ARCH. SOC. CANAR. OFTAL. 1986-1998 - Nº 9 - INVESTIGACIÓN INDICE

¿Es eficaz la Mitomicina C en el tratamiento del pterigión primario?

Is the Mitomycin C efective in the treatment of the primary pterygium?

PÉREZ SILGUERO MA, AYALA BARROSO E, HERRERA PIÑERO R, CALLEJÓN CALLEJÓN G, MARTÍN CONDE JA, ÁLVAREZ RUBIO L, ABREU REYES P


RESUMEN

Objetivo: Determinar la eficacia de la Mitomicina C en el tratamiento del pterigión primario.

Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, de cinco períodos, con grupos paralelos de 273 ojos con pterigión primario. La técnica quirúrgica empleada fue la resección simple con esclera desnuda. Las concentraciones de Mitomicina fueron de 0,005% y 0,01%, tanto intra como postoperatoriamente.

Resultados: En los pacientes menores de 60 años las recidivas con la dosis de 0,01% fueron un 15,2% (5 sujetos), con 0,005% de 28% (7 sujetos) y con placebo de 41,1% (23 sujetos), siendo estadísticamente significativo (p=0,036). En el grupo de pacientes con más de 60 años las recidivas con la dosis de 0,01% fueron un 29,4% (5 sujetos), con 0,005% un 47,1% (8 sujetos) y con placebo 28,1% (9 sujetos), no siendo significativo.

Conclusiones: En menores de 60 años el tratamiento con placebo aumentó el riesgo de recidiva (OR) 2,39 veces en relación al tratamiento con Mitomicina (intervalo de confianza: 1,06-5,37, significación estadística p=0,035). Los grupos tratados con Mitomicina no presentaron mayor incidencia ni gravedad de efectos secundarios en relación al grupo control.

Palabras clave: Pterigión, Mitomicina C.

 

SUMMARY

Purpose: By determining the efectiveness of the Mitomycin C in the treatment of the primary pterygium.

Material and methods: It has been carried out a fortuitous clinical trial double blind, checked five times with placebo, in parallel groups of 273 eyes with primary pterygium. The surgical technique used was the simple resection with bared sclera. The concentration of Mitomycin C had as result 0.005% and 0.01% so intra as post-operatively.

Results: The recurrences in patients smaller than 60 years with 0.01% dose hade as a result 15.2% (5 of them), with 0.005% dose had as a result 28% (7 of them), and with placebo it had as a result 41.1% (23 of them), They are very significant if we are refering to statistics (p= 0.036). The recurrences in patients bigger that 60 years with 0.01% dose had as result 29.4% (5 of them), with 0.005% dose had as a result 47.1% (8 of them) and with placebo it had as a result 28.1% ( 9 of them) but they weren´t significant.

Conclusions: The treatment in patients smaller than 60 years with placebo incremented the risk of recurrences (Ods Ratio) 2.39 times in relation to the treatment with Mitomycin C (trust interval: 1.06-5.37, statistical significance p= 0.035). The groups treated with Mitomycin C didn´t show a wide incidence or gravity in side effects related to the control group.

Key words: Pterugium, Mitomycin C.

 

INTRODUCCIÓN

El pterigión es una de las patologías oculares más frecuentes en las Islas Canarias. Su tratamiento es objeto de controversia. No se ha llegado a un consenso que nos permita realizar el «tratamiento ideal». En nuestro Hospital esta patología nos ha generado una lista de espera superior a los cuatro años, teniendo mucha culpa, no sólo el número de pacientes afectos de pterigión primario por las condiciones climáticas sino sobre todo por su principal complicación: la recidiva. Es por ello por lo que hemos decidido realizar un estudio poblacional del pterigión, intentando buscar una alternativa terapéutica eficaz para disminuir las recurrencias postquirúrgicas.

El uso de la Mitomicina C es una práctica que se ha extendido en los últimos años. Se trata de un antibiótico antineoplásico que inhibe selectivamente la síntesis del DNA, RNA y de las proteínas en células de crecimiento rápido. Se ha utilizado como tratamiento coadyuvante a la extirpación quirúrgica, con diferentes dosis y formas de aplicación.

El objetivo de este estudio es demostrar si la Mitomicina C asociada al tratamiento quirúrgico disminuye las recidivas postoperatorias del pterigión primario.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos diseñado un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, de cinco períodos, con grupos paralelos.

Se intervinieron 273 ojos de pacientes que cumplían los criterios de inclusión (tablas I y II).

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El estudio comenzó en febrero de 1997 y finalizó en diciembre del mismo año. Fueron intervenidos entre febrero y junio de 1997, y se realizaron cinco revisiones (3, 15, 30, 90 y 180 días postoperatorios), valorándose los efectos secundarios y presencia o no de recidiva.

La técnica quirúrgica empleada fue la de resección simple con esclera desnuda, siendo realizada por tres cirujanos.

Se tomaron muestras para estudio anatomopatológico de forma aleatoria, con el fin de comparar los resultados de los pterigiones primarios con los recidivados. Los cortes histopatológicos se estudiaron con las técnicas convencionales: Hematoxilina-Eosina, Tricrómico de Mason, PAS.

Se empleó un placebo (cloruro sódico 0,9%) y Mitomicina C a las dosis de 0,01% y 0,005%. La administración intraoperatoria se realizó aplicando una esponja impregnada de la sustancia durante tres minutos en el lecho escleral, siendo la postoperatoria aplicada durante los 5 primeros días tras la intervención, con la posología de 1 gota cada 12 horas.

Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria en 6 grupos:

1. Mitomicina 0,005% intraoperatoria.
2. Mitomicina 0,01% intraoperatoria.
3. Mitomicina 0,005% postoperatoria.
4. Mitomicina 0,01% postoperatoria.
5. Placebo intraoperatorio.
6. Placebo postoperatorio.

Los pterigión se clasificaron según el grado de vascularización que presentaban en:

0: vascularización similar a la conjuntiva sana.
1: aumento de irrigación en el lecho del pterigión que lo diferencia de la conjuntiva sana.
2: excesiva vascularización.

Se definió el concepto de recidiva como tejido fibrovascular que sobrepasaba limbo esclerocorneal y penetra en córnea clara justo en la zona en la que se ha extirpado el mismo.

El tratamiento postquirúrgico en todos los pacientes consistió en oclusión durante 48 horas y administración tópica de antibióticos y antiinflamatorios.

El método estadístico utilizado para las variables nominales fue el de contraste de hipótesis por medio de Chi-cuadrado, y alternativamente con la prueba de Fisher. Se estableció un error tipo I tolerable del 5%.

 

RESULTADOS

El tamaño muestral fue de 273 pacientes. La distribución por sexo se expone en la figura 1. El sexo no influyó en la aparición de recidivas.

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Fig. 1. Distribución por sexo.

La edad media del total de la muestra fue de 53,9 años (rango 35-75). Al realizar un análisis estratificado para la variable edad, la edad media en los menores de 60 años fue de 47,8 años (desviación estándar 7,07) y de los mayores de 60 años fue de 65,7 años (desviación estándar 3,94). En todos los grupos de tratamiento la variable edad fue homogénea.

Se valoró los antecedentes personales de los pacientes incluidos en el estudio, no encontrándose relación alguna entre la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus o ambas, con la aparición de recidivas ni efectos secundarios.

Antes de la intervención quirúrgica analizamos las siguientes características de los pterigiones:

Desde el punto de vista anatomopatológico, la interpretación morfológica de las lesiones del pterigión debe realizarse en correlación clínico-patológica, teniendo muy presente el histopatólogo que las imágenes que visualiza corresponde en cada paciente a un momento evolutivo de un proceso, cuya cronodinámica puede configurarse con estudios de grandes series, atendiendo a las distintas incidencias que ocurren en cada paciente y en el marco de una historia natural progresiva común del pterigión.

La atrofia epitelial de las placas del pterigión es más intensa en las zonas de corion que tienen degeneración basófila de los elementos formes (fibras), progresando hasta la homogeneización total del área, observándose una disminución de las redes vasculares en coincidencia con mayores grados de atrofia del epitelio suprayacente (fig. 2). El corion, en otras zonas es laxo y puede tener edema y algunas células inflamatorias, siendo abundantes los vasos hemáticos y linfáticos (fig. 3).

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Fig. 2. Degeneración basófila de los haces colágeno (Tricómico de Mason x 250).

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Fig. 3. Pterigión con prominente neoangiogénesis con intensa hiperplasia de células calciformes (Tricómico de Mason x 250).

Evolutivamente las células caliciformes pueden estar incrementadas con manifiesta hiperplasia, pero es habitual su disminución con desaparición total en algunas zonas y reagrupamiento en otras (fig. 4).

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Fig. 4. Células calciformes en el epitelio pavimentoso. Disminución del número y alteración de la distribución (PAS x 125).

Las recidivas fueron analizadas según el tratamiento efectuado (tabla III). En los pacientes a los que se les administró la dosis de 0,01% de Mitomicina las recidivas fueron un 20,8% (11 sujetos), con la dosis de 0,005% un 35,7% (15 sujetos) y con placebo un 36,3% (33 sujetos), no encontrándose diferencias significativas.

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No obstante, al analizar la variable edad observamos que en los pacientes menores de 60 años las recidivas con la dosis de 0,01% fueron un 15,2% (5 sujetos), con 0,005% de 28% (7 sujetos) y con placebo de 41,1% (23 sujetos), siendo estadísticamente significativo (p=0,036). En el grupo de pacientes con más de 60 años las recidivas con la dosis de 0,01% fueron un 29,4% (5 sujetos), con 0,005% un 47,1% (8 sujetos) y con placebo 28,1% (9 sujetos), no siendo significativo.

Los efectos secundarios más frecuentes constatados en las revisiones postquirúrgicas se produjeron sobre todo entre los 15 y 30 días (tabla IV). Otros efectos secundarios fueron: hipertensión ocular transitoria (1 caso), inflamación pómulo izquierdo (1 caso), corectopía (1 caso), acúmulo de pigmento (1 caso) e hipoacusia (2 casos).

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La presencia de esclera avascular fue el único efecto secundario que se relacionó con un menor índice de recidivas, siendo estadísticamente significativo (p<0,002). El resto de los efectos secundarios no influyeron en las recidivas.

Los efectos secundarios: dellen, esclera avascular, granuloma y calcificación (figs. 5 y 6) se distribuyeron de forma homogénea en los seis grupos de tratamiento.

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Fig. 5. Granuloma y calcificación corneal.

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Fig. 6. Dellen esclerocorneal.

 

DISCUSIÓN

La Mitomicina C se ha empleado para disminuir la recidiva del pterigión a diferentes concentraciones y con resultados muy dispares. Las concentraciones que se han utilizado oscilan entre 0,05% (1) hasta 0,005% (2), siendo la más utilizada la concentración del 0.02%. Así, algunos autores afirman que la Mitomicina C intraoperatoria al 0.04% es muy efectiva, sin efectos secundarios y sin recurrencias (3), con pocas recurrencias (4) o con ninguna diferencia entre la aplicación de la Mitomicina y otro grupo control (5).

Las concentraciones de Mitomicina utilizadas en nuestro estudio ( 0.005% y 0.01%) fueron seleccionadas en base a que eran las concentraciones más bajas recogidas en la literatura, con mayor eficacia y menos efectos secundarios. Los resultados obtenidos nos muestran que la aplicación de Mitomicina C no disminuye las recidivas postoperatorias frente al grupo control. Sin embargo, al introducir la variable edad, las recidivas disminuyen en individuos menores de 60 años, siendo estadísticamente significativo. Quizás esto sea debido a que la Mitomicina, al ser un antibiótico antineoplásico que inhibe selectivamente la síntesis del DNA, RNA y de las proteínas en células de crecimiento rápido, tiene un mayor poder de actuación en individuos más jóvenes con un proceso de mayor recambio celular.

Otro tema de controversia son los efectos secundarios a los que hacen referencia los distintos autores. Así, con dosis de 0,02% y 0,04%, tanto aplicada intra como postoperatoriamente, se describen desde la ausencia completa de efectos secundarios hasta la formación de un simple granuloma (6), llegando incluso a la perforación esclerocorneal que precisó queratoplastia lamelar (7). Nuestras conclusiones coinciden con las de otros autores (8)(5)(6)(9), en que los efectos secundarios son similares en los grupos tratados con Mitomicina y con Placebo. Observamos que de los 20 adelgazamientos que se produjeron en el total de la muestra, 10 fueron producidos por Placebo (6 aplicados intra y 4 postoperatorios) y 10 por Mitomicina (3 intra al 0,005%, 3 intra al 0,01%, 2 post al 0,005% y 2 post al 0,01%). De éstos 20 dellen, 8 evolucionaron de forma tórpida, pero siempre resueltos con medidas conservadoras, de los cuales 6 pertenecían al grupo del placebo y 2 al de Mitomicina.

Observamos un gran número de granulomas (30 casos), tanto en los grupos tratados con placebo como con Mitomicina, En su mayoría se resolvieron con tratamiento conservador, salvo en 5 casos en los que fue necesario el tratamiento quirúrgico. En 11 casos los granulomas se produjeron alrededor de los puntos de sutura (Vicryl 8/0), por reacción a los mismos. Los 19 casos restantes probablemente sean debidos a que la técnica de esclera libre presenta en ocasiones Tenon expuesta, produciéndose proliferación celular y formación granulomatosa.

 

CONCLUSIONES

1. En menores de 60 años el tratamiento con placebo aumentó el riesgo de recidiva (OR) 2,39 veces en relación al tratamiento con Mitomicina (intervalo de confianza: 1,06-5,37, significación estadística p=0,035).

2. Los grupos tratados con Mitomicina no presentaron mayor incidencia ni gravedad de efectos secundarios en relación al grupo control.

 

BIBLIOGRAFÍA

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