Prólogo


Se me pide que prologue esta Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología sobre Cirugía Vitreorretiniana, ello me produce particular satisfacción no solamente por los méritos del libro, que son muchos, sino también porque me hace rememorar el desarrollo de esta cirugía, a lo largo de un cuarto de siglo.

Tras la brillante idea de Kasner cortando con tijera, a cielo abierto, el vítreo anterior en las pérdidas y afecciones del mismo (traccionándolo suavemente con una hemosteta), Machemer y Parel introducen en 1970 la vitrectomía por pars plana con un prototipo rotatorio, que fue comercializado por Storz un par de años después. Las imágenes de esta cirugía, con el terminal cónico u oval navegando por las inmediaciones de la retina y al tiempo liberando al vítreo de sangre y membranas junto a mácula y papila, producían en nosotros un asombro cuasi fantástico, que yo compararía con el que pudo haber sentido un niño imaginativo 100 años antes, mientras leía "20.000 leguas de viaje submarino", que Julio Verne publicó precisamente en 1870.

El modelo comercializado por Storz, el VISC (vitreous infusion suction cutter) fue traído por mi en 1973 y utilizado en el entonces Instituto Oftálmico Nacional. Su eficacia era muy escasa pues enrollaba más que cortaba las fibras vítreas; afortunadamente los casos intervenidos fueron tan terminales que no se produjeron víctimas sensibles.

Machemer recomendaba dejar el aparato girando varias horas para que se autoafilase. Días y noches estuvo girando el VISC en nuestro hospital, sin beneficio aparente. Abandoné tales intentos cuando Enrique Malbrán, que había comprado un segundo, por si el primero fuese defectuoso, me dijo que le habían salido "canas verdes" y yo, que aunque blancas ya tenía muchas, preferí trasladar el aparato a mi museo, donde goza de buen aspecto.

Un par de años después aparece en el mercado el Ocutome, un vitrectomo de guillotina y tres vías (irrigación, iluminación y corte) con mejor factura y menores riesgos por la pequeñez de las incisiones. Contagiado por el entusiasmo de Raúl Rodríguez Barrios traigo el primero de tales vitrectomos a España. Tras 10 años de uso en el Instituto Oftálmico Nacional, este fiel servidor me acompañó al destierro administrativo y sigue funcionando perfectamente bien; aunque hoy, para operaciones largas, uso un vitrectomo de corte más rápido.

La vitrectomía supuso un paradigma de cambio, quizá el más importante de los muchos que hemos vivido en Oftalmología. Comportó la asimilación de muchas habilidades que no teníamos, como el control de la posición del ojo por la acción combinada de dos instrumentos introducidos en un ojo no fijado; luego la facoemulsificación exigiría esa misma habilidad.

Otras dificultades provenían de la ausencia de instrumentación complementaria. Pinzas, espátulas y tijeras dejaban bastante que desear. Las esclerotomías se hacían inicialmente con bisturíes sin medida. Mantener el gas en el ojo con una jeringa de capacidad limitada y abertura frecuentemente excesiva no era empresa fácil. El cambio líquido gas, suponía tales problemas que tuvimos que pasar largos ratos operando desde el suelo con la cabeza del enfermo sostenida fuera de la mesa de operaciones. La introducción, por Steve Charles en 1981, de bombas de aire, facilitó enormemente el manejo del ojo, en y tras el cambio líquido-gas.

La cánula con mango en flauta, "vacuum cleaner" de Charles, fue un instrumento de gran utilidad, pero lesionaba la retina con sólo tocarla. La aparición de una cánula con tubo de silicona coaxial deslizable ideada por Flynn y otros, permitió al cirujano mucha mayor versatilidad en la aspiración de líquidos y la tracción del vítreo cortical, con poco riesgo para la retina.

Las lentes de contacto carecían de versatilidad y amplitud. Primero, fueron apareciendo lentes prismáticas de progresivas potencias; hasta 1977 Enrique Malbrán no descubrió que el Panfunduscopio podía ser usado en cirugía y con un cilindro de PMMA como terminal de luz, conseguía visión panorámica, aunque invertida, de la retina. Hasta 1980 no descubrí yo que, con lentes de más de 30 dioptrías (que permiten distancias focales al alcance de nuestro brazo), el microscopio quirúrgico es un oftalmoscopio de imagen invertida. Espectador de mis películas, Manfred Spiznas en 1987 interpuso un inversor en el microscopio y ello permitió el uso de la microftalmoscopía en cirugía de retina. Stanley Chang y Avi Grimblat, aplicaron después la idea del inversor de Spiznas al método de Malbran, y con versión reducida del Panfunduscopio permiten más libertad de movimientos al cirujano, lo que conocemos hoy como sistema AVI.

Los perfluorocarbonos líquidos fueron introducidos por Stanley Chang en los Estados Unidos, y Borja Corcóstegui fue un adelantado de su introducción, por supuesto el primero en usarlos en España. Constituyeron un hito de enorme importancia en el manejo intraoperatorio de casos complicados.

Nuestras ignorancias sumaban también dificultades. Como muestra, inicialmente creíamos, y así se lo decíamos al enfermo diabético, que la eliminación de la hemorragia vítrea era un bien transitorio, pues volvería a sangrar. Afortunadamente, algunos (ciegos) se animaron a operarse con tan corta perspectiva... y nos demostraron lo contrario.

Mi experiencia me dice que las cirugías verdaderamente nuevas requieren al menos un cuarto de siglo para alcanzar una razonable madurez, y eso está avalado por la experiencia que describe cumplidamente este libro, confirmando la madurez de esta cirugía. Ello no quiere decir que no tengamos problemas o que no sigamos mejorando, quiere decir que esta cirugía ya es un saber clásico, modélico, de una importante parte de la Oftalmología.

Tenemos en nuestras manos un libro que nos brinda en cada capítulo, tras una concisa exposición sobre los precedentes y el estado actual del conocimiento, la experiencia personal de los autores en las técnicas quirúrgicas y medicaciones a emplear en las afecciones correspondientes.

Este apropiado enfoque evita farragosidad al libro y lo hace muy práctico, con el interés añadido que siempre tiene una abundante experiencia personal.

Inicié mi análisis del libro por los tres primeros capítulos, de generalidades. Del primero puede decirse que la atención dedicada a detallar la preparación del enfermo y organización del quirófano, será de ayuda considerable a los que tienen esas responsabilidades. El capítulo dedicado a las distintas posibilidades de sedación y anestesia, aumentará el conocimiento de ellas y mejorará nuestro entendimiento con los anestesiólogos.

En el capítulo dedicado a principios y técnicas básicas, no solamente se atiende cumplidamente al enunciado, sino que en su segunda parte, referida a sustitutos vítreos, se aporta un gran número de datos rigurosos, útiles y esclarecedores, generalmente poco explicitados en obras más extensas, como las medidas en ergios por centímetro cuadrado de las tensiones interfaciales de gases y líquidos entre sí o el peso molecular y los tiempos de expansión de los gases inertes más empleados en el buchonamiento del desgarro y el taponamiento de la retina.

Como vitrectomista viejo, mi análisis de los restantes capítulos del libro se inició leyendo lo escrito sobre las técnicas más tradicionales: retinopatía diabética proliferativa, desprendimiento de la retina con proliferación vitreorretiniana, desgarros gigantes y membrana epirretiniana macular, todos ellos excelentes y extremadamente prácticos.

Analizando capítulos de intervenciones menos tradicionales, aunque ya clásicas, como las correspondientes a traumatismos, retinopatía de la prematuridad, agujero macular o neovascularización subretiniana macular, todos ellos me parecieron muy buenos. Incluso aquellos que se refieren a dolencias que exigen tanto de las terapéuticas médicas como de las quirúrgicas, como los dedicados a la cirugía vitreorretiniana en las uveítis, o a la endoftalmía aguda postoperatoria, son de excelente factura.

Además de felicitar a Borja Corcóstegui por sus aportaciones personales sobre la extirpación de membranas bajo perflurocarbonos o el uso de instrumentos de calibre 23 para eliminar membranas sin retirar el aceite de silicona, bien explícitas en el texto, creo que el mayor elogio que se puede hacer de este libro, es que a lo largo de una lectura interrumpida, aprovechando los pocos ratos de que dispongo, mi impresión era siempre que el último capítulo leído era el mejor.

De hecho, es ya un libro clásico, sin duda imprescindible para los principiantes. También será muy útil para los ya avezados, pues nos servirá de referencia para afinar o comparar determinados aspectos de nuestras técnicas vitreorretinianas.

Hemos de felicitar a Borja Corcóstegui y sus colaboradores por la brillantez y la homogeneidad de este libro y también felicitarnos por la aparición inicial de este libro en castellano. Espero que pronto sea traducido al inglés para que un mayor número de colegas puedan disfrutarlo y servirse de él.

Alfredo Domínguez