una vez obtenida la muestra se procede a ampliar la vitrectomía por dos vías, en una mano disponemos el endoiluminador con infusión y en la otra el vitrectomo que se introduce a través de la cámara anterior en el espacio vítreo (fig. 4). Utilizando un sistema de campo amplio es posible realizar una vitrectomía central, con un margen de seguridad y eficacia suficiente (fig. 1).

La endoiluminación desde la cámara anterior a través del área pupilar es esencial para tener suficiente visualización cuando se trabaja en el espacio vítreo; deben minimizarse las maniobras con los instrumentos, evitando la proximidad de la retina, utilizando un elevado número de cortes de 700 por minuto o mayor y bajos niveles de succión (aspiración=100-150 mmHg) (fig. 5).

La vitrectomía en la endoftalmitis no pretende la remoción máxima del gel vítreo periférico ya que no es necesario y, además, el trabajo cerca de la perifería retiniana puede inducir a ruptura cuando la retina está inflamada. El material adherido a la superficie de la retina no debe ser aspirado ni intentar extraerlo, teniendo en cuenta la facilidad con que se producen roturas en la retina. La hialoides posterior está normalmente separada y se observa una gran movilidad del gel en el centro de la cavidad vítrea. Si la hialoides está unida es mejor no hacer tracciones excesivas que pueden producir roturas en la débil retina.

La lente intraocular puede permanecer en el saco capsular, es suficiente desplazarla inferiormente para introducir la punta del vitrectomo (fig. 6); si la cápsula posterior no ofreciera suficientes garantías de soporte de la lente los hápticos pueden ser extraídos del saco para colocarlos sobre la cápsula anterior, en el sulcus; en este último supuesto se puede intentar que el cuerpo de la lente quede atrapado por la capsulorrexis anterior, evitando desplazamientos cuando los hápticos se encuentren en el sulcus.

Cuando se ha extraído el vítreo central y gran parte del material inflamatorio que opacifica el vítreo, pueden observarse las estructuras retinianas, abundante material blanquecino rodea los vasos, hemorragias intraretinianas y aspecto blanco retiniano por la necrosis (fig. 7).

Al finalizar el procedimiento administramos los antibióticos intravítreos depositándolos lentamente en el espacio vítreo, utilizando las mismas entradas, que suturamos con nylon 10-0 realizando tantos puntos en la incisión como sean necesarios para dejar estanca la incisión. En el espacio subconjuntival inyectamos antibióticos y corticoides, instaurando también la pauta de tratamiento tópico y sistémico.

Las dosis y vías de administración que utilizamos en el tratamiento inicial de una endoftalmitis aguda en el post-operatorio de la cirugía de la catarta son las siguientes:

Vía de administración Antibióticos y dosis
Tópica Vancomicina 50 mg/ml cada hora
Ceftazidime 50 mg/ml cada hora
Acetato prednisolona cada 2 horas
Ciclopléjico cada 8 horas.
Subconjuntival Vancomicina 25 mg.
Ceftazidime 100 mg.
Dexametasona 4 mg. ó
Metilprednisolona 40 mg.
Intravítrea
(previa vitrectomía)
Vancomicina 1 mg. en 0,1 ml.
Ceftazidime 2,25 mg. en 0,1 ml.
Sistémica Ciprofloxacino 750 mg., cada 12 h.

En las endoftalmitis leves, es decir aquellas que en el momento del diagnóstico es posible observar el fondo de ojo mediante oftalmoscopía indirecta, instauramos terapia tópica y subconjuntival, realizando un seguimiento en las horas siguientes; si el cuadro se estabiliza o mejora, la vitrectomía puede no ser necesaria.

Cuando en el momento del diagnóstico la turbidez en cámara anterior y en vítreo impiden visualizar la retina, realizamos vitrectomía por vía anterior como primera opción.

ENDOFTALMITIS DESPUÉS DE VITRECTOMÍA PARS PLANA

La mayoría de estudios sobre endoftalmitis post-quirúrgica hacen referencia a la infección después de cirugía de catarata, pero cuando se presenta en el post-operatorio de una vitrectomía existen algunas peculiaridades que deben ser comentadas. La endoftalmitis después de la cirugía del vítreo es rara, inferior al 0,1%, su diagnóstico es difícil en el primer momento, puesto que otras reacciones inflamatorias a menudo están relacionadas con la mayor complejidad del procedimiento intraocular.

En un ojo lleno de gas o aceite de silicona, la inyección de antibióticos puede resultar tóxica a las dosis habituales, pero también por el hecho de estar vitrectomizados, los antibióticos administrados por cualquiera de las vías, alcanzan más fácilmente niveles terapeúticos en la cavidad vítrea.

En el tratamiento inicial de una endoftalmitis en el post-operatorio de un vitrectomía pars plana, o en el de una catarata en pacientes previamente vitrectomizados, la terapía con antibióticos por vías sistémica, subconjuntival y tópica puede considerarse como primera opción, juntamente con el seguimiento clínico en las horas sucesivas para decidir el abordaje quirúrgico si la respuesta no es positiva.

El abordaje por la pars plana obliga a extremar las precauciones comentadas, evitando sobre todo trabajar en la proximidad de la retina y, en general, las tracciones a la retina que debido a la inflamación tiene mayor posibilidad de roturas.

El desprendimiento de retina intraoperatorio producido por rupturas ya sea en la perifería o en zonas posteriores en un ojo con endoftalmitis constituye una complicación severa. Ante esta situación se debe proceder a colocar una banda, realizar un intercambio líquido-aire-gas o aceite de silicona (1000cs) y endofotocoagulación. El pronóstico de estos desprendimientos es incierto .

Cuando la falta de transparencia de la córnea no permite suficiente visualización, se puede realizar la vitrectomía central (con vitrectomo) con la ayuda del endoscopio, a través del limbo (fig. 8).

PROFILAXIS

Es una realidad que ocurren endoftalmitis en ojos en los que se han usado antibióticos en forma profiláctica. Es por tanto una conclusión lógica que los antibióticos son inefectivos como profilaxis. Algunos pacientes incluídos en el Endophtalmitis Vitrectomy Study habían recibido antibióticos en los líquidos de infusión durante la cirugía.

La aplicación tópica de antibióticos disminuye el número de bacterias en los párpados y conjuntiva, pero su presencia en la cámara anterior y sobre todo en vítreo son insuficientes.

Las fluoroquiniolonas muestran una mayor penetración que otros antibióticos, y concretamente el ofloxacino penetra en cámara anterior en dosis terapéuticas aunque no existe todavía evidencia de su verdadera eficacia. En ojos traumatizados, con heridas abiertas, se ha aconsejado utilizar estos antibióticos como profilaxis de la endoftalmitis por vía tópica y oral.

El número de microrganismos disminuye de forma significativa con el uso de la povidona yodada al 5% en la conjuntiva antes de la cirugía, de manera comparable a 3 días de administración de antibióticos.

Una inyección de antibiótico subconjuntival puede alcanzar niveles terapéuticos en la cámara anterior pero por un breve período de tiempo y no en vítreo. Aunque parecen efectivos en modelos de experimentación, esto es menos cierto en humanos, puesto que se han presentado endoftalmitis con el uso de inyección subconjuntival de antibiótico como profilaxis. Aaberg y colaboradores sugieren que los antibióticos subconjuntivales no son efectivos porque la concentración intraocular no alcanza niveles terapéuticos. Además por esta vía debe evitarse el uso de aminoglicósidos ya que está probado que pueden producir isquemia retiniana.

Los antibióticos en general, administrados por vía sistémica no penetran en el espacio vítreo suficientemente como para alcanzar concentraciones terapéuticas. Las fluoroquinolonas sin embargo, penetran mejor en las estructuras oculares que otros antibióticos. En ojos con perforación traumática ciprofloxacino administrado sistémicamente adquiere niveles intravítreos superiores a la concentración mínima inhibitoria necesaria para los gérmenes más comunes, excepto para el estafilococo aureo y la pseudomona aeruginosa.

La aplicación tópica de ofloxacino adquiere niveles terapéuticos en córnea y humor acuoso, y también concentraciones terapéuticas en vítreo cuando se añade ofloxacino por vía oral.

Hasta el momento se conoce poco sobre los efectos tóxicos que tendrían las fluoroquinolonas administradas intraocularmente.

Los antibióticos administrados durante la intervención ya sea inyectados directamente en la cámara anterior o diluídos en los líquidos de infusión, no han demostrado su eficacia. Los antibióticos intracamerulares presentan un estrecho margen terapéutico (la dosis tóxica es muy cercana a la dosis terapéutica) lo cual hace desaconsejable su utilización; además la exposición por un corto período no es efectiva. Tampoco la vancomicina administrada con el líquido de infusión reduce la contaminación intraocular durante la cirugía y puede crear resistencias.

CONCLUSIONES

Alterar la flora bacteriana supone también riesgo y el desarrollo de resistencias alerta en contra del uso de antibióticos, sobre todo de los mismos antibióticos incluídos en el protocolo de tratamiento de la endoftalmitis.

La solución de povidona yodada es el mejor antiséptico en la conjuntiva (al 5%) y en la piel (al 10%), pero debe ser lavada de la superficie conjuntival para evitar la toxicidad endotelial.

El borde de los párpados y pestañas deben ser aislados del campo quirúrgico mediante tallas adhesivas.

El uso de antibióticos profilácticos, sistémicos y tópicos por corto período parecería lógico en los pacientes en los que existen factores de riesgo en el preoperatorio como inmunodeprimidos o que presenten infecciones frecuentes en los anejos oculares, pero no como rutina en la cirugía de cataratas que podríamos considerar standard; en las que las medidas de asepsia y esterilización hasta el momento han demostrado ser las armas más eficaces para luchar contra la infección. La concienciación de todo el equipo quirúrgico que interviene en la cirugía es básica para conseguir la menor incidencia de endoftalmitis.

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